ORAL BIOLOGY RESEARCH
Palatal obturator restoration of a patient with partial maxillectomy
Geun-Won Jang, Cha-Hwan Bae, Mee-Kyoung Son, and Yu-Ri Heo*
Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Chosun University, Gwangju 61452, Republic of Korea (Received Mar. 1, 2016; Accepted May. 16, 2016)
ABSTRACT ···
Patients who undergo partial maxillectomy for cancer, mainly of the maxillary sinus or the palate, are vulnerable to passage of food or liquids into the sinus and nasal cavity due to the defect in the hard and soft palate. Also, these patients produce hypernasal sounds during speech because of air leakage into the nasal cavity. A palatal obturator is one of the most commonly used maxillo-facial prosthesis for rehabilitation of maxillary defects, and it separates the nasal cavity from the oral cavity, enabling mastication and deglutition, and it not only improves speech by preventing air leakage but also enhances facial esthetics. In this case report, a palatal obturator was applied to a patient who underwent partial maxillectomy for adenoid cystic carcinoma, and it showed favorable results in terms of rehabilitation of the defect and improvement of mastication, deglutition, speech, and esthetics.
KEY WORDS: Adenoid cystic carcinoma, Palatal obturator, Partial maxillectomy
서 론
악안면 외과적 수술에 의한 후천성 결손은 여러 구조적, 기능적 문제를 초래한다. 상악의 경우 주로 상악동, 구개 부의 종양이 원인이며, 이로 인해 상악의 일부를 제거한 환자는 경구개와 연구개의 결손으로 음식물과 액체가 상 악동과 비강으로 새어나가는 것을 허용하고, 발음시 공기 가 비강으로 누출되면서 과비음현상이 발생한다[1,2].
폐쇄장치는 상악골절제술 후 결손부를 회복할 수 있는 대표적인 악안면 보철물로 상악결손을 채우고 비강과 구 강을 분리시켜 저작과 연하를 원활하게 하고, 공기의 누출 을 막아 발음을 도울 뿐만 아니라, 안모의 심미성도 향상 시킨다[1].
폐쇄장치는 가철성 국소의치 설계원칙에 따라 지지, 유지, 안정요소를 고려한 설계가 필요하다[3]. 1978년 Aramany[4,5]
는 술후 상악골 결손부를 잔존치아와 발생빈도에 따라 6 가지로 분류하였고, 이 분류에 따라 폐쇄장치 디자인 시 고려사항을 제시하였다.
선양낭포암(adenoid cystic carcinoma)은 두경부 악성 종
양의 0.5-1%, 타액선 종양의 7.5-10%를 차지하는 드문 질 환이다. 주로 구개부 소타액선에 호발하며, 종양의 진행속 도가 느리지만 재발율이 높고, 특히 폐로 원격전이가 가능 하다. 치료는 외과적 절제를 하며, 방사선 치료를 동반하 기도 한다[6].
본 증례에서는 선양낭포암(adenoid cystic carcinoma) 으로 우측 부분 상악골절제술을 받은 환자에서 폐쇄장 치를 제작하여 결손부를 회복시켜 저작, 연하, 발음의 향상과 심미적으로 양호한 결과를 얻었기에 이를 보고 하고자 한다.
증례보고
본 증례의 환자는 40세 남환으로 2개월 전 선양낭포암 으로 우측 부분 상악골절제술을 받은 후 폐쇄장치 수복을 위해 내원하였다. #17-12이 상실 상태였고, #22이 금속도 재관(porcelain fused metal crown, PFM Cr.), #24-27이 4본 (unit) 금도재수복물(porcelain fused gold crown and bridge, PFG Br.) 수복상태였다. 수술 후 제작한 임시 폐쇄장치를 사용하고 있었으며, 구강암의 재발 가능성을 고려하여 최 종 폐쇄장치의 제작을 연기하였다(Fig. 1). 치유 과정의 조 직 변화를 보상하기 위해 점막 조정재(Tempo, Lang Dental, Wheeling, USA)를 사용하여 임시 폐쇄장치를 여러 차례 수정, 보완하였고, 약 9개월 후 최종 보철물 수복을 계획 Case Report
*Corresponding author: Yu-Ri Heo
Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Chosun University, 309 Pilmun-daero, Dong-gu, Gwangju 61452, Republic of Korea Tel.: +82-62-220-3820, Fax: +82-62-227-7811
E-mail: [email protected]
하였다.
인상을 채득하여 진단모형을 제작하고, 써베잉 후 Aramany 디자인을 참고하여 치료계획을 수립하였다.
#11이 우식에 이환된 점, #22의 PFM Cr.은 치은퇴축으 로 금속 경계부위가 비쳐 보이고 있어 환자가 재수복 치 료를 원하는 점 등의 환자의 상태도 고려하였다. 우측 중 절치와 전상악골이 일부 남아있으나, Aramany’s Class I 과 유사한 수준의 광범위한 편측 결손부는 더 큰 지지, 유지, 안정이 요구되었다. 결손부에 인접한 치아의 splinting을 위해 #11-22의 3본 금속도재수복물(porcelain fused gold crown and bridge, PFM Br.)을 수복하고,
#24-27은 기존의 4unit PFG Br.를 이용하여 #11에 RPA 클라스프, #24,25,26,27에 엠브레져 클라스프를 계획하였 다. 진단모형 써베잉 결과 #24-27의 4unit PFG Br.에는
협측에 모두 유지암, 구개측에 모두 보상암을 위치시키 기로 하였다.
구강 형성을 하고 인상을 채득한 후 #11-22에 설면 레 스트시트를 형성한 3 unit PFM Br.를 수복하였다. #23은 자연치에 설면 레스트시트, #24에 근심 교합면 레스트시 트, #24,25,26,27에 치간 교합면 레스트시트를 형성하였 다(Fig. 2). 임시 폐쇄장치를 착용한 상태에서 pick-up type 인상채득을 하여 진단모형을 만들고, 개인트레이를 제작하였다. Modeling compound (Peri Compound, Tokyo, Japan)를 이용하여 변연 형성 및 결손 부위의 형태를 인기 한 후 인상재 공간을 위해 1 mm씩 균일하게 삭제하였다.
부가중합형 실리콘 인상재(Examixfine injection type and regular type, GC, Tokyo, Japan)로 최종 인상을 채득하였 다. 인상 채득시 환자에게 연하, 발음을 하도록 하고, 고 개를 젖히고 턱을 내리고, 머리를 돌리는 등의 기능운동 을 유도하였다. 인상체를 비딩 및 박싱하고, 경석고를 부 어 주모형을 제작하였다(Fig. 3). 금속 구조물을 설계, 제 작 후 기초상과 교합제를 만들고, 악관관계를 채득하였다 . 좌측 구치부에서 안정된 교합을 이루고 있어 이를 참고 하였으며, 우측 안면부 함몰의 회복을 위해 환자와 충분 한 의사소통을 하며 심미적 측면도 고려하였다(Fig. 4).
안궁 이전을 시행, 교합기 부착을 하고, 치아를 배열하였 다. 상악 편측성 후방연장 의치로 작업측 접촉만을 부여 하며, 교합력의 분배를 위해 군기능교합을 형성하였다.
납의치 시적을 통해 중심위, 수직고경, 교합뿐만 아니라 물을 마셔보게 하여 결손부 폐쇄를 확인하였다. 발음 및 심미성도 최종 확인 후 의치 온성하였다(Fig. 5). 의치 무 게를 감소시키기 위해 최종 폐쇄장치는 hollow type으로 제작하였다. 환자의 구강 내에 시적하여 내면과 교합면을 Fig. 1. Initial photographs. (A) Panoramic radiograph, (B) Frontal view, (C) Right lateral view, (D) Maxillary occlusal view, (E) Mandibular occlusal view, (F) Temporary obturator.
Fig. 2. #11-22 3unit PFM Br. setting and rest seat preparation on
#23-27.
검사 및 조정하고, 발음, 심미를 평가하였다(Fig. 6). 폐쇄 장치 장착 후 주의사항 및 주기적으로 내원해야 함을 설 명하였다.
고 찰
상악골절제술 후 결손된 조직을 회복하기 위해서는 악 안면 보철물이 필요하며, 이때 폐쇄장치를 제작해준다.
Aramany[4,5]는 부분적으로 상악골절제술을 받은 환자를 절제술 후 남은 해부학적 구조물에 따라 6가지로 분류하 였고, 분류에 따라 폐쇄장치 디자인을 다르게 고려하였다.
본 증례에서는 선양낭포암(adenoid cystic carcinoma)으로 우측 부분 상악골절제술을 받은 후 우측 중절치와 전상악 골 일부가 잔존한 상태로 편측성 결손을 갖는 Aramany’s Class II 환자에서 폐쇄장치를 제작하였다.
폐쇄장치의 디자인은 가철성 국소의치 디자인의 기본 원칙을 따른다. 견고한 주연결장치가 필요하고, 구강 내 치아 및 조직에서 안정된 지지를 받고, 유지, 안정, 보상을 위한 적절한 구성요소가 필요하다. 교합면 레스트는 교합 력을 치아의 장축방향으로 전달, 분산해야 하고, 직접유지 장치는 지대치에 과부하를 가하지 않으면서 탈락에 저항 해야한다[3,5,7,8]. 교합면 레스트와 직접유지 장치의 종류, Fig. 3. Impression procedure and master cast. (A) Individual tray, (B) Border molding, (C) Final impression, (D) Master cast.
Fig. 4. (A) Metal framework, (B) Recording base and wax rim, (C) Jaw relation registration.
Fig. 5. (A) Wax denture, (B,C) Wax denture try-in.
Fig. 6. Final obturator.
수, 위치는 잔존치의 수, 위치, 건전함 및 결손부의 크기와 위치를 고려하여 결정한다[8]. 본 증례에서는 폐쇄장치의 생체 역학적 운동을 고려하여 후방연장 국소의치 설계원 칙을 적용하였다. 잔존치아와 결손부뿐만 아니라 기존 보 철물의 상태를 평가하여 디자인을 설계하였다. 우측 중절 치와 전상악골이 일부 남아있으나, Aramany’s Class I의 디자인을 참고하였으며, #24-27의 4unit PFG Br.를 써베잉 한 결과 협측에 모두 유지암, 구개측에 모두 보상암을 위 치시켰다. 다수의 교합면 레스트는 폐쇄장치의 지지와 안 정을 향상시키며, 보철물이 조직방향으로 움직이는 것을 최소화하기 때문에[8], 제 3대구치를 제외한 모든 잔존치 에 교합면 레스트 및 설면 레스트를 설계하였다. 이러한 디자인으로 적절한 지지, 유지, 안정을 얻으며, 기능시 최 소한의 움직임만 허용할 수 있었다. 또한 잔존치아를 고려 한 인공치의 조화로운 배열을 통해 안정적인 교합을 형성 하였다.
폐쇄장치의 주요한 기능은 비강과 구강을 분리하여 저 작과 연하를 가능하게 하고, 비강으로 공기의 누출을 막아 발음을 돕는 것이다. 이러한 기능 수행을 위해 폐쇄장치의 결손부위 내로 연장되는 폐쇄부는 중요하다[1,9]. 본 증례 에서는 최종 인상 채득 시에 Modeling compound를 이용 하여 폐쇄부를 border molding 후 부가중합형 실리콘 인상 재로 최종 인상을 채득하였다. 부가중합형 실리콘 인상재 는 폴리설파이드보다 경화시간이 짧고, 냄새가 적기 때문 에 인상재가 비강으로 흘러 들어가는 것을 막고, 환자가 인상채득시 더 편안함을 느낀다. 인상 채득시 환자에게 연하, 발음을 하도록 하고, 고개를 젖히고, 턱을 내리고, 머리를 돌리면서 기능 인상을 채득하여 폐쇄장치의 기능 시 결손부 폐쇄를 얻을 수 있었다[10].
폐쇄장치의 무게는 유지와 안정에 중요한 요소이다.
폐쇄장치가 무거울 경우 탈락력과 회전력이 지대치에 해 로운 힘을 가할 수 있다. 따라서 폐쇄장치는 최소한의 무 게로 제작되는 것이 좋다[5]. 본 증례에서는 hollow type 으로 제작함으로써 폐쇄장치의 무게를 감소시켜 보철물 의 유지와 안정 뿐만 아니라 환자의 편안함도 향상시켰 다.
광범위한 상악골절제술로 결손부위가 크기 때문에 일반 적인 의치와 비교하여 지지와 안정이 부족할 것이 예상되 며 이에 따른 연조직의 변화로 일반적인 의치보다 주기적 인 검진 및 의치의 첨상과정이 더 빈번히 요구될 것으로 보인다.
본 증례에서는 우측 상악골 절제술을 받은 환자에서 폐 쇄장치를 통해 결손부를 회복하여, 저작, 연하, 발음의 기 능을 향상시키고 심미성을 증가시켰다. 전문가의 지식과 기술의 발전, 축적된 경험은 양호한 보철물 제작으로 환자 의 삶의 질을 향상 시킬 수 있을 것이다.
감사의 글
이 논문은 2014년도 조선대학교 학술연구비의 지원을 받아 연구되었음.
Conflict of Interest
The authors declare that they have no competing interests.
ORCID
Geun-Won Jang 0000-0003-2948-2472 Cha-Hwan Bae 0000-0002-9951-5228 Mee-Kyoung Son 0000-0001-9225-1744 Yu-Ri Heo 0000-0002-1806-3822
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