Effect on Medical Expenses Request due to Medical Clinic Administrative Staff's Existence or Not

미치는 영향

윤종설^†, 김광환^††

Effect on Medical Expenses Request due to Medical Clinic Administrative Staff's Existence or Not

Jong-Sel Yun

, Kwang-Hwan Kim

요 약 본 연구는 행정전담인력의 유무에 따라 의원급 의료기관 경영에 미치는 요인을 파악하고자

2009

1

1

3

31

295

다

.

때가 없을 때보다 많았으며

, 1

(p<0.01).

은 삭감에 중요한 영향을 미치는 것으로 나타나

,

.

주제어 : 의원

,

,

,

,

Abstract From Jan. 1 2009 to Mar. 31 2009, a study surveyed 295 national clinic medical institutions that was newly enrolled in Health Insurance Review and Assessment Service to identify the factors depending on whether the administrative personnel influences on the management of the clinic medical institutions. The survey showed that the medical institutions with administrative personnels affected more adjustments than those without administrative personnels and it appeared to be statistically significant except one time(p<0.01). The result of the survey tells whether the administrative personnel is or not in medical institutions has important effects on the reduction. So, it is considered that the placement of administrative specialists in the hospital is very important for medical institutions.

Key Words : Medical Clinic, Administration, Hospital, Insurance, Administrative

1. 서론

의료보험진료비 청구는 행정담당전문 인력에 의해 이 루어져야 함에도 불구하고, 의료보험진료비의 청구를 간 호사나 직원이 작성하는 기관이 67.8%이었고, 의사본인 16.1%, 기타 12.1%, 가족 3.4%이었다[1]. 대한병원협회에 의하면 전국 병원의 보험청구 업무에 종사하는 행정전담 인력은 약 4만여 명에 달한다고 한다[2]. 행정전담인력의 중요한 역할은 보험청구 업무 외에도 환자가 병원에 내 원 후 진료를 마치는 시간까지 불편함이 없도록 하고, 의 사가 환자를 원활하게 진료 할 수 있도록 행정적으로 보

조하는 역할을 한다. 또한 진료한 내용을 합법적으로 청 구하는 역할도 담당한다. 일본의 경우는 의료보험관리사 제도를 도입․시행하고 있으며, 그들의 역할은 의료기관 의 청구서 작성 대행과 접수업무, 의료사업 회계업무, 카 드관리업무, 의료비서업무 등으로서 최근에 들어는 병ㆍ 의원에서의 의료사업 대행 업무에 대한 욕구가 높아지고 있다[3]. 행정전담인력의 중요한 역할 중 첫째는 효율적 인 진료비관리이다. 이는 심사평가원, 공단, 자동차보험 회사, 산재관리원등(이하 보험자)과 피보험자(의료수급 자) 그리고 의료공급자인 의료인과의 사이에서 조정자 역할을 하게 되는 바, 각종 정책변화와 수요자의 요구에

†건강보험심사평가원

††건양대학교 병원관리학과(교신저자)

논문접수 : 2012년 1월 23일, 1차 수정을 거쳐, 심사완료 : 2012년 2월 17일

대진료권 행정인력 있을 때 행정인력 없을 때 계 전국＊

경인대권 32(51.6) 130(55.8) 162(54.9) 12,457(52.3)

강원대권 1( 1.6) 2( 0.9) 3( 1.0) 593( 2.5)

충북대권 - 5( 2.1) 5( 1.7) 685( 2.9)

충남대권 4( 6.5) 12( 5.2) 16( 5.4) 1,753( 7.4)

전북대권 3( 4.8) 10( 4.3) 13( 4.4) 946( 4.0)

전남대권 6( 9.7) 15( 6.4) 21( 7.1) 1,530( 6.4)

경북대권 8(12.9) 24(10.3) 32(10.8) 2,453(10.3)

경남대권 8(12.9) 35(15.0) 43(14.6) 3,417(14.3)

합 계 62(100.0) 233(100.0) 295(100.0) 23,834(100.0)

＊ 전국자료 2009년 3월 31일 현재 의원급 현황(건강보험심사평가원,2009)

<표 1> 행정인력이 있을 때와 없을 때에 따른 대진료권 분포현황 단위 : N(%)

대응하고 병원의 진료수익관리를 과학적으로 해야 된다

[2]. 또한 요양기관의 자체심사는 환자에게 제공된 의료 서비스 청구 시에 삭감대상 여부를 점검ㆍ보완하며, 삭 감 후에는 삭감분석을 통하여 차후의 개선을 도모하고 필요시에는 이의신청을 시행하여 진료수익 누락을 예방 또는 최소화하기 위한 역할을 담당한다[4]. 병원은 진료 비의 합법적 청구를 위하여 전문 인력의 양성이나 교육 의 강화 등 다각적인 노력을 경주할 필요성이 제기되고 있다[5]. 급여청구액의 규모가 의료기관의 경영 및 재무 상태에 미치는 영향이 크다고 할 것이다. 따라서 진료를 담당하는 의사들의 적정진료에 대한 이해와 협조가 매우 중요하며, 진료비심사와 청구를 담당하는 부서에서는 삭 감에 대한 빠르고 정확한 피드백으로 대처해 나가는 것 이 중요하다[6][7]. 2010년 현재 전국의 266개 대학교에서 는 병원관리, 의료관리 관련 학과들이 개설되면서 병원 행정인력들이 배출되고 있다[8]. 졸업생들은 대학병원, 병원, 제약사 등으로 취업을 한다. 병원행정업무 교육을 받은 졸업생들이 의원급의료기관의 경영에 도움을 줄 수 있다면 개원과 더불어 겪게 되는 행정처리, 진료비청구 및 의원경영의 업무에 필요한 인력이 될 것이다. 이에 본 연구는 행정전담인력 있고, 없는 상태에 따라 의원급 의 료기관 진료비 청구에 미치는 요인을 파악하여 병원경영 기초 자료로 활용 하고자 한다.

2. 연구방법

2.1 조사기간

조사대상은 2009년 1월1일부터 3월31일까지 3개월간 건

강보험심사평가원에 신규 개설을 신고한 전국 의원급 의료 기관 295개를 선정하였다. 수집된 항목은 각 기관의 개원 후 10회까지의 진료비청구, 단순기재착오건수, 조정건수, 지급불능건수 및 이의신청자료를 수집하여 분석하였다.

2.2 연구방법

수집된 자료를 연구목적에 맞게 재분류하였다. 지역별 분포현황은 경인, 강원, 충북, 충남, 전북, 전남, 경북, 경 남 8개도의 대진료권으로 구분하였다. 진료과목은 내과, 외과, 산부인과 소아과, 안과 이비인후과, 피부과 비뇨기 과, 일반의 6개 항목으로 분류하였다. 의료인력 및 행정 인력 현황, 개설지역, 진료과목, 최초 진료비 청구일까지 의 소요일, 포탈가입까지의 소요일, 진료비청구건수, 금 액, 진료비 조정건수, 금액, 원 청구이외의 접수횟수, 단 순청구오류 발생건수와 수정건수, 지급불능건수로써 자 료를 총 13개 항목으로 정리하였다.

2.3 분석방법

최종 수집된 자료는 SPSS WIN(ver. 12.0) 프로그램을 이용하여, 행정인력이 있을 때와 없을 때에 따라 진료비 청구에 미치는 영향을 알아보고자, 행정인력이 있을 때 와 없을 때에 따라 진료비 청구에 미치는 요인을 분석하 기 위하여 단순회귀분석과 다중회귀분석을 실시하였다.

3. 분석결과 3.1 일반적 특성

조사대상자의 일반적 특성을 보면, 대진료권은 경인대

구분 행정인력 있을 때 행정인력 없을 때 합계 p-값＊

1회 133.4±296.3 85.5±229.1 95.5±244.9 0.171

2회 215.2±534.0 89.8±241.9 116.2±328.5 0.007

3회 227.0±511.1 56.3±160.7 92.4±282.5 0.000

4회 254.1±544.7 64.7±209.0 104.9±320.3 0.000

5회 246.2±521.7 73.5±239.3 110.3±327.6 0.000

6회 170.0±416.2 65.5±228.3 87.9±281.8 0.009

7회 224.5±604.1 51.1±173.9 88.1±325.1 0.000

8회 173.4±498.5 47.9±166.2 75.1±278.1 0.002

9회 117.8±274.3 39.8±118.8 56.8±168.3 0.001

10회 128.1±330.4 38.8±107.1 58.2±183.7 0.001

＊ t-검정에 의함

<표 2> 횟수 별 조정건수 단위 : 건(mean±SD)

구분 행정인력 있을 때 행정인력 없을 때 합계 p-값＊

1회 45.4±142.9 35.8±156.1 38.4±152.3 0.702

2회 14.7± 23.1 22.9± 98.7 20.7± 85.0 0.561

3회 20.6± 34.4 10.6± 37.1 13.3± 36.6 0.096

4회 17.5± 46.3 10.8± 41.8 12.6± 43.1 0.339

5회 9.9± 22.6 9.8± 33.4 9.8± 30.8 0.983

6회 7.1± 15.1 6.3± 23.2 6.5± 21.3 0.829

7회 6.3± 11.3 8.2± 34.3 7.7± 29.8 0.700

8회 5.1± 10.0 7.5± 52.4 6.8± 44.9 0.750

9회 5.8± 13.5 4.5± 18.6 4.8± 17.3 0.633

10회 6.5± 13.6 1.6± 5.2 2.9± 8.6 0.001

＊ t-검정에 의함

<표 3> 횟수 별 단순청구오류 발생건수 단위 : 건(mean±SD)

권 54.9%로 가장 높은 분포를 보였고, 경남대권이 14.6%,

경북대권이 10.8% 순이었으며, 강원대권이 1.0%로 가장 낮은 분포를 보였다[표 1].

3.2 의료기관 행정인력에 따른 보험청구업무 의 특성

3.2.1 횟수별 조정 건수

횟수 별 조정건수를 보면, 2회일 때 116.2건으로 가장 많았고, 5회 110.3건, 4회 104.9건 순이었으며, 9회일 때 56.8건으로 가장 적은 건수를 보였다. 의료기관에 행정인 력이 있을 때와 없을 때에 따른 횟수 별 조정건수에 따라 서는 모든 항목에서 행정인력이 있을 때가 없을 때보다 많았으며, 1회를 제외하고 통계적으로 유의하게 나타났 다(p<0.01)[표 2].

3.2.2 횟수 별 단순청구오류 발생건수

횟수 별 단순청구오류 발생건수를 보면, 1회 때 38.4건 으로 가장 많았고, 2회 20.7건, 3회 13.3건, 4회 12.6건순이 었으며, 10회 2.9건으로 가장 적은 건수를 보였다. 의료기 관에 행정인력이 있을 때와 없을 때에 따른 횟수 별 단순 청구오류 발생건수에 따라서는 2회, 7회, 8회에서 행정인 력이 없을 때가 있을 때보다 많았으며, 그 외의 횟수에서 는 행정인력이 있는 경우의 발생건수가 많은 것으로 나 타났다[표 3].

3.2.3 횟수 별 지급불능 건수

횟수 별 지급불능건수를 보면, 2회일 때 7.0건으로 가

장 많았고, 1회 5.3건, 5회 3.8건, 4회 3.6건순이었으며, 10

회일 때 1.5건으로 가장 적은 건수로 나타났다. 의료기관

에 행정인력이 있을 때와 없을 때에 따른 횟수 별 지급불

능건수에 따라서는 2회, 7회, 8회, 9회에서 행정인력 있을

구분 행정인력 있을 때 행정인력 없을 때 합계 p-값＊

1회 12.9±38.3 3.3±15.6 5.3±22.6 0.003

2회 6.2±11.6 7.2±45.9 7.0±41.2 0.866

3회 4.3± 9.2 2.8± 9.2 3.1± 9.2 0.273

4회 5.4±18.5 3.1±18.3 3.6±18.3 0.383

5회 4.6±12.3 3.5±15.4 3.8±14.7 0.620

6회 3.7± 8.2 2.0± 6.4 2.3± 6.9 0.074

7회 1.2± 2.3 2.4±11.2 2.2±10.0 0.412

8회 1.8± 3.6 2.1± 9.5 2.0± 8.5 0.837

9회 1.5± 2.8 1.9± 6.9 1.8± 6.2 0.637

10회 2.6± 6.1 1.2± 4.6 1.5± 5.0 0.063

<표 4> 횟수 별 지급불능 발생건수 단위 : 건(mean±SD)

종속변수 베타 t값 유의확률 R²

청구건수 0.361 6.617 0.000 0.130

청구금액 0.420 7.915 0.000 0.176

조정건수 0.248 4.369 0.000 0.062

조정금액 0.416 7.794 0.000 0.173

지급불능건수 0.448 8.136 0.000 0.201

원 청구 이외의 접수건수 0.211 3.695 0.000 0.045

<표 5> 행정인력이 있고 없음에 따라 진료비 청구에 미치는 요인

때가 행정인력 없을 때보다 적게 나타났으며, 1회의 경우 에서 통계적으로 유의하게 나타났다(p<0.01)[표 4].

3.2 행정인력이 진료비 청구에 영향을 주는 요인

행정인력이 있을 때와 없을 때에 따라 진료비 청구에 미치는 요인을 알아보기 분석자료 최초 진료비 청구일까 지의 소요일, 포탈가입까지의 소요일, 진료비청구건수, 금액, 진료비 조정건수, 금액, 원 청구이외의 접수횟수, 단순청구오류 발생건수와 수정건수, 지급불능건수 총 13 개 각 항목별로 10회 까지의 자료를 합하여 단순회귀분 석 입력방식으로 분석하였다. 그 결과 행정인력이 있고 없음에 따라 청구건수에 영향을 미치는 것으로 나타났으 며 p=0.000에서 R²=0.130으로 13.0%의 설명력을 보였다.

청구금액은 유의확률 p=0.000 으로 R²= 0.176으로 17.6%

의 설명력으로 행정인력이 있고 없음에 따라 영향을 미 치는 것으로 확인되었다. 조전건수는 유의확률 p=0.000 으로 R²= 0.062로 6.2%의 설명력으로 행정인력이 있고 없음에 따라 영향을 미치는 것으로 확인되었다. 조정금 액은 유의확률 p=0.000 으로 R²= 0.173으로 17.3%의 설 명력으로 행정인력이 있고 없음에 따라 영향을 미치는

것으로 확인되었다. 지급불능 건수는 유의확률 p=0.000 으로 R²= 0.201로 20.1%의 설명력으로 행정인력이 있고 없음에 따라 영향을 미치는 것으로 확인되었다. 원 청구 이외의 접수건수는 유의확률 p=0.000 으로 R²= 0.045로 4.5%의 설명력으로 행정인력이 있고 없음에 따라 영향을 미치는 것으로 확인되었다[표 5].

4. 고찰

종합 병원급 의료기관에서는 악화 일로의 병원경영을

타개하기 위하여 관리비용의 증가에도 불구하고, 전문

인력과 행정 조직을 신설하여 자체 심사 제도를 운영하

게 되었다[9]. 2009년 1월 1일부터 3월 31일까지 신규 개

설한 295개 중 대진료권별로는 서울 경기지역이 54.9%를

차지하였고, 진료과목별로는 일반의가 29.8%로 가장 많

았다. 조사대상인 의원급의료기관 중 행정인력이 근무하

는 기관은 62개 기관으로 21.0%로 나타났다. 조정건수의

경우 행정인력이 근무하는 경우 적을 것으로 생각되었으

나, 청구 건이 많아지면서 오히려 행정인력이 없는 경우

보다 높게 나타났으며, 많은 경우 4회 254.1건과 행정인

력이 없는 기관은 89.8건으로 나타나 행정인력이 있는 경 우가 없는 경우보다 조정건수가 많은 것으로 나타났다.

이는 행정인력이 있는 기관은 입원실을 운영하고 있어 진료비 청구건수 중에 입원건의 조정이 행정인력 없는 기관보다 많이 발생한 것으로 확인되었다[10]. 단순청구 오류 발생건수 및 수정건수는 청구 건이 많은 곳에서 많 이 발생하였으며, 행정인력이 근무하는 기관이 수정도 많이 하는 것으로 나타나, 청구 후에도 계속적으로 모니 터링에 의해 진행사항을 파악하고 유연하게 대처하는 것 으로 나타났다. 지급불능이 발생하였을 때에도 보완청구 나 누락청구를 이용하는 원 청구 이외의 접수횟수를 분 석한 결과에서도 3.1회에서 3.9회로 나타나, 행정인력이 근무하지 않는 기관의 2.3회에서 2.9회를 이상 수정하는 것으로 분석되었다. 원 청구 외 접수횟수는 지급불능 발 생 시 보완청구를, 청구누락분에 대하여는 추가청구로 삭감에 대한 보상을 받을 수 있는 청구방법이다. 행정인 력이 근무하는 기관의 지급불능 및 누락분에 대한 업무 관심도가 높음을 알 수 있다[5]. 본 연구에서 조산대상기 관의 21.01%만이 행정인력이 근무하는 의료기관으로써 청구건수와 청구금액이 높았으며, 조정건수와 조정금액 은 횟수가 증가할수록 감소하는 경향으로 나타났으며, 이의신청 및 보완청구, 추가청구를 통해 미지급되는 건 강보험 청구액의 회수율을 높이는 것으로 확인되었다.

본 연구에서의 연구자료 및 연구방법의 제한점은 개원당 시 건강보험심사평가원에 신고 된 인력현황을 참고로 하 였기에 행정인력이 있고 없음은 확인하였으나 행정인력 이 청구업무를 담당하는지의 여부를 확인 할 수 없었다.

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[9] Tae-Jin Lee. "Payment systems and the performance of primary care physicians" The Korean Journal of Heath Economic and Policy. 2006.

Vol.2, No..57-74.

[10] Soonman-Kwon. "Technology and Health Policy -Rapid Technology Diffusion and Policy Options in Korea-". The Korean Journal of Heath Economic and Policy. 2006. Vol.2, No..107-123.

윤 종 설

․2004년 : 한밭대학교 검퓨터공학사

․2011년 ～ 현재 : 건양대학교병원관 리학과 석사

․1990년 ～ 현재 : 건강보험심사평가원

․E-Mail : [email protected]

․관심분야 : 의원급의료기관 경영, 보

건의료정보

김 광 환

․2001년 2월 : 계명대학교 대학원(보 건학박사)

․2006년 3월 ～ 현재 : 건양대학교병원 의무기록실장

․2006년 3월 ～ 현재 : 건양대학교 병 원관리과 조교수

․E-Mail : [email protected]

․관심분야 : 의무기록정보, 병원관리, 보건관리