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C A S E
REPO RT
J Korean Thyroid Assoc Vol. 3, No. 2, November 2010논문접수일: 2010년 6월 9일 / 심사완료일: 2010년 8월 24일
교신저자: 김승우, 서울시 강동구 둔촌동 6-2, 134-791, 서울보훈병원 이비인후과
Tel: 02-2225-1384, Fax: 02-2225-1385, E-mail: rudaksl0511@hanmail.net
여포상 선종으로 진단된 갑상선 엽절제술 이후 동측에 발생한 여포상 암종 1예
서울보훈병원 이비인후과1, 아이비 이비인후과2
최경민1, 양시창2, 김춘동1, 김승우1
Ipsilateral Follicular Thyroid Carcinoma Occurring after the Thyroid Lobectomy Pathologically Proven Follicular Adenoma:
A Case Report
Kyung Min Choi, MD1, Si Chang Yang, MD2, Choon Dong Kim, MD1 and Seung Woo Kim, MD1 Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Seoul Veterans Hospital1; Ivy ENT Clinic2, Seoul, Korea
Thyroid follicular carcinoma, compose the 10∼25% of the thyroid carcinoma, has relatively good prognosis.
However in case recurrence, the survival rate decreases up to 50%. After the thyroid lobectomy, thyroxine (T4) is usually prescribed to prevent recurrence in contralateral lobe. A-79-year-old man was underwent the right thyroid lobectomy at ten years ago, proven follicular adenoma in histopathology. He developed the right lower anterior neck mass 7 months ago, we performed right thyroid lobectomy and the final diagnosis was follicular adenocarcinoma. After the 3 weeks, left completion thyroidectomy and anterior compartment neck dissection was carried out. The probable causes of recurrence are remnant tissue in previous surgery, limited operation than lobectomy and tumor regrowth from isthmus. etc. When all's said and done, we think that the follicular adenoma turn over carcinoma in the previous lobectomy site. To the best of our knowledge, such case has not been reported earlier.
Key Words: Thyroidectomy, Recurrence, Follicular carcinoma
서 론
갑상선 여포선종은 여포 세포에서 기원하며 대부분 피막이 잘 형성된 단일 병소의 형태이며, 초음파 검사 에서 대개 경계가 명확하고 균질한 양상을 나타낸다.
전체 갑상선결절의 15∼40%를 차지한다. 분화성 갑상 선암은 갑상선 여포세포에서 유래하며, 근치 수술 및 방사성 요오드 치료로 매우 높은 생존율을 보이는 질 환으로, 술 후 5년 이내 재발률이 10% 내외로 낮은 것 으로 보고되고 있다. 그러나 재발하게 되면 생존율이 크게 떨어지며, 조직학적 형태에 따라서 50%까지 사망 률을 보고한 경우도 있다.1)
여포상 암종의 발생빈도는 갑상선 암종의 10∼25%
정도이고, 질병의 발현 양상과 진행 과정이 유두상 암 종과 차이가 있으며, 술 후 조직검사에 피막, 혈관, 갑 상선 외 조직 등의 침범이 확인되어야 진단할 수 있다. 일측 갑상선 엽절제술 이후 반대 측의 갑상선 종양의 발생을 예방하기 위하여 T4 억제 치료를 시행할 수 있 으며, 이 경우에 재발된 병변은 대부분 양성 종양 또는 과증식증으로 알려져 있다.2) 조직학적으로 여포상 선 종으로 진단된 완전한 갑상선 엽절제술 이후, 동측에 여포상 암종이 재발한 증례 보고는 국내외에서 없었다.
10년 전 우측 갑상선 엽절제술 시행 받고, 여포상 선 종으로 진단된 환자의 동측 갑상선 부위에 종양이 발 생하여 여포상 암종으로 확진된 증례를 문헌고찰과 함
최경민 외
Vol. 3, No. 2, 2010 170 Fig. 1. The external photo shows bulging contour in lower
anterior neck (arrowhead) and previous incision scar (arrow).
Fig. 2. Preoperative ultrasonography shows 3.8×3.5 cm sized mixed echogenesity on the right thyroid (white arrow) and preoperative axial CT scan shows 4×3.5 cm sized soft tissue density mass in the same area (black arrow).
께 보고하는 바이다.
증 례
79세 남자 환자가 내원 7개월 전부터 발생한 우측 전하경부의 종괴를 주소로 내원하였다. 경미한 연하 장애를 호소하였고, 과거력 상 2001년 외부 병원에서 우측 갑상선엽 절제술을 시행 받고, 조직검사 결과 여 포성 선종으로 진단되었다. 술 후 T4 억제 치료는 시행 하지 않았고, 최근 3년간 초음파 추적 관찰도 없었다.
내원 당시 신체검사 상 우측 전하경부에 약 4×4 cm 크기의 주변과 경계가 명확하고, 가동성을 가지는 비 교적 단단한 종괴가 촉진되었고, 그 하방으로 이전의
절개 반흔이 관찰되었다(Fig. 1). 2회의 세침흡인 세포 검사에서 모두 이형성이 있는 여포종양세포가 관찰되 었다. 초음파 검사 상 우측 갑상선에 3.8×3.5 cm 크기 의 혼합성 에코 소견의 종괴가 있었고, 전산화단층촬 영에서 같은 부위에 연조직 종물 소견이 관찰되었고, 좌측 갑상선에 7.4 mm 크기의 결절이 있었으며, 다른 특이 소견은 없었다(Fig. 2). 양측 갑상선에서 시행한 갑상선기능검사는 정상이었고, BRAFV600E 변이 검사는 음성이었다. 우측 갑상선 종물과 좌측 갑상선 결절로 진단하고, 수술을 시행하였다. 우측은 심한 유착 소견 없이 주변조직과 잘 박리되었고, 종괴는 협부로 연결 되어 있었다. 완전한 엽절제술 이후 시행한 동결절편 검사 상에서 여포상 종물로 진단되어 수술을 종료하였 다. 최종 조직 검사에서 4.5×3.3×2.7 cm 크기의 피막 외 침범과 혈관 침범을 보이는 정상 갑상선 조직이 거 의 없이 대부분 암세포로 치환된 여포성 암종으로 진 단되어(Fig. 3), 3주 후 좌측 완성형 갑상선 절제술과 중심 경부청소술을 시행하였다. 조직검사 상 좌측 갑 상선은 결절성 과증식으로 진단되었고, level VI로의 전 이는 없었다. 이후 시행한 양전자단층촬영술에서 양측 폐문과 하부 기관주위 림프절에서 국소적인 FDG 흡 수 소견이 관찰되었으나, 세포적 진단이 어려운 위치 여서 우선 200 mCi의 고농도 방사성 요오드 치료를 시 행하였다. 치료 후 131I 전신스캔에서 양측 폐 부위에 열 결절 소견 관찰되어, 6개월 후 175 mCi의 두 번째 방사성 요오드 치료를 시행하였다. 시술 후 rhTSH로 자극한 이후 항갑상글로블린 항체는 10 IU/ml 이하였 으나, 혈청 갑상글로블린은 48 ng/ml로 증가된 상태였 다. 두 번째 치료 이후 시행한 흉부전산화 단층촬영에 서 폐병변의 변화는 없었다. 술 후 18개월까지 추적 관
여포상 선종으로 진단된 갑상선 엽절제술 이후 동측에 발생한 여포상 암종 1예
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Fig. 3. The cut surface of gross specimen finding show that the largest one measures 4.5×3.3×2.7 cm, and is near entirely replaced by whitish gray and soft tumor. The tumor abuts on external resection margin partly (A). Microscopic findings show extracapsular invasion (black arrow) (H&E, ×40)(B) and vascular invasion (black arrowhead) (H&E, ×200)(C).
찰 중이다.
고 찰
갑상선 여포선종은 여포 세포에서 기원하며 대부분 피막이 잘 형성된 단일 병소의 형태이다. 초음파 검사 에서 대개 경계가 명확하고 균질한 양상을 나타낸다.
여포선종은 갑상선 호르몬 분비기능이 항진된 경우에 갑상선 스캔에서 열 결절로 나타나고, 분비기능이 저 하된 경우에는 냉 결절로 나타난다.2-4) 여포상 암종은 갑상선 암종의 10∼25%이며, 40대와 60대 여성에서 많 이 발생하며, 국소 경부 림프절 전이의 빈도는 적으나 초기 원격전이의 빈도가 비교적 높아서 전자에 비해 예후가 좋지 않다. 본 증례에서도 술 전에 폐전이가 있 었을 것으로 생각되나, 술 전 경부단순촬영 상 특이소 견이 보이지 않았고, 암종으로의 확진이 없어서 술 전 에 양전자단층촬영술을 시행하지 않았다. 이런 점을
고려하면 재발한 여포상 종양의 경우에는 종양의 특성 상 술 전 흉부전산화 단층촬영이 도움이 될 수 있다.
여포상 암종을 의심할 수 있는 초음파 소견으로 단일 결절, 비균일한 내부구조를 가지는 고형의 저음영 결 절, 불분명한 경계 및 불규칙한 변연부 달무리 등이 알 려져 있으나, 유두상 암종에 비해 초음파검사와 세침 흡인 세포검사로 진단이 불가능하다.5)
여포상 암종의 재발율은 25∼73% 정도이고, 재발에 관여하는 요소로는 암종의 크기와 경부 림프절 전이 여부 등이다.6) 재발을 예측할 수 있는 인자인 AMES점 수, AGES점수, TNM병기 등을 고려하여 고위험군과 저위험군으로 나눌 수 있으며, 본 증례는 40세 이상의 남자, 암종의 크기, 피막 외 침범, 경부 림프절 전이의 존재로 볼 때 고위험군에 속한다. 재발 부위는 측경부 의 단독 재발, 측경부와 중앙경부의 동시재발, 중앙경 부의 단독 재발 순서로 보고하고 있다.7) 또한 주변의 후두, 기관, 식도 등으로의 국소침범의 위험성이 크고,
최경민 외
Vol. 3, No. 2, 2010 172 전신전이의 가능성도 많아 생존율이 떨어진다. 고위험
군에서는 더욱 주의하여 혈청 갑상글로블린, 초음파촬 영술, 양전자방출 단층촬영술 등을 이용한 정기적 추 적 검사를 시행해야 한다. 전신 전이가 있는 고분화 암 종의 재발은 수술이 11%에서만 가능하였고, 그 외는 고식적 치료만이 가능하였다고 한다. 여포상 암종의 재발시 방사성 요오드 치료동위원소 치료 외에는 다른 치료가 없기 때문에 초기 치료로서 정확한 진단이 매 우 중요하다.8,9)
여포상 선종으로 수술한 이후, 갑상선 면역질환이 있거나, T4 억제 치료를 받지 않는 경우 반대편 엽에 결절, 갑상선종의 발생이 증가한다고 알려져 있다.10) 본 증례는 이전에 양성 종양으로 진단된 엽절제술 이 후 같은 부위에 악성 종양이 발생한 경우로 문헌 검색 에서 이와 같은 발생은 보고된 예가 없다. 유추해 볼 수 있는 발생 원인으로는 갑상선의 상극이나 Berry 인 대 부근에 갑상선 잔여 조직이 남은 경우, 실제 엽절제 술 보다 작은 범위로 종양이 적출된 경우, 갑상선 협부 에서 다시 종양이 성장한 경우 등이다. 타병원 수술기 록지 상 완전한 엽절제술로 기록되어 있으며, 이전 수 술의 병리검사 재판독에서도 미세 침습암종의 징후가 없는 전형적인 여포상 선종으로 확인되었다. 환자는 술 후 T4 억제 치료를 받지 않았고, 갑상선의 자가면역 항체 수치는 정상이었다.
분자 생물학적으로 여포상 암종의 발생에 주로 관련 되는 것으로 알려진 유전자 변이로는 RAS, PAX8/
PPARgamma (peroxisome proliferative-activated receptor gamma), AKT (protein kinase B) 등이 보고되어 있고, 이런 것들이 암종으로의 분화, 성장 및 전이에 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있다.11) 변환성 역형성 (transforming anaplastic) 암종에서는 양성종양과 분화 암의 역분화(dedifferentiation)에 의해 역형성 암이 발 생한다는 이론이 알려져 있으나,12) 여포상 선종에서는 어느 정도에서 암종으로 전환하는지에 대한 보고는 없 다. 완전한 엽절제술이라고 해도 세포 단위의 일부 조 직은 남을 수 있으므로, 위에 열거한 유전자 변이가 악 성종양으로 전환 및 발생에 기여했다고 추론해 볼 수 있다. 그러나 술 후 6개월 이내에 수술 한 부위는 육아, 교원 조직 등으로 치환되는데, 원래 갑상선 위치에 정 확히 종양이 발생된 것은 완전한 설명이 어렵다.
저자들은 이전까지 보고가 없었던 갑상선 엽절제술
이후 동측에 발생한 여포상 암종 1예를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
중심 단어: 갑상선엽절제술, 재발, 여포암종.
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