간 손상에 대한 의사결정과 응급처치
서울대학교 의과대학 응급의학교실
신신상상도도
Liver trauma is one of the most serious injuries, although its incidence is not high, with an excess mortality ratio of 12.3. Liver trauma usually presents as one injury among various injuries involving multiple organs. One should therefore be cautious to focus on the victim itself, and not on the liver, when managing a victim with liver trauma. The principle of decision-making and emergency management for liver trauma is based on the same guideline for multiple trauma victims—Advanced Trauma Life Support (ATLS). ATLS has two stages, a primary survey and a secondary survey. The primary survey is composed of five components: (1) airway management with cervical spine immobilization; (2) breathing and ventilation support; (3) circulation support with hemorrhage control; (4) neurological evaluation; and (5) exposure. The primary survey should include providing immediate interventions for critical conditions such as an airway obstruction, a tension pneumothorax, a flail chest, an open pneumothorax, a massive hemorrhage, and cardiac tamponade. During the primary survey, one can use a non-invasive evaluation method, the Focused Abdominal Sonographic Examination for Trauma (FAST) to screen for hidden blood loss. After the primary survey, one should evaluate all kinds of combined injuries in-detail from head to toe during a secondary survey. By the use of the primary and secondary survey, one can make a decision about further specific management such as to perform or not perform surgery.
Decision Making and Emergency Management for Liver Trauma
Department of Emergency Medicine, Seoul National University College of Medicine S
Sa an ng g D Do o S Sh hiin n,, M M..D D..,, P Ph h..D D..
서 론
외국 문헌에 따르면 간 손상은 전체 입원 손상 환자의 5%
정도를 차지하는 것으로 알려져 있다.1 국내 전국 보험 청구 자료를 이용하여 구축한 2001년에서 2003년까지의 국가손 상통계자료를 이용하여 발생규모를 계산하였을 때, 간장 및 담낭의 손상(국제질병분류코드 S36.1)은 총 4,655건으로 연 평균 1,552 건이 발생하여 조발생율 (Crude Incidence Rate)이 인구 1백만 명당 32.3명이었다. 간 손상은 다른 부 위 손상에 비하면 비교적 발생 빈도는 적지만 복강내 장기 손상 중에서는 높은 빈도를 차지한다.2 특히 간 손상은 그 중증도가 높은 편으로 일반 인구의 사망률 대비 간 손상을 가진 환자의 사망률 비 (Ratio)인 초과 사망비(Excess Mortality Ratio)가 12.9에 달하여, 외상성 경막하 출혈 (11.7), 늑골 골절 (1.03) 등에 비하여 매우 치명적임을 알 수 있다. 간의 손상은 복부 손상 전체의 발생 기전에 의해 설 명된다. 대부분의 손상은 흔히 두 가지 손상기전, 둔상 (Blunt)과 관통상(Penetrating)으로부터 발생하고, 이 각각 은 서로 다른 병태 생리적 특징을 가진다. 간의 크기가 작지 않고 우상복부에 걸쳐 넓게 위치하고 있기 때문에 둔상이 훨씬 흔하다고 알려져 있다. 이 중에서도 자동차 충돌
(motor vehicle collision) 사고에 의한 손상이 가장 흔하며, 보행자 사고, 추락, 폭행 등이 그 뒤를 따른다.3간 손상은 흔 히 복강내 다른 장기, 즉 비장, 위장관, 횡격막, 췌장 등 의 손 상을 동반한다. 뿐만 아니라 복강 외 손상, 즉 두경부, 흉부, 사지 등 다른 부위에도 중증 손상이 동반될 수 있다. 따라서 간 손상의 일반적인 응급진료 원칙은 다발성 손상에 의하여 발생될 수 있는 치명적인 상황을 평가하고 이에 대하여 응 급처치를 수행함과 동시에 적절한 진단방법을 적용하여 간 손상의 종류와 중증도를 평가하는 전문외상처치술 (Advance Trauma Life Support)을 따르는 것이다.4, 5
본 론
응
응급급의의료료체체계계((EEmmeerrggeennccyy MMeeddiiccaall SSeerrvviiccee SSyysstteemm)) 와
와 외외상상체체계계((TTrraauummaa SSyysstteemm))
외상환자의 응급처치에서 중요한 영역은 바로 응급의료체 계와 외상체계이다. 응급의료체계는 외상이 발생한 병원전 단계에서 현장에서의 평가, 기초적인 응급처치, 중증도 분 류, 적정병원으로의 이송을 포함하는 영역이며, 외상체계는 외상환자의 중증도에 따라 환자의 진료능력을 갖춘 병원단
※ 본 종설의 요지는 2007년 서울대학교 주
최 제11차 간담췌외과 연수강좌에서 발표되
었음.
계 영역이다. 외상환자의 치료에서 시스템의 중요성은 외상 에 의하여 사망이 발생하는 시간대를 고려해보면 그 중요성 이 더욱 명확해진다.6외상에 의한 사망 시간대는 흔히 3개 의 최고 빈도를 보이는 삼정분포(Trimodal distribution)를 한다고 알려져 있다. 첫 번째 정점은 외상이 발생한 현장에 서 발생하는 데 흔히 주요 대혈관의 손상이나 치명적인 두 부 손상으로 인하여 발생한다. 간손상 역시 주요 대혈관과 밀접한 장기이기 때문에, 일차 정점 사망의 주요 원인일 수 있다. 이 단계에서 사망을 감소시키기 위해서는 매우 적극적 인 사회적인 노력이 있어야 한다. 예를 들어 음주 운전을 강 력하게 단속한다든지, 안전한 도로망을 구축한다든지, 안전 벨트와 같은 보호장구 착용을 강제화하는 등 적극적인 예방 전략을 수립하고 적용하여야만 일차 정점에서의 사망을 감 소시킬 수 있다.7,8 두 번째 정점은 바로 손상이 발생한 후 병원에 도착한 직후부터 수시간 안에 보통 발생한다. 이 시 기의 사망은 주로 두경부, 흉부, 복부 등의 손상에 의하며 간 손상은 이러한 사망의 대표적인 원인의 하나이다. 두 번째 사망의 정점은 효율적인 응급의료체계와 외상체계의 구축 을 통하여 감소시킬 수 있다. 이 시기의 중요성은 현장에서 의 빠른 평가와 중증도 분류를 통하여 적정 병원으로 신속 하게 이송함으로써 치명적인 손상을 조기에 평가하여 전문 외상처치술을 제공하고 수술적 혹은 비수술적 치료의 필요 성을 파악하여 최종적인 진료를 제공하는 함으로써 사망을 감소시킬 수 있다. 세 번째 정점은 바로 응급처치와 수술 등 초기 진료가 종결되고 난 후 중환자실 치료 중에 발생하는 사망으로 초기 손상에 의한 합병증, 치료의 후유증 등으로 인하여 발생한다. 비록 현장에서 빠른 이송과 초기의 적절한 전문외상처치술, 그리고 적극적인 수술이 수행되었다고 하 더라도 전신성 염증반응, 다발성 장기부전 등으로 인하여 환 자가 사망할 수 있다. 이러한 사망 시간의 분포를 고려한다 면, 구축을 통한 빠르고 적절한 이송을 위한 응급의료체계 및 전문적인 외상팀을 갖춘 외상체계의 구축이 매우 중요하 다는 사실을 알게 한다. 따라서 비용 효과적이면서 외상환자 의 접근성이 적절히 보장될 수 있는 효율적인 체계가 수립 되어야 하며 미국의 경우 American College of Surgeons 에서 제안하는 외상 센터의 기준을 여러 주들이 받아들여 외상체계를 운영하고 있다.9
일
일차차 평평가가((PPrriimmaarryy SSuurrvveeyy))
외상환자에 대한 일차 평가의 기준은 바로 생체 징후, 의식 상태, 손상 기전 등을 고려하여 그 우선순위를 고려하여야 한다.5 다발성 외상환자에 대한 접근 원칙은 일차 평가 (Primary Survey), 신속한 소생술(Rapid resuscitation), 이차 평가(Secondary survey), 진단적 검사(Diagnostic
T
Taab blle e 1 1.. Life-threatening conditions in multiple trauma
Airway obstruction Tension pneumothorax Massive hemorrhage Open pneumothorax Flail chest Cardiac tamponade
1
1)) 기기도도 유유지지 및및 경경추추 보보호호 ((AAiirrwwaayy wwiitthh CCeerrvviiccaall SSppiinnee C
Coonnttrrooll))
다발성 손상 환자에서 기도 유지 여부를 평가하는 것은 기 도 내 이물 확인, 안면부 골절에 의한 기도 폐색 등을 파악하 는 과정이다. 기도 유지가 되지 않는 환자에서 가장 먼저 수 행되어야 하는 처치는 바로 하악 거상 (Chin lift), 하악 견인 (Jaw thrust) 과 같은 방법을 사용하거나 기도유지기를 거 치하는 것이다. 이때 경추부가 과도하게 굴곡 혹은 신전되지 않도록 다른 보조자가 경추를 고정하는 것에 유의하여야 한 다. 의식이 나쁜 혼수 환자 (Glasgow Coma Scale 3-8점) 에서는 기도 삽관을 하여 기도를 유지함으로써 저산소혈증 에 따른 이차적인 뇌손상을 예방하여야 한다. 환자가 구토를 할 수 있으므로 환자 몸을 통나무 구르기법 (logrolling)으로 돌려 구강내 이물을 흡인하도록 한다. 안면부 외상이 심하여 기도삽관이 어려울 때에는 외과적 기도 유지술로서 윤상갑 상근 절개술(Cricothyroidotomy)를 시행할 수 있어야 한 다. 환자가 두부 외상, 저상소증, 약물 복용 혹은 음주 상태 로 인하여 흥분상태일 경우 기도 유지가 쉽지 않을 수 있다.
이럴 경우 안전한 기도유지를 위하여 midazolam이나 diaze tests), 치료방향의 결정(Disposition) 등으로 구성된다. 간 손상을 포함하여 다발성 외상환자에 대하여 일차 평가 (Primary Survey)는 1) Airway maintenance with C- spine control (A), 2) Breathing/ ventilation (B), 3)Circulation with hemorrhage control (C), 4) Neurologic disability (D), 5) Exposure, where the patient is completely undressed (E)의 순서로 시행하여야 한다. 다섯 가지 일차 평가 요소들은 우선순위를 의미하는 것이며 각각을 단계적으로 시행하라는 의미는 아니다. 특히 일차 평가는 아주 짧은 시간 안에 동시적으로 수행되어야 하는 경우가 많다. 응급의료체계 종사자로부터 병력을 확인 할 수 있다면 일차 평가과정에서 손상 당시의 환경, 기전, 병 원전 임상적 상태, 병원전 처치의 종류 등을 신속하게 확인 하여야 한다. 일차평가는 치명적인 상태를 조기에 파악하여 치료하는 데 그 목적이 있다. 일차평가에서 반드시 확인하여 야 하는 치명적인 상태는 다음과 같다(Table 1). 일차 평가 의 ABC는 바로 이러한 치명적인 상태를 발견하고 해결하기 위한 과정이다.
pam과 같은 안정제, vecuronium과 같은 근마비제를 사용 할 수 있다. 경추부 손상을 조기에 파악하기 위한 노력이 매 우 중요한데, 경추 손상이 없다고 평가되려면, 방사선학적 검사에서 그리고 임상적인 진단에서 모두 음성이야 한다. 이 말은 방사선학적으로 음성이라고 하더라도 환자가 협조가 잘되지 않아 임상적인 진찰이 어려운 경우에는 경추부 손상 이 있다고 간주하여야 함을 의미한다. 치명적인 상태를 가지 고 있을 지 모르는 환자를 대상으로 여러 부위의 다양한 방 사선 검사를 수행하는 것은 또한 환자를 위험에 빠뜨릴 수 있기 때문에, 경추부 측면사진 (Cross-table C-spine lateral view)을 촬영한 후 임상적인 검진이 충분히 수행될 수 있을 때 까지, 혹은 추가적인 정밀 검사 예를 들어 경추부 컴퓨터 단층(CT) 촬영 혹은 자기공명영상(MRI) 촬영이 수 행되기 전까지는 경추부 고정을 유지하도록 하여야 한다. 경 추부 손상을 배제하기 위한 기준마련을 위하여 미국에서 수 행된 대규모 연구가 수행되었는데, 경추부 중앙부 압통 여 부, 약물이나 음주 중독 상태 여부, 의식 상태, 국소적 신경 학적 징후, 견인성 경부 통증 여부 등이 그 기준으로 간단하 지만 의미있는 경추 손상을 정확하게 감별하는 임상적 도구 로 제안되었다.10
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2)) 호호흡흡 유유지지 ((BBrreeaatthhiinngg))
자발 호흡을 하고 있든지 기관 삽관 후 인공 호흡이 제공되 고 있든지 호흡 상태를 점검하여야 한다. 호흡상태는 시진, 촉진, 청진, 타진 등 기본적인 신체검사를 통하여 수행될 수 있다. 이러한 신체검진을 통하여 치명적인 상태를 발견하고 치료하여야 한다. Table 2는 호흡유지 과정에서 발견하고 치료하여야 하는 신체소견 및 이를 유발하는 치명적 상태, 그리고 즉각 수행되어야 하는 치료를 나열하고 있다. 특히 다량의 출혈에 의한 혈흉이 진행하여 혈흉이 진행하여 1500cc 이상 배액될 경우 즉각적인 개흉술이 고려되어야 한다(Table 2).
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3)) 순순환환 유유지지 및및 출출혈혈 관관리리 ((CCiirrccuullaattiioonn wwiitthh HHeemmoorrrrhhaaggee C
Coonnttrrooll))
출혈성 쇼크는 외상에 의한 사망 중 매우 흔한 원인이므로 저혈압 상태를 보이는 모든 환자에서 출혈을 위심하여야 한 다. 신체 외부로 출혈이 있을 경우 직접 압박이 가장 효과적
T
Taab blle e 2 2.. Physical findings, critical condition, and intervention Findings Critical conditions intervention deviated trachea tension pneumothorax needle thoracotomy crepitus pneumothorax chest tube paradoxical movement flail chest intubation and
ventilation sucking chest wound open pnemothorax occlusive dressing/
chest tube absence of breathing hemo-pneumothorax chest tube sound
인 방법이며, 일차 평가 도중에 혈역학적 상태를 정확하게 평가하여야 한다. 신체검진을 통하여 피부 색, 말초 동맥의 맥박 확인, 의식 상태 등으로 혈역학적 상태를 추정할 수 있 으며 특히 젊은이의 경우 상당한 출혈에도 맥박과 혈압은 유지될 수 있으므로 주의를 요한다. 젊은 사람에서는 전체 혈액의 25%를 잃어도 혈압이 유지되고, 맥박 역시 정상 범 위에 있을 수 있다는 점을 고려하여 접근하여야 한다. 실제 로 30%의 혈액 손실이 있어도 의심을 하지 않을 경우 진단 을 놓칠 수 있다는 점에 유의하여야 한다. 이러한 출혈성 쇼 크의 주요 원인 중의 간 손상이므로 특히 주의를 요한다고 하겠다. 출혈성 쇼크가 의심될 경우 두 개의 정맥로를 확보 하고 수혈을 위한 검사를 시행하여야 한다. 정맥로는 동반 손상 부위에 따라 위치를 달리하여 확보할 수 있는 데 가능 하다면 대퇴정맥과 같이 큰 혈관을 확보하는 것이 유리하다.
수술적 처치의 대상이 명백히 아닌 불안정 환자에게는 일단 생리식염수 2 L를 신속히 정주할 수 있으며, 만약 혈역학적 상태의 호전이 없다면 수혈을 고려하여야 한다. 전문외상처 치술에서는 O형 혈액을 수혈하도록 제안하고 있으나 국내 현실에서는 적용하기가 쉽지 않다. 출혈성 쇼크가 아닌 다른 외상성 쇼크를 감별하여야 한다. 경부 정맥의 확장, 심박음 의 감소, 혈압의 하강이 있을 경우 심낭압전이나 긴장성 기 흉을 고려하여야 한다. 특히 심낭압전은 초음파를 이용하여 간단하게 진단할 수 있으므로 외상성 쇼크 환자에서 적극적 으로 적용할 수 있어야 한다.10,11잘 알려져 있다시피 3.5- MHz 탐촉자를 사용하는 이동형 초음파를 이용하여 복강내 출혈 및 심낭 압전을 손쉽게 진단하는 Focused Abdominal Sonographic examination for Trauma (FAST) 방법이 현 재는 보편화되어 있다. FAST는 일정 수준의 수련을 하고 나면 쉽고, 반복적으로 불안정 상태의 환자에서 복강내 출혈 및 심낭압전을 감별할 수 있어 가장 일차평가 과정에서 가 장 중요한 진단적 방법으로 제안되고 있다. FAST에서는 1) pericardium, 2) hepatorenal recess of Morrison, 3) pelvis around the bladder, 그리고 4) perisplenic region 등에 탐촉자를 대고 복강내 혈액 및 심낭내 혈액을 진단하 는 방법이다 (Fig 1). 이 방법은 특히, 혈역학적으로 불안정 한 환자에서 흔히 시행되던 복강내 진단적 세척술 (Diagnostic peritoneal lavage)과 같은 침습적인 진단방법 을 매우 빠르게 대체하고 있다. 출혈성 쇼크 환자에 대한 응 급처치를 어느 수준까지 수행할 것인지에 대한 논란이 여전 하다. 특히 체간부 관통상 환자를 대상으로 수행된 어느 연 구 결과는 즉각적인 수액투여를 통한 소생술에 비하여 외과 적 수술까지 수액 투여를 제한하는 치료법이 성적이 더욱 우수함을 보여 줌으로써 응급처치를 통한 혈역학적 안정의 정도에 대한 논란을 확대하였다.12그러나 이 연구 결과는 관
통상을 입은 체간부 손상환자를 대상으로 수행되었다는 한 계가 있어 둔상에 의한 손상이 많은 국내 현실과 비교한다 면 논란의 여지가 있을 것이다. 특히 응급의료체계에서의 환 자 이송 시간 즉, 손상에서 최종적인 수술까지의 시간을 고 려하여야만 적절한 수액 투여의 기준을 마련할 수 있을 것 이다. 한편 고장액 (colloid) 및 고농도 식염수의 투여를 둘 러싼 논쟁 역시 아직 임상적인 근거가 충분하지 못하여 결 론을 내리고 있지 못하다. 따라서 적절한 수액의 종류는 여 전히 생리식염수 혹은 Lactate Ringer 수액으로 받아 들려 지고 있다.
의 증거가 없을 경우에는 예방적 과환기를 하도록 권장하고 있다. 따라서 중증 뇌손상을 확인하기 위한 신속한 CT검사 의 중요성이 크게 강조되고 있다.
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5)) 노노출출 ((EExxppoossuurree))
일차 평가의 마지막은 환자의 전신 상태를 파악하기 위하 여 의복을 제거하는 과정이다. 드러나지 않은 손상을 파악하 기 위하여 전신을 살피고 등 쪽의 손상을 평가하기 위하여 통나무구르기법으로 환자를 돌린다. 특히 등 쪽의 척추 손상 여부를 면밀히 파악하여야 한다. 환자 평가가 종료되고 나면 저체온증에 빠지지 않도록 주의하여야 한다.
이
이차차 평평가가 ((SSeeccoonnddaarryy SSuurrvveeyy))
이차 평가(Secondary Survey)는 일차 평가가 수행된 이 후 각 부위별 손상을 자세히 파악하는 과정이지만, 일차 평 가에서 파악된 치명적 상태에 대한 소생술이 제공되는 동안 에도 수행될 수 있다. 또한 반복적으로 혈역학적 상태를 감 시하여야 한다. 이차평가는 head to toe 방식으로 전신을 면 밀하게 파악한다. 두피 열상, 고막의 손상, 비 출혈, 경부 및 흉부 검진, 요도 출혈, 고환 및 회음부 손상도 이때 파악하도 록 한다. 직장 수지검사를 통하여 괄약근의 상태, 전립선의 편위 여부를 파악한다. 이차 평가가 수행되는 동안 경추 측 면 사진, 흉부 사진, 골반부 사신을 촬영하도록 하며, Levin 튜브나 Foley catheter를 삽관하도록 한다. 특히 요도 출혈 이 의심되는 경우에는 요로 촬영을 시행하여 요도 손상을 감별한 후에 foley catheter를 삽입하도록 한다. 신경학적 검사를 자세히 수행하여 근육 및 감각 신경의 이상 유무를 살피도록 하여야 한다.
이차 평가를 수행하는 동안 특별히 의심하지 않으면 쉽게 진단하기 어려운 동반 외상이 있을 수 있는데, 기관의 손상 (Tracheal disruption), 대동맥 손상(Aortic disruption), 식 도 손상(Esophageal disruption), 폐 좌상(Pulmonary contusion), 심 좌상(Cardiac contusion), 횡격막 손상 (Diaphragmatic injury) 등이 그것이다. 따라서 이차 평가 는 이러한 치명적 동반손상 여부를 파악하기 위하여 집중하 여야 한다. 특히 일차 평가에서 치명적 상황이 없었다고 하 더라도 입원 중, 혹은 관찰 중에 상기 손상이 치명적인 증상 으로 발현될 수 있으므로 주의를 요한다.
최
최종종 결결정정 ((DDiissppoossiittiioonn))
간 손상을 포함한 다발성 외상 환자들의 최종적인 결정의 핵심은 수술적 치료와 비수술적 치료를 판단하는 것이다. 비 수술적 치료를 결정하였다고 하더라도 다음과 같은 환자들 은 관찰 구역에서 추적하여 증상 및 징후의 변화를 살펴야 한다. 경과관찰의 대상으로는 1) 의식을 회복한 두부 외상
Fig1 Location of probe of Focused Abdominal Sonographic examination for Trauma (FAST)
1. Right upper abdomen 2. Left upper abdomen 3. Suprapubic region 4. Subxiphoid region
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4)) 신신경경학학적적 검검진진 ((DDiissaabbiilliittyy))
다발성 외상 환자에서 신경학적 검진은 의식 수준의 평가, 동공 크기, 반응성, 그리고 근력 기능 평가 등을 포함한다.
의식수준의 평가는 Glasgow Coma Scale (GCS)가 가장 보 편적인 방법이며, 반복적으로 평가함으로써 의식상태의 변 화를 추적할 수 있다는 장점이 있다. GCS가 14-15인 경우 경증 뇌손상, 9-12점까지를 중등도 뇌손상, 3-8점을 중증 뇌손상으로 평가하고 15점 미만인 경우는 음주나 약물 복용 상태라도 외상성 두부 손상이 있는 것으로 간주하고 CT 등 진단적 방법을 적용하여야 한다. 최근 미국의 Brain Trauma Foundation과 American Association of Neurological Surgeons가 공동으로 제안한 치료방침으로 는 두 개내 외상이 잇으면서 중증 뇌손상 (GCS가 3-8점) 일 경우 두개내압을 측정하도록 하고, 명확히 두개내압 상승
참 고 문 헌
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7. Cornwell EE III, Jacobs D, Walker M, et al: National
환자, 2) 복부 관통상 환자, 3) 기흉이 동반되지 않는 흉부 관통상 환자, 4) 정상적인 신체 검진 소견을 보이는 복부 둔 상 환자, 4) 임상적, 혈역학적으로 안정되어 있지만 간, 비 장, 신장 등에 손상이 확인된 환자 등이다. 이들 환자들은 관 찰 기간 중 혈역학적 변화를 보일 경우 즉각 수술적 치료의 대상이 될 수 있음을 기억하고 즉각적인 수술적 처치가 가 능할 수 있도록 대비하여야 한다.결 론
간 손상은 치명율이 높은 중증 손상의 하나로서 대부분 복 강내 장기 손상, 혹은 신체 다른 부위의 동반 손상의 하나로 발현된다. 따라서 간 손상 환자에 대한 의사결정 및 응급처 치는 다발성 외상환자에 대한 접근 원리와 동일하여야 하며, 전문외상처치술(Advanced Trauma Life Support)이 가장 보편적인 방법으로 받아들여지고 있다. 전문외상처치술은 일차평가와 이차평가로 구성되며 일차 평가는 치명적인 상 태를 조기에 파악하고 이에 대한 응급처치를 수행하는 과정 이며, 이차 평가는 전신의 세밀한 손상 여부를 파악하는 과 정이다. 간 손상은 흔히 출혈성 쇼크에 의한 사망을 유발하 므로, 효율적인 응급의료체계와 수준 높은 외상체계를 구축 하여야만 초기에 적극적인 응급처치를 제공할 수 있을 것이 다.
