대한골절학회지 제 20 권, 제 2 호, 2007년 4월
Jou rn al o f th e K orean F ractru re S ocie ty
■ 증례 보고 ■
V ol. 20, N o . 2, A p ril, 2007
202 통신저자：박 희 곤
충남 천안시 안서동 16-5 단국대학교병원 정형외과
Tel：041-550-3950․Fax：041-556-3238 E-mail：heegon@chol.com
*본 논문은 2006년 단국대학교 연구비 지원으로 작성되었음.
Address reprint requests to：Hee-Gon Park, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Dankook University Hospital, 16-5, Anseo-dong, Cheonan 330-715, Korea
Tel：82-41-550-3950․Fax：82-41-556-3238 E-mail：heegon@chol.com
경피적 척추 성형술 후 발생한 치명적 혈흉
- 1예 보고 -
박희곤․이주홍
단국대학교 의과대학 정형외과학교실
경피적 척추 성형술은 시술 후 전반적으로 낮은 합병증 발생률을 보이나 치명적인 합병증을 일으킬 수 있다. 이의 대부분은 골 시멘트 유출과 관련이 있으며 척추 주위 혈관을 타고 유출될 경우 치명적인 합병증을 유발할 수 있다. 경피적 척추 성형술 후 골 시멘트 유출로 인한 혈흉으로 사망한 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 하는 바이다.
색인 단어: 경피적 척추 성형술, 골 시멘트 유출, 혈흉
Fatal Hemothorax Following Percutaneous Vertebroplasty
- A Case Report -
Hee-Gon Park, M.D., Joo-Hong Lee, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Dankook University, Cheonan, Korea
Overall, the percutaneous vertebroplasty has low complication rate. Nevertheless, severe complications can occur. The majority of these are related to cement leakage. The cement migration through perivertebral venous system can lead to fatal complication.
We present a case of death by hemothorax due to cement leakage following percutaneous vertebroplasty with literature review.
Key Words: Percutaneous vertebroplasty, Cement leakage, Hemothorax
경피적 척추 성형술은 최소 침습적으로 간단한 술기로 만 족스런 결과를 얻을 수 있는 치료 방법이다. 경피적 척추 성 형술은 시술 도중 또는 시술 후에 합병증이 발생할 수 있으 나 합병증 발생률은 낮다4). 합병증의 대다수는 감염, 척추강 내 혹은 척추 주위 혈관을 따라 골 시멘트가 유출되는 경우 이다. 척추 성형술 후 골 시멘트 유출은 11%에서 73%까지 보고되고 있으며 대다수는 무증상이나 폐기능 부전 같은 치 명적인 합병증을 유발할 수 있다1,2,4,6,7).
증례 보고
77세 여자 환자로 1년 전부터 흉요추부와 요천추부에 동
통을 호소하였고 3개월 전 넘어진 이후 동통이 심화되어 골 다공증에 의한 다발성 척추 압박 골절로 본원 외래 통해 입 원하였다 (Fig. 1). 시행한 흉요추 및 요천추 방사선 사진과 자기 공명 영상에서 흉추 11, 12번과 요추 2, 3, 4, 5번에 압 박 골절 있어 경피적 척추 성형술을 계획하였다 (Fig. 2). 시 술은 방사선 투시 장치 (fluoroscopy)하에서 진행하였으며 앙와위에서 시술 부위에 국소 마취를 시행한 후 11게이지 주 사 바늘을 골절된 척추체 척추경을 통해 척추체 전방 1/3 위 치까지 위치시키고 수용성 조영제를 주입하여 방사선 조영 장치로 척추체가 조영된 후 정맥으로 배액되는지 확인하고 골절부위를 통하여 유출되는지 확인하였다. 조영제가 직접 정맥 내로 배액되면 다시 위치 선정을 시행하고 위 과정을
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Fig. 2. The T1WI magnetic resonance imaging (MRI) showing low signal on compression fracture.
Fig. 1. An 80-year-old female had osteoporotic compression fracture of 11th and 12th thoracic vertebrae, 2nd, 3rd, 4th, and 5th lumbar vertebrae on the lateral. roenterogram.
Fig. 3. The anteroposterior roentgenogram showing leakage of PMMA along the vessel.
반복하고 위치가 정확히 확인되면 골 시멘트를 주입하는 방 식으로 진행하였다. 요추 3번부터 시작하여 요추 4번, 요추 2번순으로 진행하였고 요추 2번 척추 성형술 시행후 골 시멘 트 유출이 발견되어 더 이상의 시술은 시행하지 않았다 (Fig.
3, 4).
시술 후 컴퓨터 단층 촬영 및 일반 방사선 촬영을 통해 척 추 주위 혈관을 따라 시술부부터 폐부위까지 진행되어 있는 심한 골 시멘트 유출을 확인하였다 (Fig. 5). 시술 후 요추부 동통은 호전되었고 호흡 곤란은 없었으며 전신 상태는 양호 하였다. 그러나 시술 후 2일째부터 환자는 호흡 곤란을 호소 하여 동맥혈 검사 및 단순 흉부 촬영을 시행하였으나 특이 소견은 관찰되지 않았다. 시술 후 4일째 호흡 곤란이 심화되 었고, 흉부 방사선 사진에서 혈흉이 관찰되어 흉관 삽입 후 중환자실 치료를 하였으나 사망하였다 (Fig. 6).
보호자들의 거부로 부검을 통한 병리학적 확진은 하지 못 하였다.
고 찰
척추 압박 골절에서 경피적 척추 성형술은 국소 마취하에
204 박희곤, 이주홍
Fig. 5. Computed tomography (CT) showing leakage of PMMA.
Fig. 6. She had a hemothorax in 6th day after vertebroplasty.
Fig. 4. The lateral roentgenogram showing leakage of PMMA along the vessel.
서 작은 양의 골 시멘트를 주입하여 골절을 안정화시킬 수 있는 최소 침습적인 일반적인 방법이다. 합병증 발생률은 낮 다고 보고되고 있으나 감염이나 폐색전증 등 합병증들이 꾸 준히 보고되고 있다3). 이 시술의 가장 흔한 합병증은 골 시 멘트가 척추 주위 혈관을 통해 유출되거나 척추강 내로 유출 되는 것으로 발생률이 65%까지 보고되고 있으나 대부분이 무증상으로 보고되고 있다1,4).
시멘트의 혈관 내 유출로 대정맥을 통해 폐색전증을 일으 키는 경우는 매우 드문 경우이고 척추 주위 혈관을 통한 폐 색전증은 소수 보고되고 있다6). 컴퓨터 단층 촬영을 통해 확 인된 시멘트 폐색전증도 무증상인 경우도 있다. 척추 주위 혈관에 국한된 시멘트 유출도 자주 보고되고 있으며, 대부분 이 특별한 증상을 나타내지 않는 것으로 알려져 있다1). 경피적 척추 성형술 후 발생한 폐색전증으로 사망한 경우 도 골 시멘트 유출에 의해서라기 보다는 혈전 색전증 혹은 지방 색전증에 의한 것으로 보고한 저자도 있다2,7). 하지만 Monticelli 등5)은 척추 주위 정맥을 통한 시멘트 유출에 의한 폐색전증으로 사망한 경우, 부검을 통해 그 정도가 척추 주 위 정맥에서 폐동맥까지 연장되어 있음을 확인하였다. 이는 시멘트의 정맥 유출이 치명적 폐색전증 그리고 폐기능 부전
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에 관련이 있음을 유추해볼 수 있다.
폐색전증에 의해 폐동맥 분지 폐쇄가 일어날 수 있으며 폐쇄된 폐동맥 분지 구획에 경색이 발생할 수 있다. 경색된 구획의 자발 파열은 매우 드문 일이나 경색된 폐구획은 혈류 의 재관류나 부분적인 혈관 내 정수압 증가, 흉막 파열에 의 해 혈흉을 일으킬 수 있다는 보고도 있다9).
골 시멘트 색전증을 일으킬 수 있는 3가지 기전으로 골 시 멘트의 불충분한 중합 반응, 부적절한 바늘의 위치 그리고 척추체에 과량의 골 시멘트 주입을 꼽을 수 있는데 이는 정 맥계로 시멘트 유출을 초래한다고 하였다8). 따라서 시술자는 시술시 상기 3가지 요소를 고려하여 주의를 기울여야 할 것 이며, 시멘트 유출이 발생한 경우는 환자 상태 관찰에 더욱 세심한 주의가 필요하다.
시멘트의 유출이 폐 기능 부전과 폐색전증의 원인이 될 수 있지만 혈흉을 일으킬 수 있는 직접적인 요인이 될 수 있 다는 사실은 아직 밝혀지지 않았다. 상기 증례는 척추 주위 의 혈관을 타고 시술부부터 폐 주변까지 시멘트의 누출이 있 었고 술 후 2일째 호흡 곤란이 발생하여 폐색전증의 증상을 나타내었다. 술 후 4일째 갑자기 혈흉이 관찰된 것은 폐색전 증에 의한 폐경색이 안정적으로 유지되다 골 시멘트에 의한 지속적인 폐 고혈압이 부분적인 혈관 내 정수압 증가를 유발 하여 혈흉을 일으킨 것으로 생각된다.
상기 증례를 통해 골 시멘트의 누출이 심할 경우, 급성 증 상이 나타나지 않더라도 지연적으로 심각한 부작용을 일으 킬 수 있으므로 지속적으로 환자 상태의 집중 관찰이 필요하 다고 판단된다.
참 고 문 헌
1) Bernhard J, Heini PF, Villiger PM: Asymptomatic diffuse pulmonary embolism caused by acrylic cement: an unusual
complication of percutaneous vertebroplasty. Ann Rheum Dis, 62: 85-86, 2004.
2) Chen HL, Wong CS, Ho ST, Chang FL, Hsu CH, Wu CT:
A lethal pulmonary embolism during percutaneous vertebro- plasty. Anaesth Analg, 95: 1060-1062, 2002.
3) Jensen ME, Evans AJ, Mathis JM, Kallmes DF, Cloft HJ, Dion JE: Percutaneous polymethylmethacrylate vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral body compression fracture: technical aspects. AJNR Am J neuroradiol, 18: 1897- 1904, 1997.
4) Lee BJ, Lee SR, Yoo TY: Paraplegia as a complication of percutaneous vertebroplasty with polymethylm-ethacrylate: a case report. Spine, 27: E419-E422, 2002.
5) Monticelli F, Meyer HJ, Tutsch-Bauer E: Fatal pulmonary cement embolism following percutaneous vertebroplasty (PVP).
Forensic Sci Int, 149: 35-38, 2005.
6) Padovani B, Kasriel O, Brunner P, Peretti-Viton P:
Pulmonary embolism caused by acrylic cement: a rare com- plication of percutaneous vertebroplasty. AJNR Am J Neuro- radiol, 20: 375-377, 1999.
7) Pahuja K, Chand K: Fatal embolism associated with polymethyl methacrylate bone cement. Int Surg, 61: 19-22, 1976.
8) Tozzi P, Abdelmoumene Y, Corno AF, Gersbach PA, Hoogewoud HM, von Segesser LK: Management of pul- monary embolism during acrylic vertebroplasty. Ann Thorac Surg, 74: 1706-1708, 2002.
9) Wick MR, Ritter JH, Schuller D: Ruptured pulmonary infarction: a rare, fatal complication of thromboembolic disease.
Mayo Clin Proc, 75-6: 639-642, 2000.
