VOLUME 13, NUMBER 2, June 2008
Carpal Tunnel Release with Minimal Single Palmar Incision
Yoo-Joon Sur, M.D., Seok-Whan Song, M.D., Seung- Koo Rhee, M.D., Hyun-Woo Jung, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine,
The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
Purpose: To analyze the clinical results of the mini- mal single palmar incision carpal tunnel release.
Materials and Methods: The clinical results of 105 wrists of 68 patients, who underwent the minimal single palmar incision carpal tunnel release during the period of March 1997 and December 2000, were analyzed. The average follow-up period was 16.5 months (range, 6-35 months). There were 6 male (8 wrists) and 62 female (97 wrists) patients. The average age was 54.7 years (range, 21-81 years). The basic demographic analysis based on the medical records was done and the outcomes of surgi- cal treatment were assessed by the Cseuz’s criteria.
Results: Most of cases were over their 60’s (73.3%) and 83 cases (79%) were idiopathic. Other underlying causes were rheumatoid arthritis in 12 cases, diabetes mellitus in 4 cases, distal radius fracture in 4 cases, chronic renal failure in 1 case and hypothyroidism in 1 case. In the preoperative electrodiagnostic study, all cases showed abnormal nerve function. Seventy three cases accompanied thenar muscle atrophy. At the last follow up, the results based on the Cseuz’s criteria were
excellent in 68 cases (64.8%), good in 26 cases (24.7%), fair in 3 cases (2.9%) and poor in 8 cases (7.6%). Night pain disappeared within 3 days (61/63 cases, 96.8%).
Sensory dysfunction and thenar muscle atrophy were recovered in most cases except 8 cases who suffered from carpal tunnel syndrome for more than 5 years. No complication such as neurovascular injury occurred.
Conclusions: The minimal single palmar incision carpal tunnel release provides reliable, effective results, which is comparable to the endoscopic and percutaneous procedures. This procedure don’t need any specialized tool, but is easy to learn and provide good visual opera- tive field.
Key Words: Carpal tunnel syndrome, Carpal tunnel release, Minimal incision technique
서 론
수근관 증후군은 가장 흔한 말초신경 압박 신경병증 으로 임상에서 흔히 접하게 되는 질환이다. 보존적 치 료에 반응이 없거나 증상이 심한 경우 수술적 치료가 권장되는데, 수술적 치료의 유용성에 대해서는 이미 잘 알려져 있고 별로 이견이 없으나 적절한 수술 방법 에 대해서는 아직까지도 논란이 계속되고 있다.
소 절개 방법(minimal incision technique)을 이 용한 수근관 감압술은 고식적 방법과 내시경적 방법의 장점들을 취한 방법으로서 합병증의 발생 가능성이 높 지 않고 우수한 치료 결과를 얻을 수 있기 때문에 많 은 술자들에 의해서 사용되고 있다1-12. 이제까지 다양 한 소 절개 방법들이 개발되었으나 그 중 많은 방법들 은 피부 절개 범위를 최소화하기 위하여 특수한 수술 도구의 사용이 필요하다5,8-11. 그러나 이와 같은 특수 기구들을 이용하여 안전하게 수근관 감압술을 시행하 려면 일정 기간 동안의 훈련이 필요하고 장비 구입을
단
단일 일 소 소 절 절개 개 방 방법 법을 을 이 이용 용한 한 수 수근 근관 관 감 감압 압술 술
가톨릭대학교 의과대학 정형외과학교실 서유준∙송석환∙이승구∙정현우
통신저자: 송송 석석 환환
서울특별시 영등포구 여의도동 62 가톨릭 성모병원 정형외과
TEL: 02-3779-1192, FAX: 02-783-0252 E-mail: sw.song@catholic.ac.kr
위한 추가 비용이 요구되는 등, 내시경적 방법의 단점 으로 지적되어 온 문제들과 동일한 문제들이 발생하게 된다.
저자들은 일반적인 수술 도구만을 사용하여 1.5 cm 정도의 피부 절개를 통해서 횡 수근 인대를 절개하는 소 절개 방법을 시행하였는데, 이 술식은 수술 후에 회복이 빠르고 피부 반흔이 적게 남는 등 내시경적 방 법의 장점을 갖고 있으면서도, 횡 수근 인대를 직접 육안으로 보면서 절개하기 때문에 보다 안전하고, 특 수한 수술 도구를 사용하지 않기 때문에 다른 소 절개 방법들보다 비용이 적게 들고 술기 습득이 쉽다는 장 점이 있었다. 이에 저자들은 저자들의 수술 기법을 소 개하고 저자들의 임상 경험을 후향적으로 분석하여 수 술 기법의 유용성을 알아보고자 하였다.
연구 대상 및 방법
1. 연구 대상 및 평가 방법
1997년 03월부터 2000년 12월까지의 기간 동안 수 근관 증후군으로 진단되어 단일 소 절개 방법을 이용 한 수근관 감압술을 시행 받은 환자 중에서 최소한 6 개월 이상 추시 관찰이 가능했던 68명, 105례를 대상 으로 하였다. 남자가 6명(8례), 여자가 62명(97례)으 로 수술 당시의 평균 연령은 54.7세(범위, 27~81 세), 평균 추시 기간은 16.5개월(범위, 6~35개월)이 었다. 이학적 검사에서 무지구 근의 위축이 뚜렷하거 나 신경생리학적 검사에서 중등도 이상의 정중 신경 압박 소견이 있는 경우13, 또는 3개월 이상의 보존적 치료에도 불구하고 증상의 호전이 없는 경우를 수술적 치료의 대상으로 하였고 수근관 감압술을 시행 받고 재발한 경우나, 이중 신경 압박 증후군(double crush syndrome)이 의심되는 경우는 연구 대상에서 제외하 였다.
연구 대상의 의무기록을 바탕으로 성별, 나이, 좌 우 발생 빈도, 동반 질환 유무, 이학적 검사 소견, 근 전도 검사 소견 등에 대한 인구 통계학적 분석을 시행 하였고, 수술 결과는 환자의 주관적 만족도를 중심으 로 한 Cseuz14의 판정 기준을 이용하여 평가하였다.
2. 수술 방법
환자를 수술대에 앙와위로 눕히고 상완부에 지혈대 를 감고 수장부가 위를 향하도록 한다. 두상골과 유구 골 구, 주상골 조면과 대다각골을 촉지하여 위치를 확 인한 후에 횡 수근 인대의 원위부와 근위부를 표시한 다. 횡 수근 인대의 중앙부에 국소 마취를 시행하고
지혈대의 압력을 250 mmHg로 올린 후에 장 수장근 건과 무지구 피부선(thenar crease)의 위치를 확인하 고 이보다 약간 척측으로, 이미 표시한 횡 수근 인대 의 중간 부위에 약 1.5 cm 길이의 피부 종 절개를 가 한다(Fig. 1). 견인기(retractor)를 이용하여 공간을 확보하면서 날 끝이 무딘소형 수술용 가위로 반복적으 로 피하지방층을 벌리면서 전진하면 작은 감각 신경 분지나 모세 혈관 등의 연부조직 손상을 방지하면서 횡 수근 인대의 표면에 도달하게 된다. 연부조직 유리 기(Freer)나 소형 골막 거상기(periosteal elevator) 를 이용하여 횡 수근 인대의 수장측 표면과 피하조직 을 분리시킨다. 이때에 견인기를 적절하게 이용하면 충분한 시야를 확보할 수 있다. 다음 단계로 소형 수 술용 가위의 날을 횡 수근 인대의 표면에 밀착 시킨 상태에서 약간 압박을 가하면서 횡 방향으로 벌려주는 동작을 반복하면, 횡 수근 인대의 표면에 횡 방향의 틈(slit)을 만들 수 있으며, 이 틈을 통해서 정중 신경 을 관찰할 수 있다(Fig. 2). 이 때, 건 절단용 가위 (tenotomy scissors)처럼 날 끝이 무딘 가위를 이용 하면 정중 신경의 손상은 발생하지 않는다. 횡 수근 인대 표면에 만들어진 틈을 통해서 연부조직 유리기를
Fig. 1. Outline of the transverse carpal ligament. The marking for skin incision is placed in the mid-portion of the transverse carpal ligament just ulnar to the thenar flex- ion crease.
삽입하고 원위부와 근위부로 전진시켜서 횡 수근 인대
의 수배부 표면과 정중신경을 분리시킨다(Fig. 3). 연 부 조직 유리기를 삽입한 상태에서 정중 신경을 약간 압박하여 연부 조직 유리기와 횡 수근 인대 사이에 공 간을 확보하고 소형 수술용 가위를 삽입하여 제4 수지 의 종축을 따라서 횡 수근 인대를 절개한다(Fig. 4).
견인기를 이용하면 충분한 시야를 확보할 수 있으며, 삽입된 연부조직 유리기가 정중 신경을 보호해 주므로 정중신경의 손상은 방지할 수 있다. 동일한 방법을 원 위부와 근위부에 각각 시행하여 횡 수근 인대의 완전 한 절개가 가능하다. 피하 지방층이 두꺼운 환자의 경 우에는 시야 확보가 어려울 수 있는데, 이런 경우에는 절개 후에 연부 조직 유리기로 정중 신경의 수장부를 탐침하여 저항을 느껴서 횡 수근 인대의 완전 절개 여 부를 확인할 수 있다. 마지막으로 지혈대를 풀고 지혈 을 한 후에 피부를 봉합하고 상처를 소독한다. 부목 고정은 하지 않으며, 압박 붕대를 적용한 상태에서 바 로 일상생활을 하도록 허용한다.
결 과
환자의 연령은 27세부터 81세까지 평균 54.7세였 고, 연령대별로 분류하면 20대가 2명(2례), 30대가 5 Fig. 2. A transverse slit is made on the transverse carpal liga-
ment by repetitive opening of round tips of tenotomy scissors.
Fig. 4. The transverse carpal ligament is divided by tenotomy scissors. A Freer is located between transverse carpal lig- ament and the median nerve to protect the median nerve.
Fig. 3. A Freer is inserted between the transverse carpal liga- ment and the median nerve through a transverse slit on the transverse carpal ligament.
명(7례), 40대가 12명(19례), 50대가 31명(50례), 60세 이상의 고령자가 18명(27례)으로 50대가 가장 많았다. 68명(105례) 중에서 류마토이드 관절염 8명 (12례), 당뇨병 2명(4례), 원위 요골 골절 4명(4례), 만성 신부전 1명(1례), 갑상선 기능 저하증 1명(1례) 을 제외하고 52명(83례)은 특별한 원인 없이 발병한 경우였다. 특발성 환자 52명(83례) 중에서 50대는 24 명(40례), 60세 이상은 13명(21례)으로 50세 이상의 환자가 72.5%였다. 좌 우 발생 빈도를 살펴보면 68 명의 환자 중에서 41명(60.3%)이 양측 모두 이환된 경우였고 이중에서 37명(54.4%)이 양측 모두 수술을 받았으며 우측은 15명(22.1%), 좌측은 12명(17.6%) 이었다.
모든 증례에서 이상감각(paresthesia)과 저린감 (numbness)이 있었으며, 야간통은 63례(60%)에서 동반되었고 무지구 근의 위축은 73례(69.5%)에서 관 찰되었다. 수근관 압박(carpal compression) 검사 양성 소견은 86례(81.9%)에서, Phalen 검사 양성 소견은 79례(75.2%)에서 나타났으며, 두 가지 검사 모두 양성 소견을 보인 경우는 64례(61%), 두 가지 검사 모두 음성 소견을 보인 경우는 4례(3.8%)였다.
신경생리학적 검사에서는 모든 증례에서 이상소견이 관찰되었는데, 경도가 8례, 중등도가 78례, 고도가 19례였다.
수술 시간은 평균 11분(9~15분) 이었으며, 근위 상 완부 지혈대 사용에 특별한 불편함은 없었다.
수술 후 추시 기간은 6개월에서 최장 35개월까지 평 균 16.5개월이었으며, 수술 결과의 판정은 환자의 주 관적 만족도를 기초로 한 Cseuz14의 판정 기준을 이용 하였다. Cseuz14의 판정 기준에 의하면 우수가 68례 (64.8%), 양호가 26례(24.7%), 보통이 3례(2.9%), 불량이 8례(7.6%)였는데, 불량 8례는 모두 술 전 근 전도 검사에서 고도의 정중 신경 압박 소견이 있었고 이환 기간도 5년 이상 오래된 경우였다. 야간통은 63 례 중에 61례(96.8%)에서 술 후 3일 이내에 증상이 소실되어 매우 빠른 효과를 보였으며, 나머지 2례는 최종 추시 시까지 간헐적인 야간통을 호소하였고 최종 수술 결과도 불량한 경우였다. 무지구 근의 위축이 있 었던 73례 중에서 45례(60%)는 술 후 6개월 이내에 근 위축의 호전이 관찰되었으며, 8례(11%)는 최종 추 시 시까지 근 위축이 잔존하였다. 이상감각과 둔감은 80례(76.2%)가 6주 이내에 증상이 없어지고 정상적 인 감각 기능을 회복하였고 나머지 경우도 1년 이내에 회복되었으나, 8례는 최종 추시 시까지 증상이 지속되 어 수술 결과가 불량하였다. 수술을 시행 받은 후에 일 또는 직장 생활로의 복귀에 소요된 시간은 105례 중에서 86례(82%)는 3주 이내였으며 나머지 19례
(18%)로 6주 이내였다. 모든 증례에서 혈관 손상이나 감각 신경 분지 손상과 같은 합병증은 발생하지 않았 으며 재발한 경우도 없었다.
고 찰
수근관 감압술은 크게 고식적 방법과 내시경적 방 법, 소 절개 방법의 3종류로 구분할 수 있다. 고식적 방법15은 수장부에 4~5 cm 정도의 피부 절개를 가하 고 횡 수근 인대를 모두 노출 시킨 상태에서 이를 절 개하는 방법으로, 횡 수근 인대의 완전한 절개를 직접 눈으로 확인할 수 있기 때문에 불완전한 절개로 인한 증상의 지속이나 재발을 방지할 수 있으며, 굴근 건의 활액막 절제술이나 공간 점유 병소의 제거, 신경 박리 술 등과 같은 추가적인 시술이 가능하기 때문에 수근 관 증후군과 관련된 다른 병변이 동반된 경우에 유리 하다. 또한, 해부학적 구조물들을 직접 눈으로 확인할 수 있으므로, 다양한 해부학적 변이에 대처할 수 있어 서 신경이나 혈관 손상을 최소화 할 수 있다. 하지만, 집기력 및 파악력의 약화와 피부 절개 부위의 반흔성 동통, 기둥통(pillar pain) 등을 유발하여 환자로 하 여금 오랜 기간 동안 불편감을 느끼게 하고 일상생활 및 직장생활로의 복귀에도 상대적으로 긴 시간이 필요 하게 만드는 문제가 있다.
내시경적 방법은 이러한 고식적 방법의 단점을 보안 하기 위해서 1980년대 후반부터 사용되기 시작했으며
16-18
, 단일 입구법(single portal technique)과 이중 입구법(dual portal technique)18-21이 있다. 단일 입 구법은 다시 근위부 단일 입구법16,17과 원위부 단일 입 구법22으로 구분할 수 있다. 내시경적 방법은 고식적 방법과 비교하여 수근관을 덮고 있는 피부, 피하조직 및 수장 근막 등을 보존함으로써 일상생활로의 복귀가 빠르고, 피부 절개 부위의 통증이나 기둥통이 적은 장 점이 있으나, 고비용의 장비가 필요하고 수술 술기의 습득에 많은 시간이 필요하며, 신경이나 혈관 손상과 같은 중대한 합병증이 발생할 가능성이 고식적 방법보 다 더 크고23,24, 횡 수근 인대의 불완전 절개로 인하여 증상이 지속되거나 재발하는 경우도 더 흔한 것으로 보고되고 있다23,25,26. 합병증의 발생률은 시술자의 숙련 도에 의해서 다소 차이가 있을 수 있겠으나, 내시경적 방법은 해부학적 변이가 흔한 부위의 매우 협소한 공 간에 기구를 삽입하고 제한된 수술 시야를 통해서 횡 수근 인대를 절개해야 하기 때문에 근본적으로 술자의 숙련도과 무관하게 합병증의 발생 가능성이 내재되어 있다고 할 수 있다27. 또한, 단기 추시 시에는 내시경 적 방법이 고식적 방법보다 여러 가지 면에서 치료 결 과가 우수하지만, 장기 추시 시에는 별로 차이가 없는
것으로 보고되면서 내시경적 방법의 사용에 대해서 회 의적인 의견도 많이 제시되고 있다27-29.
소 절개 방법은 고식적 방법과 내시경적 방법의 단 점들을 보완하기 위해서 개발된 방법으로 내시경 기구 를 사용하지 않으면서도, 약 1.5~3 cm 정도의 비교 적 작은 피부 절개를 통해서 횡 수근 인대를 절개하는 방법이다. 소 절개 방법은 1993년에 Biyani와 Downes1, 1994년에 Bromley2, Wilson3에 의해서 처음으로 소개된 이후로 다양한 방법들이 개발되고 있 는데, 단일 피부 절개법(one incision technique)2과 이중 피부 절개법(two incision technique)1,3으로 나눌 수 있다. 이중 피부 절개법은 횡 수근 인대의 근 위 단과 원위 단을 각각의 피부 절개를 통하여 노출시 킨 상태에서 횡 수근 인대를 절개하는 방법으로, 수술 시야에서 쉽게 횡 수근 인대 전체를 확인할 수 있으므 로 횡 수근 인대의 불완전한 절개나 다른 해부학적 구 조물의 손상을 방지할 수 있는 장점이 있는 반면에 수 술 반흔이 두 곳에 남는 단점이 있다. 단일 피부 절개 법은 피부 절개의 위치에 따라서 횡 수근 인대의 근위 부에 피부 절개를 가하는 방법8,10, 횡 수근 인대의 원 위부에 피부 절개를 가하는 방법5,9, 횡 수근 인대의 중 앙부에 피부 절개를 가하는 방법2,4,6,7,12 등, 세 가지 형 태로 구별할 수 있다. 이 중에서 횡 수근 인대의 원위 부에 피부 절개를 가하는 방법은 표재 수장궁(super- ficial palmar arch)의 손상을 방지할 수 있는 장점 이 있고, 근위부에 피부 절개를 가하는 방법은 수장부 에 피부 절개를 가하지 않으므로 반흔성 동통이나 기 둥통을 방지할 수 있는 장점이 있지만 두 가지 방법 모두 수술 시야의 확보가 어려워서 횡 수근 인대 전체 를 육안으로 확인할 수 없는 단점이 있다. 이에 반해 서 횡 수근 인대의 중앙부에 피부 절개를 가하는 방법 은 소위 critical pillar rectangle3에 피부 절개를 가 해야 하는 단점이 있지만, 수술 시야를 통해서 횡 수 근 인대의 원위단과 근위단을 모두 확인하고 절개할 수 있다는 장점이 있다.
횡 수근 인대의 근위부나 원위부에 피부 절개를 가 하는 단일 피부 절개법은 수술 시야가 제한되어 육안 으로 횡 수근 인대 전체를 확인 할 수 없기 때문에 대 부분 피부 절개 범위를 최소화하면서 특수한 수술 기 구를 사용하는 방향으로 발전되었으며, 경피적(per- cutaneous) 수근관 감압술이라고 불리기도 한다5,8-11. 그런데 이 부류의 방법은 횡 수근 인대를 노출시키지 않고 특수한 수술 기구를 이용해서 시술을 한다는 점 에서 소 절개 방법이라기보다는 오히려 내시경적 방법 의 변형에 가깝다고 할 수 있을 것이다. 장비 구입 등 에 추가로 비용이 들고 안전하게 시술을 하기 위해서 는 기술 습득에 일정 기간이 필요하며 신경이나 혈관
손상의 발생 가능성이 내재되어 있다는 점도 내시경적 방법의 단점과 일치한다. 무엇보다도 경피적 수근관 감압술은 맹목적(盲目的) 수술(blind surgery)로서 시술자의 숙련도와 무관하게 주변 해부학적 구조물을 손상시킬 수 있는 가능성이 상존하기 때문에 처음 술 기를 습득하고자 하는 사람들에게는 술기 습득이 부담 스러울 수 있다.
앞서 설명한 바와 같이 수근관 감압술은 고식적 방 법에서부터 경피적 방법에 이르기까지 수많은 방법들 이 개발되어 시술자의 선호도에 따라 사용되고 있으며 치료 결과 면에서도 큰 차이는 없는 것으로 보고되고 있어서 어느 방법이 최선의 방법이라고 단정 짓기는 힘들다. 그러나 저자들은 수술 시야를 통해서 횡 수근 인대를 직접 확인하는 것이 합병증의 발생 가능성을 최소화할 수 있는 방법이며, 일반적인 수술 기구를 사 용해서 누구나 쉽게 익힐 수 있는 수술 방법을 사용하 는 것이 비용-효과 면에서 더 합당하다고 판단하였고, 이를 근거로 횡 수근 인대 중앙부에 단일 피부 절개를 가하고 횡 수근 인대를 절개하는 방법을 고안하여 사 용하였다. 대부분의 경우에 1.5 cm 정도의 피부 절개 를 통해서 횡 수근 인대의 원위단과 근위단을 육안으 로 확인하고 안전하게 시술을 진행할 수 있었으며, 일 부 피하 지방층이 두꺼운 뚱뚱한 환자들의 경우에는 시야 확보에 어려움이 있었으나 피부 절개 범위를 다 소 연장하여 시야를 확보하거나 정중신경 수장부를 탐 침하여 횡 수근 인대의 완전 절개 여부를 확인함으로 써 문제를 해결할 수 있었다. 수술 결과도 우수해서 105례 중에서 94례(89.5%)가 수술 결과에 만족하였 으며, 최종 결과가 불량하였던 8례는 이환기간이 5년 이상 된 증례들로 술기 상의 문제라기보다는 회복 가 능성에 어느 정도 한계가 있었던 것으로 생각된다. 또 한 환자들이 수술 직후에는 피부 절개부위의 통증을 호소하였지만 모든 증례에서 이와 같은 증상은 6개월 이내에 소실되었으며, 반흔성 동통이나 기둥통이 임상 적으로 문제가 된 경우는 없었다. Klein 등7은 소 절 개 방법과 내시경적 방법에서 반흔성 동통이나 기둥통 의 증상 정도나 증상 지속 기간 등은 큰 차이가 없다 고 보고한바 있는데, 저자들의 경험도 이에 부합된다 고 생각된다. 무엇보다도 본 연구에 포함된 증례들 중 에서 주변 해부학적 구조물의 손상으로 인한 합병증이 발생한 경우는 한 례도 없었는데, 저자들은 이처럼 의 인성 손상을 최소화 할 수 있는 것이 횡 수근 인대를 직접 육안으로 확인하면서 시술하는 소 절개 방법의 가장 큰 장점이라고 생각한다. 또한, 저자들이 사용한 단일 소 절개 방법은 특수한 수술 기구가 필요 없으므 로 술기 습득도 쉬어서 경험이 많지 않은 사람들도 부 담 없이 시도해볼 수 있을 것으로 생각된다.
결 론
횡 수근 인대의 중앙부에 단일 피부 절개를 가해서 시행하는 수근관 감압술은 수술 시야를 통해서 직접 횡 수근 인대를 보면서 절개할 수 있어 다른 해부학적 구조물의 손상 가능성이 적으면서도 작은 피부 절개로 반흔 형성을 최소화하고 수술 시간도 짧아 일상생활로 의 조기 복귀를 가능하게 하므로, 고식적 방법과 내시 경적 방법의 장점들을 모두 갖추고 있는 효과적인 수 술 방법이라고 생각된다.
참고문헌
01) Biyani A, Downes EM. An open twin incision technique of carpal tunnel decompression with reduced incidence of scar tenderness. J Hand Surg Br. 1993;18:331-4.
02) Bromley GS. Minimal-incision open carpal tunnel decom- pression. J Hand Surg Am. 1994;19:119-20.
03) Wilson KM. Double-incision open carpal tunnel release:
an alternative to endoscopic release. J Hand Surg Am.
1994;19:907-12.
04) Hallock GG, Lutz DA. Prospective comparison of mini- mal incision open and two-portal endoscopic carpal tunnel release. Plast Reconstr Surg. 1995;96:941-7.
05) Serra JM, Benito JR, Monner J. Carpal tunnel release with short incision. Plast Reconstr Surg. 1997;99:129-35.
06) Campiglio GL, Pajardi G. Carpal tunnel release with short incision. Plast Reconstr Surg. 1998;101:1151-3.
07) Klein RD, Kotsis SV, Chung KC. Open carpal tunnel release using a 1-centimeter incision: technique and out- comes for 104 patients. Plast Reconstr Surg. 2003;111:
616-22.
08) Cellocco P, Rossi C, Bizzarri F, Patrizio L, Costanzo G.
Mini-open blind procedure versus limited open technique for carpal tunnel release: a 30 month follow-up study. J Hand Surg Am. 2005;30:493-9.
09) Avci S, Sayli U. Carpal tunnel release using a short palmar incision and a new knife. J Hand Surg Br. 2000;25:357-60.
10) Lee H, Jackson TA. Carpal tunnel release through a limit- ed skin incision under direct visualization using a new instrument, the carposcope. Plast Reconstr Surg. 1996;98:
313-9.
11) Lee WP, Strickland JW. Safe carpal tunnel release via a limited palmar incision. Plast Reconstr Surg. 1998;101:
418-24.
12) Chung DW, Han CS, Shin DJ, Hwang JS. Minimal-inci- sion carpal tunnel release. J Korean Soc Surg Hand.
2004;9:73-8.
13) Stevens JC. AAEM minimonograph #26: the electrodiag- nosis of carpal tunnel syndrome. American Association of Electrodiagnostic Medicine. Muscle Nerve. 1997;20:1477- 86.
14) Cseuz KA, Thomas JE, Lambert EH, Love JG, Lipscomb PR. Long term results of operation for carpal tunnel syn- drome. Mayo Clin Proc. 1966;41:232-41.
15) Steinberg DR. Surgical release of the carpal tunnel. Hand Clin. 2002;18:291-8.
16) Okutsu I, Ninomiya S, Takatori Y, Ugawa Y. Endoscopic management of carpal tunnel syndrome. Arthroscopy.
1989;5:11-8.
17) Agee JM, McCarroll HR Jr, Tortosa RD, Berry DA, Szabo RM, Peimer CA. Endoscopic release of the carpal tunnel:
a randomized prospective multicenter study. J Hand Surg Am. 1992;17:987-95.
18) Chow JC. Endoscopic release of ther carpal ligament: a new technique for carpal tunnel syndrome. Arthroscopy.
1989;5:19-24.
19) Brown MG, Keyser B, Rothenberg ES. Endoscopic carpal tunnel release. J Hand Surg Am. 1992;17:1009-11.
20) Erdmann MW. Endoscopic carpal tunnel decompression. J Hand Surg Br. 1994;19:5-13.
21) Resnick CT, Miller BW. Endoscopic carpal tunnel release using the subligamentous two portal technique. Contemp Orthop. 1991;22:269-77.
22) Mirza MA, King ET Jr. Newer techniques of carpal tunnel release. Orthop Clin North Am. 1996;27:355-71.
23) Varitimidis SE, Herndon JH, Sotereanos DG. Failed endo- scopic carpal tunnel release. Operative findings and results of open revision surgery. J Hand Surg Br. 1999;24:465-7.
24) Shinya K, Lanzetta M, Conolly WB. Risk and complica- tions in endoscopic carpal tunnel release. J Hand Surg Br.
1995;20:222-7.
25) Concannon MJ, Brownfield ML, Puckett CL. The inci- dence of recurrence after endoscopic carpal tunnel release.
Plast Reconstr Surg. 2000;105:1662-5.
26) Forman DL, Watson HK, Caulfield KA, Shenko J, Caputo AE, Ashmead D. Persistent or recurrent carpal tunnel syn- drome following prior endoscopic carpal tunnel release. J Hand Surg Am. 1998;23:1010-4.
27) Park MJ, Sung KS, Oh WH, Shim JS. Clinical results of open versus endoscopic carpal tunnel release. J Korean Orthop Assoc. 1998;33:405-10.
28) Brown RA, Gelberman RH, Seiler JG 3rd, Abrahamsson S, Weiland AJ, Urbaniak JR et al. Carpal tunnel release: A
prospective, randomized assessment of open and endo- scopic methods. J Bone Joint Surg Am. 1993;75:1265-75.
29) Chung KC, Walters MR, Greenfield ML, Chernew ME.
Endoscopic versus open carpal tunnel release: a cost- effectiveness analysis. Plast Reconstr Surg. 1998;102:
1089-99.
