113
A Case of Arthroscopic Excision of Synovial Hemangioma with Dual Coagulation Shaver
Seung Yong Sung, M.D., Jee-Hoon Chang, M.D., Hyoung Bok Kim, M.D., Jeung-Yeul Jung, M.D. and Yun Tae Lee, M.D.
Departments of Orthopaedic Surgery, National Health Insurance Corporation Ilsan Hospital, Goyang, Korea
Received: October 12, 2011
Revised: (1st) December 24, 2010, (2nd) April 26, 2011 Accepted: April 28, 2011
Corresponding author: Jee-Hoon Chang, M.D.
Departments of Orthopaedic Surgery, National Health Insurance Corporation Ilsan Hospital, 1232, Baekseok-dong, Ilsandong-gu, Goyang 411-360, Korea
TEL: 82-31-900-0540, FAX: 82-31-900-0343
E-mail: [email protected] Fig. 1. Mass on lateral aspect of the knee.
A 17-year-old male patient visited our hospital with a palpable mass on the lateral aspect of the knee joint of five years duration without any related trauma history. The patient felt tenderness around the mass and had limitations in doing flexion exercises. Magnetic resonance imaging of the knee suggested the possibility of synovial hemangioma, and thus surgical treatment was planned. A tumor within the knee joint was found by arthroscopy, and a resection was carried out by dual coagulation shaver. The biopsy confirmed the diagnosis of a synovial hemangiomas. The patient presented months later at the out-patient clinic with no evidence of recurrence.
Key Words: Knee, Synovial hemangioma, Arthroscopic excision, Dual coagulation shaver
활액막 혈관종은 드문 양성 혈관성 종양으로, 주로 아이 나 젊은 성인에서 발생한다. 보통 슬관절에 호발하며, 단 일 관절을 침범한다. 외상의 병력없이 연부 조직의 종창 및 동통을 호소하며, 이환된 관절의 운동 제한과 더불어 혈슬관절증을 동반하는 경우도 있다10). 하지만, 증상이 비 특이적이기 때문에 명확한 진단과 치료가 지연될 수 있는 질환이다. Linson과 Ponsner5)는 처음 증상이 발생한 이후 부터 9년이 지나도록 진단이 되지 않을 수 있다고 보고하 였다. 진단은 자기공명영상 검사를 이용하여 할 수 있으 며, 관절 조영술 및 동맥 조영술도 도움이 될 수 있다고 알려져 있다10). 정확한 진단은 조직학적 확진이 있어야 하 며, 관절 절개 후 절제술 및 관절경을 이용하여 치료할 수 있다10).
증 례
17세 남자 환자로 약 5년 전부터 만져지는 좌측 슬관절 외측부 종괴를 주소로 내원하였다(Fig. 1). 특별한 외상의 병력은 없었으며 오래 서있거나 뛸 때 좌측 슬관절 부위 의 통증을 호소하였다. 약물 복용의 과거력이나, 다른 질 환에 이환된 과거력도 없었다.
이학적 검사상 좌측 슬관절 외측부에 3×3 cm 크기의
Fig. 3. Arthroscopic view of synovial hemagioma.
Fig. 2. Coronal (A), Axial (B), and sagittal (C) MRIs demonstrating the lesion anterolaterally.
압통이 있었으며 가동성있는 유연한 타원형 종괴가 촉지 되었다. 외측부에 압통을 동반한 종창이 관찰되었으며, 통 증으로 인해 슬관절 운동은 0-100o로 제한되어 있었다. 관 절 천자는 시행하지 않아 슬혈관절증 여부는 알 수 없었 다. 혈액 응고 검사는 정상 수치를 보였다. 단순 방사선 검 사상 골성 변화는 관찰되지 않았다. 자기공명영상 검사상 슬관절 외측부의 슬개하 지방부위에 T1 강조영상에서 저 신호 강도, T2 강조영상에서 중등도 및 고신호의 신호강 도를 보이고, 가돌리늄 조영증강 영상에서 종괴안에 불균 질한 조영증강이 관찰되는 약 4.3×2.5×3 cm 크기의 비 균질성의 다엽성 종괴가 관찰되었다(Fig. 2).
병변의 제거 및 조직 검사를 이용하여 수술적 치료를 계 획하였다. 수술은 척추 마취하에서 관절경을 이용하여 관 찰하였으며, 전외측 삽입구를 통해 관절 내를 관찰하였다.
병변은 대퇴부의 외과와 전외측부 관절막 사이에서 활액 막에 부착되어 있었다. 출혈은 관찰되지 않았으며, 포도송 이와 같은 모양을 하고 있었다(Fig. 3). 전내측 삽입구를 통해 전기응고소작기(dual coagulation shaver)를 삽입한 후 종양을 제거하였다. 활액막을 포함하여 제거를 시행하 였으며, 술 후 지혈대를 풀어 출혈 경향을 확인하였으나, 점상 출혈 외에 심한 출혈 양상은 관찰되지 않았다(Fig. 4).
조직 검사 상에서 만성 염증 세포의 침윤과 모세혈관 조 직이 활액막과 연결되어 있는 혈관종으로 국한성 해면형 활액막 혈관종으로 진단되었다(Fig. 5). 술 후 6개월, 외래 에서 추시 경과를 추시한 결과, 슬관절의 동통은 없었으 며, 술 전에 있던 운동제한은 관찰되지 않았으며, 재발의 증거 또한 관찰되지 않았다.
Fig. 4. Post-resection view.
Fig. 5. Photomicrograph showing the presence of hemagioma with the capillary tissues (thin-walled vessels: arrow) linked to synovial membrane (synovial lining: arrow head) accom- panied with the infiltration of chronic inflammatory cell (H&E stain, ×40).
고 찰
활액막 혈관종은 관절내부위, 활액낭 및 건초 부위등 활 액막으로 구성된 조직에서 기시한 양성 혈관성 질환이다.
드문 양성 연부 조직 종양으로 수술적 처치가 중요한 질 환이나 증상이 비특이적이기 때문에 진단이 어렵다. 1856년 Bouchut가 처음 보고한 이후, 보고되는 증례가 증가 추세 에 있지만 현재까지 세계적으로 보고된 것은 200예 정도 이다4). Devaney 등3)은 혈관종을 모세혈관형(capillary), 해면형(carvenous), 혼합형(mixed) 및 정맥형(venous)으 로 분류 하였다. 각각의 빈도는 해면형이 50%로 가장 많
고, 그 뒤로 모세 혈관형이 25%, 혼합형이 20%, 정맥형이 5%라고 알려져 있다. 형태학적으로는 1939년 Bennet과 Cobey2)가 기존에 보고된 29예의 증례를 바탕으로 미만성 (diffuse)과 국한성(circumscribed)으로 나누었다. 미만성 은 해면형으로 구성되어 있어 특징적으로 간헐적 동통과 종창을 나타내며, 국한성은 모세혈관형으로 유경형인 경 우가 많다. 주로 침범되는 관절은 슬관절(60%)로 가장 많 이 발생하며, 그 뒤로 주관절(30%), 수지(10%) 순으로 나 타나며, 드물게 족관절 건막에 발생하기도 한다. 본 증례 에서는 슬관절에서 발생하였으며, 비교적 주위 할액막과 쉽게 분리되는 양상이 보여 국한성이라고 할 수 있으며, 조직학적으로 해면형 혈관종의 양상을 나타내고 있다.
활액막 혈관종은 대부분 소아나 젊은 성인에서 비외상 성의 반복적인 종창 및 통증을 나타낸다. 이외에 반복되는 삼출액, 운동 제한, 촉진 되는 종양을 나타내기도 한다. 증 상은 보통 진단되기 수년 전부터 지속된 경우가 흔하다.
Moon7)에 따르면 75%의 환자에서 16세 이전에 증상이 발 생하며, 평균 발병 연령은 남자 12.5세, 여자 10.9세라고 하였다. 증상이 비특이적이고 소아기에 증상이 발생하므 로, 성장통으로 오인받기도 하며, 슬개골 내측 부위에 병 변이 있는 경우에는 슬개골 추벽 증후군으로 오인되기도 하여, 진단이 늦어지는 경향이 있다. 본 증례에 있어서도, 진단되기 5년 전부터 슬관절에 촉진되는 종양 및 동통이 있었다.
단순 방사선 검사에 있어서 정맥석 소견이 관찰될 수 있 으나, 일반적으로는 유용하지 못하다. Shapiro와 Fanton10) 은 관절 내 혈관종의 진단 수단으로 자기공명영상 검사의 중요성을 보고하였다. 활액막 혈관종의 경우 T1 강조 영
Fig. 6. Dyonics Series 9000 Electroblade Resector; Smith &
Nephew, London, United Kingdom.
상에서는 근육과 동일한 신호강도를 보이며, 경계가 불명 확하게 보이며, 혈액 순환이 느린 부위는 신호강도가 높게 보이나, T2 강조 영상에서는 중등도나 높은 신호 강도를 보이며, 경계가 명확하게 보인다. 자기공명영상상 활액막 혈관종과 감별해야 할 질환들은 활액막 육종, 낭성 활액막 증식증, 평활근종, 건초의 섬유종 및 거대세포종, 신경초 종, 혈관 기형, 활액막 연골종증이 있다. 감별 진단을 위해 서 가돌리늄 조영 증강 영상이 도움이 될 수 있는데 활액 막 혈관종의 경우 가돌리늄 조영 증강 영상에서 종괴안에 불균질한 조영증강이 관찰되지만, 낭성 활액막 증식증, 평 활근종 및 건초의 섬유종은 조영증강이 변연부나 테두리 부위에만 관찰된다. 건초의 거대세포종은 종괴 안에 조영 증강이 관찰되지만 활액막 혈관종과는 달리 균질한 형태 로 관찰된다. 활액막 육종의 경우에는 자기 공명영상만으 로는 감별 진단이 어려워 병리학적인 감별이 필요하다. 슬 관절 자기공명영상의 경우 관절면 근처의 촉지되는 종괴 나 비외상성 간헐적 종창이 있는 경우 유용할 뿐아니라 병변의 관절 내, 외 위치를 구분하게 해주며, 병변의 성질 을 알 수 있게 해 준다. 본 증례에서도, 술 전 진단을 위해 자기공명영상 검사를 시행하여, 슬개하 지방부위에 있는 약 4.3×2.5×3 cm 크기의 종괴 및 종괴 주위의 경계를 확인 할 수 있었다. Paley와 Jackson8)은 관절경이 슬관절에 발생한 혈관종을 알 수 있는 가장 좋은 방법이라고 하였는 데, 본 증례에 있어서 술 전 자기공명영상 검사를 시행하여, 관절경 삽입구를 만드는데 있어서 도움이 되었다.
활액막 혈관종의 치료는 색전술, 개방적 절제술, 관절경 하 절제술, laser를 사용한 관절경하 소작술 등이 있다.
Schechter9)는 광범위한 절제술 후 방사선 치료를 병행하 여 좋은 결과를 얻었다고 하였다. 색전술의 경우는 큰 영 양공급 동맥에 의한 혈관종일 경우 고려될 수 있다고 알 려져 있다. Moon7)은 국한성의 경우 수술적으로 제거하는 것이 효과적이며, 방사선 치료가 도움이 되기는 하나 외과 적으로 도달하기 쉽고 성공적으로 제거할 수 있는 경우에는 사용이 권장되지 않는다고 하였다. Meislin과 Parisien6)은 관절경을 이용하여 활액막 혈관종을 진단하고 관절경하에 서 성공적으로 제거하였다고 보고하였다. 또한 절제 부위 의 출혈을 줄이고, 재발의 방지를 위해서 일반적인 제거기 보다는 전기응고소작기(dual coagulation shaver) 사용이 도움이 된다고 알려져 있다1). 본 증례에 있어서 관절경 하 에서 일반적인 제거기를 사용하지 않고 전기응고소작기
(Dyonics series 9000 Electroblade resector, Smith &
Nephew, London, UK)를 이용하여 간편하고 빠르게 절 제할 수 있었다(Fig. 6). 이 기구는 이전에 있던 shaver blade와 전기외과기구의 응고 기능을 합쳐 하나의 기구로 만든 것으로, 일반적인 제거기에 비해 크기가 약간 크긴 하지만 두 기구의 기능을 하나의 기구에서 사용할 수 있 어 혈관종 제거 시 절제와 동시에 응고를 시행할 수 있다.
이로 인해 술 중 출혈이 조절이 가능하여 일반적인 제거 기 사용 시 혈관종 제거로 인한 출혈로 수술 시야가 확보 되지 않는 문제점이 해결되어 수술하는 동안 시야를 유지 할 수 있었다. 절제술 이후 지속적인 출혈 또한 관찰 되지 않았을 뿐 아니라, 술 후에도 지연 출혈로 인한 혈슬관절 증이 관찰되지 않았다. 따라서, 전기응고소작기를 이용하 면 술 중 및 술 후 출혈 방지에도 도움이 될 것으로 생각 된다. 추후 활액막 혈관종의 제거에 있어 관절 절개를 하 지 않고도 관절경하에 전기응고소작기를 이용하면 활액막 혈관종을 절제함과 동시에 출혈 또한 제어할 수 있을 것 으로 생각된다.
환자는 외래 추시상 증상의 재발이 관찰되지 않았으나, 그 기간이 6개월로 짧아, 좀 더 장기적인 관찰과 방사선적 인 추시가 필요할 것으로 생각된다.
CONFLICT OF INTEREST
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Dual Coagulation Shaver를 이용한 관절경하 활액막 혈관종의 제거술
국민건강보험공단 일산병원 정형외과
성승용ㆍ장지훈ㆍ김형복ㆍ정증열ㆍ이윤태
17세 남자 환자는 5년 전부터 외상의 과거력 없이 슬관절의 외측에 만져지는 종괴를 주소로 내원하였다.
환자는 슬관절 종괴 부위에 압통 및 슬관절의 굴곡 운동 제한이 관찰되었다. 슬관절 자기공명영상검사상 활액막 혈관종이 의심되어 수술적 치료 계획을 하였다. 관절경으로 슬관절 내 종양을 확인하였으며, 전기 응고소작기를 이용하여 절제를 시행하였다. 조직학 검사를 통해 활액막 혈관종을 확진하였으며, 외래 경과 추시상 증상 재발의 소견은 관찰되지 않았다.
색인 단어: 슬관절, 활액막 혈관종, 관절경하 제거술, 전기응고소작기 REFERENCES
1. Barakat MJ, Hirehal K, Hopkins JR, Gosal HS:
Synovial hemangioma of the knee. J Knee Surg, 20;
296-298: 2007.
2. Bennet GE, Cobey MC: Hemangioma of joints: report of five cases. Arch Surg, 38; 487-500: 1939.
3. Devaney K, Vinh TN, Sweet DE: Synovial heman- gioma: a report of 20 cases with differential diagnostic considerations. Hum Pathol, 24; 737-745: 1993.
4. Rajni, Khanna G, Gupta A, Gupta V: Synovial heman- gioma: a rare benign synovial lesion. Indian J Pathol Microbiol, 51; 257-258: 2008.
5. Linson MA, Posner IP: Synovial hemangioma as a cause of recurrent knee effusions. JAMA, 242; 2214-
2215: 1979.
6. Meislin RJ, Parisien JS: Arthroscopic excision of synovial hemangioma of the knee. Arthroscopy, 6;
64-67: 1990.
7. Moon NF: Synovial hemangioma of the knee joint. A review of previously reported cases and inclusion of two new cases. Clin Orthop Relat Res, (90); 183-190:
1973.
8. Paley D, Jackson RW: Synovial haemangioma of the knee joint: diagnosis by arthroscopy. Arthroscopy, 2;
174-177: 1986.
9. Schechter DC: Intra-articular hemangioma of the knee.
Am Surg, 27; 638-641: 1961.
10. Shapiro GS, Fanton GS: Intraarticular hemangioma of the knee. Arthroscopy, 9; 464-466: 1993.
