동맥혈액채취를 위한 위팔동맥 천자 후 발생한 허혈성 신경병증 1예

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대한근전도∙전기진단의학회지 11(2):162~165, 2009. J Korean EMG Electrodiagn Med

동맥혈액채취를 위한 위팔동맥 천자 후 발생한 허혈성 신경병증 1예

가톨릭대학교 의과대학 재활의학교실

박재현∙김준성∙오주선∙정명은

– Abstract –

A Case of Ischemic Neuropathy after Brachial Artery Puncture for Arterial Blood Sampling

Jae-Hyun Park, M.D., Joon-Sung Kim, M.D., Ju-Sun Oh, M.D., Myung-Eun Chung, M.D.

Department of Rehabilitation Medicine, College of Medicine, The Catholic University of Korea

Ischemic monomelic neuropathy (IMN) is an infrequently recognized type of ischemic neuropathy pro- duced by shunting blood or acute noncompressive occlusion of the major proximal limb artery. IMN is seen almost exclusively in diabetic hemodialysis patients. We report a case of ischemic monomelic neu- ropathy occurring after brachial artery puncture for arterial blood sampling. The patient was a 1-month- old female baby born at 34 weeks gestation. Right brachial artery was punctured for routine arterial blood sampling. After that her right forearm was discovered to be cyanotic. We found decreased brachial artery blood flow by doppler ultrasonography and thus performed emergency angioplasty. Thirteen days after angioplasty, electrodiagnostic study showed multiple peripheral nerve injuries of median, ulnar and radial nerves. Six months later, her forearm was fully recovered clinically and electrophysiologically.

Key Words: Ischemic monomelic neuropathy, Brachial artery

Address reprint requests to Myung-Eun Chung, M.D.

Department of Rehabilitation Medicine, St. Vincent Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea

#93-6 Ji-dong, Paldal-gu, Suwon, Gyeonggi-do, 442-723 Korea

TEL: 82-31-249-7650, FAX: 82-31-248-5520, E-mail: mdcoltrane@naver.com 투고일: 2009년 8월 21일, 수정일: 2009년 12월 16일, 게재확정일: 2009년 12월 16일

서 론

허혈성 단지성 신경병증이란 혈액의 단락이나 상지 또는 하지의 근위부 주요 동맥의 비압박성 폐색 후 발 생한 원위부의 다발성 단일신경병증을 의미한다.¹ 1979 년 Bolton²등이 단락술 후 발생한 상지의 허혈성 신경 병증을 처음 보고하였고 이후 1983년 Wilbourn¹ 등에 의해 허혈성 단지성 신경병증(Ischemic monomelic neuropathy, IMN)이라는 용어가 사용되었다. 증상 으로 손과 전완부 근육의 근력약화 또는 마비와 감각이 상, 감각상실이 나타나며³ 장기적인 예후는 아직 연구되 지 않았지만 일찍 발견하여 치료를 받은 경우에도 마비

또는 통증이 지속되는 경우가 있다.⁴ 주로 말초신경병증 과 죽상경화성 말초혈관질환을 동반한 당뇨 환자에서 잘 발생하며⁴ 특히 당뇨병성콩팥병증 환자에서 혈액투석 을 위한 상완동맥-두정맥 단락술(Brachial artery- cephalic vein shunt, B-V shunt) 후에 흔히 발생 하는 것으로 알려져 있다. 국내에는 색전성 동맥폐쇄와 외상에 의한 하지의 IMN 2예와⁵ 혈액투석을 위한 상완 동맥-두정맥 단락술에 의한 1예의⁶ 보고가 있는데, 저자 들은 임신주수 32주에 태어난 1개월 소아에서 동맥혈액 채취(arterial blood sampling)를 위한 위팔동맥 천자 (brachial artery puncture) 후 발생한 IMN 1예를 경험하였기에 이를 보고하는 바이다.

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증 례

본 환아는 제태기간 32주에 극소저출생체중아(very low birth weight, VLBW 1.33 kg)로 출생하여 출 생 시 활동도 떨어지고 울지 않아 산소치료를 받았고 증상 호전되었던 환아로 다음날 혈액배양 검사 상 Staphylococcus epidermidis에 의한 세균혈증(bac- teremia)의 소견을 보여 1주일 간 항생제 치료를 받았 다. 입원 34일째 동맥혈액 채취를 위해 나비바늘로 우 측 팔오금에서 상완동맥을 천자하자 천자 지점 이하의 팔부위에 갑작스런 청색증이 발생하였다. 동맥연축 (arterial spasm)의 가능성을 고려하여 따뜻한 물과 지속적인 마사지 시행하였음에도 호전 보이지 않아 외 과와 협진하여 응급 도플러초음파를 시행하였다. 도플 러초음파 결과 우측 상완동맥의 혈류가 감소되어 있었 고 상완동맥 주위의 혈종으로 인한 압박 및 혈관 내의 혈전증이 의심되어 저분자량헤파린(0.6 mg/kg, SC) 1회 투여 후 타병원 혈관 외과로 전원하여 우측 상완동 맥 폐색 진단 하에 응급 혈관성형술을 시행하였다.

수술 후 1일 째 10분간 관찰 결과 우측 어깨의 굴곡, 외전 운동은 좌측과 비교해 정상적으로 관찰되었으나 우측 손목관절의 굴곡, 신전 및 손가락의 굴곡, 신전 운동은 전혀 관찰할 수 없었고, 2일 째 팔의 색은 양측 이 차이가 없었으나 우측 손목관절과 손가락의 움직임 은 여전히 관찰되지 않았다.

수술 후 13일 째 신경생리학적 검사를 시행하였다.

신경전도검사 상 우측 정중신경에서는 복합근활동전위 (compound muscle action potentials, CMAP)의 진폭이 0.2 mV로 좌측의 3.4 mV에 비해 감소되어 있었고 손목과 팔오금 사이 구간에서의 신경전도속도는 20.0 m/s로 약간 감소되어 있었으며, 우측 자신경에서 는 감각신경활동전위(sensory nerve action potentials, SNAP)의 진폭이 4.3 uV로 좌측의 8.2 uV에

비해 감소된 소견이 관찰되었다(Table 1). 침근전도검 사 상에서는 우측 노쪽손목굽힘근(flexor carpi radialis muscle), 자쪽손목굽힘근(flexor carpi ulnaris muscle), 공통손가락폄근(extensor digitorum communis muscle), 첫 번째 등쪽뼈사이근(first dorsal interosseous muscle), 짧은엄지벌림근(abductor pollicis brevis muscle)에서 안정 시에 비정상 자발전 위가 관찰되었고 근 수축 시 운동단위 활동전위(motor unit action potential)의 점증양상(recruitment pattern)이 감소된 것이 관찰되었다(Table 2). 이에 환아는 동맥천자 부위의 상완동맥 폐색에 의한 정중신 경병증, 자신경병증, 노신경병증으로 진단되었고 재활 의학과 협진 하에 전기자극치료(Electrical stimula- tion therapy, EST)와 운동치료를 시작하였다. 2달 후 시행한 추적 신경전도검사 상 우측 자신경에서의 감 각신경활동전위의 진폭은 26.5 uV로 이전 검사에 비해 증가되었으나, 우측 정중신경에서의 복합근활동전위의 진폭은 0.7 mV, 감각신경활동전위의 진폭은 10.8 uV 로 여전히 감소되어 있었고 손목과 팔오금 사이 구간의 신경전도속도는 44.4 m/s로 회복되었다(Table 1). 침 근전도 검사 상에서는 우측 자쪽손목굽힘근, 공통손가 락폄근, 첫 번째 등쪽뼈사이근에서 안정 시에 나타나던 비정상 자발전위가 소실되었으나 노쪽손목굽힘근, 짧은 엄지벌림근에서는 지속적으로 비정상 자발전위가 관찰 되었다(Table 2). 이에 우측 자신경병증과 노신경병증 은 호전되었으나 우측 정중신경병증은 아직 남아있는 것으로 판단하였다.

다시 2달 후 시행한 추적 신경전도검사 상 우측 정중 신경에서 복합근활동전위의 진폭은 6.7 mV로 회복되 었고 감각신경활동전위의 진폭도 36.8 uV로 회복되었 다(Table 1). 또한 침근전도 검사 상에서도 안정 시에 비정상 자발전위가 관찰되지 않아 우측 정중신경손상도 거의 회복되었음을 알 수 있었다(Table 2).

동맥혈액채취를 위한 위팔동맥 천자 후 발생한 허혈성 신경병증 1예

– 163 – Table 1. Results of Nerve Conduction Studies

Study Site (Right/Left) Date Latency (ms) Amplitude (mV/uV) Velocity (m/s)

Motor conduction Median n. 08 / 12 / 05 3.05 / 2.20 0.2 / 3.4 20.0 / 25.6

09 / 02 / 12 2.10 / 2.60 0.7 / 2.7 44.4 / UC*

09 / 04 / 03 2.35 / 2.10 6.7 / 5.1 38.5 / 41.7

Ulnar n. 08 / 12 / 05 1.95 / 1.90 3.8 / 3.9 23.3 / 27.0

09 / 02 / 12 1.80 / UC* 3.5 / UC* 53.3 / UC*

Sensory conduction Median n. 08 / 12 / 05 4.15 / 2.70 4.2 / 6.4 09 / 02 / 12 3.65 / 2.75 10.8 / 19.5 09 / 04 / 03 2.25 / 2.15 36.8 / 25.8 Ulnar n. 08 / 12 / 05 3.15 / 3.00 4.3 / 8.2

09 / 02 / 12 1.65 / 1.65 26.5 / 30.7

*UC: uncheckable due to poor resting

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박재현∙김준성∙오주선∙정명은

수술 후 6개월 지나 환아는 관찰 결과 손목관절의 굴 곡, 신전 및 손가락의 굴곡, 신전에서 모두 활발한 능 동적 운동이 가능하였다.

고 찰

1983년 Wilbourn¹ 등에 의해 허혈성 단지성 신경병 증(Ischemic monomelic neuropathy, IMN)이라는 용어가 처음 사용되었는데, 이는 혈액의 단락이나 상지 또는 하지의 근위부 주요 동맥의 비압박성 폐색 후 발 생한 원위부의 다발성 단일신경병증을 의미한다.¹ 진단 이 잘 되지 않고 종종 오진되는 경우도 있어 정확한 발 생률을 알기는 어렵지만⁷ 1992년 Ballard 등에 의하면 약 3% 정도로 보고 되고⁸ 당뇨병성콩팥병증 환자에서 혈액투석을 위한 상완동맥-두정맥 단락술(Brachial artery-cephalic vein shunt, B-V shunt) 후에 흔 히 발생하는 것으로 알려져 있다. 허혈 발생 수분에서 수 시간 이내에 손과 전완부 근육의 근력약화 또는 마 비가 빠르게 발생하며 감각이상과 감각상실이 종종 동 반될 수 있다.³ 손상 기전은 전완부와 손의 신경으로의 혈액 공급의 우회나 동맥의 일시적인 폐쇄로 인한 허혈 성 손상이며 선택적으로 신경만 손상을 입는 것은 이때

발생한 허혈이 신경섬유에 손상을 입히기에는 충분하나 다른 조직의 손상을 일으키기에는 부족한 정도로 발생 하기 때문이다.³ 이는 다른 조직에 비해 말초신경이 더 많은 대사요구량을 필요로 하고 팔오금 부위가 상완의 세 신경에 혈액을 공급하는 혈관의 분수령인 점도 주요 한 요인으로 작용한다.⁹ 또한 말초신경병증과 죽상경화 성 말초혈관질환을 동반한 당뇨환자에서 잘 발생하는 것은⁴ 기존의 허혈과 신경조직 손상으로 인하여 허혈성 손상에 대한 역치가 낮아져 있기 때문으로 생각된다.⁷ 진단은 신경학적 증상과 징후로 내릴 수 있는데 갑작스 럽게 손과 전완부 근육의 근력약화 나 마비 그리고 감 각이상 또는 감각소실이 발생하지만 손은 따뜻하고 압 통이나 통증 같은 근육경색 소견과 혈관기능부족이나 영양성 변화(trophic change)의 소견은 관찰되지 않는 다. 감별해야 할 질환으로는 혈관도류증후군(vascular steal syndrome)이 있는데 이는 증상 발현이 잠행적 이며 신경손상보다 피부나 근육의 손상이 더 뚜렷하고 노동맥박(radial pulse)과 손가락의 혈압(digital pressure)이 허혈성 단지성 신경병증에 비해 더 떨어진 다는 특징을 가지고 있다.

신경전도 검사에서는 정중, 자, 노신경에서 축삭 손 상을 나타내는 진폭의 감소와 함께 신경전도 속도의 감

– 164 – – 164 – Table 2. Results of Needle Electromyography

Muscle Date Spontaneous activities MUAP Recruitment

Rt. Deltoids 08/12/05 Poor resting Normal Activated

09/02/12 None Normal Nearly full

Rt. Biceps brachii 08/12/05 Poor resting Normal Activated

Rt. Triceps brachii 08/12/05 Poor resting Normal Activated

Rt. Flexor carpi radialis 08/12/05 PSW 1+ Normal Activated

09/02/12 PSW 1+ Normal Discrete

09/04/03 None Normal Reduced

Rt. Flexor carpi ulnaris 08/12/05 PSW 1+ Fib 1+ Normal Activated

Rt. Extensor digitorum communis 08/12/05 PSW 2+ Fib 1+ Normal Activated

09/04/03 None Normal

Rt. First dorsal interosseus 08/12/05 PSW 2+ Normal Activated

Rt. Abductor pollicis brevis 08/12/05 PSW 2+ Fib 1+ Normal Activated

09/02/12 PSW 1+ Normal Discrete

MUAP: Motor unit action potential, PSW: Positive sharp wave, Fib: Fibrillation

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동맥혈액채취를 위한 위팔동맥 천자 후 발생한 허혈성 신경병증 1예

– 165 – 소가 관찰되는데, Kaku 등에 의하면 특히 정중신경에 서의 증상이 더 빠르고 심하게 나타난다고 한다.¹⁰ 침근 전도 검사 상에서는 잔떨림(fibrillation)과 간섭양상 (interference pattern)의 감소가 관찰된다.

치료로는 진단된 즉시 허혈을 교정하는 것인데 단락은 결찰하고 폐색이 있다면 혈관성혈술을 시행하여 신경손 상이 더 악화되거나 비가역적인 손상을 방지하는 것이 다.³ 치료가 늦어지면 손의 기능 상실과 갈퀴손 변형 (claw hand deformity), 심한 신경병성 통증이 나타 나게 되는데³ 조기에 치료를 시작했다 하더라도 마비나 통증은 지속될 수 있다. 따라서 무엇보다도 IMN 발생 가능성에 대해 충분히 인지하여 빠른 진단과 조기에 적 절한 치료가 이루어질 수 있도록 하는 것이 중요하다.

일반적으로 허혈성 단지성 신경병증은 당뇨병성콩팥 병증 환자에서 혈액투석을 위한 상완동맥-두정맥 단락 술(Brachial artery-cephalic vein shunt, B-V shunt) 후에 흔히 발생하므로 수술 후 팔에 감고 있는 붕대로 인해 발견이 늦어지고 환자의 증상을 수술 후 발생하는 통증이나 부종으로 여겨 진단이 늦어지는 경 우가 많은데 본 환아는 상완동맥 천자 후 갑자기 발생 한 청색증으로 인하여 진단이 빨리 내려지고 응급으로 혈관성형술을 시행하여 예후가 좋은 것으로 판단된다.

참고 문헌

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