접수일: 2016년 6월 2일, 게재승인일: 2016년 6월 9일 책임저자: 임재영, 경기도 성남시 분당구 구미로173번길 82
13620, 서울대학교 의과대학 재활의학교실,
분당서울대학교병원 재활의학과 Tel: 031-787-7732, Fax: 031-787-4051 E-mail: [email protected]
고관절내 통증에 대한 최신 지견 및 고찰
서울대학교 의과대학 재활의학교실, 분당서울대학교병원 재활의학과
안승호ㆍ임재영
Intraarticular Hip Pain: Current Concepts and Review
Seungho Ahn, M.D. and Jae-Young Lim, M.D., Ph.D.
Department of Rehabilitation Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seoul National University Bundang Hospital, Seongnam, Korea
In recent years, an increasing number of patients have complaint related to hip pain. It is assumed that active physical activity, damage from participating sports activity, increasing number of elderly population mainly contribute to increase degenerative hip joint disease. It is important for clinicians to make a differential diagnosis whether the pain origin from extraarticular lesion or intraarticular lesion.
Typical intraarticular lesions are femoroacetabular impinge- ment syndrome, adhesive capsulitis, osteoarthritis, avscular necrosis and hip osteoporotic fractures. Individualized ap- proaches are required because each of disease appears according to age and clinical progress varies by disease.
Therefore, we reviewed the characteristics of each disease, physical examination, screening methods and differential methods for other diseases. And we introduced the principle of conservative management and practical key points.
(Clinical Pain 2016;15:13-19)
Key Words: Hip pain, Femoroacetabular impingement, Adhesive capsulitis of hip, Avascular necrosis, Osteoarthritis
서 론
최근 들어 고관절 통증을 호소하는 환자들이 늘고 있다.
스트레스, 음주 등 전통적 위험요인 외에서 적극적 신체활 동, 스포츠 참여에 의한 손상, 노년 인구 증가에 따른 퇴행 성 고관절 질환의 증가 등이 주된 원인으로 추정되고 있 다.1 고관절 통증이 해부학적으로 관절내 병변 (intraarticu-
lar)인지 관절 외부 병변(extraarticualar)인지 감별이 중요하 다. 척추 병변과의 감별은 말할 것도 없다. 영상의학적 검사 로 확인하기 전에 병력과 신체검진으로 의심하고 합당한 진단적 과정을 진행하는 것을 염두에 두어야 한다. 대표적 으로 고관절 내 병변으로는 고관절 대퇴비구 충돌증후군, 유착성 관절낭염, 골관절염, 무혈성괴사, 고관절 골다공증 성 골절 등이다. 각각 호발 연령과 병태생리 및 임상경과가 다르기 때문에 감별진단과 개별적 접근을 해야 한다. 고관 절 관절운동범위, 체중 부하 및 보행 양상 등의 면밀한 검토 를 통해 의심하고, 영상의학 및 기능적 진단을 통해 척추병 변, 골반, 관절외 병변과 감별할 수 있다. 본 리뷰에서는 각 질환의 특성과 신체검진 및 근골격계 검진 방법과 타 질환 과의 감별점을 중심으로 리뷰하고, 보존 치료의 원칙과 실 제에 대해 논의하고자 한다.
관절내와 관절외 병변
(extraarticular vs. intraarticular lesions)
고관절 부위 통증은 비교적 흔한 증상이지만 여러 원인 이 복합된 경우가 많아 정확한 치료를 위해서 환자의 병변 부위를 찾아내는 것이 중요하다. 일반적으로 관절내부 질 환(intra-articular lesions)과 관절외 질환(extraarticular le- sions)으로 크게 구분하며 관절내부의 원인일 경우 고관절 의 운동 범위 측정시 제한이 나타나며, 서혜부 통증으로 주 로 나타난다. 관절 외부의 원인(extraarticular hip pain)으로 고관절 외측부의 통증은 대전자통증증후군(greater tro- chanteric pain syndrome, GTPS), 대퇴감각이상증(meralgia paresthetica), 장경인대 증후군(iliotibial band syndrome)이 나 척추 질환 등을 생각할 수 있다. 고관절 뒤편의 통증은 척추 질환이나 좌골 부위(ischial tuberosity)에서 슬괵근 (hamstring) 염좌 혹은 파열이 있을 수 있겠고, 천장골관절 병변, 이상근(piriformis) 증후군도 생각하여야 한다.1 고관 절 내부(intraarticular hip pain)의 경우 퇴행성 관절염 (osteoarthritis), 관절 와순 병변(labral lesion; labral tear, calcified labrum, paralabral cyst), 연골 손상(chondral dam- age), 대퇴비구충돌증후군(femoroacetabular impingement), 유착성 관절낭염(adhesive capsulitis), 무혈성 괴사(avascular necrosis), 허약골절(fragility fracture) 등을 고려해 볼 수 있
겠다.1
전형적인 통증 양상
고관절 내부(intra-articular)병변과 관련된 통증의 경우 전형적으로 체중 부하시 앞쪽 사타구니, 허벅지 내측 부위 의 통증이 발생하고, 고관절을 구부린 상태로 장시간 앉아 있을 경우 통증이 유발되며, 앉아있던 상태에서 일어설 때 통증이나 걸리는 느낌이 있을 수 있다. 걸리는 느낌이나 소 리가 나는 것은 관절내부의 병변을 특징 짓는 소견은 아니 다. 고관절과 서혜부의 급성 통증을 호소할 경우 장요근 염 좌(iliopsoas strain)도 고려할 수 있다. 고관절 부위의 통증 은 주로 서혜부, 대퇴의 전내측을 따라 느껴지는데, 이 부위 의 통증은 제 4 요추 신경근병증의 증상과 유사하므로 요추 부위에서 통증이 기인하는 것은 아닌지 감별이 필요하다.2
고관절 대퇴비구 충돌증후군
대퇴비구충돌증후군(femoroacetabular impingement; FAI) 은 대퇴골 근위부와 비구의 가장자리와의 반복적인 충돌로 유발되며 고관절 통증의 주요한 원인 중 하나라고 알려져 있다.3 FAI는 대퇴골 경부나 두부, 또는 비구의 구조적 이 상에 의해 생기게 되는데, 이러한 대퇴골 근위부와 비구 사 이의 충돌을 일으키는 해부학적 이상으로는, 대퇴골두의 측면이 경부의 기저부로 볼록하게 연장되는 권총 손잡이 변형(pistol grip deformity), 대퇴골두의 골단이 골두의 외 측으로 돌출된 대퇴골두 비구형(asphericity), 회전축이 대 퇴골의 대전자의 끝보다 5 mm 이상 낮거나 높은 외반고 (coxa valga), 내반고(coxa vara) 등이 있다.
FAI의 임상적 특징은 보통 20대와 30대의 젊은 성인에 서 호발하고, 통증을 주 증상으로 하며, 운동으로 그 통증이 악화되고 이로 인하여 고관절 움직임에 제한이 생기게 된 다는 것이다. 주 증상인 고관절의 통증은 가벼운 통증부터 때로는 관절의 움직임에 제한을 주는 수준에까지 이르기도 한다. 이학적 검사에는 FADIR test (flexion adduction in- ternal rotation test), Drehmann sign 등이 있다. Drehmann sign은 FAI과 관련된 움직임과 통증을 피하기 위한 현상으 로 고관절 굴곡을 하는 동안 불가피하게 수동적으로 고관 절 외전을 하게 되면 양성으로 판단한다.4 대퇴비구충돌증 후군은 Slipped capital femoral epiphysis (SCFE)의 잘 알려 진 후유증으로 알려져 있으며, 고관절을 움직이는 동안 비 구에 대항하여 근위부 대퇴 골단의 cam-type 충돌에 의해 특징지어지는 골간단(metaphysic)와 골단 사이의 오프셋의 소실을 포함한다.5 환측의 고관절의 운동제한이 있거나, 수 동적으로 내전, 굴곡된 고관절을 점차적으로 내회전시켜
고관절 통증을 유도하는 충돌검사(FADIR test)에 양성으로 반응하는 경우 대퇴비구충돌이 있는 것으로 생각할 수 있 다.6 FAI의 방사선학적 검사상 소견으로는 비구의 후경(re- troversion), coxa profunda, 비구돌출(acetabular protru- sion), 대퇴 골두의 권총 손잡이 변형(pistol grip deformity) 등이 있다.7 정상적인 비구는 정상 성인의 경우 15도 정도 전경(anteversion)되어 있어 단순 골반 방사선 촬영에서 비 구의 전벽 음영이 후벽 음영의 내측에 위치하나 국소적으 로 후경된 비구(focal acetabular retroversion)는 상부 비구 테두리(rim)에서 비구의 후벽 음영이 전벽 음영보다 내측 에 위치하고, 이 두 음영은 정상에서는 비구의 외측 상방에 서 만나야 하지만 대퇴비구충돌증후군에서는 주로 비구의 상방 1/2에서 교차된다.8-10 이러한 방사선학적 특징을 cross- over sign이라고 하고 이로 인해 비구와 대퇴골-경부 접합 부 사이에서 pincer 형의 충돌을 유발한다.11,12 비구의 내측 벽 음영이 좌골선(ilioischial line) 위를 덮고 있는 coxa pro- funda나 장좌골선의 내측에 위치하여 있는 protrusio aceta- buli는 비구의 전반적인 과도한 덮힘(global acetabular overcoverage)을 발하여 전반적인 충돌을 유발할 수 있다.13 이러한 대퇴비구충돌증후군은 연골 손상과 관절순 손상 및 퇴행성 관절염의 유발 인자가 될 수 있어 대퇴비구충돌을 조기 진단하고 적절하게 관리하는 것은 임상적으로 매우 중요하다.
FAI의 유형에 따른 병력과 자연 경과를 살펴보는 것이 이 질환을 이해하는데 필수이다. FAI는 크게 cam 유형 (type)과 pincer type, 그리고 mixed type 세가지로 분류된 다. Cam lesion은 대퇴 골두와 경부의 경계에서, 그리고 pincer 유형 병변(pincer lesion)은 비구 과도한 덮힘(aceta- bular overcoverage)에 의해 FAI의 골 변성을 유발한다.3 Cam 유형은 주로 젊은 남성에게 호발하며, pincer 유형은 주로 중년의 여성에게 호발하는 것으로 알려져 있다.14 또 한 FAI는 이전의 고관절의 병변을 갖고 있던 사람에게 발 생 가능하나, 가장 흔하게는 특발성(idiopathic)으로 발생한 다. 특히 운동 선수군에서 호발하는 것으로 알려져 있다.15 최근 208명의 남성 운동선수에 대한 연구에서 고충격 운동 (농구, 하키, 축구 등)은 운동선수가 아닌 경우에 비해 cam 유형 병변이 유의하게 더 많이 통증을 유발하는 것으로 나 타났다(odds ratio 1.9∼8.0).16 Cam 유형 병변이 고강도의 청소년 운동선수에서 많이 발생하는 것에 대한 근거가 밝 혀졌지만, 이는 서유럽국가의 연구에 국한되며, 동아시아 인구에서는 cam 유형 병변의 유병율이 상대적으로 낮
다.17,18 따라서, FAI 변형의 발생 원인에는 인종적인 요소와
반복적으로 부하가 가해지는 환경적인 요인이 동시에 존재 할 것으로 보인다.
Palmer 등19이 보고한 FAI의 자연 경과에 관련한 연구
Table 1. Stages of adhesive capsulitis Stage 1
Pain referred to deltoid insertion, pain at night Capsular pain on deep palpation, empty end feel at extremes of motion, full motion under anesthesia Stage 2
Severe night pain, stiffness
Motion restricted in forward flexion, abduction, internal and external rotation, some motion loss under anesthesia Stage 3
Profound stiffness, pain only at the end range of motion Significant loss of motion, no improvements under anesthesia Stage 4
Profound stiffness, pain minimal
Significant motion loss, gradual improvement in motion 결과에 의하면 무증상 인구에서 FAI의 존재 가정하에 4년
이내에 고관절 통증이 발생할 상대적 위험도는 4.3이며, 양 성 예측도는 15.9%이다(95% CI 2.3 to 7.8). 또한 골관절염 이 발생할 양성 예측도는 6∼25%이다. 대퇴비구충돌증후 군에 의한 이차적인 통증이 있는 경우 미래에 골관절염이 발생할 확률은 불확실하며, 낮은 양성 예측도는 현재의 임 상 치료가 미래에 발생할 질병을 예방하는 것보다는 현재 의 증상 완화에 초점을 맞춰야 한다는 것을 의미한다.19 그 럼에도 불구하고, cam 유형 병변이 고관절 전치환술(total hip replacement)을 받은 환자의 50% 이상에서 발견되었다 고 보고가 있고, 고관절염의 발생과 관련한 여러 요인 중 수정 가능한 속성에 해당하기 때문에, FAI의 자연 경과는 주의 깊게 관찰할 필요가 있다.20 즉, 고관절 내의 병변의 존재와 이와 관련한 장기간의 부하, 충돌, 반복적 외상이 이차적인 고관절 퇴행성 질환의 발생 및 진행과 연관될 수 있는 가능성에 대한 고려이다.
대퇴비구충돌에 대한 치료는 아직까지 다양한 의견이 있 으나 일차적으로 비수술적 보존 치료를 기본으로 시작하게 된다. 항염증성 약물이나 물리치료, 활동량 조절 등을 통해 서 이루어지며 증상을 완화시키고 증상을 악화시키는 요인 을 제한함으로써 일상 생활에서 통증을 최소화하고 기능적 활동에 지장 없도록 하는 것이다. Emara 등21은 경도의 대 퇴비구충돌증후군 환자를 대상으로 25∼28개월의 경과 관 찰을 하였을 때 보존 치료만으로도 통증 완화나 고관절의 기능 측면에서 좋은 결과를 보고하며, 구조적 이상의 정도 가 크지 않은 환자에게는 이러한 보존적 치료가 도움이 될 수 있을 것으로 주장하였다. 이러한 보존적 치료에 반응하 지 않는 대퇴비구충돌 환자는 수술적 치료의 적응증이 될 수 있다.
고관절 유착성관절낭염
고관절 유착성 관절염(Adhesive capsulitis of hip; ACH) 은 임상적으로 드문 질병명의 실체로 보고되어 왔다. 하지 만, 적절한 진단기준이 마련되어 있지 않고, 상대적으로 임 상경험이 적어 잘 진단되지 못하는 것 같다. 사실 고관절 통증의 원인이 ACH의 초기 통증이었는데, 압통점의 위치 에 따라 둔부 혹은 요근 윤활낭염 등 관절 외부 병변으로 생각하고 치료하는 경우가 많고, 유착 병변이 진행한 다음 에서야 ACH 문제였다는 것을 알게 되는 일이 간혹 있다.
고관절 유착성 관절낭염의 존재 자체에 대한 논란이 있는 데, 이는 발생과 임상경과에 대한 논란과 정확한 객관적인 진단 방법이 아직 밝혀져 있지 않았기 때문일 것이다. 몇몇 연구자들은 ACH를 진단하기 위해 관절 조영술을 이용해 왔다. Lequesne 등22은 ACH의 경우 관절의 fluid capacity
의 감소의 유의한 감소를 보고하였지만, 항상 그런 것은 아 니었다. ACH 환자에서, 초음파(ultrasound), CT, MRI, MR 관절 조영(MR arthrogram) 소견은 동반된 질환이 없는 경 우 정상으로 나타날 수 있다. 견관절 유착성염과 마찬가지 로 ACH는 통증을 동반한 능동적, 수동적 관절운동범위의 감소의 임상 양상을 나타내며, 급성기에는 윤활낭의 염증을 나타내며 만성기에는 피막의 섬유화로 진행된다(Table 1).23
다른 질환들이 배제되고 나면, ACH의 치료는 급성기에 는 NSAIDs, 관절내 스테로이드 주사를 통해 염증을 줄이 게 되고, 척추, 고관절, 천장관절 또는 하지의 관절들의 생 역학적 장애에 따라 운동치료를 하게 된다. 만성기에는, 중 재시술의 경우 섬유화의 진행을 줄이는 방향으로 초점을 맞추게 되며, 적극적인 운동 치료를 통해 관절운동범위를 회복하는 데 치중한다. 만성 ACH를 위한 중재시술은 마취 하에 교정; 수압 팽창술(Fig. 1); 그리고 개방 혹은 관절경 윤활막절제술, 유착박리술 그리고 관절막 유리술 등이 포 함된다.23
고관절의 골관절염
고관절의 골관절염은 우리나라에 상대적으로 드물어 일 차적으로 감별진단에 잘 포함되지 않는다. 원인으로는 선 천성 탈구, 감염, 무혈성 괴사 등이 있으나, 원인을 모르는 경우가 대부분이다. 고관절의 골관절염은 일차적 혹은 이 차적 질환으로 분류된다. 국소적인 위험 요인으로는 관절 손상, 발달성 기형(대퇴골두 골단 분리증), 대퇴골두 허혈 성 괴사(Legg-Calve-Perthes disease), 비구이형성증, 골괴 사증, 그리고 류마티스 혹은 패혈성 관절염이 연골손상을 일으킬 수 있다.24 고관절의 통증은 대전자 부위에서 흔하 므로 전자부의 점액낭염(trochanteric bursitis)과 혼동되는
Fig. 1. Fluoroscopic guided hydraulic distension of hip joint.
Fig. 2. Osteoarthritis of right hip joint.
경우가 종종 있으며, 사타구니나 대퇴 전방부, 슬관절, 천장 관절(sacroiliac joint)부위로 방사되기도 한다. 정상적인 보 행이 가능하기 위해서는 고관절의 굴곡이 적어도 20∼30 도는 되어야 하는데 급성 또는 염증기 고관절염의 경우는 모든 방향으로의 관절 운동 범위가 제한되고, 외전근 및 신 전근의 약화가 동반된다. 고관절의 삼출은 중둔근의 수축 을 방해하여 보행할 때 이환 측으로 몸통을 기울이는 트렌 델렌베르그 보행(Trendelenburg gait)가 관찰되기도 한다.
고관절의 관절염으로 인한 통증은 활동에 관련이 있다.24 통증이 밤에 나타나면 염증성 관절염, 감염, 종양, 혹은 크 리스탈 질환을 반영한다. 가장 강력한 고관절염의 임상적 인 표지자는 무릎을 신전한 상태에서 고관절을 내회전 혹 은 외회전 시켰을 때 악화되는 통증이다.23 고관절염을 진 단하기 위해서 환자는 선 상태로 골반 단순촬영을 시행한 다. 관절 공간의 중등도의 감소(2 mm 이하), 골극의 형성, 관절 경계부의 경화 등은 고관절염과 일치한다(Fig. 2).
고관절의 골관절염은 상당히 진행한 경우 여러가지 수술 치료가 고려되지만, 대부분의 경우 보존적 치료 방법으로 통증 완화와 일상생활 동작을 유지하는데 상당한 효과를 본다. 고관절염에 대한 치료에는 2가지 중요한 목적이 있 다: 통증완화와 기능 보전이다. 약물치료로는 acetamino- phen이 고관절염에 널리 사용되어져 왔다.25 Acetaminophen 은 일반적으로 안전한 약물로 알려져 있으며, 하루에 4 g까 지 사용가능한 것으로 추천된다. 그 외에도 NSAIDs, Cyclo- oxygenase-2 inhibitor, opioid 등이 고관절의 관절염에서 사 용 가능하다. 관절내 hyaluronic acid와 corticosteroid 주사 는 통증 완화에 도움이 되는 것으로 알려져 있으나, 효과는 3개월 이하로 지속된다.26
관절염 환자에서 생활 습관을 교정하고 자가 운동을 교 육하는 것이 통증과 기능향상에 도움이 된다. 전근, 대퇴
장막 장근(Tensor fascia lata)의 스트레칭 운동과 외전근의 근력강화운동이 강조되며, 옆으로 누운 자세(side-lying po- sition)에서 족관절 부위에 고무띠를 두르고 외전으로 고무 줄 탄성을 이기도록 하는 운동이 많이 처방된다. 하루 한 두번씩 능동적 고관절 굴곡 및 내외회전 운동을 누워서 시 행한다. 중둔근이나 대둔근의 등척성 운동은 고관절의 통 증을 증가시킬 수도 있으므로 일부 환자에서는 바람직하지 못하다. 고관절의 굴곡 구축 예방을 위하여 적어도 하루에 두 번씩 30∼40분간 엎드려 있어야 하며, 그 위치에서 고관 절의 신전운동을 20번씩 시행한다. 잘 때는 다리를 고이지 않도록 주의해야 한다. 능동적 스트레칭 운동이 효과가 없 는 일부 고관절 굴곡근의 구축에 한하여, 지속적 신전을 위 해 앙와위에서 베개를 둔부에 고이고 무릎에 10∼20 lb의
Table 2. ARCO (Association of Research Circulation Osseous) Staging
Stage Clinical and radiological findings 0 Asymptomatic, radiology normal, histological
diagnosis
I ＋-symptoms, normal CT and X ray, early changes on MRI
II Symptomatic, bone density changes on X ray, diagnostic MRI findings
III Crescent sign. IIIa - ＜15% articular surface, IIIb 15∼30%, IIIc ＞30%
IV Collapse of head IVa - ＜15% surface collapsed, IVb 15∼30%. IVc ＞30%
V OA – narrowed joint space, acetabular sclerosis, marginal osteophytes
VI Extensive destruction of joint and involved bone 추를 부하시키는 경우도 있다. 지팡이는 고관절에 가장 효
과적인 물리적 치료기구가 된다.22 정상적으로 보행할 때, 고관절에는 체중의 4배가 되는 무게가 부하되는데 반대쪽 손에 지팡이를 짚으면 고관절에 오는 부담을 덜 수가 있고 균형을 잡는데 도움이 된다.
무혈성괴사
30∼50대의 비교적 젊은 남자에서 호발하며, 양측성인 경우가 42∼72% 정도 차지하고 있다. 원인은 외상성 및 비 외상성으로 나뉘며, 외상성에는 대퇴골 경부 골절, 선천성 고관절 탈구, 대퇴골두 골단 분리 등이 있고, 비외상성에는 음주, 부신피질호르몬 과다복용, 혈색소 질환 및 방사선 조 사 등이 있다.27 신체 검사상 Patrick’s test 양성이며, 특히 외전 및 내회전의 제한이 심하고 하지 단축의 소견도 있을 수 있다. 단순 방사선 사진상 괴사 부위 내의 골음영이 불규 칙하게 증가하고, 초기에 연골 하 골절소견인 초승달(cre- scent) 징후가 나타나며, 괴사 부위가 함몰되면서 골두가 납 작해진다.28 이후 퇴행성 변화가 진행하게 된다. 골 주사 소 견은 조기 진단에 도움이 되며, 초기에 국소적인 흡수 감소 소견을 보이면서 특징적으로 증가 속의 감소 병변(cold in hot lesion)이 관찰된다. 자기 공명 영상에서는 T1 강조 영 상에서 저신호의 강도의 띠가, T2-강조 영상에서 이중 경계 선이 괴사 부위와 정상부위 사이에 나타난다. 치료 방법의 결정에 있어 가장 중요한 것은 질병의 진행 시기이다.29
무혈성 괴사 환자들을 역으로 조사하면, 고관절 통증으 로 초기에 병원을 찾았을 때 적절하게 진단받고 치료받지 못하는 사례가 흔하다. 초기에는 단순촬영에서 이상소견이 없어, 다른 고관절 통증으로 의심하고 무혈성 괴사를 진단 하지 못하는 경우이다. 따라서 병력과 통증 양, 보행양상 등을 면밀하게 검토하여 진단에 신중해야 한다. 치료 방법 을 결정하기 위한 병기 분류는 방사선적으로 하게 되는데, 흔히 이용되는 분류법으로는 골두 붕괴여부와 진행정도에 따른 Ennecking과 Marcus분류법, Ficat과 Alert 분류법, 병 변의 위치에 따른 Japanese Investigation Committee (JIC) 분류법, 병변의 크기와 진행 정도에 따른 Steinberg, Koo 등의 분류법과 이러한 개념을 통합하여 국제적으로 통합된 ARCO 분류법이 있다(Table 2).30
일개의 병원에서 입원 및 외래 진료 과정에서 겪었던 증 례로 척수손상에 의한 하지마비를 가진 58세 여성 환자가 허리통증과 보행시 통증으로 요추 MRI 찍고 경미한 디스 크 병변으로 진단받고 물리치료와 기존의 재활치료를 지속 하였다. 외래에서 추적 관찰 중에 점차 통증이 좌측 둔부로 집중되고 통증 강도가 증가하는 양상으로 보였다. 약 10개 월 지나서 좌측 고관절 통증으로 다시 내원하였다. 환자는
앉았다 일어날 때, 방향 전환할 때 왼쪽 고관절의 통증을 호소하였고, 통증이 심하여 지역병원에서 주사치료를 받았 고, 주사 후 통증은 완화되었으나 여전히 서서 걸을 때 아파 서 제대로 걷기 훈련을 할 수 없다고 호소하였다. 이때야 비로소 고관절 병변으로 의심하고 10개월 전 요추 MRI 영 상을 확인한 결과 관상 정찰 촬영(coronal scout film)에서 좌측 고관절의 무혈성 괴사 소견이 살짝 보였고, 고관절 단 순촬영, MRI 검사 결과 뚜렷하게 진행한 무혈성 괴사 병변 (ARCO grade IV)으로 진단받고 수술적 치료 시행했다. 따 라서 고관절 통증 환자를 진찰할 때 주의할 점은 첫째, 초기 X-ray 변화를 감지하지 못해 놓치는 경우가 흔하다는 것이 고, 둘째, 비교적 젊은 청장년의 고관절 통증에는 항상 무혈 성 괴사를 염두해 두어야 한다는 것이다. 특히 척수손상, 뇌병변 등 하지 기능장해를 가지고 있는 환자들은 적절한 신체검진, 영상의학적 검사가 시행되지 못하여 진단과 치 료가 늦어질 위험이 높다. 재활의학과 의사는 장애인의 근 골격 문제들을 관리하는 일차적 책임을 갖고 있기 때문에, 통증의 양상의 면밀한 관찰과 철저한 신체검진 노력에 소 홀히 해서는 안될 것이다.
골다공증성 골절
인구의 고령화에 따라 질환의 양상도 변화시켜 근골격계 의 경우 퇴행성 관절염, 퇴행성 척추질환, 골다공증과 이와 관련된 골절이 증가하게 되고, 이에 따라 골다공증을 동반 한 고관절 주위 골절의 치료의 중요성이 커지고 있다.31 고 령에서는 골다공증이 심하고 골질이 불량하며, 심각한 내 과 질환을 동반한 경우가 많고, 일상생활의 활동성과 여명
등을 고려할 때 일반적인 골절 치료와는 달리 개개인의 환 자에 맞는 치료를 선택하는 것이 중요하다.31 고관절 골절 을 경험하는 대상이 대부분 노인이며, 골다공증이나 그 밖 의 다른 만성질환을 동반하고 있는 경우가 많기 때문에 손 상 후에 와상 기간을 최소화하고 조기에 침상에서 벗어나 보행이 가능하도록 수술적 치료와 재활치료를 적극적으로 시행해야 한다. 수술부터 재활까지 포괄적 접근의 주임상 경로(critical pathway)가 강조되고 있다.32 조기 운동은 수 술 후 24시간 이내에 시작하도록 하고 있다. 심부혈전, 욕 창, 무기폐 등의 예방을 위해 운동은 필수적이다. 발목을 이용한 펌프 운동부터 시작한다. 수동적 운동과 능동적 보 조 운동을 통하여 관절가동 범위를 회복한다. 평행봉을 이 용하여 기립 자세와 균형기능을 회복한 다음 보행기 또는 지팡이 등의 보행 보조기를 이용한 보행을 할 수 있도록 재활 훈련을 한다. 관절 성형술을 한 경우에는 수술 후 주의 해야 할 자세나 활동에 대해서 교육하도록 한다. 근력 강화 운동의 경우 능동적 및 능동적 보조(active and active assis- tive) 운동과 등척성(isometric)운동을 조기에 서서히 시행 하는데, 고관절 신전근, 굴곡근, 외전근에 대하여 시행한다.
슬관절이나 대퇴 원위부 뒤에 물건을 괴고 사두근의 등장 성 수축을 유발하는 운동도 도움이 된다. 이러한 근력강화 운동은 근육의 재교육을 통하여 보행에 도움을 준다. 특히 중둔근(gluteus medius)의 근력 강화 운동은 중요하다. 그 러나 격렬한 저항 운동은 피하는 것이 좋다. 그리고 수술 후 하지직거상 동작을 통한 근력운동은 내고정장치나 인공 관절부위에 회전력을 높일 우려가 있어 조심해야 한다. 고 관절 수술 이후 일상생활로 복귀하기 위해서는 근력강화 운동, 보행 훈련, 일상생활동작 훈련, 통증 치료 등 포괄적 인 여러 전문분야의 치료가 필요한데, 현재 우리나라 의료 현실은 중추신경계 재활치료와 비교하여 고관절 골절의 경 우 적절한 재활치료 시스템의 부재로 인해 수술 이후 노인 환자들은 대부분 요양원이나 가정으로 복귀함으로써 적절 한 치료를 받지 못하고 있다. 따라서 노인 고관절 골절 이후 다학제(multidisciplinary)적인 접근을 통하여 조기운동, 노 인재활 치료의 도입, 노인재활 전문의에 의한 진료, 물리치 료 뿐 아니라 작업 치료를 동시 제공하는 프로그램을 도입 하는 것이 합병증을 줄이고 사회적인 의료비용을 절감하는 데 기여할 것으로 보인다.
결 론
고관절의 통증을 호소하는 환자의 감별에서 중요한 것은 통증의 원인이 관절 내인지, 관절 외인지를 확인하는 것이 다. 임상가는 환자의 통증의 병력, 증상에 귀를 기울이며, 목표로 하는 고관절 병변의 특수한 이학적 검사법에 숙달
해야 한다. 골반 단순 방사선 검사, 전산화 단층 촬영, 자기 공명영상, 초음파 등 다양한 영상 검사를 시행할 수 있지만 그 중에서도 외래에서 쉽게 시행 가능한 단순촬영영상을 면밀하게 들여다 보는 것이 중요하다. 특히 간과되기 쉬운 장애인의 근골격계 문제의 유일한 전문가인 재활의학과 의 사는 이에 대한 고민이 필요하다. 비수술적 치료를 극대화 하기 위해서 일상 생활 활동 수정, 손상의 예방, 적절한 수 술적 치료, 적극적 감시(active surveillance), 관찰하면서 기 다려보는 것(wait and see) 등이 중요하다.
REFERENCES
1. Franckowiak S, Bathon J, Barlett S, Andersen R. How common is hip pain among older adults? Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey.
J Fam Pract. 2002; 51(4): 345-348
2. Im G, Tae S, Oh J, Kim J. Evaluation of the hip Korean Hip Soc. 2009; 21(2): 107-115
3. Ganz R, Parvizi J, Beck M, Leunig M, Notzli H, Siebenrock KA. Femoroacetabular impingement: a cause for osteoarthritis of the hip. Clinical orthopaedics and re- lated research. 2003(417): 112-120
4. Tannast M, Siebenrock KA, Anderson SE. Femoroacetabular impingement: radiographic diagnosis--what the radiologist should know. AJR. American journal of roentgenology.
2007; 188(6): 1540-1552
5. Kamegaya M, Saisu T, Nakamura J, Murakami R, Segawa Y, Wakou M. Drehmann sign and femoro-acetabular im- pingement in SCFE. Journal of pediatric orthopedics. 2011;
31(8): 853-857
6. Hammoud S, Bedi A, Magennis E, Meyers WC, Kelly BT.
High incidence of athletic pubalgia symptoms in pro- fessional athletes with symptomatic femoroacetabular impingement. Arthroscopy : the journal of arthroscopic &
related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association. 2012; 28(10): 1388-1395 7. Kim P, Hwang D, Kang C, Lee J, Park J. Arthroscopic
Analysis of the Radiologic Abnormalities of the Hip Associated with Anterior Femoroacetabular Impingement. J Korean Hip Soc. 2011; 23(1): 15-24
8. Millis MB, Kim YJ. Rationale of osteotomy and related procedures for hip preservation: a review. Clinical ortho- paedics and related research. 2002(405): 108-121 9. Murphy SB, Ganz R, Muller ME. The prognosis in un-
treated dysplasia of the hip. A study of radiographic factors that predict the outcome. The Journal of bone and joint surgery. American volume. 1995; 77(7): 985-989 10. Myers SR, Eijer H, Ganz R. Anterior femoroacetabular im-
pingement after periacetabular osteotomy. Clinical ortho- paedics and related research. 1999(363): 93-99
11. Siebenrock K, Wahab K, Werlen S, Kalhor M, Leunig M, Ganz R. Abnormal extension of the femoral head epiphysis as a cause of cam impingement. Clinical orthopaedics and related research. 2004(418): 54-60
12. Giori N, Trousdale R. Acetabular retroversion is associated with osteoarthritis of the hip. Clinical orthopaedics and re- lated research. 2003(417): 236-239
13. Kim YJ, Ganz R, Murphy SB, Buly RL, Millis MB. Hip joint-preserving surgery: beyond the classic osteotomy.
Instructional course lectures. 2006; 55: 145-158
14. Laborie L, Lehmann T, Engesæter I, Eastwood D, Engesæter L, Rosendahl K. Prevalence of radiographic findings thought to be associated with femoroacetabular im- pingement in a population-based cohort of 2081 healthy young adults. Radiology. 2011; 260(2): 494-450
15. Byrd JW. Femoroacetabular impingement in athletes: cur- rent concepts. The American journal of sports medicine.
2014; 42(3): 737-751
16. Nepple J, Vigdorchik J, Clohisy J. What is the association between sports participation and the development of prox- imal femoral cam deformity? A systematic review and meta-analysis. Am J Sports Med. 2015; 43(11): 2833-2840 17. Takeyama A, Naito M, Shiramizu K, Kiyama T. Prevalence
of femoroacetabular impingement in Asian patients with os- teoarthritis of the hip. International orthopaedics. 2009;
33(5): 1229-1232
18. Fukushima K, Uchiyama K, Takahira N, et al. Prevalence of radiographic findings of femoroacetabular impingement in the Japanese population. Journal of orthopaedic surgery and research. 2014; 9: 25
19. Palmer AJ, Ayyar-Gupta V, Dutton SJ, et al. Protocol for the Femoroacetabular Impingement Trial (FAIT): a mul- ti-centre randomised controlled trial comparing surgical and non-surgical management of femoroacetabular impingement.
Bone & joint research. 2014; 3(11): 321-327
20. Clohisy JC, Dobson MA, Robison JF, et al. Radiographic structural abnormalities associated with premature, natural hip-joint failure. The Journal of bone and joint surgery.
American volume. 2011; 93 Suppl 2: 3-9
21. Emara K, Samir W, Motasem el H, Ghafar KA. Conserva- tive treatment for mild femoroacetabular impingement.
Journal of orthopaedic surgery. 2011; 19(1): 41-45 22. Lequesne M, Becker J, Bard M, Witvoet J, Postel M.
Capsular constriction of the hip: arthrographic and clinical considerations. Skeletal radiology. 1981; 6(1): 1-10 23. Looney CG, Raynor B, Lowe R. Adhesive capsulitis of the
hip: a review. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2013; 21(12): 749-755
24. Lane NE. Clinical practice. Osteoarthritis of the hip. The New England journal of medicine. 2007; 357(14): 1413-1421 25. Towheed TE, Maxwell L, Judd MG, Catton M, Hochberg MC, Wells G. Acetaminophen for osteoarthritis. The Coch- rane database of systematic reviews. 2006(1): CD004257 26. Recommendations for the medical management of osteo- arthritis of the hip and knee: 2000 update. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Arthritis and rheumatism. 2000; 43(9): 1905- 1915
27. Bradway J, Morrey B. The natural history of the silent hip in bilateral atraumatic osteonecrosis. J Arthroplasty. 1993;
8(4): 383-387
28. Jawad MU, Haleem AA, Scully SP. In brief: Ficat classi- fication: avascular necrosis of the femoral head. Clinical or- thopaedics and related research. 2012; 470(9): 2636-2639 29. Moya-Angeler J, Gianakos AL, Villa JC, Ni A, Lane JM.
Current concepts on osteonecrosis of the femoral head.
World journal of orthopedics. 2015; 6(8): 590-601 30. Schoutens A, Arlet J, Hughes S. The ARCO perspective for
reaching one uniform staging system of osteonecrosis. New York: Plenum Press; 1993
31. Pisani P, Renna MD, Conversano F, et al. Major osteopor- otic fragility fractures: Risk factor updates and societal impact. World journal of orthopedics. 2016; 7(3): 171-181 32. Flikweert ER, Izaks GJ, Knobben BA, Stevens M, Wendt
K. The development of a comprehensive multidisciplinary care pathway for patients with a hip fracture: design and results of a clinical trial. BMC musculoskeletal disorders.
2014; 15: 188
