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통신저자：하 용 찬
서울시 동작구 흑석동 224-1번지 중앙대학교병원 정형외과
Tel：02-6299-1591ㆍFax：02-822-1710 E-mail：[email protected]
*본 논문의 요지는 2010년도 대한골절학회 추계학술대회에서 발표되었음.
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Demartment of Orthopaedic Surgery, Chung-Ang University Hospital, 224-1, Heukseok-dong, Dongjak-gu, Seoul 156-755, Korea
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골다공증역학 및 사회적 손실 비용 (Epidemiology and Economic Burden of
Osteoporosis in South Korea)
하 용 찬
중앙대학교 의과대학 정형외과학교실
서 론
세계보건기구 (WHO)는 골다공증을 “골량의 감소와 미 세구조의 이상을 특징으로 하는 전신적인 골격계 질환으로, 결과적으로 뼈가 약해져서 부러지기 쉬운 상태가 되는 질 환”으로 정의하고 있으며, 최근 미국 국립보건원 (NIH)에 서는 이를 요약하여 “골강도의 약화로 골절의 위험성이 증 가하게 되는 골격계 질환”으로 규정하고 있다4,29). 이러한 골다공증은 주로 폐경 이후의 여성과 노년기의 골절과 깊 은 연관관계가 있다. 따라서, 노령인구가 증가함에 따라 골 다공증으로 인한 골절 환자 수는 증가하고, 이로 인한 의 료비의 증가는 심각한 사회경제적 손실을 초래한다. 2050 년이 되면 아시아의 65세 이상 인구가 현재 1억 4,500만 명에서 8억 9,400만 명으로 증가되고, 전 세계적으로 6,300 만 명이 대퇴골 골절이 발생하며, 그 중 50% 정도가 아시 아에서 발생할 것으로 예측하고 있다5). 최근 우리나라 역 시 노인인구의 증가가 빠른 속도로 진행되고 있고, 2008년 현재 우리나라의 65세 이상 인구는 502만 명으로 총 인구 의 10.3%를 차지하고 있다. 통계청 발표에 의하면 2000년 7.2%로「고령화 사회」에 진입한 후로 2018년에는 14.3%
로「고령사회」, 2026년에는 20.8%로「초 (超)고령사회」에 도달할 것으로 전망하고 있다20).
인구의 급격한 고령화는 향후 보건, 의료, 복지 등 많은 사회적 문제가 가시화될 것으로 전망된다. 의료적인 측면 에서 노령 인구의 증가는 노인성 질환의 증가를 의미하지 만, 현재의 사회 시스템은 인구 고령화를 준비하지 못하고 있는 실정이다. 고령화에 따른 노인성 질환 중 골다공증으 로 발생하는 각종 골절이 문제가 되고 있다. 특히, 골다공
증으로 발생하는 골절들은 수상 후 환자의 거동 불편 등으 로 사회적, 경제적 손실 뿐 아니라, 환자의 가족 구성원 및 사회에 미치는 영향이 심각하다. 따라서 이에 대한 국가적 인 골다공증 전반에 관한 골다공증 및 골다공증 골절의 발 생현황, 의료이용양상 그리고 처방 등에 관한 선행연구의 필요성이 대두되었다. 최근 국내에서도 골다공증에 관련된 역학연구가 비교적 활발하게 진행되고 있다. 국내외의 골 다공증 유병률 및 골다공증성 골절 발생빈도 및 경제적 비 용에 대하여 국내연구를 중심으로 기술하고자 한다.
본 론
1. 골다공증 유병률
골다공증을 진단하는 방법은 골밀도 측정을 통해 젊은 성인군 평균치의 2.5 표준편차 이하의 골밀도를 보이는 경 우를 골다공증으로 진단하는 것이 가장 보편적으로 받아들 여진다. 따라서, 골다공증의 유병률을 진단하기 위하여 직 접적으로 골밀도를 측정하는 방법이 우선적으로 고려될 수 있다. 이러한 경우 전수조사가 어렵기 때문에 한 지역을 선정해서 전체지역을 조사하거나, 모집단에서 표본 추출을 하여 골다공증 유병률을 조사하는 방법이 선택가능하다.
Looker 등27)은 표본추출법을 통하여 미국에 거주하는 50세 이상의 인구를 대상으로 이중 에너지 방사선 흡수 계측법 을 사용하여 골밀도를 측정하는 조사를 시행하여 여성 18%
및 남성 6%의 골다공증 유병률을 보고하였다. Kanis 등16) 은 스웨덴 인구 50∼84세 사이의 주민을 대상으로 이중 에너지 방사선 흡수 계측법을 사용해 골밀도를 측정하여
Table 1. Summary of studies of the osteoporosis prevalences
Study (first author) Country Population Evaluation method Osteoporosis prevalence Looker 1997 [27]
Kanis 2005 [16]
Iki 2001 [11]
Shin 2004 [34]
Ha 2005 [8]
Shin 2010 [35]
KNHANES IV 2008 [36]
Yang 2006 [38]
Jang 2010 [12]
USA
Sweden
Japan Korea
Korea
Korea
Korea
China
Korea
≥50 years
50∼84 years
50∼79 years (Woman)
≥50 years
≥50 years
40∼79 years
≥50 years
≥50 years
≥50 years
DXA
DXA
DXA Ultrasound
Ultrasound
DXA
DXA
Medical claim data
Medical claim data
Woman 18%
Man 6%
Total 12%
Woman 21.2%
Man 6.3%
Woman 35.1%
Woman 27.3%
Man 4.2%
Woman 57.4%
Man 28.7%
Woman 24.3%
Man 13.1%
Woman 32.6%
Man 4.9%
Total 19.3%
Woman 11.35%
Man 1.63%
Woman 18.5%
Man 2.6%
DXA: Dual energy X-ray absorptiometry.
여성 21.2% 및 남성 6.3%의 골다공증 유병률을 보고하였 다. Iki 등11)은 표본 추출법을 통하여 4,550명의 50세에서 79세 사이의 일본여성을 대상으로 이중 에너지 방사선 흡 수 계측법을 사용해 골밀도를 측정하여 조사를 시행하였 다11). 이들 중 50세에서 79세 사이의 요추부의 골다공증은 35.1%를 나타내었다11). 국내에서는 2004년 Shin 등34)은 지 역사회에서 50세 이상 주민들을 대상으로 초음파기기를 이 용한 골다공증 유병률 검사에서 남성 4.2%, 여성 27.3%의 골다공증 유병률을 보고하였다. 2005년 Ha 등8)은 진주지 역 이반성면의 지역 만 50세 이상의 남녀 993명 중 735명 을 대상으로 초음파 측정법을 사용한 골밀도 측정법을 이 용하여 남성 골다공증 28.7%, 여성 골다공증 57.4%를 보 고하였다8). 국내에서는 국민건강영양조사를 통한 연구에서 표본 인구 추출 조사방법을 통하여 시행한 이중 에너지 방 사선 흡수 계측법을 통한 골밀도 측정 연구에서 50세 이상 인구에서 전체 19.3% (남 4.9%, 여 32.6%) 골다공증 유병 률을 보고하였다12,36). 최근 Shin 등35)은 경기도 안성 지역 40세에서 79세 사이의 인구 1,547명을 대상으로 골밀도를 측정하여 WHO 기준상 남성에서 13.1% 및 여성에서 24.3%의 골다공증 유병률을 보고하였다 (Table 1)35). 이러 한 연구는 정확한 골다공증 발생률을 조사할 수 있는 장점 은 있지만, 비용의 문제가 있을 수 있고, 표본 추출인구가 전체 대상인구의 1% 미만인 경우가 많아 일반화하는데 설 득력이 떨어진다. 반면에 전체인구를 대상으로 의무기록자
료를 분석하여 골다공증 유병률을 조사하는 방법이 되고 있다. 병원에 입원 혹은 외래 내원 환자의 의무기록을 활 용하기 때문에 비용적인 면에서 장점이 있고, 장기적인 추 시연구가 가능하며, 연구설정 방법에 따라 환자 대조군 연 구가 가능한 장점이 있다. Yang 등38)은 대만인구 중 만 50세 이상의 환자를 대상으로 전국민 의료보험 자료를 대 상으로 국제 질병 분류에 의한 골다공증으로 진단된 자료 를 대상으로 1996년부터 2001년까지 분석한 결과 골다공증 추정 유병률은 남성 1.63% 및 11.35%로 보고하였다38). 국 내에서도 Jang 등12)은 2005년 1월 1일부터 2008년 12월 31일까지 국민건강보험 공단에 청구된 자료를 바탕으로 연 구를 진행하여 조작적 정의에 의한 의사진단 골다공증 유 병규모는 2008년 현재 146만명으로 조사되었고, 50세 이상 의사진단 골다공증 환자비율 산출결과 남성 2.6% (인구 1 만 명당 남성 265명) 및 여성 18.5% (인구 1만 명당 여성 1,851명)으로 보고하였다 (Table 1). 이러한 결과는 국민영 양조사와 비교하여 비교적 적은 수치이다. 그러나, 우리나 라의 최근 연구에 의하면, 전체 골다공증 진단 환자 중 58%만이 골다공증 치료를 시행받은 것으로 알려져 있으며, 이 자료를 2008년 국민영양조사에 의한 골다공증 유병률 19.3%에, 2008년 우리나라 50세 이상 인구에 해당하는 13,005,181명을 대입하여 계산하면 251만 명 정도에 해당
된다12,36). 하지만, 병원에서 골다공증 치료를 시행 받는 환
자의 규모가 약 58%를 계산하면 146만 명 정도로 추정된
Table 2. Sumamry of hip fracture incidence in Korea
First author Region Study period Evaluation method Incidences
Rowe 1993 [32]
Rowe 2005 [31]
Ha 2004 [7]
Kim 2010 [18]
Kang 2010 [15]
Jang 2010 [12]
Honam
Honam
Jeju
Jeju
Nationwide
Nationwide
1991
2001
2002
2002∼2006
2003
2005∼2008
Medical record and radiology
Medical record and radiology
Medical record and radiology
Medical record and radiology
Medical claim data
Medical claim data
Man 3.7/10,000 Woman 3.1/10,000 Total 3.3/10,000 Man 11.3/10,000 Woman 14.8/10,000 Total 13.3/10,000 Man 7.1/10,000 Woman 16.5/10,000 Total 12.8/10,000 Man 6.1/10,000 Woman 17.4/10,000 Man 6.2/10,000 Woman 14.6/10,000 Man 6.6/10,000 Woman 17.4/10,000
다. 따라서, 국내의 대표적인 두 연구 결과를 볼 때, 골다 공증 치료를 받는 환자의 골다공증 유병규모는 2008년 현 재 약 150만 명 내외로 추정된다12). 이러한 간접적인 방법 은 정확한 골밀도 측정자료를 직접 확인할 수 없는 단점이 있고, 조작적 정의방법에 따라서 골다공증 유병규모가 달 라질 수 있기 때문에 조작적 정의의 표준화가 필요하나, 의료환경이 나라마다 다른 경향이 있어서 이를 정확하게 적용하기 어렵다. 특히 우리나라의 경우 임상에서 골다공 증으로 진단을 받고, 약물치료의 보험적용을 받기 위해서는 WHO 기준상 T-score가 −3.0 이하로 정의되어 있다. 이러 한 점을 감안하더라도, 최근 국내에서 이루어지고 있는 직, 간접적인 골다공증 유병률의 규모에 대한 대략적인 규모가 일치한다는 것을 알 수 있다.
2. 다공증성 골절 발생률, 이환율 및 사망률
골다공증은 궁극적으로 골절을 유발하고, 이러한 골다공 증성 골절은 환자의 삶의 질에 심각한 영향을 미치고, 조 기 사망의 원인이 된다. 따라서, 골다공증 유병률 뿐만 아 니라 골다공증성 골절의 발생률에 대한 관심이 높아 전세 계적으로 많은 연구가 진행되어 왔다. 골다공증성 골절 발 생률에 대한 국내연구가 왕성하게 진행되고 있어 이를 중 심으로 기술하고자 한다.
골다공증성 골절 유병률에 관한 연구는 1993년 Rowe 등32)이 호남지역의 의료기관에 입원한 고관절 주위골절 환 자의 발생률을 조사한 것을 대상으로 시행한 연구가 최초 의 연구이다. 당시의 연구결과 고관절 주위골절 발생률은 인구 1만 명당 3.8명 정도로 조사되었다32). 2005년 Rowe 등은 10년 뒤에 전남 및 광주지역을 대상으로 추가적인 추
시연구를 통하여 인구 1만 명당 13.4명의 고관절 주위골절 발생률을 보고하여 국내에서 골다공증성 고관절 주위골절 의 발생률이 급격히 가파른 속도로 증가함을 증명하였다31). Ha 등7)은 제주도 지역에 거주하는 만 50세 이상의 주민 134,567명을 대상으로 골다공증성 고관절 주위골절 발생률 을 조사하였다7). 2002년 1년간 고관절 주위골절 발생률은 인구 1만 명당 전체 12.8명으로 조사되었다7). Kim 등18)은 2002년부터 2006년까지 지속적으로 제주도 코호트를 이용 하여 연구를 진행하였다18). 전체 고관절 주위골절 발생률 은 인구 1만 명당, 12.8에서 13.4로 증가하였다18). 이러한 직접적인 연구 이외에 국민건강보험 자료를 이용한 간접적 인 연구가 여러 각도에서 진행되었다. Kang 등15)은 2003년 국민건강보험자료를 대상으로 분석한 결과 남성 1만 명당 6.2명 및 여성 1만 명당 14.6명으로 보고하였다15). Jang 등12) 은 2005년 1월 1일부터 2008년 12월 31일까지 국민건강보 험 공단에 청구된 자료를 바탕으로 시행한 고관절 주위골 절 발생률는 2008년에 남성 1만 명당 6.6명, 여성 1만 명 당 17.4명으로 점진적으로 고관절 주위골절 발생률이 증가 하는 것으로 파악되고 있다 (Table 2). 그러나, Kim 등18)의 연구는 아직 우리나라의 고관절 주위골절의 발생률이 다른 선진국에 비하여 높지 않은 것을 알 수 있다18). 1990년 미 국 백인인구 표준화를 시행한 결과 우리나라의 고관절 주 위골절 발생률 (여 207/100,000, 남 100/100,000)은 태국 (여 273/100,000, 남 112/100,000), 말레이시아 (여 219/100,000, 남 88/100,000) 및 멕시코 (여 260/100,000, 남 115/100,000) 와 비슷하지만, 일본 (여 342/100,000, 남 110/100,000) 홍콩 (여 482/100,000, 남 189/100,000), 싱가폴 (여 444/100,000, 남 164/100,000), 노르웨이 (여 922/100,000, 남 341/100,000, 호주 (여 995/100,000, 남 359/100,000) 및 미국 (여 553/
Table 3. Geographical variation of hip fracture incidence (per 100,000)
Geographic location Years of study Women Men Women：Men
Tottori prefracture, Japan [9]
Hong Kong [23]
Singapore [23]
Thailand [23]
Malaysia [23]
Australia [33]
United States [10]
Oslo, Norway [26]
Mexico City [3]
Jeju-do, Korea [18]
1998∼2001 1997∼1998 1997∼1998 1997∼1998 1997∼1998
1996 1989 1996∼1997
2000 2002∼2006
342 482 444 273 219 995 553 922 260 207
110 189 164 112 88 359 193 341 115 100
3.11 2.56 2.71 2.43 2.49 2.77 2.87 2.7 2.26 2.07 Incidence figures are age adjusted to the 1990 U.S. Caucasian civilians ≥50 years of age.
Table 4. Summary of hip fracture mortality rates Study
(first author) Country Sample size Region 1 year (%)
2 years (%)
5 years (%)
10 years (%) Kirke [19]
Lee [24]
Tsuboi [37]
Kenzora [17]
England Korea
Japan USA
106 150
753 406
Hip Hip Intertrochanter
Neck Hip Hip Intertrochaner
Neck
16 16.8 24.1 12.1 19 14 15 13
26.6 28.2
23 51 74
100,000, 남 193/100,000)보다는 낮은 발생률을 보이고 있 다 (Table 3)3,9,10,23,26,33)
. 그러나, 우리나라의 노인인구 증가 속도 및 평균 수명을 고려할 때, 고관절 주위골절의 발생 빈도는 점차 증가할 것이라 생각된다.
골다공증성 골절 중 고관절 주위골절을 제외한 다른 골 절에 대한 발생빈도에 대한 연구는 국내연구 자료는 거의 전무하다. 2010년 Jang 등12이 건강보험심사 청구 자료를 이용하여 2005년부터 2008년까지 만 50세 이상의 환자를 대상으로 조작적 정의에 의한 골다공증성 척추골절, 손목, 발목 및 기타 부위골절을 최초로 보고하였다. 특히 2008년 의 조사결과를 보면 인구 1만 명당 척추골절 95.6명, 손목 골절 42.5명, 발목 19.7명, 상완골 8.0명 순이었다. 척추골 절의 경우 의료이용이 있었던 경우이며, 무증상 척추골절 이 약 70% 정도에 해당되는 점을 고려한다면, 척추골절의 발생률은 과소 추계된 것이라 판단된다12).
골다공증 골절은 직접적인 사망의 원인이 되기도 하고, 장기간의 이환 및 사회경제적 비용 측면에서 문제가 된다.
특히, 고관절 주위골절은 다른 골다공증성 골절보다 발생 빈도가 낮지만, 심각한 활동성 저하와 높은 사망률 때문에 많는 연구가 진행 중이다. Abrahamsen 등1)은 고관절 주위
골절 이후 사망률에 대한 광범위한 문헌고찰연구에서 1년 사망률에 대하여 5%에서 50%까지 다앙한 결과를 보고하였 다. 이러한 사망률의 차이가 나는 이유는 복합적인 원인이 있으나 대상환자의 나이가 중요한 요인으로 작용한다. 50 세 이상을 대상으로 한 고관절 주위골절 수상 후 1년 사망 률의 경우는 대체적으로 비슷한 양상을 보고하고 있다. Lee 등24)은 16.8%의 사망률을 보고하였고, Kirke 등19)은 환자 대조군 연구를 통하여 1년 이내 사망률을 16%, 2년 추시 에서 환자의 사망률 26.6%, 대조군의 사망률은 9.2%로 약 3.1배의 높은 사망률을 보고하였다19). Lee 등24)의 연구는 평균 2년 추시상 28.2%로 Kirke 등과 비슷한 사망률을 보 였고, 정상인구와의 비교연구는 이루어지지 않았지만, 표준 화 사망비로 연구하였을 때, 약 2.7배의 높은 사망률을 나 타내는 것으로 조사되었다24). Tsuboi 등37)은 고관절 주위골 절 이후 사망률에 대한 10년간의 장기추시결과를 보고하였 다37). 1년 사망률은 19%, 2년 사망률은 23%, 5년 사망률은 51% 및 10년 사망률은 74%로 보고하였다 (Table 4)37). 아 직 국내에서 장기추시에 의한 사망률에 대한 연구는 없지 만, Tsuboi 등의 연구는 같은 인종적인 면에서 유사한 점 이 많아 참고할 만한 자료이라 생각한다37). 고관절 주위
골절의 유형에 의한 사망률에 대한 연구를 보면 대부분 전 자간 골절이 경부골절에 비하여 사망률이 높다고 보고하고 있다. 그러나, Kenzora 등17)의 후향적 연구에 의하면, 대퇴 경부골절 사망률 13%, 전자간골절 사망률은 15%로 보고하여 두 군 간의 유의한 차이가 없다고 보고하였고17), Cornwall 등6)은 술 후 6개월 추시상 전자간골절과 경부골절사이의 사망률은 13.5%로 동일하다고 보고하였고, 오히려 대퇴경 부골절을 전이성과 비전이성으로 나누고, 전자간 골절을 안전성과 불안전성골절로 나누었을 때, 대퇴경부의 불안전 성골절의 사망률이 15.8%로 가장 높다고 보고하여 골절의 유형 및 분류의 중요성을 강조하였다6). Lee 등은 전자간 골절의 1년 사망률이 24.1% 및 경부 골절 사망률이 12.1%
로 전자간 골절의 사망률이 대퇴경부골절의 사망률보다 높 다고 보고하였다24). Koval 등21)은 전자간 골절이 발생하는 환자들이 대퇴경부골절 환자들과 비교해 볼 때, 활동성이 더 적고, 생물학적인 나이가 더 많아서 합병증이 더 많이 발생할 가능성이 있다고 보고하며, 다른 연구들도 비슷한 보고를 하였다21).
골다공증성 척추골절의 사망률에 대한 연구 중 Lau 등22) 은 미국의료보호환자의 의무기록을 토대로 분석한 결과는 척추골절이 있는 군이 없는 군에 비하여 평균 21.2개월 추 시상 약 2.71배가 높은 것으로 보고하였다. Kado 등13)은 척추압박골절이 있는 환자군은 대조군에 비하여 1년 사망 률이 1.23배 높은 것으로 보고하였다. 또한 척추골절 환자 의 사망위험도는 23%가 높으며, 다발성 골절이 있는 환자 는 사망위험도가 34%로 높아지는 경과를 보고하였다13). 척 추 압박골절이 중요한 이유는 비척추성골절 특히 고관절 주위골절 같은 심각한 골절의 강력한 예측인자로 생각되어 지기 때문이다2).
골다공증성 골절는 높은 사망률 뿐만 아니라 일상생활에 심각한 문제를 유발한다. 손목골절의 경우 여성들의 대부 분에서 통증, 행동장애, 기형 및 일상생활의 수행능력 장애 를 포함하는 장기간의 후유증을 경험한다. 척추 골절은 기 형뿐만 아니라 통증, 폐기능 저하, 중력의 중심 이동으로 인한 균형과 보행장애, 소화장애 및 자신감 소실 등을 경 험하고 우울증도 흔하게 나타난다. 그 결과 지속적인 장애 및 삶의 질 저하와 같은 문제를 초래한다. 특히, 고관절 주위 골절을 경험한 환자의 활동성 및 삶의 질의 저하가 가장 심각하다. Kirke 등19)은 2년 추시상 26.6%가 야외활 동이 어려운 상태에 있다고 보고하였고19), Miller28)은 1년 추시상 22%에서 보행이 불가능하였다고 보고하고 있다28). Lee 등24)의 연구를 보면 평균 2년 추시상 25.2%가 야외활 동이 불가능한 것으로 보고하였다24). 또한, 더욱 수술 전 정상 활동이 가능하였던 61명이 술 후 정상 활동이 가능한 경우는 단지 16명으로 약 73%에서 활동성의 제한을 보고
하였다. 따라서, 골다공증성 골절은 노인들의 건강에 심각 한 영향을 미치기 때문에 세심한 주의가 필요하다.
3. 골다공증성 골절에 따른 경제적 비용
골다공증 주위골절의 경제적 손실에 대한 연구들이 많이 진행되어 있다. 미국의 경우 골다공증성 골절에 사용되는 직접적인 경비는 1995년 138억불 정도로 추산되었고, 2002 년은 175억불 정도로 추정되었다30). 하지만, 국내의 경우 아직 구체적인 연구는 없는 실정이다. Lim 등25)의 연구에 의하면 2001년 고관절 주위골절로 인한 직접적인 경비가 6,270만 불 정도였고, 2004년의 경우 6,520만 불로 4년 동 안 4.5%의 증가세를 보이는 것으로 조사되었다25). 참고로 2001년 우리나라에서 의료보험료로 지출한 비용은 290,000 만 불로 전체 금융비용의 약 3.4% 정도에 해당되었다. Kang 등14)은 국민건강 의료보험 청구자료를 이용하여 2002년 7 월부터 2004년 12월까지 50세 이상 여성 척추골절 환자 131,472명의 의료비용에 대한 직, 간접 비용을 추정하여 보고하였다. 전체적인 의료비용은 661.8억원이 소요되었으 며, 2003년 한 해 동안 총 건강보험 진료비의 24.7조원의 0.27%에 해당되고, 50세 이상 인구의 의료비용 약 6.6조의 1.0%에 해당되는 금액이다. 하지만, 골다공증 주위골절 환 자의 재활 및 장기적인 간호에 사용되는 간접비용을 고려 한다면 전체비용은 훨씬 더 많이 소요되었을 것이다.
결 론
우리나라의 골다공증의 유병률 및 골다공증 주위골절의 발생률의 증가 및 이에 따른 사회 경제적 비용은 빠르게 증가하는 추세이다. 현재 우리나라 국민의 인구고령화 속 도를 생각한다면, 골다공증 및 이로 인한 골절은 국가적인 문제가 될 것이다. 또한, 골다공증성 골절로 인한 금융비용 의 증가에 대한 적절한 국가적 대책이 필요한 시기이다.
참 고 문 헌
1) Abrahamsen B, van Staa T, Ariely R, Olson M, Cooper C: Excess mortality following hip fracture: a sys- tematic epidemiological review. Osteoporos Int, 20:
1633-1650, 2009.
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