Korean Journal of Neuromuscular Disorders 2015 85 BW Choi, et al. | PRES after Steroid Pulse Therapy
Received: August 26, 2015 / Accepted: September 16, 2015 Address for correspondence: Ki-Wook Oh, MD
Department of Neurology, Hanyang University Seoul Hospital, 222-1, Wangsimni-ro, Seongdong-gu, Seoul 04763, Korea Tel: +82-2-2290-8370, Fax: +82-2-2296-8370, E-mail: [email protected]
ISSN 2092-5077
Korean Journal of Neuromuscular Disorders Vol. 7 No. 2, December 2015 Case Report
청소년 피부근염에서 스테로이드 정주 치료 후 발생한 가역적후뇌병증
한양대학교 의과대학 서울병원 신경과
a, 인제대학교 의과대학 부산백병원 신경과
b, 한양대학교 의과대학 구리병원 신경과
c최병우a, 오성일b, 오경필c, 오기욱a
Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome after Steroid Pulse Therapy in Juvenile Dermatomyositis
Byung Woo Choi, MD
a, Seong-il Oh, MD
b, Kyung-Pil Oh, MD
c, Ki-Wook Oh, MD
aa
Department of Neurology, Seoul Hospital, Hanyang University College of Medicine, Seoul;
b
Department of Neurology, Busan Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Busan;
c
Department of Neurology, Guri Hospital, Hanyang University College of Medicine, Guri, Korea
KEYWORDS Posterior reversible
encephalopathy syndrome, Juvenile dermatomyositis, Drug pulse therapy
Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) is a clinic-radiological diagnosis charac- terized by seizures, headaches, lethargy, confusion, visual disturbances, and transient magnetic res- onance imaging changes in the posterior circulation distribution. Juvenile dermatomyositis (JDM) is a rare but serious systemic autoimmune myopathy. We report a 17-year-old women with dermato- myositis who developed PRES after usual intravenous methylprednisolone treatment.
가역적후뇌병증 (posterior reversible encephalopathy syn- drome)은 주로 갑작스러운 혈압의 상승과 관련 있으며, 만성콩팥병으로 투석을 받는 환자 및 면역억제제를 복용 하거나 화학요법을 받은 환자에서도 종종 발생한다. 뇌 자기공명영상 또는 전산화단층촬영에서 주로 후방 순환 계(posterior circulation)에 가역적인 뇌부종이 관찰된다.
특징적인 증상은 두통, 경련, 시야 장애, 의식의 변화 등 이 있으며, 보존적 치료를 유지하면 가역적으로 회복되는 특징을 보인다.
1청소년 피부근염(juvenile dermatomyositis)은 소아청소 년기에 발생하는 자가면역성 근육병증으로, 주로 얼굴과 손을 침범하는 특징적인 피부 발진 및 근위부의 대칭적인 근력 약화를 보이는 질환이다.
2청소년 피부근염의 급성기 치료로써 경구 및 정주 프
레드니솔론(prednisolone) 및 면역억제제 치료가 쓰이고 있고 , 스테로이드 치료 이후 기분 변화, 당뇨병, 위장 증 상, 감염 등 다양한 부작용이 발생한다는 보고가 있으나,
3가역적후뇌병증이 발생한 증례는 보고된 바가 없다. 이에 저자들은 청소년 피부근염의 스테로이드 치료 후 발생한 가역적후뇌병증 1예를 보고하고자 한다.
증 례
평소 건강하던 17세의 여자 환자가 4개월 전부터 양측
손과 엉덩이에 통증이 발생하였고 2개월 전부터 사지 근
위부의 근력 저하 , 주관적인 구음장애 및 삼킴곤란이 발
생하여 내원하였다 . 과거력에서 당뇨병, 고혈압, 경련이나
콩팥 질환의 병력과 약물력은 없었다 . 성장 과정에서 발
대 한 신 경 근 육 질 환 학 회 지 2 0 1 5 86
Korean Journal of Neuromuscular Disorders Vol. 7 No. 2, 2015
Figure 1. Findings of muscle biopsy and brain magnetic resonance imaging. (A) Biopsy findings of left deltoid muscle. Variant fiber size, necrosis of muscle fibers with perivascular lymphoplasmacytic infiltration (arrow) was observed. (H&E stain ×100). (B) Fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) image taken immediately after onset of headache and 2 days after intravenous methylprednisolone injection.
Bilateral confluent subcortical high signals were observed mainly in posterior part of brain. (C) FLAIR image taken 2 weeks after the symptom onset. Previously noted high signals were disappeared completely.
달장애를 의심할 소견은 없었으며, 신경근육질환에 대한 가족력 역시 없었다. 신경학적 진찰에서 의식은 명료하였 고 인지 기능은 정상이었다. 안저검사, 시력, 안압 및 뇌 신경 검사도 정상이었다. 양측 상하지의 근위부 근력이 Medical Research Council (MRC) 등급 4로 감소되었고, 심부건반사도 전반적으로 저하되어 있었다. 상위운동신 경세포 징후 및 병적 반사는 보이지 않았다. 신체 진찰상 환자의 피부에서 고트론 구진(Gottron’s papule) 및 연보 라발진(heliotrope rash)은 관찰되지 않으나 약 1년 뒤 특 징적인 연보라발진이 얼굴과 이마부위에 발생하였다. 내 원 당시 활력 징후는 안정적이었다. 혈액 검사에서 백혈 구는 16,700/mm
3로 증가되어 있었고 , 아스파르테이트아 미노전달효소(aspartate aminotransferase, AST) 286 U/L (정상치 <40 U/L), 알라닌아미노전달효소(alanine amino- transferase, ALT) 94 U/L (정상치 <40 U/L)로 증가되어 있었다. 크레아틴키나아제(creatine kinase, CK) 수치는 7,540 U/L (정상치 55-295 U/L)로 증가되어 있었고, 소변 검사는 정상이었다. 흉부전산화단층촬영에서는 약간의 심비대 및 흉수가 관찰되었다. 근전도 검사에서 탈신경 전위(denervation potential)를 시사하는 비정상 자발 전위 (spontaneous activity)인 양성예파(positive sharp wave) 및 잔떨림(fibrillation)을 보였고, 운동단위전위(motor unit po- tential)에서 진폭의 감소, 기간의 감소 및 다상성 전위 (polyphasic wave)가 나타나 급성 근육병증을 시사하는 결 과가 나왔다. 왼쪽 삼각근의 근육 생검 결과 혈관 주위 형질구가 침윤되어 있는 근세포의 괴사 및 근섬유 크기의 다양성, 근육세포 내 내핵의 증가를 보였고, 이는 염증성 근육병증 중 피부근염에 가까운 소견이었다(Fig. 1A). 신 생물딸림증후군(paraneoplastic syndrome)을 감별하기 위 해 시행한 복부 전산화 단층 촬영 및 신생물딸림증후군
관련 항체 검사에서는 특이 소견은 없었다 . 환자는 청소 년 피부근염으로 잠정 진단되어 5일간 메틸프레드니솔론 (methylprednisolone, 1 g/day) 정주 치료를 시작하였다. 스 테로이드를 투여하면서 사지의 근력 저하는 경미하게 호 전되는 양상을 보였으나, 투여 2일째부터 환자는 머리 전 체에 지속적이고 지끈거리는 양상의 구역을 동반하는 가 벼운 두통을 호소하였다 . 경련 및 의식 저하는 없었다. 비 스테로이드소염제 사용 후에도 두통이 지속되어 뇌 자기 공명영상을 촬영하였으며 , 검사 결과 액체감쇄역전회복 (fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR) 영상에서 양 측 두정후두엽 및 전두엽의 피질 -피질하 영역의 고음영 신호가 관찰되었다 (Fig. 1B). 위 임상 양상과 뇌 영상 소 견을 종합하여 환자는 가역적후뇌병증으로 진단되었다 . 진단 이후 스테로이드 정주 요법을 저용량의 경구 덱사메 타손 (dexamethasone, 15 mg/day)으로 변경한 후 7일간 유 지하였고 , 이후 경구 프레드니솔론(prednisolone, 55 mg/day) 으로 바꾸면서 한 달 간격으로 천천히 감량하였다. 2주 후 추적 관찰을 위하여 촬영한 FLAIR 영상에서 이전에 관찰 되던 고음영 신호가 사라진 것을 확인하였다 (Fig. 1C). 환 자는 뚜렷한 신경학적 결손 없이 퇴원하였으며 , 약 1년 뒤 특징적인 연보라발진이 얼굴과 이마부위에 발생하여 청소년 피부근염으로 확진되었다. 현재까지 아자티오프 린(azathioprine, 100 mg/day)을 투여 중으로 추적기간 동 안 피부 병변 이외의 재발은 없었다.
고 찰
고용량 스테로이드 정주 치료 후 가역적후뇌병증이 생긴
증례는 2013년 터키에서 특발성 자가면역용혈빈혈(idiopathic
autoimmune hemolytic anemia)을 앓았던 8세 남아와, 2010
A B C
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년 인도에서 대식세포 활성화 증후군(macrophage activa- tion syndrome)을 앓았던 6세 남아에 대한 보고가 있으나 매우 드물다 .
4,5특히 본 증례에서와 같이 청소년 피부근 염의 환자에서 스테로이드 정주 치료 후 가역적후뇌병증 이 생긴 예는 현재까지 보고된 바가 없다.
가역적후뇌병증의 알려져 있는 원인으로는 혈압의 갑 작스러운 상승 , 자간증 및 전자간증, 면역억제제 사용, 콩 팥 질환, 약물 중독, 수혈, 감염 등이 있으며, 전신홍반루 푸스(systemic lupus erythematosus)와 같은 전신적 혈관염 을 일으키는 자가면역성 질환에서도 치료 유무와 상관 없 이 발생한 예가 있다.
6가역적후뇌병증의 발생 기전으로 는 갑작스러운 수축기 혈압의 상승으로 인하여 뇌혈관계 통의 자율조절능력 이상으로 초과함에 따라 고혈압성 뇌 병증이 발생하면서 뇌부종이 발생하게 된다는 가설과, 혈 관염 혹은 면역억제제 등의 약물독성으로 인하여 혈액뇌 장벽에 있는 내피세포에 손상이 생겨 투과성이 증가함으 로써 뇌부종이 발생한다는 가설이 대표적이다.
1본 증례에서 나타난 FLAIR 영상에서 주로 후방 순환 계를 침범하는 고음영 신호가 보였고, 확산강조영상에서 는 정상소견을 보였으며, 스테로이드 정주 요법에서 저용 량의 경구 스테로이드 요법으로 교체한 이후 시행한 추적 FLAIR 영상 검사에서 이전에 보였던 고음영 신호가 사 라졌고 구역을 동반한 두통도 사라진 것으로 보아 가역적 후뇌병증의 소견과 일치함을 알 수 있었다.
청소년 피부근염에서는 근육 이외에 침범 장기로 소동 맥, 모세혈관, 심장, 폐, 소화기, 관절 등이 있으나 중추신 경계의 침범은 드문 것으로 알려져 있다.
2본 증례 환자 에서 발생한 가역적후뇌병증은 청소년 피부근염에서 중 추신경계 침범이 거의 없다는 점과 스테로이드 정주 치료 를 시작 2일째 발생한 시간적 관계를 고려할 때 스테로이 드 치료 이후에 발생한 혈액뇌장벽의 투과성 변화가 원인 이 되었을 가능성이 높을 것으로 생각한다 . 가역적후뇌병 증의 가장 주요한 원인으로 생각되는 고혈압성 뇌병증은 50세 이상의 여성에서 흔하게 나타나는 것으로 알려져 있다. 이는 50세 이상이 청년기(young age)와 비교하여 혈관의 조절 인자의 차이로 인하여 혈압 조절에 장애가 생기고,
7또한 여성이 남성에 비하여 척추뇌기저동맥부위 의 교감신경지배가 결여되어 있어 자율조절능력이 취약 한 것이 원인으로 추정되고 있다.
8본 증례의 환자에서 뇌병증 발생 당시 혈압의 급격한 상승이 관찰된 바가 없 다는 점 , 발병 나이 및 다른 청소년 피부근염과 관련된 스테로이드 정주 외의 약물력이나 기저질환이 없는 점을 고려할 때, 환자에서 발생한 가역적후뇌병증은 고혈압 및
혈압 변동 또는 다른 알려진 가역적후뇌병증 원인에 따른 변화일 가능성은 낮다고 판단되었다 .
청소년 피부근염의 급성기 치료는 스테로이드 치료 및 다른 면역억제제를 포함한 복합 치료가 자주 사용된다 . 면역글로불린 (intravenous immunoglobulin) 치료 중 가역 적후뇌병증이 발생하였다는 보고가 있으나 ,
9본 증례와 같이 통상적인 용량의 스테로이드 정주 치료 후 가역적후 뇌병증이 발생한 청소년 피부근염 환자의 증례는 없었다 . 이와 같은 보고가 드문 이유는 이 증례에서와 같이 환자 가 가벼운 두통만 있는 경우 일반적으로 영상 검사를 진 행하지 않는 경우가 많기 때문으로 생각된다.
가역적후뇌병증의 예후는 비교적 양호하며 일반적으로 신경학적 후유증이 남는 경우는 흔하지 않지만, 일부 환 자에서 적절한 치료가 이루어지지 않을 때에는 혈관성부 종이 세포독성부종으로 진행하여 영구적인 신경학적 손 상을 남길 수도 있다 .
10따라서 통상적인 용량의 스테로이 드 치료를 하는 청소년 피부근염 환자에서 가벼운 두통과 같은 증상이 있는 경우에도 가역적후뇌병증을 감별진단 으로 고려해야 하겠다.
REFERENCES
