Prophylactic laxative use and the compliance<br /> in relation to opioid-induced constipation

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Abstract : Constipation is the most common adverse effect occurring with chronic opioid use.

Constipation resulting from opioids is dose-related, and patients do not develop tolerance to this symptom. Prophylaxis is crucial because opioid-induced constipation is much easier to prevent than to treat. This study was undertaken to estimate how often laxatives were started concur- rently with opiates and to describe the compliance of laxatives and patient’ s awareness about the side effect.

We identified all outpatients who received a first prescription for oral opioid analgesics for a year from the the January 2007 in Cancer Center, Seoul National University Hospital. And we surveyed by telephone patients who received opioid analgesics more than 4 weeks through a questionnaire about medication compliance and patient’ s awareness of the side effect for two months from the 16 August 2008. Overall, 45% of the patients received laxatives simultaneously with opioids. The 50 patients participated in the survey. 55% of patients for whom laxatives are prescribed took a laxative regularly. Of these patients 35% experienced opoioid-induced consti- pation. 45% of patients took a laxative irregularly, and of these patients 74% experienced consti- pation. The risk of developing constipation was significantly higher in irregularly taking laxative

암환자의 마약성 진통제 유발성 변비에 대한 예방적 완하제 사용 및 복약순응도 평가

서울대학교병원 약제부

Prophylactic laxative use and the compliance in relation to opioid-induced constipation

Ji Un Park, Jung In Byun, Sun Hoi Jung, In Ja Son, Hye Suk Lee

Department of Pharmacy, Seoul National University Hospital, 101 Daehangno, Jongno-gu, Seoul, 110-744, Korea

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연구 배경

마약성 진통제는 중등도-심한 암성 통증 치료에 효 과적인 약물이다. 그러나 마약성 진통제의 부작용은 때때로 암성 통증 관리를 방해하는 요인이 되기도 한 다.

¹⁾

환자들은 진통제 사용으로 인해 변비, 오심, 의 식의 혼미 등을 경험하기 보다는 통증을 견디는 것이 더 낫다고 생각하기도 한다.

^{2, 3)}

특히 변비는 마약성 진통제 복용 시 나타나는 가장 흔한 부작용으로 진통 제를 복용하는 환자의 40% ~ 95%에서 발생한다.

⁴⁾

마약성 진통제의 부작용 중 대부분은 반복투여에 의 해 내성이 생기지만, 변비는 내성이 거의 생기지 않 고 진통제를 투약하는 동안 지속될 수 있다. 적절한 치료없이 변비가 지속된다면, 이는 환자의 삶의 질을 떨어뜨리고 치료 순응도를 감소시킴으로써 효과적인 암성 통증 관리를 방해한다. 마약성 진통제 유발성 변비는 예상이 가능하므로 예방적 완하제가 필수적 이며 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 가이드라인에서는 마약성 진통제 를 투여할 시 완하제의 병용투여를 권고하고 있다.

⁵⁾

본 연구에서는 서울대학교병원 암센터에서 마약성 진통제 최초 처방 시 완하제의 병용처방 현황을 분석 하고, 환자의 완하제 복약순응도와 인식도를 평가하 여, 이를 마약성 진통제 복용 시 나타나는 변비 발생

을 최소화하기 위한 약사의 중재활동과 복약상담에 활용하고자 하였다.

연구 방법 1. 조사 대상

2007년 1월 1일부터 2008년 1월 31일까지 서울 대학교병원 암센터에서 경구용 마약성 진통제를 최 초 처방받은 외래 환자를 대상으로 완하제의 병용처 방 현황을 분석하였고, 2008년 8월 16일부터 2달 간 서울대학교병원 암센터에서 경구용 마약성 진통 제를 4주 이상 처방받은 외래 환자를 대상으로 완하 제 복약순응도와 인식도에 대해 전화 설문조사를 실 시하였다.

2. 조사 방법

마약성 진통제의 최초 처방은 이전 6개월 동안 마 약성 진통제의 처방 기록이 없을 때로 정의했다. 마 약성 진통제를 처방받기 이전에 이미 완하제를 복용 하고 있었던 환자는 조사대상에서 제외하였다.

마약성 진통제 최초 처방시 완하제의 병용 처방 현 group [odds ratio 5.3(95% CI 1.4-19.9)]. The laxative compliance was higher with recognition of the reason for taking laxatives [odds ratio 3.9(95% CI 1.1-14.2)].

This study shows that prophylactic treatments are essential to minimize opioid-induced consti- pation. In addition, it is important to educate patients to raise their compliance and understand- ing of the reason for taking medication and necessity.

[Key words] opioid-induced constipation, prophylactic laxatives, compliance

투고일자 2011. 3. 4; 심사완료일자 2011. 4. 15; 게재확정일자 2011. 4. 28

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황을 분석하게 위해 병용 처방된 완하제의 건수 및 종류를 조사하였고 진통제의 종류별 완하제의 병용 처방된 건수를 비교하였다.

전화 설문조사는 크게 3가지 항목으로 나누어 실시 하였다. 첫번째는 완하제의 복약순응도 조사로 진통 제와 함께 처방받은 완하제의 실제 복용 방법에 대해 서 조사하였다. 두 번째는 인식도 조사로 진통제의 변비 부작용 및 완하제의 복용 이유에 대한 인식도를 조사하였다. 마지막으로 진통제 복용 기간 중 진통제 로 인한 변비의 경험 여부를 질문하였다.

3. 분석 방법

통계는 SPSS(version 12.0K)통계 프로그램을 이 용하여 처리하였으며 대상자의 일반적 특성은 실수 와 백분율로 분석하였다. 완하제의 복약순응도에 따 른 변비 발생률의 차이 및 인식도에 따른 복약순응도 차이는 카이제곱검정으로 분석하였다.

결과

1. 대상 환자

2007년 1월 1일부터 1년간 경구용 마약성 진통제 를 최초 처방받은 전체 환자는 1,469명으로 남자는 800명(54%), 여자는 669명(46%)이었다. 평균 연령 은 58.2세 였으며 진통제 종류별 처방 현황은 codeine정 45%, oxycodone정 41%, morphine정

이 14%였다(Table 1).

전화설문에 참여한 환자는 총 50명으로 이 중 완하 제를 병용 처방받은 환자는 42명(84%)이었고 처방 받지 않은 환자는 8명(16%)이었다. 평균 연령은 56.4세였다(Table 2).

2. 완하제 병용 처방 현황

마약성 진통제를 최초 처방받은 전체 1,469명의 환자 중에서 완하제가 병용 처방된 환자는 653명 으로 45%였다. 진통제 종류에 따른 완하제 병용 처방은 codeine정 처방 시 43%(283건), oxy- codone정 44%(263건), morphine정 50%(107 건)였다(Fig. 1).

완하제 처방 시 완하제의 종류별 비율을 보면 Mg.

Oxide 단일 약제가 85%(555건)로 가장 많이 처방 되었고, Lactulose와 Mg. Oxide가 함께 처방된 경

Fig. 1 완하제 병용 처방 비율

완하제 병용처방 여부 성별

연령

병용 처방받은 환자 처방받지 않은 환자 남

여

평균연령(±SD) N 42 8 31 19 56.4(±10.30)

% 84 16 62 38

Table 2. 설문에 참여한 환자 특성 (N=50)

성별

연령

진통제 종류 남 여

평균연령(±SD) Codeine정 Oxycodone정 Morphine정

N 800 669 58.2(±12.4) 657 598 214

Table 1. 마약성 진통제를 최초 처방 받은 환자 특성 (N=1,469)

% 54 46

45 41 14

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우가 7%(46건), Lactulose 단일 처방은 6%(40건) 였다(Fig. 2).

3. 완하제 복약순응도

완하제를 처방받은 환자 중 이를 규칙적으로 복용 하는 환자는 55%(23/42)였다. 불규칙적으로 복용하 는 환자는 45%(19/42)였는데 그 중 임의로 복용하 는 환자는 74%(14/19), 복용하지 않는 환자는 26%(5/19)였다. 임의로 복용하지 않는 이유에 대해 서 조사한 결과, ‘증세가 없어서’ 라고 대답한 환자가 79%였고‘변비약을 왜 먹어야 하는지 몰라서’ 가 11%, 기타 이유가 10%였다.

4. 완하제의 복약순응도에 따른 변비 발생률 비교

완하제를 규칙적으로 복용하는 군에서 변비를 경험 한 환자는 35%(8/23)이었다. 반면 완하제 불규칙 복 용군에서 변비를 경험한 환자는 74%(14/19)이었다.

완하제 규칙 복용군과 불규칙 복용군에서 변비 발생 률을 분석한 결과 odds ratio 5.3(95% CI = 1.4- 19.9)으로 완하제 불규칙 복용군에서 변비 경험이 유 의하게 높았다(Fig. 3).

5. 변비 부작용에 대한 인식도

마약성 진통제의 부작용으로 변비가 생길 수 있음 을 알고 있는 환자는 전체 50명 중 29명으로 58%

였다. 이들 환자를 대상으로 인식도 항목을 물어보 았을 때, 90% 이상이 변비는 마약성 진통제의 흔한 부작용이고 예방하기 위해 변비약을 복용하며 가능 한 한 예방이 중요하다고 응답했다. 이에 비해‘변 비는 진통제를 복용하는 동안 계속 나타날 수 있 다.’ 라고 응답한 환자는 76%로 다른 항목에 비해 다소 낮았다(Fig. 4).

6. 완하제 복용이유에 대한 인식도

진통제로 인한 변비를 예방하기 위해 완하제를 복 용한다고 알고 있는 경우는 55%였으며, 변비 증세가 있을 때만 완하제를 복용하는 것이라고 응답한 경우 Fig. 2 완하제 종류별 처방 비율

Fig. 3 완하제의 복약순응도에 따른 변비 발생률

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는 14%였다. 29%의 환자는 완하제의 복용이유를 모 르고 있었다. 설문 조사 결과 완하제를 처방받았으나 복용 이유를 모르고 있거나 잘못 알고 있는 경우가 비교적 높게 나타났다.

7. 완하제 복용이유 인식도에 따른 복약순응도 비교

완하제 복용이유를 인지하는 군에서 완하제를 규칙 적으로 복용하는 비율은 70%(16/23)인 반면, 복용이 유 비인지군에서 규칙적으로 복용하는 비율은 37%(7/19)로 완하제 복용이유를 인지하는 군에서 완 하제를 더 규칙적으로 복용하고 있는 것으로 나타났 다(Fig. 5). 완하제 복용이유 인식도에 따른 복약순 응도를 분석한 결과 odds ratio 3.9 (95% CI = 1.1-14.2)로 완하제 복용이유를 알고 있을 때, 복약 순응도가 유의하게 높았다.

고찰 및 결론

마약성 진통제를 최초 처방받은 환자에서 1년간 완하제의 병용처방 현황을 분석한 결과 45%의 환자 에서 완하제가 병용처방되고 있었다. 이것은 외국 논문

⁶⁾

에서 완하제의 병용처방 비율이 37%로 나타 난 것과 비교했을 때, 더 높은 수치이다. 마약성 진 통제 투여 시 예방적 완하제의 병용 투여가 권고되 고 있지만, 완하제의 병용 사용을 피해야 하는 사유 가 있을 수 있는데 예를 들어 환자가 심각한 설사를

하고 있는 경우가 그렇다. 그러나 완하제의 사용에 특별한 주의가 요구되는 상황이 아닌 한, 완하제의 병용 투여는 변비 부작용을 최소화하는데 필수적이 다.

^7,8)

완하제의 종류별 처방 비율을 보면 Mg.oxide 단일 약제가 85%로 가장 많이 처방되고 있었고, Lactulose와 Mg.oxide 두 가지 약제가 함께 처방 된 경우는 7%였다. 보고된 사례에 의하면 단일 성분 의 완하제를 사용했을 때 보다 연화성 하제(lactu- lose)와 자극성 하제(senna)를 함께 사용했을 때 마 약성 진통제 유발성 변비에 더 효과적이었다.

⁹⁾

완하제를 처방받은 환자를 대상으로 완하제의 복약

순응도를 조사한 결과 45%가 완하제를 임의로 복용

하지 않은 경험이 있었으며 임의로 복용하지 않은 이

유에 대해서는 79%의 환자가‘증세가 없었기 때문

에 복용하지 않았다’ 라고 응답했다. 이러한 낮은 복

약순응도는 완하제 복용 이유에 대한 환자의 인식도

차이에서 비롯된 것으로 보인다. 완하제를 처방 받은

환자 14%는 변비 증세가 나타났을 때 필요 시에 복

용하는 것이라고 알고 있었고 29%는 완하제를 처방

받은 이유를 모르고 있었다. 불과 55%의 환자만이

현재 증세가 없을 지라도 변비를 예방하기 위한 목적

으로 완하제를 복용하는 것임을 알고 있었다. 이와

같은 결과를 바탕으로 완하제 복용이유 인식도와 복

약순응도를 교차 분석한 결과, 환자가 완하제 복용이

유를 알고 있을 때의 복약순응도가 복용이유를 알지

못할 때 보다 3.9배(95% CI = 1.1-14.2) 높은 것으

Fig. 5 완하제 복용이유 인식도에 따른 복약순응도

Fig. 4 변비 부작용에 대한 인식도

(6)

로 나타났다. 그러므로 완하제의 복약순응도를 높이 기 위해서는 환자에게 정확한 약제의 복용 이유와 필 요성에 대해 교육하는 것이 중요하겠다.

완하제의 복약순응도와 변비발생률을 교차 분석한 결과, 완하제를 불규칙적으로 복용한 군에서 변비를 경험한 경우가 5.3배(95% CI = 1.4-19.9) 높은 것 으로 나타났다. 본 연구에서는 n수의 부족으로 완하 제를 처방받지 않은 군에서의 변비발생률을 비교해 볼 수 없었지만, 완하제의 규칙적 복용 여부가 변비 발생률에 유의한 차이를 가져오는 것으로 미루어 보 았을 때, 완하제를 처방받지 않은 군과 불규칙 복용 군 사이에 변비발생률에는 유의한 차이가 없을 것으 로 예상된다. 따라서 변비발생률을 낮추기 위해서는 무엇보다 완하제의 복용이 반드시 필요하며 마약성 진통제를 처음 처방 받았을 때부터 완하제를 병용하 여 규칙적으로 복용하도록 해야 한다.

변비 부작용에 대한 인식도 조사에서 마약성 진통 제의 부작용으로 변비가 생길 수 있음을 아는 환자는 58%였다. 이들 대부분은 마약성 진통제로 인한 변비 의 발생 빈도와 예방의 중요성 및 예방적 약제의 필 요성 측면에 대해서 비교적 정확히 알고 있는 반면,

‘변비가 진통제를 복용하는 동안 지속될 수 있다’ 는 측면에서는 인식 차이를 보이고 있었다. 변비는 마약 성 진통제의 다른 부작용들과는 다르게 내성이 생기 지 않아 지속적으로 나타날 수 있기 때문에 더욱 각 별한 관리가 요구되는 것이므로, 이러한 특징과 그 관리법을 환자가 이해하도록 충분히 설명하고 교육 한다면 그 결과 환자 스스로 복약 중요성에 대한 인 식이 증가하고 나아가 완하제의 복약순응도 역시 향 상될 것으로 기대된다.

¹⁰⁾

본 연구를 통해서 마약성 진통제의 사용 시 변비발 생률을 낮추기 위해서는 완하제를 규칙적으로 복용 하는 것과 약제의 복용이유를 정확히 아는 것이 절실 히 필요함이 나타났다. 따라서 복약상담을 하는 약사 는 환자에게 마약성 진통제를 처방 받은 초기부터 약 제의 복용이유 및 그 필요성에 대해서 적극적으로 교 육하고, 지속적인 환자와의 복약상담을 통하여 약물 부작용이 사전에 관리되도록 해야 할 것이다.