귀국의무면제 통지공한 신청서

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별지 제 호서식 별지 제 호서식 별지 제 호서식 별지 제 호서식

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성 명

성 명 ::::

국 영문국 영문국 영문 국 영문 ( . ) ( . ) ( . )

( . ) 생년월일생년월일생년월일생년월일 :::: 성 별성 별성 별성 별 :::: □□□□ 남남남남 □□□□ 여여여여 미합중국 국무부 신청번호

미합중국 국무부 신청번호 미합중국 국무부 신청번호 미합중국 국무부 신청번호 (Case No.) :

(Case No.) : (Case No.) :

(Case No.) : 소속기관명소속기관명소속기관명소속기관명 :::: 국내 관련기관명국내 관련기관명 ::::국내 관련기관명국내 관련기관명 여권번호

여권번호 여권번호

여권번호 :::: 여권발급일여권발급일여권발급일여권발급일 :::: 여권만료일여권만료일 ::::여권만료일여권만료일 비자발급일

비자발급일 비자발급일

비자발급일 :::: 비자만료일비자만료일비자만료일비자만료일 ::::

발급일 발급일 발급일 발급일 DS-2019 : DS-2019 : DS-2019 : DS-2019 :

구 구구 구

( IAP-66) ( IAP-66) ( IAP-66)

( IAP-66) DS-2019DS-2019DS-2019DS-2019 만료일만료일만료일만료일 :::: 구

구 구 구

( IAP-66) ( IAP-66) ( IAP-66) ( IAP-66) 귀국의무면제 신청 목적

귀국의무면제 신청 목적 귀국의무면제 신청 목적 귀국의무면제 신청 목적 ::::

미국 내 주소 미국 내 주소 미국 내 주소 미국 내 주소 ::::

미국 내 전화번호 미국 내 전화번호 미국 내 전화번호 미국 내 전화번호 ::::

국내 연락처 국내 연락처 국내 연락처 국내 연락처 ::::

국내 전화번호 국내 전화번호 국내 전화번호 국내 전화번호 ::::

동반가족 동반가족 동반가족 동반가족

성 명성 명

성 명성 명 성 별성 별성 별성 별 생년월일생년월일생년월일생년월일

신청일자 신청자 서명

신청일자 :::: 신청자 서명 :::: 공용란

공용란 공용란

공용란 FOR OFFICIAL USE ONLYFOR OFFICIAL USE ONLYFOR OFFICIAL USE ONLYFOR OFFICIAL USE ONLY 접수일자

접수일자 접수일자

접수일자 :::: 담당자담당자 ::::담당자담당자

결 결 결 결

재재 재재 접수번호

접수번호 접수번호

접수번호 :::: 처리과처리과 ::::처리과처리과 수입인지

수입인지수입인지 수입인지

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