2011년 제62차 대한내과학회 추계학술대회 □
노년내과 심포지엄
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노인에서의 빈혈
성균관대학교 의과대학 내과학교실
정 철 원
서 론
통계청 조사[1]에 따르면 2010년에 65세 이상의 노인은 우리나라 전체 인구의 11%를 차지하고 있으며 2026년에는 21%로 급증할 것으로 예상된다. 노인에서의 빈혈은 매우 흔 하여 제계적으로 중요한 공중보건 문제가 되고 있다. 미국 의 통계2에 따르면 노인성 빈혈은 노인의 약 10%에서 볼 수 있으며 특히 85세 이상의 초고령인 경우 남자의 26%, 여자 의 20%에서 빈혈이 발견된다고 한다.
정 의
세계보건기구(WHO)에서는 빈혈의 정의를 남자는 헤모글 로빈(hemoglobin, Hb) 13 g/dL 미만, 여자는 12 g/dL 미만으로 정하였다[3]. 이 빈혈의 정의는 기억하고 적용하기는 쉽지만 노인을 대상으로 한 역학조사에 근거한 결과가 아니어서 노 인에게도 그대로 적용할 수 있는지는 명확하지 않다. 다른 기준으로는 미국의 NHANES III (the Third National Health and Nutrition Examination Survey) [2]와 남가주 주민을 대상 으로 한 Scripps-Kaiser 조사가 있는데 이에 따르면 빈혈의 기준이 WHO 기준보다 약간 높아서 더 많은 사람이 빈혈 환자로 분류된다. 그러나 빈혈로 정의하는 기준치가 WHO 의 것과 크게 다르지는 않아서 노인성 빈혈의 정의는 일반 적으로 세계보건기구의 정의를 따른다.
빈혈의 정의가 의학적 의미를 갖기 위해서는 빈혈 환자의 Hb 농도와 건강 사이에 연관성이 증명되어야 한다. 여성보 건노화연구 I (Women's Health and Aging Study I)에서는 거 동이 불편한 지역사회 노인 686명을 전향적으로 추적한 결과 사망률이 빈혈이 심한 환자에서 높다가 Hb이 증가하면서
사망률은 점차 감소하였고 Hb 13.9 g/dL 이상에 이르러서는 더 이상 감소하지 않았다고 보고하였다[4]. 심혈관보건연구 (Cardiovascular Health Study)에서는 5,888명의 65세 이상의 노인을 11.2년 추적한 결과 처음 Hb 농도와 사망률 사이에 역 J형의 관계를 볼 수 있었다[5]. 전체 환자를 5등분해서 분석한 결과 두 번째로 높은 Hb 농도를 가진 대상군이 가장 사망률이 낮았으며 Hb이 가장 낮은 군(남자 <13.7 g/dL, 여자
<12.6 g/dL)의 사망률이 가장 높았다. 이는 WHO의 정의상 빈혈에 해당하지 않은 낮은 정상치의 Hb을 가진 경우에도 건강상의 문제가 될 수 있음을 알려준다.
빈혈이 노인에게 미치는 영향
심한 빈혈은 물론이고 경한 빈혈이나 WHO 기준으로 낮은 정상 Hb 치를 가진 환자에서 건강상의 문제가 발생하거나 사망률이 증가한다. 심부전 환자의 경우 높은 Hb을 가진 환자 에 비해 낮은 Hb을 가진 환자는 증상이 더 심하며 혈역학적 이상이 더 잘 나타나고 사망률이 증가한다. 암이나 HIV 감염 환자의 경우에도 빈혈이 있으면 사망률이 증가한다는 점은 잘 알려져 있다[6]. 이러한 사망률의 증가는 빈혈 자체에 의한 것일 수도 있지만 빈혈이 병이 더 심하고 따라서 치료에 잘 반응하지 않는 병을 나타내는 단순한 지표이기 때문일 수도 있다.
65세 이상의 노인에서 빈혈이 있으면 쉽게 다치고 운동을 하지 못하며 인지기능이 저하되고 치매가 잘 발생하며 잘 움직이지 못하고 쉽게 넘어지며 골밀도 및 근육양이 감소되 고 우울증에 쉽게 빠진다[7-9]. 또한 병원에 더 잘 입원하게 되고 입원 일수도 증가한다.
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Table 1. Clinical and laboratory features suggesting the presence of myelodysplastic syndrome or leukemia History and physical examination
Splenomegaly or lymphadenopathy
Constitutional symptoms (unexplained fever, weight loss, drenching night sweats, bone pain)
History of chemotherapy or exposure to ionizing radiation
Laboratory findings
Neutropenia or thrombocytopenia in addition to anemia Macrocytosis in the absence of nutritional deficiency,
alcohol abuse, exposure to causative drugs Monocytosis
Atypical cells on a peripheral blood smear Early myeloid cells
Hypogranular or dysmorphic neutrophils Large or hypogranular platelets
노인성 빈혈의 빈도와 원인
노인성 빈혈의 빈도가 약 10%인 점을 생각하면 현재 국 내의 65세 이상의 노인성 빈혈 환자 수는 약 54만 명으로 추정된다. 대부분의 노인성 빈혈은 경증이다. NHANES III 조사에 따르면[2] Hb 농도가 11 g/dL 미만인 환자는 65세 이 상 노인의 약 3%이고 10 g/dL 미만은 1.3%에 불과하다. 노 인성 빈혈은 철결핍 등의 잘 알려진 원인 외에도 복용중인 여러 약제나 동반 질환 등의 요인이 있어서 빈혈의 원인을 규명하기가 어려운 경우가 많다.
1. 영양결핍성 빈혈
NHANES III 연구에 따르면 영양결핍에 의한 빈혈은 노 인성 빈혈의 1/3을 차지하였다. 가장 흔한 것은 만성 출혈에 의한 철결핍 빈혈이었다. 그 외에 과도한 알코올 섭취와 영 양결핍에 의한 엽산결핍, 위축성 위염에 의한 vitamin B12 결핍 등이 있었다.
2. 만성질환 또는 신부전에 의한 빈혈
만성염증 또는 만성질환에 의한 빈혈은 노인성 빈혈 원 인의 20% 정도를 차지하였으며 신부전에 의한 빈혈은 8%
를 차지하였다. 그러나 NHANES III 연구에서는 만성질환에 의한 빈혈의 발생에 작용하는 싸이토카인 및 hepcidin을 측정하지 않았기 때문에 진단하는데 어려움이 많았다. 노인 에서 빈혈의 정도에 비해 erythropoietin의 분비가 부족한 상 대적 결핍이 있는지 또는 저산소증에 대한 반응이 감소되어 있는지는 명확하지 않다.
3. 골수형성이상증후군
고령에서는 골수형성이상증후군(myelodysplastic syndrome, MDS) 등의 조혈 장애가 잘 발생한다. 빈혈과 함께 백혈구 나 혈소판 이상이 동반되거나 말초혈 도말검사에서 비정상 적인 세포가 관찰되면 MDS를 의심한다(Table 1). MDS는 정 구성 또는 대구성 빈혈을 보이는 경우가 많지만 초기의 MDS에서는 형태학적 변화가 눈에 띠지 않는 경우가 많다.
따라서 원인을 알 수 없는 노인성 빈혈에서는 MDS를 반드 시 감별진단에 포함시켜야 한다. 그러나 골수검사 이외에는 MDS를 확진할 수 있는 방법이 없기 때문에 MDS의 빈도는 알려진 것보다 더욱 높을 것으로 예상된다.
4. 기타 원인
복용 약제나 알코올도 노인성 빈혈의 중요한 원인이다.
그러나 여러 가지 약제를 복용하는 경우가 많고 약제에 의한 적혈구 조혈의 억제가 개인마다 차이가 많으며 또한 동반 질환의 영향도 받기 때문에 원인 약제를 찾기 어려운 경우 가 많다. 남성호르몬 농도가 낮은 것도 빈혈의 원인이 될 수 있다. 그러나 원인을 찾을 수 없는 노인성 빈혈도 많다. 그 일부는 MDS에 의한 것이며 노화에 따른 조혈모세포의 감 소도 또 하나의 원인으로 알려져 있다.
5. 진단과 치료
노인성 빈혈의 접근 원칙은 젊은 빈혈 환자에서의 접근 법과 다르지 않다(Fig. 1) [10].
1) 평균적혈구용적(mean corpuscular volume, MCV)를 우선 확인
CBC의 MCV가 빈혈의 감별진단을 위해 가장 먼저 확인 해야 한다. MCV가 80fL 이하로 낮으면 우선 철결핍 빈혈을 생각해야 한다. 철결핍 빈혈의 초기에는 MCV가 정상일 수 도 있기 때문에 혈청 ferritin을 확인하여 진단한다. 노인에서 철결핍 빈혈의 가장 흔한 원인은 위장관 출혈이기 때문에 복부 진찰과 함께 대변잠혈검사와 위 및 대장 내시경을 시 행해야 한다. 위장관 검사상 정상이며 철분보충요법에도 호 전되지 않는다면 위장관 검사를 다시 시행한다. 염증이 동 반된 경우에는 철결핍 빈혈이 있어도 ferritin이 정상 또는 상승되어 있을 수도 있다. 철분의 보충은 경구용 제제를 사
－ 정철원. 노인에서의 빈혈 －
-155 - Figure 1. Algorithm for evaluation of anemia in elderly [10]. IDA iron deficiency anemia, ACD anemia of chronic disorder, EPO erythropoietin, Scr serum creatinine, MCV mean corpuscular volume, EP electrophoresis.
용하되 ferritin이 정상화 된 후 4-6개월을 더 투여해야 한다.
철분 보충요법의 반응은 1-2주 이내에 신속하게 나타나기 때문에 수혈이 필요한 경우는 거의 없다. 철결핍이 확인되 고 출혈의 증거가 없으면서 경구 철분 보충요법이 효과적이 지 않다면 철분제제의 정맥주사를 시행한다.
MCV가 상승되어 있다면 vitamin B12, folate, 혈청 homocysteine 과 혈청 또는 요 methylmalonic acid 검사를 시행하여 vitamin B12 및 엽산결핍을 진단한다. MCV가 상승되어 있으면서 vitamin B12 또는 엽산 결핍이 아니고 MCV를 증가시키는 약 제를 복용하고 있지 않다면 MDS의 가능성을 생각해야 한 다. MCV가 증가하는 다른 원인으로는 만성 간질환와 알코 올 남용 등이 있다. MCV가 정상인 정구성빈혈이라면 만성 질환에 의한 빈혈과 신질환에 의한 빈혈을 진단하기 위해 iron, TIBC, ferritin과 함께 혈청 creatinine과 erythropoietin 농 도를 측정한다.
2) 골수검사가 필요한 지 판단
일차 진료의는 빈혈 환자가 왔을 때 골수검사가 필요한 지 판단하기 어려운 경우가 많다. 림프절비대나 비장비대, 발열, 체중감소, 범혈구감소증 등의 단순한 빈혈이 아님을 시사하는 소견을 보인다면 골수검사를 위해 혈액 전문의에 게 의뢰해야 한다. 노인성 빈혈에서 영양 결핍성 빈혈이나 만성질환에 의한 빈혈이 아닐 경우에 골수검사로 진단되는 가장 흔한 원인은 MDS이다. MDS의 유일한 완치 방법은 동
종조혈모세포이식이지만 고령에게 시행하기에 어려운 점이 많다. Azacitidine이나 decitabine 등의 저메틸화 제제는 백혈 병으로의 진행을 막고 수혈 요구량을 감소시킬 수 있으며 생존기간을 연장시킬 수 있다고 보고되어 최근에 많이 투여 하고 있다. 그러나 저메틸화제제 투여 후 호중구감소성 발열 및 폐렴의 발생이 증가하기 때문에 특히 치료 초기에 주의 해야 한다. 저메틸화제제를 투여하기 어려울 경우에는 erythro- poietin 또는 darbepoietin 등의 적혈구 조혈 자극인자(erythro- poiesis stimulating agent, ESA)를 투여한다. ESA는 혈청 EPO 가 100 IU/L 미만인 경우에 특히 효과적이며 500 IU/L 이상 으로 상승되어 있는 경우에는 그 효과를 기대하기 어렵다.11 MDS 이외에도 빈혈을 일으킬 수 있는 질환으로 다발성골 수종, 림프종, 백혈병 등의 혈액암을 감별해야 한다.
3) 적혈구 조혈 자극인자(ESA) 투여시 주의점
노인성 빈혈이 경하게 있을 때 치료해야 하는지 아직 가 이드라인은 없다. 그러나 경한 빈혈의 경우에도 노인에서 여러 가지 기능장애를 가져오고 생존율에도 영향을 미칠 수 있기 때문에 치료가 필요하다. 철결핍빈혈 등의 결핍성빈혈은 부족한 인자를 보충해 주며 만성질환에 의한 빈혈 또는 신 부전에 의한 빈혈은 ESA를 투여한다. 적혈구 수혈은 빠른 효과를 보이지만 노인에서는 체액량 과다가 발생할 수 있기 때문에 Hb >10 g/dL 에서는 수혈할 필요 없으며 수혈을 꼭 해야 할 경우에는 천천히 주입한다. 옥시메톨론 등의 남성 호르몬 제제는 ESA에 비해 효과가 떨어지고 독성이 많아 이전에 비해 덜 사용하는 경향이다.
노인성 빈혈 환자를 대상으로 한 작은 전향적 연구에서 ESA가 빈혈을 호전시키며 삶의 질을 향상시킨다는 점이 알 려졌다. 그러나 경한 빈혈에서도 ESA를 투여해야 하는지는 명확하지 않다. ESA는 고가이며 항암제나 방사선요법을 받는 암환자에서의 빈혈에 투여한 무작위배정 연구[12] 결과 ESA 투여군에서 생존율이 감소하는 결과가 발견되어 투여에 주의를 요한다. 대부분의 연구는 목표 Hb 농도를 12 g/dL 이상으로 하였기 때문에 ESA를 투여하여 Hb을 정상까지 회복시키는 것은 위험하다고 판단된다. 신부전 환자를 대상 으로 한 무작위배정 연구[13]에서도 Hb 13.5 g/dL 이상을 목 표로 ESA를 투여한 경우에 11.3 g/dL를 목표로 투여한 환자 군에 비해 독성이 많았고 심기능도 호전되지 않았다. 미국
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-156 - FDA에서는 2007년에 이러한 결과에 근거하여 Hb 12 g/dL 이상의 경우에는 ESA를 투여하지 말도록 권고하였다.
결 론
노인에서의 빈혈은 매우 흔한 질환으로서 빈혈의 원인에 관계없이 사망률을 높이고 삶의 질을 저해한다. 원인을 알 수 없는 빈혈일 경우 MDS의 가능성을 생각하고 골수검사 를 고려해야 한다. 그러나 아직 노인에서 건강한 삶을 누리 는데 필요한 Hb 농도가 얼마인지 그리고 경한 빈혈의 경우 에 얼마나 적극적인 치료를 해야 하는지는 명확하지 않다.
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