대만의 총액계약제와 그 함의
한동운
한양대학교 의과대학
종설
시작하며
최근 ‘건보재정의 위기’로 인하여 재정 해결방안에 대한 다양한 논의가 진행되고 있다. 그동안 많 은 국가들이 국민의 건강에 대한 더 많은 책임을 지고 있으며, 이로 인한 보건의료비 지출 증가로 인 한 어려움을 겪고 있다. 또한 건강보장관련 다양한 기술적 진보는 이러한 의료비 지출 증가를 가중시 키고 있다. 이에 대한 대응방안에 대한 논의과정에서 각 국가는 의료수요ㆍ공급ㆍ제도 모두에서 위 기사항으로 지적하고 있다. 최근 우리사회도 의료보험자가 보장성을 늘려야 하는 상황에서 우리나라 는 행위별 수가제도를 중심으로 운영하는 의료보험시스템이 이러한 지출 증가에 주요한 문제로 보고 있는 등 이에 대한 이해 당사자들 간에 시각차가 현저함을 알 수 있다.
이와 같이 국가보건의료비 지출의 급증은 많은 국가들의 의료보장제도 운영에서 주요 관심사가 되고 있다. 그 결과, 많은 국가들은 늘어나는 의료비용 지출의 관리를 위하여 총액예산제도를 도입하 고 있다1). 대만은 1995년 전 국민의료보험제도를 시행하고 있으며, 이후 몇 년 이내에 심각한 재정 위기에 직면하였다2). 그 결과, 전민건강보험의 대만 관리국(BNHI)은 2002년 병원 총액계약제도 도입 을 확정하여, 1998년 치과 서비스를 첫 번째 시작으로 총액예산(Global Budget)의 프로그램을 실시 하기 시작했으며, 총액예산 프로그램의 실시 이후 국가 보건의료지출에 대한 미치는 영향에 대한 평 가가 진행 중에 있다.
전국민의료보장을 달성하고 있는 우리나라의 경우도 사실 의료보장제도는 아직도 저부담-저급여 의 초기 전략이 충분히 수정되지 못하고 있는 실정이다. 이러한 상황 하에서 건강보험의 보장성의 확 대는 그 자체로 정당성을 부여받고 있으며, 그동안 발표된 다양한 보장성 강화대책들은 의료보장제 도에 내포되어 있는 다양한 문제점을 분명히 직시하고 있으며, 이를 정책아젠더로 설정하여 이에 대 한 다양한 방안을 강구하고 있어 향후 이에 대한 다양한 정책과 방안 수립이 필요하다고 할 수 있다.
이 글은 대만의 총액계약제도에 대한 소개를 하기 위함이다, 이를 위하여 우선 대만의 의료체계를 간략히 소개하고, 이에 의료기관 지불보상제도인 행위별 수가제도에 대한 대만의 경험을 기술하고, 이에 대만정부에서 왜 총액계약제도를 시행하였는지를 기술하고, 이어 대만 병원을 위한 총액계약제 도를 설명하고, 이 제도가 병원에 미친 영향에 대하여 기술하고자 한다. 마지막으로 이러한 대만의 경 험이 우리나라의 의료부문에 주는 함의를 제시하고자 한다.
대만의료제공체계의 특징
2011년 현재 대만의 인구사회학적 현황3)으로 인구는 약 2,307만명이며, 65세 이상 인구비율은 10.9%이다. 평균수명은 78.3세이며, 출산율은 1.15이다. GDP 대비 의료비 비율은 6.13% (2007년 기 준)이다. 또한 정부예산 중 보건의료부문은 3.1%를 차지한다. 의료비는 2007년 현재 7,714억 NT$로, GDP의 6.13%를 차지하고 있다.
대만의료체계의 현황으로 우선 중앙 정부의 보건부(The Department of Health)는 보건의료 정책 개발을 담당하고 있다. 보건의료 정책 중 일부는 행정원에 의해 수립된다. 공공의료체계로 대만은 공 공보건기관으로 전국에 371개소의 지역 보건소(health station)가 있고, 예방, 치료 및 사회적 돌봄서 비스를 제공한다4).
의료보장제도는 1995년부터 대만은 사회보험형 제도인 전민건강보험(全民健康保險)을 시행하 고 있다. 의료공급형태에 있어 기본적으로는 폐쇄형 체계로서 병원에 고용된 의사는 외부에서 의료 행위를 할 수 없다. 의료기관 분포에 있어 주로 현(縣), 시(市) 지역에 집중되어 있어 우리나라와 유사 한 경향을 보이고 있다. 이러한 문제에 대한 해소 방안의 일환으로 지역중심의 의료체계를 수립하기 위하여 사구의료군(社區醫療群)11)및 가정의(家庭醫) 제도 도입을 시도하고 있다. 이를 통하여 환자 의뢰제도를 도입과 장려정책을 펴고 있다. 그러나 환자들은 진료의뢰서 없이도 1차에서 3차의료기관 까지 자유로 선택할 수 있기 때문에 이러한 제도가 잘 운영되고 있지 않다. 다만 보험국에서는 본인부 담금에 차등을 두어 환자의뢰체계를 활성화 하려고 하나 그 효과는 미미하다. 병원급 또는 종합병원 급 의료기관에서도 자체 외래서비스를 제공하며 그 비율은 전민건강보험하의 서의외래진료(西醫外 來診療) 비용22)중 66.6%의 비중을 차지하고 있다. 이로 인하여 대만 국민들은 1차의료, 2차의료, 3차 의료의 단계를 따르지 못하고 효과적으로 의료를 이용하지 못하게 되며 병원급 의료기관과 의원급
1 사구의료군(社區醫療群)이란 대만의 일정 지역에서 병원급 의료기관 1∼2개와 의원급의료기관 5∼10개로 구성되며 가정의 제도를 시행.
2 2008년 전민건강보험통계 중 서의 의료비만 계산함. 중의, 아의 약국, 간호시설 등 제외.
의료기관간의 상당한 경쟁관계를 보인다.
2008년말 현재 대만전체의 활동의사수는 37,151명5)이다. 전체 의료시설에 종사하는 의사의 현 황을 진료과목 별로 살펴보면, 37,151명 중 내과 8,289명(22.3%)에서의 의사수가 가장 많으며, 그 다 음으로 일반과 3,583명(9.6%), 외과 3,397명(9.1%), 가정의학과 2,967명(8.0%) 순이다. 이와 같이 4개 진료과목의 의료인력수가 전체 의사수의 거의 반수를 차지하고 있다. 일개 지역에서 일차의료기관에 종사하는 의사의 전문과목비율으로 가정의가 가장 높은 비율을 차지하고 있으며, 다음으로 소아과, 내과 순이다.
병원급 이상 의료기관(의원, 종합의원 등)에 종사하는 의사의 전문과목 현황은 다음과 같다6). 총 수는 17,519명으로 전체 의사수의 47.1%에 달하며 나머지 52.9%는 의원급 의료기관(진소(診所:
clinic)에 근무하는 것으로 추측해 볼 때 일차의료기관 역시 전문의의 비중이 우리나라와 유사하게 높 은 것으로 추측할 수 있다. 일차의료기관에 종사하는 의사의 과목은 가정의학과(Family Doctor)가 가 장 많다.
의료장비의 경우 대만은 2006년 고가의 의료장비인 CT는 320대, MRI는 126대로 대만 인구 2300 만명 기준시 100만명당 CT는 13.9대, MRI는 5.4대로7) 2009년 말 우리나라의 CT 1,810대, MRI 924 대8)로 인구 5,000만9)으로 기준하면 CT는 100만명당 36.2대, MRI는 18.4대로 전반적으로 대만의 보 유대수가 한국의 3분의 1수준이다.
대만의 의료기관은 설립주체에 따라 공립의료기구, 사립의료기구, 인의료기구, 법인부설의료기 구의 네 종류로 구분하고 있다. 대만의 의료기관은 그 기능에 따라 ‘의원(醫院: 우리나라의 병원에 해 당, 입원실(病房)을 갖춘 의료기관)’과 ‘진소(診所: 우리나라의 의원에 해당)’로 구분된다. 대만의 일차 의료기관인 진소(診所: clinic)의 기능으로 기본 성격을 ‘외래 환자 진료만 하는 의료기관’으로 규정하 며, 시설기준으로 병상은 보유하나 입원 병상으로보다는 관찰병상으로 활용되며 9병상까지만 둘 수 있다. 우리나라의 병원에 속하는 의원(醫院: hospital)의 특징으로 입원병상 20병상 이상을 의원(醫 院: hospital), 100병상 이상을 종합의원(醫院: hospital), 전과의원(醫院: hospital)으로 규정하고 있 다10).
의료법상으로 대만의 의원(醫院: hospital)은 종합의원(醫院: hospital), 의원(醫院: hospital), 전 과의원(醫院: hospital), 만성의원(醫院: hospital), 정신과의원(醫院: hospital), 중의의원(醫院: hos- pital), 아의의원(醫院: hospital)(치과병원에 해당)으로 구분된다. 진소(診所: clinic)는 제공서비스의 범위에 따라 전과진소(診所: clinic), 일반진소(診所: clinic), 중의진소(診所: clinic), 아의진소(診所:
clinic) 등으로 구분한다. 한국의 ‘의원(醫院: clinic)’과 대만의 ‘진소(診所: clinic)’는 그 역할에 있어 차 이가 있다. 한국에서는 ‘입원실을 두는 경우 입원환자 29명 이하를 수용할 수 있는 입원실’을 설치 가
능하다고 규정하고 있어11), 실질적으로는 30명 이하의 입원환자에 대한 의료제공 기능을 갖출 수 있 게 되어있다. 그러나 대만의 경우 다만 9병상 이하의 관찰병상만을 허용함으로서 입원의료를 제공하 지 못하도록 되어 있다.
대만의 전민건강보험제도
대만의 전민건강보험제도(The National Health Insurance System: NHI)는 강제 적용되는 사회보 험제도로 법률에 의하여 어떠한 지역 주민 등록증 또는 외국인 재류 증명서를 가진 대만 주민들은 연 령, 성별, 혹은 고용 상태에 관계없이 보험에 가입해야 한다. 국민 중 대만 국적을 포기한 해외 이동 또는 외국인 재류 인증서 만료, 사망, 범죄 유죄 판결 등으로 자격을 잃지 않는 한 제도에 참여하여야 한다. 이 제도의 발전 과정은 다음과 같다12,13).
1949년 대만의 헌법은 사회보험과 국민보건의료시스템에 대한 언급은 하였으나 실질적 체계 구 성을 위한 실행은 오랜 시간이 소요되었다. 1950년에 노동자를 위한 의료보험제도가 시작되었고, 1968년에 공무원, 1976년 이후 농민까지 확대되었다. 1995년 3월전에는 타이완 인구의 59%가 13개 의 별도의 공적 의료 보험에 적용되었다. 그러나 급속한 의료비 팽창, 노인의 증가, 보험 및 의료의 혼 란, 정치적 압력으로 인하여 정부가 직접적인 관여하게 되었다. 특히 계층간의 치료 불평등을 강조했 다.
대만 정부는 1995년 3월 1일 NHI를 ‘2,000년까지 모두에게 건강을 제공하기 위해'라는 슬로건하 에 도입하였다. NHI법에 따라 의료보험제도에 가입은 이제 필수이다. 이러한 제도 도입에 있어 대만 정부는 다른 나라에서 높은 의료비의 교훈을 배운 데, 정부는 신중하게 정부의 예산으로부터 자급자 족하고, 독립적 제도로 영국식의 NHS제도 보다는 사회 보험형태를 취하였다. 초기에 직원 및 고용주 를 위하여 96억달러를 투입하였다.
1. 행위별 수가제(FFS payment mode: 1995-1999)
1995년 3월 이후 대만 정부는, 입법을 통해 NHI제도를 실시하고, 대만의 거의 모든 주민과 일부 외국인은 하나의 의료 보험에 참여하고 있다. 대만에서 모두 주민들은 쉽게 의료에 접근할 수 있어 의 료 서비스 이용의 형평성이 보장되고 있다. 이 단계에서 행위별 수가제도(FFS)가 실시되었다.
그 운영에 있어 중앙 정부 기관 중 하나인 전민건강보험국(Bureau of National Health Insurance:
BNHI)이 설립되어 국민으로부터 의료보험료를 징수하고, 의료 서비스 공급자에 대한 의료비 지출의 적절성을 모니터링하고 있다. 의료 서비스에 대한 FFS의 지급기준은 주로 BNHI에 의해 결정되었다.
대만의 병원은 중앙 의료 센터, 권역 병원, 지역 병원과 같은 세 단계로 인증을 받고 있다. 해당 병원 은 서비스의 량, 질병의 중증도, 병원의 신임평가 수준에 따른 심사를 통해 BNHI에 의해 보건의료서 비스에 대한 지출이 적용될 수 있다. 이로 인하여 의료서비스이용을 제어할 수 없고, 때로는 불필요하 고, 과도한 서비스를 제공하였다. 결국 FFS를 통한 의료비 지불제도는 보험료를 통한 재원조달된 의 료보험재원은 1995년 1,640억에서 2001년에는 3,120억으로 급속히 중가하여 BNHI의 심각한 재정 적자를 발생시켰다.
2. 총액예산제도(GBS) 지불 모형(2002)
2002년 이전의 의료보험 운영 경험을 통하여 대만의 의료부문은 낮은 보험료 문제와 함께, 인구 의 고령화, 높은 의료비용, 첨단 의료기기의 활용, 그리고 의료 서비스 항목 증가 등으로 병원의 총 의 료비가 급속히 증가하였다. 이에 대한 대응방안으로 대만 정부는 재정균형을 유지하기 위하여 2002 년 7월부터 병원에 대한 총액예산제도도입을 전면 강제 적용하였다. 타이페이, 북부, 중부, 남부, 카 오핑을 포함한 BNHI산하의 여섯 지부는 BNHI가 의료보험전략을 수행하는데 도움을 주었다. 총액예 산제도(GBS)하에 각 지부는 해당 지부내의 병원들에 대한 예산을 할당하는 단위 역할을 한다14). 또한, 총액예산제도 시행 후, 해당 지부는 또한 지불 근거로 각 병원의 수입을 계산하는 데 중요한 역할을 한다.
3. 자기 관리 프로젝트(self-management project: SMP)(2004)
총액예산제도의 시행 첫 2년 동안 병원들에서 재정 적자의 문제가 심각하게 초래되었다. 이에 따 라 2004년 BNHI는 총액예산제도하에 의료비 지출 증가를 관리하고 의료자원 활용의 효율성을 높일 수 있도록 자기관리 프로젝트(SMP)를 시작하였다. SMP는 BNHI가 의료제공자들에 대하여 성과를 매 년 평가하는 것이다. 이때 활용되는 효율성 지표는 BNHI가 차기 계약 년도를 위하여 개별 병원에 제 시할 매년 서비스 양의 증가율, 총 의료서비스 점수를 결정하기 위한 서비스 종류와 양과 의료자원이 용 효율성이다15).
BNHI는 12월에 다음 계약 년도 고정 예산에 대하여 각 병원에 통보하고, 1월의 첫 2주 동안 협상 기간으로 결정한다. BNHI가 제공하는 것이 무엇인지가 만족스럽지 않으면, 병원은 성과에 대한 재평 가를 요구하기 위하여 BNHI와 협상 할 수 있고, 높은 서비스 점수나 전해 대비 예산 증가율을 얻을 수 있다. 일반적으로 BNHI가 제공하는 것은 병원이 이용하기에는 충분하지 않다. 그러나 적어도 파산의 위험은 덜 하다고 할 수 있다. 그런 경우에 병원은, 비용을 절감할 수 있게 불필요한 서비스를 감소시 킬 뿐만 아니라 B NHI와 매년 협상을 통해 BNHI로부터 더 많은 서비스에서 포인트를 획득할 수 있다.
BNHI은 GBS하에서 SMP를 따르도록 대부분의 병원에게 장려하고 있다. 그럼에도 불구하고, 각 병원 은 아직도 BNHI의 예산 통제하에서 SMP에 참여할 것인지 여부를 결정할 수 있다. 어쨌든, 대만에서 병원의 80%가 GBS 아래 BNHI 제안한 SMP에 참여하고 있다. SMP의 참여는 각 병원은 사례 감사와 같 은 복잡한 과정에서 자유롭게 타 병원과 비교하여 쉽게 의료 서비스와 환자를 제공할 수 있다. 또한 제한된 예산내에서 병원을 관리할 수 있다. 그러므로 SMP의 목적은 자체 시행에 따라 병원에 의료전 문직의 자율성을 되돌려 주는 것이다16).
앞서 소개한 바와 같이 총액예산제도가 지역중심으로 운영되기 때문에 BNHI하의 한 지역에서 지 역 병원에 고정 예산을 제안하면, 그것은 계약기간 종료 전에 서비스 공급양이나 질적인 면에서 부적 절한 경우 병원운영을 위한 예산의 위험에 직면하게 된다. 그것은 또한 해당 병원의 생존을 위협하는 데 예상보다 많은 치료 환자 수를 증가시킬 수 있다. 또한 총액예산제하에서 병원의 운영으로 비용절 감에 대한 압력이 더 커지고 있어 이는 필연적으로 해당 병원의 의료 서비스의 질 저하를 초래할 수 있다.
대만의 총액예산제도
총액예산제도는 의료 서비스의 정의된 집합에 대해, 정부에서 설정된 고정된 최대 지출한도이다.
예산의 크기는 예상되는 의료 수요 평가에 의해 설정되거나 정부의 결정에 따라 국내총생산액의 일 정 비율을 할당하는 형식을 취한다. 이와 같이 총액예산제도는 전체 지출의 목표나 한도를 설정하는 것이다(Poterba, 1994). 의료부문에 있어서의 총액예산제는 공급자가 제공하는 진료서비스에 대한 연간 보상금액을 보험자와 공급자, 또는 공급자 단체와 계약을 통해 사전에 결정하여 지불하는 제도 로 정의된다. 이 제도는 보건의료 정책목표의 하나인 의료비의 적절한 관리를 통한 거시적 효율성 (macro-efficiency) 달성이 용이하다는 장점이 있다. 이 제도 운영에 있어 예산의 결정은 전년도 예산 이나 의료수요를 근거로 결정된다. 제도 운영에 따라 예산 상한제를 실시하기도 하고, 또는 연말에 해 당 의료기관의 운영 상황에 따라 조정이 이루어지기도 한다. 일단 예산이 배정되면 배분은 공급자 내 부에서 자체적인 배분원칙에 따라 이루어지게 되므로 진료에 있어서 공급자의 자율성이 대폭 확대된 다.
총액예산제도 도입 배경
선진국들이 1960년대 이후 의료비의 급격한 증가에 대한 대응방안으로 1970년대부터 의료비 지
출을 규제하기 시작하였으며, 국가자원으로 보건의료서비스를 효율적, 공평하게 제공하는 자원배분 방법으로 써 총액예산제를 도입하였다17). 대만도 NHI제도하에서 2002년부터 병원서비스에 대한 총 액예산제도를 시작하였으며, 많은 국가들이 급격히 증가되고 있는 의료비 지출에 대한 대응방안으로 총액예산제도(global budget)를 채택 이유는 다음과 같다. 첫째, 이 예산제도는 해당 기간에 의료에 지출되어야 하는 총량을 사전에 지정할 수 있다. 둘째, 전체 예산을 설정하고, 동시에 환자에게 무료 로 의료 서비스에 접근할 수 있게 함으로써, 정부는 의료 제공자들이 환자의 의료 서비스 요구를 만족 시키기 위해 그들의 한정된 예산을 사용하는 방법에 대한 스스로 판단하게끔 조장하고 있다. 이상적 으로는 이러한 예산제도는 보건 의료 제공자에게 불필요한 서비스를 배제하고 필요한 의료가 제공되 는 효율을 증가시켜 비용을 절감하는 동기를 제공하기 때문에 도입하는 것으로 평가되고 있다.
대만의 총액예산제도 운영 현황
대만의 총액예산 결정절차는 보건부에서 화계년도 6개월 전에 총액예산의 범위를 정하여 총리에 게 보고하면, 보건부의 NHI 의료비조정위원회에서 예산총액과 증가율, 배분방안 등을 3개월 이전에 협상하고, 기한 내에 계약이 체결되는 경우 예산총액이 결정되지만, 실패하는 경우 보건부에서 예산 총액을 결정하게 된다. 이와 같이 총액이 결정되면 지역적으로 배분하게 된다. 병원 부문의 경우 2002년부터 대만이 NHI제도하에서 병원서비스에 대한 총액예산제도 도입시 총액예산제도 시행시 야기될 수 있는 환자 전이나 대기와 같은 문제를 해소하기 위하여 지역중심의 예산제도인 총액예산 제도를 시행하고 있다. 전체 예산은 위험 조정 인구에 의해 여섯 지역 예산(타이 페이, 북부, 중부, 남 부, Kao - Ping을, 그리고 동부)으로 나누어져 있다18). 즉, 전국단위의 총액예산이 결정되면 다시 치과, 한방, 의원, 병원의 4개 부문(sector)으로 예산이 배분되며, 각 부문 예산은 인구수에 따라 6개 지역 (region)별 예산으로 배분된다. 그러나 중의학과 치과는 6개 지역을 통합하여 동서 2개 지역으로 개편 하였으며 2008년부터는 치과도 동서 2개 지역으로 분할 운영되고 있다. 이 지역내에서 대만의 총액 예산제도는 고정된 예산 상한제하에 기본적으로 서비스에 대한 점수제(a point‐for service system)로 운영된다. 각각의 치료와 중재는 상대 가격의 표시에 따라 서비스 점수를 가진다. 총액예산은 회계 연 도의 초에 협상을 통해 설정되며, 총액예산은 생성된 환산 계수(또는 점수 값)인 모든 공급자에 의해 제공된 모든 서비스의 점수의 합계로 나누어진다. 즉, 치료의 상대적 가치가 동일하며, 실질적인 가격 은 점수 값에 따라 사후에 결정된다19).
이로 인하여 지역내 의료서비스 공급자들은 해당 영역 내에서 경쟁하고 있으며, 환산 계수(또는 점수 값)는 지역간 다를 수 있다. 즉, 해당 지역의 병원들은 행위당 수가제를 통하여 지불보상을 받게
하나 유동성 점수 값(floating point-value)을 통하여 제공한 서비스에 대한 지불보상을 받고 있다. 지 출상한액(expenditure cap)의 공식은 다음과 같다.
․ 지출액 = Σ[(서비스량) × (단위가격)] × [유동성 점수 값(floating point-value)]
주어진 연도에 총 NHI 의료비 지출액은 전년도의 지출의료비를 근거로 협상되며, 결정된다. NHI 지불안의 목록에 올라있는 모든 서비스의 양은 변동하지만 서비스 항목당 단위 가격은 고정되어 있 다. 의료 공급자는 NHI국에 해당기관의 매달 청구서를 송부하고, 청구된 지출액은 지불안에 따라 항 목당 서비스의 볼륨에 단위 가격을 곱한 합계로 계산된다.
보다 구체적으로 보면 해당지역의 병원들은 사전에 정해진 국가 의료비 지출액에 부합하기 위하 여 청구된 총지출액에 유동성 점수(floating point-value)를 곱한 조정액을 근거로 상환된다. 유동성 점수 값(floating point-value)은 병원 청구에 대한 검토 과정이 완료되며 3개월마다 후향적으로 결정 된다. 공식에 따르면, 유동성 점수 값은 치료한 환자 수와 서류화된 의학적 지시 수를 포함하는 전국 의 서비스 양과 음의 상관관계를 갖는다. 동 기간내의 서비스양이 많으면 전국적으로 계약된 모든 병 원들에 대한 해당 년도의 유동성 점수 값(floating point-value)은 낮아진다.
이러한 제도 시행을 위하여 BNHI는 병원에서 제공하는 의료의 각 항목에 대한 구체적인 점수를 설정한다. 그러나 일점이 대만 일 달러와 동일하지 않다. 해당 지역의 병원들의 총 서비스 점수로 나 눈 한 지역 예산은 일점의 값과 동일하다. 한 지부에 속한 병원들의 총 서비스 점수가 해당 지점의 예 산보다 더 많은 경우, 일점은 일 대만달러 미만이 된다. 따라서 해당 지역의 병원들이 서비스공급량이 많아지면 자동적으로 해당 서비스의 점수가 낮아져 수입이 줄어드는 게임이론의 죄수의 모순과 같은 (prisoner's dilemma in the Game Theory) 국면에서 운영된다.
대만의 총액예산제도의 영향
총액예산제도의 영향에 대한 효과 연구들20,21)은 OECD의 국가들에서 의료비지출 통제효과를 검 토하였고, 이 연구들은 거시적 측면에서의 건강의료지출의 감소, 미시적측면에서는 재정 압박에 직 면하고 있는 병원들의 반응과 같은 두 가지 서로 다른 측면을 고려하였다. 거시적 측면에서 몇몇 연구 는 시계열 분석을 사용하여 보건의료비 지출 및 의료 이용에 대한 영향을 평가했다. 이러한 연구는 보 건의료비의 증가율 및 의료이용율의 둔화에 성공적인 영향을 미쳤고22), 병원운영에서의 투입과 입원 당 비용의 감소에도 영향을 미치고 있다고 주장하고 있다23). 거시적 측면에서는 총액예산제하에서 시 장점유율을 위한 병원 경쟁으로 병원 입원의 증가와의 관련성을 보고하고 있다24).
이 두 이론에 따르면, 총액예산하에 한정된 자원을 경험하면서 병원들은 높은 시장 점유율을 추구
하기위한 목표를 설정하였다. 급여 청구는 서비스 볼륨과 단위 가격을 포함하기 때문에, 우리는 다음 과 같은 질문 - 병원들은 서비스의 단위 가격을 높이면 총액계약프로그램에 반응할 것인가? 현재의 연구는 병원의 청구 비용을 증가시키기 위하여 환자 입원기간이나 치료 강도를 증가시켜 총액예산 프로그램에 대처한다고 가정하고 있다. 또한, 대만의 포괄적 의료보험제도에 따라, 병원들은 치료비 용을 환자의 일시불 비용으로 전환한다는 가정하고 있다. 실제적인 제도 시행 이후의 평가에 따르면 총액예산제의 시행 결과 총비용의 명목상 증가율은 1998년 11.4%에서 2003년 3.3%로, 의약품 가격 의 인상률도 1998년 12.8%에서 2003년 4.3%로 감소하였고. 연간 1인당 예산증가율도 4% 이하였다.
그러나 병원부문의 효율성은 여전히 문제로 지적되고 있다. 대만의 제도하에서 총액예산제도의 실행 이후 병원의 행태 변화인 비용 전이에 대한 결과에서 NHI는 대만에서 유일한 국민건강보험제도 때문 에, 병원은 미국의 실행경험과 달리 민간 보험에 비용을 전환 수 없다. 대만의 병원들이 제도 도입으 로 인하여 어떠한 행태 변화를 보이는 지가 하나의 관심을 끌 수 있다25). 그러나 대만의료제도의 특성 으로 인하여 의료비를 환자에게 직접적으로 부가 가능하며, 병원의 경우 통계적 유의성은 없으나 6%
증가를 보였고, 이러한 증가는 대만 NHI제도 자체가 갖은 특징에 기인할 수 도 있다. 앞의 Chen 등 (2007)의 연구에서 총액예산제도의 초기 단계에서는, 각 병원은 행위당수가제에서와 동일한 전략에 따라 BNHI로부터 더 많은 포인트를 얻기 위해 서비스 량의 통제 없이 더 많이 제공하기 위해 노력하 였다. 이로 인하여 도입 이후 서비스 양의 증가를 보였으며, 이러한 결과는 Cheng 등(2009)에서도 동 일한 결과를 보였다.
이러한 국면은 불필요할지 몰라도 경제적으로 공급자에게 혜택을 주는 서비스의 사용을 권장하 는 의료적 부정을 구성하게 된다. 이러한 잠재적인, 숨겨진 정보 및 가격 왜곡은 공급자들이 과잉공급 에 대한 경제적인 인센티브를 갖는 시스템에서 의료 서비스에 대한 수요를 증가시킨다. 이로 인하여 결국 서비스 일 점은 0.86대만 달러만을 얻을 수 있다26).
따라서 병원들은 갑자기 그들이 더 많은 양을 서비스 할수록 더 적은 수입을 갖는 것을 경험하게 되었다. 결국 대만의 병원의 6%는 살아남을 수 없었고, 결국 파산에 들어갔다. 또한 나머지 병원들도 운영에 있어 많은 손실 및 큰 과제에 직면하고 있다. 2001년 7월 1일 도입 후 국민의료보험 청구자료 와 퇴원 환자에 대한 서베이 자료 분석 결과에 의하여 환자들에 의한 직접비용 지출 등을 분석해 보면 제도 도입으로 인한 재정적 압력으로부터 완화하기 위하여 병원들은 환자당 치료집중도를 높여서 청 구건당 비용을 증가시키는 행태를 보였다. 지출상한과 행위당수가를 통한 보상체계하에 입원건당 의 료비 지출 증가는 낮은 서비스 점수를 초래하고, 결국 재정적인 압력을 악화시키고 있다. 총액예산제 도의 병원행태 변화에 대한 효과는 장기적인 관찰이 필요하며, 병원들이 제도에 보다 효과적으로 적 응하기 위한 보다 많은 경험이 요구된다.
총액예산제도의 영향 대한 고찰
그동안 수행된 연구 결과를 살펴보면 지불보상제도가 의료제공자의 행태와 의료제정 개혁의 효 율성, 형평성, 질적 성과에 강력한 영향을 줄 수 있으며27), 봉급제의 일반의사나 총액계약제도는 수입 에 영향을 미칠 수 여지가 적기 때문에 비용을 최소화시키는 인센티브가 제공자에게 주어진다고 할 수 있다. 그러나 총액예산은 개인당 평균의료비와 의료비성장률, 가입자 수에 의해 결정되는데, 의료 비성장률은 협상요소와 비협상요소로 구분된다. 협상요소는 급여범위 혹은 수가 항목의 변화, 의료 의 질변화, 소비자의 건강상태 변화, 의료이용률 및 강도(intensity) 변화, 가입자의 지불의 사 등이며, 비협상요소는 성별, 연령별 구조변화에 따른 의료비 변동, 임금변화, 의약품가격 및 의료장비 가격이 다. 반면 병원예산은 지역별 예산이 아닌 급성, 중증질환비용, 약제비, 외래/입원 비율, 행위수가와 포 괄수가의 범위, 의료의 질 등에 근거하여 배분된다28).
미국의 경우 총액예산제도는 총 보건의료비지출 - 즉, 생산비용과 의료 서비스 양의 통제를 목적 으로 제안되었다. 이전의 미국의 비용 억제 노력은 전체 지출을 보다는 서비스 이용 감소와 의료체계 의 역량 관리를 통한 서비스의 양적 측면에서의 영향에 더 역점을 두고 있다. 그러한 시도는 일반적으 로 흔히 단일 지불자(메디케어와 같은)이나 단일 지출 카테고리(병원의 지출 등)에 영향을 주는 점진 적 방식으로 시행되었다. 그러나 실제적으로 작동될 수 있게 하려는 정치적 의지의 부족에 의해 좌절 되었다. 즉, 로체스터, 뉴욕과 메릴랜드 주에서 병원 지출에 대한 총액예산제도의 실험적으로 시행하 였으나, 미국은 본질적으로 총 보건의료비지출에 대한 한도를 설정하려고 시도를 했다고 할 수 없다 고 할 수 있다29).
독일, 프랑스, 캐나다 등 다른 나라에서 총액예산제도의 경험은 지출 한도가 실제로 국내 총생산 의 9% 미만으로 국가적 지출수준을 유지하는 실질적 제한 효과가 있는 것으로 보고 있다30). 하지만 총 액예산의 비판은 다른 나라에서 의료비지출을 제한할 수 있는 협상구조와 문화적인 규범아 없기 때 문에 미국의 시스템에 적용할 때 이러한 노력은 실행할 수 없거나 비효과적으로 되게 한다고 주장한 바 있다31). 이후 미국, 캐나다와 대부분의 서유럽 국가들이 하향식으로 결정된 총액예산제도를 시행 하고 있다. 미국의 경우 재향군인부(Department of Veterans Affairs)에서 총액예산제도를 효과적으 로 운용하고 있다. 그러나 재향군인들은 재향군관련 의료서비스 공급체계외에서도 의료를 이용할 수 있기 때문에 관련체계 관리자들이 갖는 비용에 대한 압력은 제한적이다. 캐나다의 의료서비스전달은 미국과 같이 민간부문에 의하여 제공되나, 각 주정부는 의사와 병원에 대한 단일 보험자 역할을 한다.
캐나다의 경우 주정부는 각 병원에 대한 년 예산을 배분하고, 의학협회과 의사비용에 대한 협상을 시
행한다. 또한 몇몇 주에서는 설정된 예산 한도 이상의 지불된 비용 초과분을 변제 시 모든 의사의 참 여를 요구함으로써 의사에 대한 지불 한도를 강화하고 있다. 고정된 예산 하에서 과도한 수요에 대한 의료서비스 배분은 결국 캐나다의 경우 환자 대기 기간을 늘리는 방법이다. 실제적으로 캐나다의 경 우 가장 많은 환자들의 불만은 수술에 대한 장기 대기이다. 최근 연구는 미국의 동일한 환자보다 비응 급수술에 대한 대기 기간이 한 개월이상 길다는 것이다. 그럼에도 불구하고 미국보다 캐나다의 성과 가 좋은 것은 평균수명이 길고, 영아사망율이 낮은 경향을 보이고 있다. 또한 인구 일인당 의료비 지 출 증가율은 캐나다(2.2%)가 미국(3.3)보다 낮다. 영국에서는 NHS 예산배정은 의료에 대한 국가영역 의 지출에 해당하지만, 민간의료제공자들이 NHS외부에서 운영되기 때문에 캐나다와 같은 형태로 예 산이 완전히 제한되고 있지 않다.
이와 같이 그동안의 제도 운영결과에서 보는 바와 같이 제도 도입으로 인한 의료비용과 환자치료 성과에 대한 총액예산제도의 영향 평가에 대한 연구는 드물기는 하나 미국과 캐나다제도의 비교연구 와 대만의 경험을 보면 총액계약제는 건강에 대한 효과는 미미하거나 없으며, 의료비 증가율을 낮추 는 데는 긍정적 영향을 미칠 수 있음을 알 수 있다.
마치며
이 연구는 총액계약제에 대한 기존의 문헌 고찰을 통해 이론적 논의와 대만 및 선진국의 사례를 검토하였다. 특히 대만의 제도 현황을 분석함으로써 우리나라에 주는 함의를 도출하고자 하였다. 요 약하자면 대만은 증가되고 있는 의료비를 관리하기 위한 방안으로 총액예산제도를 치과(1998)부터 한방(1999), 의원(2001), 병원(2002)의 순으로 순차적으로 적용을 확대하고 있다. 대만의 총액예산제 는 공식적으로 ‘총액예산제하의 행위별수가제’로서 총액예산 하에서 행위별수가제의 적용을 받지만 일부 입원질환은 DRG에 의해 배분되며, 인구가 희박한 도서산간 지역은 인두제의 적용을 받는다.
1996년부터 정부는 관련 위원회(NHI Health Care Cost Arbitration Committee)를 구성하여 연간 NHI 총예산을 협의하고 예산의 각 부문, 지역, 새로운 급여나 사업에 대한 분배를 담당하고 있다. 이 를 통하여 총액예산제도하에서 의료공급자와의 협상을 통한 이견을 줄이고자 노력하고 있음을 알 수 있다. 또한 제도의 변화에도 불구하고 의료공급자들의 불필요한 의료서비스 제공 행태 변화를 유도 하기에는 매우 어렵다는 점을 알 수 있다.
이러한 대만의 경험이 우리에게 주는 함의로 총액계약제 하에서 총액 결정과 배분 방법, 총액 조 정 방법은 대만의 경우 제도변화과정에서 다양한 이해관계자가 개입되어 있으므로 가능성 있는 제도 내용 각각에 대한 장단점 및 이에 대한 대응방안을 모색할 필요가 있다는 것이다. 또한 총액예산제는
해당 국가의 보험자와 공급자간에 계약의 형태로 이루어지며, 이 제도는 행위당수가제나 포괄수가제 등과 양립 가능한 제도이다. 대만의 경우에도 총액예산제하에서 행위당 수가제와 포괄수가제 등이 지불의 계산단위로 활용되어 지고 있으며, 다른 나라의 경험에서도 유사한 운영방법을 취하고 있다.
이로 인하여 대만의 총액예산제도는 그 동안 우리사회에서 논의되고 있는 급여확대 정책, 의료보장 성 강화, 신포괄수가제도 도입과 같은 다양한 의료재정 관련 정책에 측면에서 보면 이러한 예는 앞으 로 우리사회가 논의되어야 할 한 대안으로 볼 수 있다. 그러나 한 나라의 보건의료체계는 그 사회의 사회적 구조를 반영할 뿐 만 아니라 구조를 구성하는데 적극적인 적극적으로 역할을 하고 있다. 따라 서 국가적 의료비용 증가에 대한 다양한 대응방안을 개발시 그 나라의 적절한 사회적, 정치적, 문화적 국면을 신중하게 내포하여야한다. 우리나라도 최근 총액예산제도에 대한 논의가 시작되고 있다. 대 만의 경우 의료보험 운영에 있어 우리나라와는 다소 다른 형태를 보이고 있기 때문에 이러한 제도의 도입이나 수행에 있어 국가 간 비교제도론적 연구와 논의가 필요하다고 할 수 있다. 향후 보다 많은 연구와 논의를 통하여 제도에 대한 충실한 평가와 제안이 계속되어 우리의 국가건강보험의 발전에 기여되기를 기대한다.
참고문헌
1. Wolfe PR, Moran DW. Global budgeting in the OECD countries, Health Care Financing Review 1993;14:55-76
2. Cheng TM. Taiwan's new national health insurance program: genesis and experience so far.
Health Affairs 2003;22:61-76
3. https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/geos/tw.html
4. Department of Health. 2009 Taiwan Public Health Report. R.O.C. (Taiwan) March 2010 5. 2008, 중화민국의사공회전국연합회 통계
6. 위생서. 중화민국97년의료기구현황 및 의원의료복무량통계분석. 2008 7. 위생서. 2007년 12월 발표
8. 청년의사. ‘[커버스토리] 의료장비도 수도권ㆍ강남3구에 집중’. 2010.03.02일자 9. 행정안전부. 5006만 2320명 , 2010년 1월 29일 발표
10. 대만 의료법 시설기준
11. 의료법 시행규칙 34조 관련 의료기관의 종류별 시설기준
12. Wen CP, Tsai SP, Chung WS. A 10-Year Experience with Universal Health Insurance in Taiwan:
Measuring Changes in Health and Health Disparity 2008;148:258-67
13. Yan YH, Hsu S, Yang CW, Fang SC. Agency problems in hospitals participating in self-mana-
gement project under global budget system in Taiwan. Health Policy 2010;94:135-43
14. Zhang JW. The global budget system and management strategy in the future (in Chinese).
Formosa Journal of Healthcare Administration 2005;6:1-7
15. Li CK, Chou SY. Utilization experiences of the hospital-based selfmanagement for central region branch of BNHI. Taiwan Health Insurance Magazine 2004;1:60-70
16. Yan YH, Hsu S, Yang CW, Fang SC. Agency problems in hospitals participating in self-mana- gement project under global budget system in Taiwan. Health Policy 2010;94:135-43
17. Cheng SH, Chen CC, Chang WL. Hospital response to a global budget program under universal health insurance in Taiwan. Health Policy 2009;92:158-64
18. Chi YC, Lin YN, Wang MY, Wu CL. Preliminary evaluation of the effect of an autonomous payment management system in municipal hospitals (in Chinese). Taipei City Medical Journal 2005;2:61-70
19. Chen WY. 2006. National Health Insurance in Taiwan: Welfare Analysis and Hospital Competition. Oregon State University, Ann Arbor
20. Eastaugh SR. National healthcare spending and fiscal control: comparisons among 15 countries. Hospital Topics 2000;78:9-3
21. Wolfe PR, Moran DW. Global budgeting in the OECD countries. Health Care Financing Review 1993;14:55-6
22. Hsueh YS, Lee SY, Huang YT. Effects of global budgeting on the distribution of dentists and use of dental care in Taiwan. Health Services Research 2004;39:2135-53
23. Detsky AS, Stacey SR, Bombardier C. The effectiveness of a regulatory strategy in containing hospital costs. The Ontario experience, 1967-981. The New England Journal of Medicine 1983;309:151-9
24. Chen FJ, Laditka JN, Laditka SB, Xirasagar S. Providers’ responses to global budgeting in Taiwan: what were the initial effects? Health Services Management Research 2007;20:
113-20
25. Chen FJ, Laditka JN, Laditka SB, Xirasagar S. Providers’ responses to global budgeting in Taiwan: what were the initial effects? Health Services Management Research 2007;20:113-20 26. Skipper HD. International risk and insurance: an environmental managerial approach. Irwin
McGraw Hill. 1998;560-1
27. Barnum H, Kutzin J, Saxenian H. Incentives and provider payment methods. The Inter- national Journal of Health Planning and Management 1995;10:23-45
28. Jegers M, Kesteloot K, De Graeve D. A typology for provider payment systems in health care.
Health Policy 2002;60:255-73
29. Oliver T. Ideas, Entrepreneurship, and the Politics of Health Care Reform, Stanford Law Policy Review (Fall 1991): 160-180; Freudenheim M. Rochester Serves as Model in Curbing Health Costs. The New York Times, 25 August 1992
30. Schieber GJ. Poullier JP, Greenwald LM. Health Care Systems in Twenty-Four Countries.
Health Affairs (Fall 1991):22-38
31. Kirkman-Liff BL. Health Insurance Values and Implementation in the Netherlands and the Federal Republic of Germany: An Alternative Path to Universal Coverage. Journal of the American Medical Association 1991:2496-502