대한외과학회지：제 72 권 제 5 호
□ 증 례 □
Vol. 72, No. 5, May, 2007
서 론
대퇴탈장은 드물게 발생하는 질환으로 전체 서혜부에 발 생하는 탈장의 4%를 차지하며,(1-4) 탈장 낭에 포함된 구조 물로는 대망, 소장, 대장, preperitoneal fat 등이 있으며, 매우 드물게 0.8%에서 충수돌기가 포함되기도 한다.(5,6) 또한 충수돌기염 중 0.13%만이 대퇴탈장, 서혜부탈장(inguinal hernia), 절개탈장(incisional hernia)과 동반된다고 보고되고 있다.(7)
대퇴관의 구조는 좁고 단단하기 때문에 일단 탈장이 일 어나면 감돈될 확률이 매우 높다. 이러한 이유로 수기환원 술(manual reduction)이 실패할 경우 특별한 추가적인 평가 없이 응급으로 수술을 시행하며, 수술 후에 충수돌기가 포 함된 대퇴탈장을 진단하게 된다.
이에 저자들은 드문 발생률을 가지고 있는 괴사된 충수 돌기가 포함된 대퇴탈장 1예를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 81세, 여자
주 소: 우측 서혜부 누름통증(tenderness)을 동반한 돌출 된 홍반성(erythematous) 덩어리(mass)
과거력: 과거 복부수술을 받은 적은 없었으며, 고혈압, 당뇨, 간염, 결핵의 기왕력이 없었다. 요추에 다발성의 압박 성 골절로 수술한 기왕력이 있었다.
현병력: 내원 2일 전부터 우측 서혜부위의 돌출된 덩어 리로 인근병원에서 입원 치료 도중 수기 환원술로 복원 안 되며, 본원으로 이송 당일 통증과 같이 피부의 홍반성 변화 가 보여서 전원되어 응급실로 내원하였다.
이학적 검사: 환자는 몸무게 38 kg의 마른 체구로 급성병 중심 단어: 대퇴 탈장, 괴사된 충수돌기, 충수돌기 절
제술
Department of Surgery, Chosun University College of Medicine, Gwangju, Korea
괴사된 충수돌기가 포함된 대퇴탈장
조선대학교 의과대학 외과학교실 조 태 웅·장 정 환
Incarcerated Femoral Hernia Including a Gan- grenous Appendix
Tai-Woong Jo, M.D. and Jeong-Hwan Chang, M.D.
Femoral hernias account for up to 4% of all hernias that occur in the inguinal region. The hernial sac usually contains the greater omentum, small intestine, large intestine and preperitoneal fat, but rarely, in only 0.8% of the all cases, it also contains the appendix. Femoral, inguinal and inci- sional hernias, combined with appendicitis, occur in only 0.13% of cases. Thus, the incidence of appendicitis asso- ciated with a femoral hernia would be expected to be very rare. Herein, a case of an incarcerated femoral hernia, inclu- ding a gangrenous appendix, is reported. An 81-year-old female was admitted with a protruding mass in the right inguinal area of 2 days duration. On inspection, a 4×3 cm sized erythematous bulging mass was noted. On palpation, the mass was tender and fixed in nature. There were no signs of peritoneal irritation or other palpable masses in the whole abdomen. Under the impression of a femoral hernia, a manual reduction was attempted, but to no avail. An immotile edematous intestine was noted on ultrasonography, and fluid retention with decreased blood circulation was noted in the intestine, suggestive of incarceration. An emer- gency operation was performed, with an incision made through the right groin region, where an incarcerated femoral hernia, including a gangrenous appendix, was found. An appendectomy and McVay repair were performed. The patient was discharged after 5 days, without any compli- cations. (J Korean Surg Soc 2007;72:430-432)
Key Words: Femoral hernia, Gangrenous appendix, Appen- dectomy
책임저자：장정환, 광주시 동구 서석동 375번지 ꂕ 501-759, 조선대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 062-220-3109, Fax: 062-228-3441 E-mail: [email protected]
접수일：2006년 11월 14일, 게재승인일：2007년 2월 5일
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조태웅·장정환：괴사된 충수돌기가 포함된 대퇴탈장 431
색을 보였다. 응급실 내원 당시 활력 징후는 혈압 110/70 mmHg, 맥박은 89회/분, 호흡수는 20회/분, 체온은 37.0oC로 비교적 안정적이었다. 복부 시진에서 4×3 cm 크기의 달걀 모양의 돌출된 홍반성 덩어리가 우측 서혜부에서 관찰되었 으며, 복부팽만 등은 관찰되지 않았다. 청진상 장 연동음은 정상이었다. 촉진 결과 덩어리는 고정되어 있었으며 누름 통증을 호소하였다. 복부 전체에 누름통증과 되튐통증 (rebound tenderness)을 동반한 복막자극증세는 없었으며, 복 부의 경축이나 다른 부위에 만져지는 덩어리는 없었다. 직 장손가락검사에도 특이소견은 없었다.
검사실 소견: 응급실 내원 당시 말초혈액 검사상 백혈구 수치는 12,170/μl, 혈색소 12.6 g/dl, 혈소판 322,000/μl이었다.
방사선학적 소견: 내원 당시 단순복부촬영에서 소장의 확장된 공기음영 및 공기-액체면(air-fluid level)은 보이지 않 았으며, 요추의 다발성 골절만이 관찰되었다(Fig. 1A). 단순
흉부촬영에서 특이소견은 보이지 않았다. 서혜부 초음파 촬영상 탈장 낭 내에 연동운동이 없는 장이 관찰되었으며, 장간막으로의 혈류는 감소되어 있었으며, 주위로 소량의 체액 저류가 관찰되었다(Fig. 1B).
수 술: 단순복부촬영에서 장 폐색 소견은 보이지 않아 서 수기환원술(manual reduction)을 시행하였으나 성공하지 못하였으며, 초음파에서 감돈된 대퇴탈장으로 의심되어 응 급수술을 시행하였다. 전신마취하에 우측 서혜부에 절개 창을 만들어 서혜인대 하 방으로 주행하는 감돈된 탈장 낭 을 확인하였으며 개방 시 소량의 장액성 삼출액(serous exudate)과 괴사된 장이 관찰되었다(Fig. 2A). 탈장 낭을 환 원(reduction)시켜 괴사된 충수돌기를 확인하였으며, 탈장된 부위 아래로는 정상소견을 보였다(Fig. 2B). 복강 내에 체액 저류 등의 복막자극 증세는 관찰되지 않았다. 충수돌기 절 제술과 세척술 및 McVay 탈장성형술을 시행하였다.
Fig 2. Operative findings. (A) Strangulated bowel is seen in the femoral can- al ( ) (B) Post-redu- ction state. It shows gan- grenous change of ap- pendix. ( ) Fig 1. (A) Abdominal simple X-
ray shows multiple lum- bar compression fractures and osteoporosis. (B) Ult- rasonography shows dec- reased peristaltic bowel movement and peripheral vascularity with fluid co- llection ( ) within a hernia.
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수술 후 경과: 환자는 수술 후 합병증 없이 5일째 퇴원하 였다.
고 찰
충수돌기가 포함된 대퇴탈장은 본 증례에서와 마찬가지 로 대부분 남성보다는 여성에서 발생하며, 주로 70세 이상 의 고령에서 발생한다는 보고가 있다.(5) 또한 대퇴탈장은 서혜부에서 발생하는 모든 탈장 중 4%만을 차지하며,(1-4) 탈장 낭에 포함된 구조물로는 대망, 소장, 대장, preperito- neal fat 등이 있으며, 매우 드물게 0.8%에서 충수돌기가 포 함되어 나타난다.(2,4,5) 대퇴관(femoral canal)은 앞쪽으로는 서혜인대(inguinal ligament), 안쪽으로는 치골과 열공인대 (lacunar ligament), 바깥쪽으로는 장요근(iliopsoas muscle), 뒤쪽으로는 치골가지(pubic ramus)와 치골근(pectoneus mu- scle)으로 경계지어지는 구조물이다. 대퇴관의 구조상 협소 하며 경직(rigidity)되어 있어 이곳을 통해 탈장이 발생할 경 우 감돈(incarceration)되거나 교액(strangulation)될 가능성이 매우 높게 된다.(8)
탈장 낭 내에 충수돌기가 들어갈 유발인자로는 발생기 때 비정상적인 장의 내 회전(internal rotation)이 발생하거나, 충수돌기 끝(tip)이 골반 내에 위치한 경우 혹은, 매우 큰 맹 장(cecum)을 가지면서 골반으로 확장된 충수돌기가 존재할 경우가 있겠다.(5,9,10) 대퇴관의 해부학적인 구조상 괴사된 충수돌기가 포함된 대퇴탈장이 발생하면 충수대변돌 (appendiceal fecalith)에 의한 장관 내 폐쇄(intraluminal obst- ruction)에 의한 괴사가 아니라 장관 외 폐쇄(extraluminal obstruction)로 괴사가 진행되며,(11) 압박부위 이하로는 괴 사가 나타나지 않는다. 그러므로 괴사가 진행되어 천공이 되더라도 대부분 염증은 탈장 낭 내에 국한되며, 복강 내로 파급될 확률은 낮다. 증상은 서혜부에 국한되어 동통만 있 으며, 복부 팽만이나 구역, 구토 등의 장 폐색 증상이나 복 막자극증세 등의 교액성 징후는 거의 나타나지 않는다.(10) 단순촬영에서도 특이 소견은 보이지 않으며, 초음파상에서 감돈되거나 교액된 장의 음영만이 관찰된다. 단지 복부 전 산화단층촬영술만이 수술 전 진단에 도움이 될 수 있 다.(10) 하지만 탈장이 있을 경우 수기환원술(manual reduc- tion)이 우선 시행되고, 실패 시 그 자체가 수술의 적응증이 되기 때문에 복부전산화단층촬영 등의 추가적인 평가는 대 부분 이루어지지 않는다. 본 증례에서도 환자가 탈장부위 의 통증만을 호소하여 수기환원술을 시행하였으나 실패하 여 초음파 촬영 후 감돈된 대퇴탈장 의심하에 응급으로 수 술을 시행하였다.
교액성 탈장의 치료는 개복술을 통하여 괴사된 장의 일 부 절제와 단단문합(end to end anastomosis)을 시행하지만, 괴사된 충수돌기가 포함된 대퇴탈장의 경우는 서혜부위의
절개창만을 시행하여 충수돌기 절제술과 McVay 탈장 성형 술 혹은 인공근막(prosthetic mesh)을 이용한 탈장성형술을 한다. 저자들은 환자가 교액성 탈장의 증상은 없었기 때문 에 서혜부위의 절개만을 시행하여 대퇴탈장 내에 괴사된 충수돌기를 확인 후 충수돌기 절제술과 세척술 및 McVay 탈장 성형술을 시행하였다.
소장이나 대장이 감돈되어 나타나는 탈장의 경우 장 폐 색 증상이나 복막염을 일으킬 위험이 높아서 개복술을 시 행해야 한다. 그러나, 충수돌기가 감돈되어 나타난 대퇴탈 장은 발생빈도가 매우 낮지만, 서혜부위의 절개창을 통해 서 탈장성형술과 충수돌기 절제술을 같이 시행할 수 있기 때문에 장 폐색 증상이나 복막자극 증세가 없는 감돈된 대 퇴탈장을 경험할 경우 괴사된 충수돌기가 포함된 대퇴탈장 을 의심하여 수술에 임하는 게 좋겠다. 저자들은 매우 드물 게 발생하는 괴사된 충수돌기가 포함된 대퇴탈장을 치험하 였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
REFERENCES
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