83 서 론
비약적인 의학의 발전과 수명의 연장으로 인하여 한 환 자에서 2개 이상의 서로 다른 조직학적 특성을 갖는 다발성 원발성 악성 종양(Multiple primary malignant neoplasm:
MPMN)에 대한 보고가 점차 증가하고 있다. 1889년 Billroth (1)가 최초로 한 환자에서 2개 이상의 서로 다른 조직학적 특성을 갖는 다발성 원발성 악성 종양(Multiple primary ma- lignant neoplasm)을 보고한 이후 1932년 Warren과 Gate(2)의 1,259예, 1953년 Waston(3)의 1,171예, 1961년 Moertel(4) 등 의 1,909예 등 전 세계적으로 많은 보고가 있었다. 이들 다
발성 원발성 악성 종양은 Kapsinow 분류에 의하면 대장 및 직장에서 흔하게 볼 수 있는 multicentric type에 대한 보고가 주종을 이루고 있으나 해부학적이나 기능적으로 관계가 없 는 장기들에서 발생되는 random type의 다발성 원발성 악성 종양에 대한 문헌 보고도 자주 있는 편이다.(5) 다발성 원발 성 악성 종양의 대부분은 2개의 원발성 악성 종양인데 한 환자에서 3개 이상의 원발성 악성 종양이 발생되는 경우는 매우 드문 것으로 알려져 있다.(6) 이에 저자들은 전립선암 으로 수술 후 추적 관찰 중 대장과 위에 서로 다른 이시성 원발성 악성 종양이 추가로 진단된 3중복 악성 종양 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
1) 제1암(전립선암)
현병력: 76세 남자인 본 환자가 1995년 9월 21일 1년 전부 터 시작된 빈뇨와 하룻밤에 3∼4회 정도의 야간뇨를 주소 로 전립선 비대증 의심 하에 본원 비뇨기과로 입원하였다.
과거력: 1990년 고혈압 진단 후 약물 치료 중이었으며 이 전에 수술한 적은 없었고 가족력 상 어머니가 피부암으로 치료받은 적이 있었으며 그 밖의 다른 가족에게는 특별한 과거력이 없었다.
이학적 소견: 이학적 검사상 전립선은 단단하였으며 비 대해 있었고 결절성 변화나 압통은 없었으며 그밖에 다른 특이소견은 보이지 않았다.
검사소견: 외래에서 시행한 TRUS (Transrectal ultrasonog- raphy) 상 전립선이 55 gm (정상범위: ＜20 gm)로 비대해 있었으며 검사소견상 PSA (Prostate specific antigen)는 88.36 ng/ml (정상범위: 0∼4)로 증가되어 있었다. 복부 단층 촬영 상 좌측 외 장골 임파절과 내 장골 임파절의 비대가 관찰 되었으나 다른 장기로의 원격 전이는 관찰되지 않았고 뼈 주사 사진에서도 특이 소견은 보이지 않았다.
수술 및 조직 소견: 환자는 1995년 9월 22일 전신 마취 하에 TUR-P (Transurethral resection of prostate)를 시행받았 다. 조직의 현미경 소견 상 다양한 크기의 비 전형적인 선을 형성하는 종양 세포들이 주위의 근육 섬유로 침윤하는 양 상을 보이는 선암(adenocarcinoma)으로 밝혀졌으며 Gleason Grade는 III로 확인되었다(Fig. 1).
이시성 원발성 3중복암
중앙대학교 의과대학 외과학교실
윤상인․박용검․지경천․이정효․임현묵․김상준
Metachronous Tripple Primary Malignant Neoplasm
Sang In Youn, M.D., Yong Gum Park, M.D., Kyung Chun Chi, M.D., Jung Hyo Lee, M.D. Hyun Muck Lim, M.D. and Sang Jun Kim, M.D.
According to the development of new diagnostic techniques and the extension of aging population, the diagnosis of mul- tiple primary malignant neoplasm has increased.
We report a 76 years old man who had prostate cancer, colon cancer and stomach cancer metachronously and review literatures about the history, criteria, incidence and causes of the multiple primary malignant neoplasm. (J Korean Surg Soc 2005;69:83-87)
Key Words: Multiple primary malignant neoplasm 중심 단어: 다발성 원발성 악성 종양
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Department of Surgery, College of Medicine, Chung-Ang University, Seoul, Korea
책임저자：임현묵, 서울시 용산구 한강로 3가 65 ꂕ 140-757, 중앙대학교 용산병원 외과학교실 Tel: 02-748-9959, Fax: 02-793-1042
E-mail: limmhm2001@yahoo.co.kr
접수일：2005년 2월 7일, 게재승인일：2005년 4월 12일
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 치료 경과: 환자는 수술 후 3일째 특별한 문제없는 상태에
서 퇴원하였으며 외래에서 호르몬 억제요법을 시행하였다.
2) 제2암(대장암)
현병력: 비뇨기과 외래에서 추적 관찰하던 중 환자는 2002년 4월 8일 3개월 전부터 시작된 배변 습관의 변화와 무통의 혈변을 주소로 본원 외과로 입원하였다. 환자는 1년 전부터 자주 피로감을 호소하였고 최근 2년간 10 kg의 체중 감소가 있었으며 그밖에 간헐적인 변비와 배변 곤란을 호 소하고 있었다.
이학적 소견: 직장 수지 검사상 만져지는 종괴는 없었으 며 복부 촉진상에서도 특이소견이 없었다.
검사 소견: AFP은 5.0 ng/ml (정상범위: 0∼15), CEA는 2.0 ng/ml (정상범위: 0∼10)였으나 외래에서 시행한 대장 내시 경상 직장과 S-상 결장 이행 부위에 궤양성의 종괴가 관찰
되었고(Fig. 2A) 항문연(anal verge)에서 40 cm 상방으로 추 정되는 곳에 커다란 종괴가 관찰되었으며(Fig. 2B) 조직 검 사결과 선암종으로 확인되었다.
수술 소견: 환자는 2002년 4월 11일 전신 마취 하에 저위 전방 절제술을 시행 받았다. 수술 소견 상 5×3.8×1.5 cm 크기의 종괴가 복막 반전(peritoneal reflection)에서 33 cm 거 리에 있었고 4.5×4×1 cm 크기의 또 다른 종괴가 복막 반 전(peritoneal reflection)에서 8 cm 상방에 있었으며 아래 장 간막 동맥(Inferior mesenteric artery) 직 하방에 임파절의 비 대가 관찰되었다. 복수 및 복막 전이의 증거는 볼 수 없었다.
조직 소견: 현미경 소견상 두 종괴 모두 비특이성 상피세 포들이 선상과 관상으로 배열되어 점막하층까지 침범하고 있는 중증도의 선암으로 확인되었고(Fig. 3) 임파절 곽청술 결과 22개의 임파절 중 전이된 곳은 없었으며 병기는 T1N0M0 (stage I)이었다.
Fig. 2. (A) Colonoscopy shows huge ulcerofungating mass coated with dirty hemor- rhagic exudative materials on AV-10 cm (B) Colo- noscopy shows large funga- ting mass coated with whit- ish exudative materials on AV-40 cm.
A B
Fig. 1. The microscopic finding of prostate cancer shows variable sized atypical gland forming tumor cells. The glands are iregullary infiltrate to the muscle bundles (H&E stain × 100).
Fig. 3. Microscopic findings of colon cancer are moderately differentiated adenocarcinoma (H&E stain ×100).
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
치료 경과: 수술 후 14일째까지 환자는 지속적인 뒤무직 (tenesmus) 증상을 호소하였으나 점차 호전을 보였으며 수 술 후 18일째 특별한 문제없이 퇴원하였다. 환자는 2002년 10월부터 외래에서 항암 화학 요법(fluorouracil+leucovorin) 6 cycle을 6개월간 시행하며 추적 검사를 시행하였다.
3) 제3암(위암)
현병력: 2004년 10월 외래에서 정기적인 추적 검사로 시 행한 복부 단층 촬영상 위 상체부 위벽의 비후가 관찰되어 위 내시경을 시행하였다.
검사 소견: 내시경상 위 중체부 후벽에 궤양성 종괴가 관 찰되었고 중체부 대만에 원형의 융기가 있었으며 위식도 연결부위 약 2.5 cm 아래의 상체부 소만에 궤양성 종괴가 관찰되었다(Fig. 4). 조직 검사상 위 중체부 대만은 염증소 견을 보였고 위 중체부 후벽과 상체부 소만에서 선암종이 확인되었다. 환자는 2004년 12월 21일 수술을 위해 입원하 였는데 이학적 검사상 특이 소견은 관찰되지 않았고 AFP은 3.43 ng/ml (정상범위: 0∼15), CEA는 1.5 ng/ml (정상범위:
0∼10)로 확인되었다.
수술 소견: 환자는 2004년 12월 27일, 위 전 절제술 및 식 도 공장 문합술을 시행하였다. 수술 소견상 육안적으로 인 접 임파절의 전이를 의심할 임파절 비대는 없었고 복수 및 복막전이의 증거도 볼 수 없었다. 위 중체부 대만에는 특이 소견이 없었고 위중체부 후면에 4.3×4.2 cm 크기의 종괴가 관찰되었고 위 상체부 소만에 3.8×3.0 cm 크기의 종괴가 관찰되었다.
조직 소견: 현미경적 소견상 저분화의 선암종으로 종양 세포가 장막하까지 침윤되어 있었고(Fig. 5) 임파절 곽청술 결과 31개 임파절 중 17개에서 전이를 확인하였으며 병기 는 T2N3M0 (stage IV)이었다.
치료 경과: 환자는 수술 후 13일째부터 항암 화학 요법 (Mitomycin+cytosine arabinoside+fluorouracil)을 10 cycle 계 획으로 시작하였고 수술 후 18일째 퇴원하여 현재 통원 치 료를 시행받고 있다.
고 찰
다발성 원발성 악성 종양(Multiple primary cancer or Multi- ple primary malignant neoplasm)은 1889년 Billorth(1)가 처음 으로 보고한 이래 많은 보고가 있어 관심의 대상이 되어 왔으나 발생 원인, 치료 방침, 예후 등에 대해서는 아직까지 명확히 밝혀지지 않은 상태이다.(6) Billorth는 다발성 원발 성 악성 종양의 정의를 ① 각각의 종양은 조직학적으로 상 이한 양상을 가져야 하고, ② 각 종양은 각기 다른 부위에서 발생하여야 하고, ③ 각 종양은 각자의 전이를 가져야 한다 라고(1) 처음 언급하였으나 그 기준이 너무 엄격하여 적용 하는 데 한계가 있어 여기에 약간의 수정을 가한 1932년 Warren과 Gates(7)의 정의가 현재 가장 보편적으로 사용되 고 있다. 즉 ① 각각의 종양은 병리 조직학적으로 악성임이 입증되어야 하고, ② 각각의 종양은 조직학적으로 서로 상 이해야 하며, ③ 상호 전이암의 가능성이 없어야 한다는 것 으로 다발성 원발성 악성 종양을 정의하였다.
다발성 원발성 악성 종양의 발생 기전으로는 인종,(8) 가 족력,(9) 암 유발 인자,(4) 제1암에 대한 방사선(10) 및 항암 제 치료 영향(11) 등 다양한 보고들이 있다. 1953년 Slaughter 등(12)은 구강암이 있는 환자에서 후두, 식도, 폐 등에 다발 성 악성 종양을 가진 경우를 보고하면서 이는 통기 소화관 (Aero-digestive system)의 유사한 상피세포가 흡연에 의한 발암 물질에 반복되어 자극되면서 다발성 악성 종양이 발 생한다고 하였다. Schmahl 등(13)은 장기간 1차 암에 Alkyl- Fig. 4. Gastrofiberscopy shows ulcerating mass on lesser curvature
of high body of stomach. Fig. 5. Microscopic findings of stomach cancer are poorly dif- ferentiated adenocarcinoma (H&E stain ×100).
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
ating 제제를 사용해 항암 화학 요법을 지속할 경우 정상 세 포의 DNA에 손상을 주어 암을 유발할 수 있다고 보고하였 다. Lynch 등(14)은 암의 가족력이 있는 12가족 내의 암 환 자 중 21.5%가 두 개 이상의 암을 가지고 있다고 보고하여 다발성 악성 종양의 발생에 유전적 요인이 관련 있음을 시 사하였다. Marren(15), Moertel(5) 그리고 Campell(16)은 중복 암 환자에서의 제2암의 발생 빈도는 단일암의 예측 발생 빈도 보다 높아 11배까지의 발생률을 보이는데 이는 제2암 에 대한 감수성 내지는 소인에 의한다고 주장하였으며 Peller(17)는 일단 완치된 암은 다른 암의 발생에 대해서 인 체를 방어할 수 있게 한다고 주장하여 서로 상반된 견해를 보였다. 이같이 암에 대한 면역성에 대해서는 제1암이 존재 하면 이로 인해 다른 암에 대한 소인을 갖게 되는지 아니면 그 반대로 제1암에 의해 추후에 발생할 수 있는 암에 대한 면역이 증가하는 것인지에 대해서는 아직 논란의 여지가 많이 있다.
다발성 원발성 악성 종양의 발생 빈도는 보고자에 따라 매우 다양해서 Warren과 Gates(7)는 부검 예를 포함해 3.7%, Mersheimer 등(18)은 3.2%, Campbelll과 Watne(16)는 6.4%
를 보고한 바 있다. 국내에서는 김 등(19)이 0.3%, 윤 등(20) 이 0.74%로 보고하였고 1999년 김 등(21)이 십이지장, 상행 및 S자 결장에 발생한 3중복암, 1997년 손 등(22)이 위, 담 낭, 담관, 직장의 4중복암을 보고한 바 있다.
다발성 원발성 악성 종양의 연령층은 14개월부터 93세까 지 어느 연령에서나 발생하는 것으로 볼 수 있고, 평균 연령 은 Cook(23)은 64.9세, Warren과 Gate(24)는 55.5세로 보고했 으며 국내에서는 55∼60세 정도로 보고되어 있다.
다발성 악성 종양의 분류는 1977년 Moertel(5)에 의한 분 류가 있으며 이것은 다발성 악성 종양을 기능적인 면에서 분류한 것으로 본 저자들의 증례는 II형에 해당된다(Table 1). 다발성 원발성 악성 종양을 발생 시기에 따라 분류할 경우 동시성(synchronous) 암이라 함은 진단 당시 2개 이상 의 암이 동시에 존재하거나 첫 번째 암이 진단된 후 6개월 이내에 두 번째 암이 진단된 경우를 말하며 이시성(meta- chronous) 암이라 함은 첫 번째 암이 진단된 후 6개월 이후
에 두 번째 암이 진단된 경우를 가리키는 것이 일반적이며 본 증례는 이시성 암인 경우였다.
다발성 원발성 악성 종양의 발생 장기별 분포를 보면 외 국에서는 피부, 위장관. 비뇨 생식기, 유방순으로 되어 있으 나(25) 국내에서는 위암을 포함하는 경우가 김 등(19)은 28.3%, 윤 등(20)은 88.9%로 가장 많았다. 이는 한국에 위암 이 전체 암 중 가장 많은 빈도를 차지하기 때문인 것으로 생각된다. 대장암은 여러 문헌에서 다발성 악성 종양의 호 발 부위로 잘 알려져 있는데(18,26,29) 그 발생 부위는 보고 자에 따라 차이는 있지만 동시성인 경우와 이시성인 경우 모두 제1암이 S상 결장과 직장에 호발하고 제2암은 동시성 인 경우 S상 결장, 직장, 맹장 및 상행 결장, 하행 결장, 횡행 결장, 충수 돌기 순이고 이시성인 경우 상행결장, 횡행결장.
직장, 및 S-상 결장에 잘 발생한다.(26) 본 증례의 경우는 전립선 암이 제1암인 경우로 Hadju 등(27)은 전립선암이 다 발성 원발성 중복암 환자에서 가장 흔한 암 중의 하나로 보고했으며 그 빈도는 33.3%에서 64.8%까지로 다양하게 보 고되고 있다. 이는 전립선 암 자체가 고령에서 주로 발생하 며 다발성 원발성 악성 종양도 고령에서 발견 확률이 높은 것으로 되어 있기 때문으로 생각된다.
Kuehen(28)은 다발성 원발성 악성 종양의 5년 생존율을 22%로 보고했으며, Cleary 등(29)은 3개 이상의 다발성 원발 성 악성 종양에서의 보고에서 제1암 발생 후 남자는 평균 11년, 여자는 13.4년간 생존했다고 보고했다. 다발성 원발 성 악성 종양의 예후는 제1암과 제2암 사이의 발생 간격과 제2암의 성격 등에 의해 좌우된다고 하였다.
결 론
다발성 원발성 악성 종양이란 한 환자에서 2개 이상의 원 발성 악성 종양이 동시에 생기거나 속발성으로 생기는 중 복암을 말한다. 최근 의학의 발전으로 수명이 연장되고 다 양한 종류의 진단 방법과 치료 방법이 개발되면서 다발성 원발성 악성 종양의 진단 및 치료에 있어서도 많은 발전이 이루어지고 있다.
이에 본 저자들은 전립선 암 발병 후 7년 뒤 대장암, 다시 2년 뒤 위암이 차례로 발생한 3중복암 환자 1예를 경험하였 기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
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Table 1. Classification of MPMN* (Moertel in 1977) ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ I. Multiple primary malignant neoplasm of multicentric origin A. The same tissue and organ
B. A common, contiguous tissue shared by different organs C. The same tissue in bilaterally paired organs
II. Multiple primary malignant neoplasm of different tissues or organs
III. Multiple primary malignant neoplasm of multicentric organs plus a different tissues or organs
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*MPMN = multiple primary malignant neoplasm.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 4) Moertel CG, Dockerty MB. Multiple primary malignant neo-
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