Clinical Review of Cholelithiasis after Gastric Resection in Gastric Cancer Patients

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서 론

담낭결석과 이로 인한 담도계의 여러 질환들은 전 세계 적으로 많은 유병률과 사망률을 가지고 있고 서구에서 보 다 많으며, 특히 콜레스테롤 담석이 주를 이루고 남자보다 는 여자에서, 그리고 연령이 증가함에 따라 그 빈도도 증가 한다고 알려져 있다. 우리나라에서도 최근 그 빈도가 증가 하고 있고,(1) 서구와 달리 담즙의 정체 및 감염에 의해 생 기는 색소성 담석이 주를 이루고 있다고 보고되고 있다.(2) 1947년 Majoor와 Suren(3)이 위절제 후 담낭결석의 발생 가능성이 높음을 처음으로 보고한 이후, 이같은 사실이 미 주신경 절단과 관련된 위절제에 따라 증가한다는 보고들이 많이 발표되었다.(4-8) 반면, 일부에서는 이와 일치하지 않 는 결과들도 발표되었다.(9,10) 하지만, 위의 연구들은 대부 분 양성 소화성 궤양의 수술 후에 발생한 담낭결석에 대한 내용이고(7,11) 위암 수술 후의 담낭결석에 대한 연구는 많 지 않은 실정이다.

우리나라의 위암 발생률은 매우 높아서 남녀 암 환자의 1, 2위를 차지하고 있고 원격전이 등이 없는 경우 근치적 위절제술이 치료의 근간을 이루고 있다. 더불어, 위내시경 을 포함한 조기 검진의 발달로 위암도 조기 수술이 가능해

위암 환자에서 위절제 후 발생한 담낭결석의 임상적 고찰

중앙대학교 의과대학 외과학교실 황준영․이정효․지경천․박성일

Clinical Review of Cholelithiasis after Gastric Resection in Gastric Cancer Patients

Jun Young Hwang, M.D., Jung Hyo Lee, M.D., Kyong Choun Chi, M.D. and Sung Il Park, M.D.

Purpose: An increased incidence of cholelithiasis has been widely reported following a truncal vagotomy and gastrectomy in benign peptic ulcer disease. However, there have been few studies on cholelithiasis following a gastrectomy in gastric cancer patients. Therefore, the incidence, influencing factors, natural course and whether a prophylactic cholecystectomy is required during a gastrectomy were investigated.

Methods: 1,057 patients with gastric cancer, who received a gastrectomy at Chung-Ang University Hospital between January, 1992 and December, 2001, were reviewed. Of the 1,057 patients, 591 were included in this study, with 420 and 46 patients excluded due to lack of follow-up after the gastrectomy and because they received a preoperative or concomitant cholecystectomy, respectively. Age, gender, extents of gastrectomy, anastomosis methods and cancer staging were investigated as factors for potential correlation with any incidence. Furthermore, the interval between the gastrectomy and the discovery of cholelithiasis and the number of patients receiving a cholecystectomy due to cho- lecystitis during the follow-up period were also studied.

Results: The preoperative prevalence of cholelithiasis was 7.22% (46/637). The incidence of cholelithiasis after a gastrectomy was 7.61% (45/591), with a mean duration of 32.13

±28.18 months. There were no significant differences in the incidences of cholelithiasis according to age, gender, extents of gastrectomy or stage (P＞0.05). 23 cases of cholelithiasis (50%) were detected within 24 months and 80% (36/45) of all cases developed within 48 months. Among the 45 gallstone patients, only 6 (13.33%) developed acute cholecy-

stitis and received a cholecystectomy.

Conclusion: The incidence of cholelithiasis after a gastrec- tomy was very low, and was independent of age, gender, and other influencing factors in our study. Therefore, close observation and follow-up evaluation would be helpful in the prevention and detection of cholelithiasis. Also further study will be needed on the relationship between the methods of anastomosis and the incidence of cholelithiasis. The clinical benefits of a prophylactic cholecystectomy during a gastrec- tomy should also be studied carefully. (J Korean Surg Soc 2004;67:198-203)

Key Words: Cholelithiasis, Gastric cancer, Gastrectomy 중심 단어: 담낭결석, 위암, 위절제술

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책임저자：이정효, 서울시 용산구 한강로 3가 65-207 ꂕ 140-757, 중앙대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 02-748-9559, 9560, Fax: 02-793-1042 E-mail: jhl702@hanafos.com

접수일：2004년 3월 2일, 게재승인일：2004년 6월 30일 본 논문은 2003년 추계외과학회 포스터 전시 논문임(간담췌외과).

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나 이로 인한 위절제 후 발생하는 합병증의 확인이 보다 가능해졌다.

이에 저자들은 많은 위암 환자들에서 위절제 후 담낭결 석이 발생하는 빈도 및 영향인자와 경과 등을 연구하여 예 방 방법과 위절제시 예방적 담낭절제의 필요성 등에 대해 고찰해 보고자 하였다.

방 법

1992년 1월 1일부터 2001년 12월 31일까지 10년간 중앙 대학교 의료원에서 위암으로 위절제술을 시행받았던 1,057 명 중 추적 관찰이 불가능하였거나 의무기록 검토가 불확 실한 420명을 우선 제외하여 637명의 환자를 선택하였다.

그 중에서 위절제 이전에 이미 담낭절제술을 시행받았던 환자들과 위절제시 담낭병변이 있어 동시에 담낭절제술을 시행받은 46명의 환자를 2차로 제외시켜 본 연구의 대상 환 자는 총 591명이었다.

이들 환자들에 대해 담낭결석 발생의 영향인자로 연령, 성별, 위절제범위 및 장문합방법, 그리고 병기에 따른 담낭 결석의 발생빈도를 알아보고, 위절제 후 담낭결석이 발생 하는데까지 걸리는 시간과 추적 관찰 기간 동안 담낭염의 동반으로 담낭절제술을 시행받은 경우가 어떻게 차이나는 지 임상기록과 방사선과 판독기록을 기초로 후향적으로 분 석하였다.

위절제시부터 마지막 초음파 또는 컴퓨터 단층촬영 시행 시까지의 시간을 추적 관찰 기간으로 정하였으며, 최소 1개 월에서 최대 130개월까지로 평균 추적 관찰 기간은 41.00±

39.60개월이었다.

위암의 병기는 American Joint Committee on Cancer's staging (AJCC) 규약에 따른 분류법을 기초로 하였고, 영향 인자들에 대한 통계 분석을 위해서 Chi-square test와 Student t-test를 사용하였으며, 유의 수준은 P＜0.05인 경우에서 통 계학적으로 유의하다고 판정하였다.

결 과 1) 대상 환자군의 특징

대상 환자는 총 591명으로 이들의 연령별 분포는 60세 이 하 354명(59.90%), 60세 초과 237명(40.10%)이었고 평균 연 령은 56.52±9.13세였다. 성별로는 남자가 407명(68.87%), 여자가 184명(31.13%)를 차지하여 약 2：1의 비율을 나타 내었다. 위암의 위치에 따른 분류는 분문 및 기저부 46명 (7.78%), 체부 223명(37.73%), 전정부 298명(50.42%), 유문부 24명(4.06%)이었으며, 위절제범위에 따라 나누면 원위부위 아전절제술이 468명(79.19%), 위전절제술이 115명(19.46%), 근위부위아전절제술이 8명(1.35%)에서 시행되었다. 장문합

방법에 따라 분류해 보았을 때 Billroth I 문합술은 본원에서 는 단 한 명도 시행받은 적이 없었으며, Billroth II 문합술이 468명(79.19%), Roux-en-Y 문합술이 115명(19.46%), 식도-위 문합술이 8명(1.35%)에서 시행되었다. 위암 병기에 따른 분 포는 Ia 196명(33.16%), Ib 101명(17.09%), II 83명(14.04%), IIIa 85명(14.38%), IIIb 54명(9.14%), IV 72명(12.18%)이었다 (Table 1).

2) 연령에 따른 담낭결석의 발생빈도

총 591명의 대상 환자 중 45명(7.61%)에서 담낭결석이 발 생하였는데 60세 이하에서 23명(6.50%), 60세 초과에서 22명 (9.28%)으로 연령에 따른 차이는 없었다(P＞0.05)(Table 2).

3) 성별에 따른 담낭결석의 발생빈도

남자 환자에서는 407명 중 30명(7.37%)에서 담낭결석이 발생하였고, 여자 환자에서는 184명 중 15명(8.15%)에서 발 생하여 성별에 따른 빈도 차이도 없었다(P＞0.05)(Table 2).

4) 위절제범위에 따른 담낭결석의 발생빈도

원위부위아전절제술을 시행받은 환자에서는 39명(8.33

%), 위전절제술을 시행받은 환자에서는 6명(5.22%), 근위부 위아전절제술을 시행받은 환자에서는 0명(0%)에서 담낭결

Table 1. Characteristics of study group

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Influencing Study group

Characteristics

factors (n=591)

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Age (years) ≦60 354 (59.90%)

＞60 237 (40.10%)

Sex Male 407 (68.87%)

Female 184 (31.13%)

Location Cardia & Fundus 46 (7.78%)

Body 223 (37.73%)

Antrum 298 (50.42%)

Pylorus 24 (4.06%)

Resection Subtotal 468 (79.19%)

Total 115 (19.46%)

Proximal 8 (1.35%)

Anastomosis Billroth II 468 (79.19%)

Roux-en-Y 115 (19.46%)

E-G stomy* 8 (1.35%)

Stage (AJCC) Ia 196 (33.16%)

Ib 101 (17.09%)

II 83 (14.04%)

IIIa 85 (14.38%)

IIIb 54 (9.14%)

IV 72 (12.18%)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

*E-G stomy = Esophago-gastrostomy.

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석이 발견되었으며, 유의수준 0.05에서 위절제범위와 발생 빈도 간에 유의한 차이가 없었다(Table 2).

5) 장문합방법에 따른 담낭결석의 발생빈도

Billroth I 문합술은 시행받은 환자가 한 명도 없었으며, Billroth II 문합술을 시행받은 경우에는 36명(7.69%), Roux- en-Y 문합술을 시행받은 경우엔 9명(7.83%), 식도-위 문합 술을 받은 환자에서는 담낭결석이 발생하지 않았다(0%).

십이지장 경유 여부에 따라 Billroth I 문합술과 식도-위 문 합술을 십이지장 경유군(8명)으로, Billroth II 문합술과 Roux-en-Y 문합술을 비경유군(583명)으로 나누어 비교하려 고도 하였으나 대상군의 수가 너무 많은 차이를 보여 정확 한 비교를 할 수 없었다(Table 2).

6) 위암 병기에 따른 담낭결석의 발생빈도

AJCC 규약에 따른 분류에 의해 나누어본 결과, Ia기 환자 에서는 13명(6.63%), Ib기 환자에서는 12명(11.88%), II기 환 자에서는 7명(8.43%)이었으며, IIIa기에서는 6명(7.06%), IIIb기에서는 3명(5.56%), IV기에서는 4명(5.56%)에서 담낭 결석이 발생하였으나 이들 간의 통계학적 유의성은 없었다 (P＞0.05)(Table 2). 그러나, 병기가 낮을수록 대체로 발생빈 도가 높게 나타났는데 이는 추적 관찰 기간의 차이에 의한 것으로 보인다.

7) 위절제와 담낭결석 발생까지의 기간

위절제 후 담낭결석이 발생한 때까지의 평균 기간은 32.13±

28.18개월로 최소 3개월에서 최대 114개월까지 분포하였다 (Fig. 1). 또한 이들 대부분(80%)은 위절제 후 4년 이내에 발 생하였다.

8) 급성 담낭염의 발생빈도

위절제 후 담낭결석이 발생한 45명 중 6명(13.33%)만이 Table 2. Incidence of cholelithiasis in relation to influencing factors

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Influencing factors Stone (-) Stone (+) P-value

≦60 (n=354) 331 (93.50%) 23 (6.50%)

Age (years) 0.21

＞60 (n=237) 215 (90.72%) 22 (9.28%)

Male (n=407) 377 (92.63%) 30 (7.37%)

Sex 0.74

Female (n=184) 169 (91.85%) 15 (8.15%)

Subtotal (n=468) 429 (91.67%) 39 (8.33%)

Extents Total (n=115) 109 (94.78%) 6 (5.22%) 0.38

Proximal (n=8) 8 (100.00%) 0 (0.00%)

Billroth II (n=468) 432 (92.31%) 36 (7.69%)

Methods Roux-en-Y (n=115) 106 (92.17%) 9 (7.83%) 0.72

E-G stomy (n=8)* 8 (100.00%) 0 (0.00%)

Ia (n=196) 183 (93.37%) 13 (6.63%)

Ib (n=101) 89 (88.12%) 12 (11.88%)

II (n=83) 76 (91.57%) 7 (8.43%)

Stage (AJCC) 0.58

IIIa (n=85) 79 (92.94%) 6 (7.06%)

IIIb (n=54) 51 (94.44%) 3 (5.56%)

IV (n=72) 68 (94.44%) 4 (5.56%)

*E-G stomy = Esophago-gastrostomy.

Fig. 1. Interval between gastrectomy and gallstone formation.

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시행받았다. 이들 환자에서 위절제 후 담낭절제술을 시행 받은 시기까지의 평균 기간은 43.00±24.00개월로 최소 3개 월에서 최대 83개월까지 분포하였다.

9) 담도결석의 발생빈도

참고로 본 연구과정중 담낭 외에 담도에 결석이 생긴 경 우도 6명(1.02%) 있었는데, 이들의 평균 연령은 64±8세였 으며 발생까지의 시간은 68.5±20.5개월이었다. 이들 중 4명 (66.67%) 이 담도절개술을 시행받았다.

고 찰

위절제가 담낭결석 발생을 유발한다는 보고는 많은 논문 에서 발표되었지만,(4,7,8,11-14) 그 정확한 기전은 아직 완 전히 밝혀진 바가 없다. 양성 소화성 궤양에서 위절제를 한 경우 담낭결석의 발생빈도는 7.7∼42% 정도로 보고되고 있 고,(6-8,11,15) 위암으로 위절제를 시행한 경우 Inoue 등(12) 은 대상 환자 중 18.8%, Rehnberg와 Haglund(7)는 18%, Kodama 등(13)은 11.6%의 빈도를 보였다고 보고한 바 있다.

특히, Hauters 등(4)은 위전절제술 후 47%에서 담낭결석이 발생하였다고 보고하였다. 그러나, 본 연구의 경우 7.61%

(45/591) 로 다른 연구들에 비해서는 낮은 빈도를 보였다.

이는 연구대상 선정과정에서 제외된 환자들, 즉 위절제 이 전에 이미 담낭절제술을 시행받았거나 위절제시 동시에 담 낭절제술을 시행받은 환자들(46/637)을 일반적인 인구에서 의 담석결석 발생빈도라고 했을 때(7.22%) 유사한 빈도이 며, 국내의 담낭결석 발생빈도는 5∼10% 정도라고 보고되 고 있다.(1)

일반인에서 여자의 담낭결석 유병률은 남자의 유병률보 다 1.5∼2배 정도 더 높다. 그러나, 위절제술 후에 발생한 담낭결석인 경우에는 일부 남자에서 유병률이 더 높다는 보고도 있지만,(6) 대부분 성별에 따른 유병률의 차이는 없 다고 보고하고 있다.(4,7) 본 연구에서도 남녀 성별간의 담 낭결석 발생빈도에는 차이가 없었다.

일반적으로 위절제술 후 발생하는 담낭결석의 가장 큰 원인은 미주신경의 절단에 의한 것이라고 보고 있는 데,(4,5,7) Rehnberg와 Haglund(7)는 위절제시에 체간 미주신 경 절단술을 시행한 환자군이 선택 미주신경 절단술을 시 행한 환자군보다 담낭결석의 발생률이 더 높고 위절제시 선택적 미주신경 절단술을 시행한 환자에서는 위절제만 받 은 환자에서와 담낭결석 발생에 빈도 차이가 없다고 하였 다. 이는 체간 미주신경 절단술 후 담낭의 확장이 담즙저류 를 초래하여 결국은 담낭결석을 형성한다는 것이다.(5) 함 등(14)은 실시간 초음파촬영으로 검사한 결과 금식시와 지 방성 음식물 섭취 후의 담낭용적이 위절제 환자에서 대상 군보다 유의하게 증가하고 박출계수 또한 위절제술을 받은

환자에서 유의한 감소를 보이므로 위절제가 담낭의 운동장 애를 유발하는 요인이라고 설명하였다.

또한, 체간 미주신경 절단술이 Oddi 괄약근의 수축 운동 과 호르몬 자극에 대한 반응을 변화시킬 것이라는 가설이 제기되었는데, Pitt 등(16)은 동물 실험을 통해 체간 미주신 경 절단술이 담즙의 흐름에 대한 Oddi 괄약근의 저항을 증 가시킴을 발견하고 이것이 담낭확장, 담즙저류를 유발하여 담낭결석을 초래한다고 하였다. 이듬해 이들은 또다른 동 물 실험을 통해 체간 미주신경 절단술이 안정시에 Oddi 괄 약근의 위상성 수축의 빈도와 강도를 의미있게 증가시키 고, Cholecystokinin (CCK)의 주입시에도 Oddi 괄약근의 위 상성 수축의 빈도를 의미있게 증가시킴을 보고는, Oddi 괄 약근 기능의 변화가 체간 미주신경 절단술 후에 초래되는 담낭마비의 부분적 원인이 된다고 발표하였다.(17) 한편, 일부에서는 담즙의 성분변화에 의한 것이 아닌가 추측하기도 하였다.(9,10) Scott와 Tomkin(18)은 동물 실험을 통해 미주신경 절단술은 간내 효소의 활동성을 변화시켜 콜레스테롤의 합성을 증가시키고 콜레스테롤이 담즙산으 로의 전환을 저하시킨다고 하였다. 반면, Shaffer(9)는 위절 제술을 받은 환자의 담즙 성분을 연구한 결과 콜레스테롤 포화도가 의미있게 감소하였는데 이는 포합형 담즙산의 선 택적 증가가 야기했다기보다는 미주신경 절단술이 콜레스 테롤 용해도를 향상시킨 것이라고 결론지었다. 하지만, 위 절제술 후에 발생한 담낭결석은 콜레스테롤 담석보다 색소 성 담석의 빈도가 더 많다고 하여(19) 그 효과가 불확실한 상태이다.

그 외에 위절제범위와 장문합방법에 따라 차이가 있을 것이라는 사실에 대해서도 많은 논란이 되어왔다.(7,11) Pezzolla 등(15)은 위암으로 위전절제술을 받은 환자에서 소 화관 재건술식에 따른 담낭결석의 발생빈도를 비교한 결 과, 십이지장을 우회하지 않는 Roux-en-Y 재건술을 시행받 은 환자가 십이지장을 우회하는 공장 삽입술을 시행받은 환자보다 담낭결석의 발생 빈도가 의미있게 높아, Roux-en-Y 재건술시에는 예방적인 담낭절제술을 고려해야 할 것이라고 주장하였다. 국내에서의 보고를 살펴보면, 김 등(20)은 Billroth I 문합술 후에 담낭결석의 발생이 없었던 결과에 대해 섭취된 음식물이 십이지장을 통과하는 경우 CCK의 분비가 유지되기 때문으로 추측하였으나, 뒤를 이 어 발표된 실험논문에서는 문합방법이 담낭의 운동성에 아 무런 영향이 없다고 보고되었다.(21) 이런 결과는 또다른 외국 논문에서도 보고되었는데, Hopman 등(22)은 Billroth I 위절제술과 Billroth II 위절제술을 받은 환자들 간에 지방성 음식물 섭취 후 CCK의 혈장 수치와 담낭수축의 정도에 차 이가 없었다고 하였고, Kodama등(13)도 위전절제술과 원위 부위아전절제술 환자에서 장문합방법과 림프절 곽청술 범 위에 따른 담낭결석 발생빈도의 차이가 없었다고 발표하였 다. 본 연구에서도 위절제범위에 따른 담낭결석의 발생빈

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대상 환자수의 차이로 인해 비교가 불가능하였다.

위절제술 후 발생한 담낭결석의 대부분이 수술 후 조기 에 발생한다고 한다. Kodama 등(13)은 림프절 곽청 범위에 따라 위절제 후 담낭결석 발생까지의 평균 시간 간격은 15.1개월이며 90%가 24.6개월 내에 발견된다고 보고하고 있으며, Rehnberg와 Haglund(7)는 담낭결석이 위절제술 후 3년 이내에 83%에서 발생하였다고 하였고, Hauters 등(4)은 위절제술 후 1년 이내에 79%가, 2년 이내에는 전부 발생하 였다고 보고하였다. 본 연구에서의 평균 발생 시간 간격 32.13개월과 비교하면 유사한 결과라고 생각할 수 있다.

증상이 없는 담낭결석에 대한 치료 여부에 대해서 많은 논란이 있으나 보고에 의하면 무증상의 담낭결석을 2∼24 년간 추적 관찰한 결과 10∼18%의 환자가 증상이 발현되 어 치료를 요하는 것으로 알려져 있다.(23,24) 본 연구의 경 우 담낭결석이 발생한 환자의 13.3% (6/45)에서만 급성 담 낭염의 증상이 있어 담낭절제술을 시행하였는데, 이는 위 절제술을 시행하지 않은 경우의 담낭결석의 자연 경과와 크게 차이가 없는 것으로 생각된다. 덧붙여, 위절제술을 시 행받은 환자에서 담낭결석이 병발시 현재 많이 시행되고 있는 복강경하 담낭절제술이나 개복 담낭절제술의 상대적 금기이거나 복막 유착으로 인한 기술적인 어려움과 그로 인한 수술 후 합병증의 발생 위험이 높아질 수 있음을 고려 해야 한다. Mcsherry와 Glenn(25)과 Schreiber 등(26)의 보고 에 의하면 복부 수술과 동시에 시행하는 담낭절제술은 수 술 후 사망율이나 전체적인 합병증의 빈도를 증가시키지 않는다고 하였다. 한편, Kwon 등(27)은 위절제술을 시행받 은 환자에서 10%만이 복강경하 담낭절제술 시행 도중 개복 술로 전환하였기에 이전의 위절제 병력이 있는 환자도 복 강경하 담낭절제술의 적응증으로 고려할 수 있다고 하였 다. 본 연구와 위의 보고들에 기초해 봤을 때 아직은 위절제 시 예방적 담낭절제술은 시행하지 않는 것이 좋을 것으로 사료된다.

결 론

위암 환자에서 위절제와 미주신경 절단이라는 복합적 과 정으로 인한 담낭결석의 발생 증가에 대해, 1992년 1월부터 2001년 12월까지 중앙대학교 의료원에서 위암으로 위절제 술을 시행받은 591명을 대상으로 한 저자들의 연구 결과, 위 절제 후 담낭결석의 발생빈도가 매우 낮고 일반적인 담 낭결석 발생빈도와 특별한 차이를 보이지 않으며, 연령·성 별·위절제범위·위암 병기 등 여러 가지 조건들로 인한 빈도 의 차이가 나타나지 않고 급성 담낭염의 발생 또한 매우 낮은 빈도를 보이므로, 몇몇 연구들에서 언급하는 위절제 시 예방적 담낭절제는 좀 더 신중히 결정해야 한다고 사료 된다. 위절제 후 담낭결석의 발생시 주로 4년 이내의 조기

에 나타나므로 이 기간 동안의 주기적인 추적 관찰이 중요 하겠으며, 더불어 본 연구에서 다루지 못했던 장문합방법 에 따른 음식물의 십이지장 경유 여부와 담낭결석 발생과 의 상관성에 대해 보다 많은 연구가 진행되어야 한다고 생 각한다.

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