Factors Influencing the Restoration of Acromiohumeral Distance of Immediate Postoperative Period in Patients Who Have Rotator Cuff Repair Surgery with Large-to-Massive Rotator Cuff Tears

http://dx.doi.org/10.5763/kjsm.2015.33.2.67 pISSN 1226-3729 eISSN 2288-6028

대파열 및 광범위 파열 회전근 개 손상 환자에서 수술 직후 견봉상완 간격 복원에 영향을 미치는 인자들

날개병원 정형외과

송병욱ㆍ김 우ㆍ이태연

Factors Influencing the Restoration of Acromiohumeral Distance of Immediate Postoperative Period in Patients Who Have Rotator Cuff Repair Surgery

with Large-to-Massive Rotator Cuff Tears

Byung Wook Song, Woo Kim, Tae-Yon Rhie Department of Orthopaedic Surgery, Nalgae Hospital, Seoul, Korea

The aim of the present study was to evaluate the degree of restoration of acromiohumeral distance of immediate postoperative period in patients who have rotator cuff repair surgery with large-to-massive rotator cuff tears and to find clinical and radiologic factors influencing this. Fifty four patients who had arthroscopic rotator cuff repair with available postoperative magnetic resonance images done within postoperative one week were included. Retro- spective review of the medical data and radiologic images was done. It was revealed that acromiohumeral distance of immediate postoperative period was smaller in patients with larger sized rotator cuff tears, more retraction of the torn end and narrower preoperative acromiohumeral distance. The degree of inferior migration of the humeral head which could be obtained through the surgery alone was more in patients who have more difference between acromiohumeral distance measured on preoperative standing simple radiography and acromiohumeral distance measured on preoperative magnetic resonance image.

Keywords: Shoulder, Rotator cuff, Acromion, Humerus

Received: July 9, 2015 Revised: November 6, 2015 Accepted: November 10, 2015

Correspondence: Byung Wook Song

Department of Orthopaedic Surgery, Nalgae Hospital, 193-1 Moohak-ro, Dongdaemoon-gu, Seoul 02578, Korea

Tel: +82-2-959-9191, Fax: +82-2-957-1313 E-mail: [email protected]

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서 론

회전근 개 복원 수술 기법이 발전하면서 우수한 임상적

결과가 보고되고 있으나 대파열 및 광범위 파열 이상의 중증

회전근 개 건 손상 환자에서는 수술 후 건의 재파열 빈도가

높고 임상적 결과도 경증 환자에 비해 불량한 실정이다 . 이런

환자군에서 수술 시 건 복원술이 가능한지 여부를 예측하고

수술 후 임상적 호전 정도를 예측하고자 여러 인자들을 탐색하

는 연구가 이루어졌으며 수술 전 견봉상완 간격(acromio-

humeral distance, AHD)이 좁아진 경우에 예후가 불량하다는

보고가 있었다 ^1,2) . 회전근 개 파열이 없는 환자에서 견봉상완

Period in Patients Who Have Rotator Cuff Repair Surgery with Large-to-Massive Rotator Cuff Tears

Table 1. Clinical variables considered

Clinical variable Data

Age (yr) 63.4±9.3 (42−79)

Gender (men : women) 28 : 26 Symptom duration (mo) 22±41.5 (0.5−240) Shoulder stiffness (yes : no) 1 : 53 Tear size of anteroposterior

dimension (mm)

40.2±9.2 (20−55)

Retraction of torn end (mm) 27.9±7.3 (15−50) Repair method (PR:SR:SB) 4 : 2 : 48 Glenohumeral joint arthritis

(Samilson-Prieto grading) (normal : mild: moderate : severe)

32 : 20 : 1 : 1

Rotator cuff tear arthropathy (Hamada classification) (stage 1 : stage 2 : stage 3)

39 : 9 : 6

Fatty infiltration of the supraspinatus (Goutallier’s grading)

2.3±1.0

Fatty infiltration of the infraspinatus (Goutallier’s grading)

1.6±1.3

Values are presented as mean (range) or number.

PR: partial repair, SR: single row repair, SB: suture bridge repair.

간격은 평균 10.5 mm이나 ³⁾ 회전근 개 파열이 동반된 환자에서 는 이 간격이 좁아져서 7 mm 미만인 경우 단순방사선 검사 소견만으로도 회전근 개 파열을 시사한다는 보고도 있었다 ^4,5) . 그러나 수술 후에 견봉상완 간격이 어느 정도 복원되었는지에 대한 연구는 많지 않고 이에 영향을 미치는 수술 전 인자에 대한 보고는 부족한 실정이다.

이에 본 연구는 대파열 및 광범위 파열 이상의 회전근 개 건 손상 환자에서 수술 직후 견봉상완 간격의 복원 정도를 평가하고 수술 후 견봉상완 간격의 복원에 영향을 미치는 임상적 인자 및 방사선학적 인자를 찾고자 하였다 . 본 연구의 가설은 회전근 개 복원술을 통해 수술 후 견봉상완 간격이 유의하게 증가하며 수술 전 임상인자 및 수술 전 단순방사선 사진 및 자기공명영상 검사에서 계측된 인자 중에서 수술 후 견봉상완 간격의 복원 정도를 예측할 수 있는 유의한 상관관 계가 있는 수술 전 인자가 존재한다는 것으로 설정하였다.

연구 방법

2011년 4월부터 2012년 3월까지 대파열 및 광범위 파열 이상의 회전근 개 손상으로 본원에서 관절내시경적 복원술을 시행 받은 환자 중 수술 후 1주 이내에 시행한 자기공명 영상 검사 결과가 있는 환자 54명(평균 연령 63세, 남자 28명, 여자 26명)을 대상으로 후향적으로 의무기록 및 영상 자료를 분석하 였다. 수술은 측와위 자세에서 시행하였으며 모든 환자에서 가능한 완전한 회전근 개 복원술을 시행하는 것을 목표로 하였다. 완전한 봉합이 가능하면서 과도한 긴장 없이 회전근 개 건의 부착부위를 복원할 수 있는 경우는 교량형 복원술을 시행하였으며 이런 방법으로 봉합 시 건에 과도한 긴장이 가해 지는 경우에는 1열 봉합을 시행하였다. 일부 환자에서는 파열 단의 퇴축이 심하고 근육이 위축되어 대결절에 부착이 불가능 한 경우가 있었고 이런 경우 파열단에 인접한 건 조직을 가능한 범위 내에서 대결절에 부착시키는 부분 봉합술을 시행하였다 . 본 연구는 54명의 환자를 대상으로 수술 전 및 수술 후 견봉상완 간격간에 1 mm 이상의 차이를 0.05의 제1종 오류 수준에서 확인하고자 하였으며 해당 값에 대한 표준편차는 20명의 환자 를 대상으로 한 예비 연구에서 얻은 값 1.9를 적용하여 95%

이상의 통계적 검정력을 갖는 것으로 확인되었다.

1. 임상적 인자 평가

수술 후 견봉상완 간격의 복원에 영향을 미칠 수 있는 임상 적 인자로는 성별, 연령, 유병기간(개월), 강직 동반 유무, 회전

근 개 건 파열 크기 (mm), 건 파열단의 퇴축된 정도(mm), 수술방 법(부분봉합 4명, 1열 봉합 2명, 교량형 복원술 48명), 관절와상 완 관절의 퇴행성 변화(Samilson-Prieto grading) ⁶⁾ , 회전근 개파 열 관절병증 정도(Hamada classification) ⁷⁾ , 극상근과 극하근의 지방변성 정도(Goutallier’s grading) ⁸⁾ 를 수집하여 포함하였다 (Table 1). Goutallier 등 ⁵⁾ 이 기술한 지방변성 정도에 대한 분류 는 원래 자기공명영상을 기준으로 기술되었으나 이후 Fuchs 등 ⁹⁾ 에 의해 기술된 대로 저자들은 이를 자기공명영상 검사의 T1-강조 시상면 영상에 적용하였다.

2. 방사선학적 인자 평가

방사선학적 인자에 대한 측정은 전용 프로그램인 Pacsplus

(Medical Standard, Seongnam, Korea)상에서 시행되었다. 본

연구에서 견봉상완 간격의 측정을 위해 사용된 어깨의 단순방

사선 사진은 환자가 기립 자세에서 X-선 조사장치와의 거리를

약 1 m로 유지한 상태에서 촬영된 전후면 사진이었다. 이에

대해 이전 문헌에서 기술된 방법을 적용하여 견봉 하면의

경화된 선(sclerotic line)이 보이는 곳을 따라 직선을 긋고 이와

평행을 유지하면서 상완골두의 피질골을 지나는 가장 가까운

선을 설정하여 이 두 평행선 사이의 거리를 측정하였다(Fig.

Fig. 2. Measurement of acromiohumeral distance on T2-weighted fat suppression magnetic resonance imaging. The first line is placed at the most distal part of the acromion appearing to the bone, and the second line is drawn through the superior most point of bony part of the humerus (not onto cartilage). The respective distance between the 2 lines represents the acromiohumeral distance. Preop: peroperative, Postop: postoperative.

Fig. 1. Measurement of acromiohumeral distance on sim- ple radiography. The first proximal line is placed upon the sclerotic line, representing the “roof” at the undersurface of the acromion. The second line is drawn parallel to the first tangentially to the most superior point of the humeral head.

1) ^10,11) . 자기공명영상에서 견봉상완 간격의 측정은 이전 문헌

에서 Werner 등 ¹⁰⁾ 이 기술한 적이 있으나 해당 방법을 적용하는 방법은 관상면상에서 관절와가 가장 크게 보이는 부분을 기준 으로 측정하는 것으로 이는 수술 전 및 수술 후 동일한 부위의 영상에 적용하기 어려운 면이 있어서 저자들은 새로운 방법을 적용키로 하였다. 수술 전 및 수술 후 T2강조 지방억제(fat suppression) 관상면 영상을 동시에 한 프로그램 화면에 띄운 상태에서 견봉쇄골관절의 가장 후방부가 보이는 영상에서 단순방사선영상에서 사용된 측정법과 동일한 방법으로 견봉 상완 간격을 측정하였다(Fig. 2) 같은 방법으로 견봉 하면의

경화된 선을 기준으로 견봉성형술 시행 부위가 되는 외측 견봉 중간 부위의 상연을 지나는 평행한 선을 그려서 견봉 두께를 측정하였다. 수술 전후 견봉 두께의 차이를 절제된 골 두께로 정의하고 수술 후 견봉상완 간격에서 절제된 골 두께를 감한 간격을 계산하였고 이를 수술 전 견봉상완 간격과 비교하여 그 차이를 상완골 하방전위(inferior migration of the humerus, IMH)로 정의하였다(Fig. 3). 즉, 견봉성형술로 인한 견봉상완 간격의 증가 외에 회전근 개 복원술 만으로 인한 상완골두의 하방전위 정도를 보고자 하였다. 중력으로 인한 팔의 견인에 의한 정복 효과를 대변할 수 있는 지표를 설정하고 자 기립 단순방사선 사진상 측정된 견봉상완 간격에서 수술 전 자기공명영상 검사상 측정된 견봉상완 간격을 감한 값을 설정하였으며 이를 델타AHD (Delta_AHD)로 명명하였다. 이 델타AHD값은 수술 전에 중력에 의한 상완골두의 정복 정도를 나타낸다.

3. 통계적 분석

견봉성형술의 영향을 배제한 회전근 개 복원술 만으로 인한

상완골두의 하방전위 정도를 나타내고자 상완골 하방전위

(IMH)를 정의하였으며 본 연구에 포함된 임상적 인자 및 방사

선학적 인자들과 상완골 하방전위간의 상관관계 분석을 통해

수술 후 견봉상완 간격의 복원에 영향을 미치는 수술 전 인자를

찾고자 하였다. 본 연구의 통계적 분석을 위해 SPSS ver. 12.0

(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)이 사용되었다. 견봉상완 간격과

견봉 두께의 수술 전후 비교를 위해 대응표본 T검정을 사용하

였다. 수술 전 유병기간(개월), 연령, 파열 크기(mm), 퇴축된

정도 (mm), 수술 전 기립 단순방사선 검사상에서 측정된 견봉

Period in Patients Who Have Rotator Cuff Repair Surgery with Large-to-Massive Rotator Cuff Tears

Fig. 3. Illustration of the calcu- lation of the IMH. PreMR_AHD:

acromiohumeral distance on pre- operative magnetic resonance imaging, IMH: inferior migration of the humerus, BR: the thickness of the resected bone by acromio- plasty, IMH: inferior migration of the humerus, MRI: magnetic res- onance imaging.

Table 2. Results of measurement of the radiologic variables Variable Preoperative Postoperative

X_AHD (mm) 8.1±2.4 NA

MR_AHD (mm) 5.6±2.0 8.0±1.9

AT (mm) 6.3±1.4 5.3±1.4

BR (mm) 1.0±0.9

IMH (mm) 1.4±1.3

Δ_AHD (mm) 2.5±1.8

X_AHD: acromiohumeral distance on preoperative standing X-ray, MR_AHD: acromiohumeral distance on magnetic resonance imaging, AT: acromion thickness, BR: thick- ness of the bone resection by acromioplasty, IMH: inferior migration of the humeral head, Δ_AHD: the difference between X_AHD & preoperative MR_AHD, NA: not appli- cable.

상완 간격, 수술 전 기립 단순방사선 검사상에서 측정된 견봉 상완 간격과 수술 전 자기공명영상 검사상에서 측정된 견봉상 완 간격 간의 차이(델타AHD), 수술 전 자기공명영상 검사상에 서 측정된 견봉두께 및 수술 전 자기공명영상 검사상의 견봉상 완 간격 등의 임상적 인자들과 상완골 하방전위간의 상관관계 를 분석하기 위해 Spearman의 순위 상관계수를 사용하였다.

수술 방법(부분봉합 4명, 1열봉합 2명, 교량형봉합 48명), 관절 와상완 관절의 퇴행성 변화(Samilson-Prieto grading), 회전근 개파열 관절병증 정도(Hamada classification), 극상근과 극하근 의 지방침윤정도(Goutallier’s grading)가 상완골 하방전위에 미치는 영향을 분석하기 위해 Kruskall Wallis 검정법을 사용하 였다. p값이 0.05미만인 경우 통계학적으로 유의성이 있는 것으로 판정하였다.

결 과

수술 전 기립 단순방사선사진상에서 측정된 견봉상완 간격 은 8.1±2.4 mm (평균±표준편차)였다. 수술 전 자기공명영상 검사상에서 견봉상완 간격의 측정값은 5.6±2.0 mm였고, 수술 후 자기공명영상 검사상에서의 측정값은 8.0±1.9 mm였다.

견봉 두께는 수술 전 6.3±1.4 mm에서 수술 후 5.3±1.4 mm로 약 1 mm정도 얇아졌고 견봉성형술에 의한 골절제 두께는 1.0±0.9 mm로 측정되었다. 54명의 환자 중 4명에서는 견봉성 형술을 시행하지 않았으며 해당 환자에서 실제 골절제 두께는 0 mm이나 해당 측정법에 따르면 골절제 두께는 0.45±0.25 mm로 확인되었다. 상완골의 하방전위 정도는 1.4±1.3 mm였고 수술 전 단순방사선 사진상 측정된 견봉상완 간격과 수술 전 자기공명영상 검사상 측정값의 차이인 델타AHD값의 평균 은 2.5±1.8 mm였다(Table 2).

1. 수술 후 견봉상완 간격(AHD)에 대한 분석

파열 크기 및 퇴축된 정도는 수술 후 견봉상관 간격과 유의 한 음의 상관관계를 갖고 있었다 (Table 3). 수술 전 견봉두께는 수술 후 견봉상완 간격과 유의한 양의 상관관계를 갖고 있었다 (Spearman의 순위 상관계수 0.502 및 p＜0.001). 즉, 수술 전 견봉의 두께가 두꺼울수록 수술 후 견봉상완 간격이 큰 것으로 확인되었다 . 수술 전 견봉두께와 견봉 절제 정도와의 상관관계 분석에서는 유의한 상관관계가 없는 것으로 확인되었다(p＞

0.05). 그리고 자기공명영상 검사상 측정된 수술 전 견봉상완 간격과는 뚜렷한 양의 상관관계가 확인되어(Spearman의 순위 상관계수 0.827 및 p＜0.001) 수술 전에 견봉상완 간격이 클수 록 수술 후 견봉상완 간격도 큰 것으로 확인되었다. 회전근 개파열 관절병증 정도(Hamada classification)에 따른 수술 후 견봉상완 간격에 대한 분석에서는 관절병증 정도가 심할수록 수술 후 견봉상완 간격이 유의하게 좁은 것으로 확인되었다 (p

＜ 0.001). 환자 성별이나 연령, 수술 방법에 따른 차이는 없었으

Table 3. Correlation of postoperative acromiohumeral distance and inferior migration of humeral head with clinical and radiologic variables

Variable

Postoperative AHD IMH

SCC p-value SCC p-value

Tear size −0.424 0.001 0.175 0.207

Retraction −0.301 0.027 0.395 0.003

Acromion thickness 0.502 ＜0.001 −0.211 0.126

Preoperative MR_AHD 0.827 ＜0.001 −0.394 0.003

Δ_AHD 0.254 0.064 0.554 ＜0.001

AHD: acromiohumeral distance, IMH: inferior migration of humeral head, SCC: Spearman correlation coefficient, Pre- operative MR_AHD: acromiohumeral distance on preoperative magnetic resonance imaging, Δ_AHD: The difference between X_AHD & Preoperative MR_AHD.

며 관절와상완 관절의 퇴행성 변화(Samilson-Prieto grading), 극상근과 극하근의 지방침윤정도(Goutallier’s grading)와도 유 의한 상관 관계가 없는 것으로 확인되었다.

2. 수술 후 상완골 하방전위(IMH)에 대한 분석 남성보다 여성에서 수술 후 상완골의 하방전위가 유의하게 큰 것으로 확인되었으며(p=0.025) 상관분석에서도 성별이 상 완골 하방전위와 유의한 상관관계가 있는 것으로 확인되었다 (Spearman의 순위 상관계수 0.329 및 p=0.015). 즉, 여성에서 남성보다 하방전위 정도가 유의하게 큰 것으로 확인되었다.

환자의 연령 , 유병기간, 및 파열 크기는 상완골두의 하방전위 와 유의한 상관관계가 없었으나 파열단의 퇴축된 정도는 상완 골두의 하방 이동정도와 유의한 관련이 있었다(Spearman의 순위 상관계수 0.395 및 p=0.003). 즉, 파열단의 퇴축 정도가 심할수록 수술 후 상완 골두의 하방 이동정도는 더 큰 것으로 나타났다 . 수술 방법에 따른 차이는 없었으며 관절와상완 관절 의 퇴행성 변화 (Samilson-Prieto grading), 회전근 개파열 관절병 증 정도(Hamada classification), 극상근과 극하근의 지방침윤정 도(Goutallier’s grading), 수술 전 자기공명영상 검사상에서 측 정된 견봉 두께 및 수술 전 기립 단순방사선검사상에서 측정된 견봉상완 간격과도 유의한 상관 관계가 없었다. 그러나 수술 전 기립 단순방사선사상에서 측정된 견봉상완 간격과 수술 전 자기공명영상 검사상에서 측정된 견봉상완 간격 간의 차이 인 델타AHD는 수술 후 상완골의 하방전위와 유의한 양의 상관관계가 있음이 확인되었다(Spearman의 순위 상관계수 0.554 및 p＜0.001). 즉 수술 전에 중력에 의한 상완골두의 정복정도가 클수록 수술 후 상완골의 하방 이동 정도는 더 큰 것으로 나타났다 . 수술 전 자기공명영상 검사상에서 측정된 견봉상완 간격과는 뚜렷한 유의한 음의 상관관계가 확인되었 다(Spearman의 순위 상관계수 –0.394 및 p=0.003). 즉 수술

전 견봉상완 간격이 작을수록 수술 후 상완골의 하방 이동정도 는 더 큰 것으로 나타났다. 이들 유의한 상관관계를 가진 인자 들을 적용한 선택입력 방법을 채택한 다중회귀분석에서도 수술 전 기립 단순방사선검사 상에서 측정된 견봉상완 간격과 수술 전 자기공명영상 검사상에서 측정된 견봉상완 간격 간의 차이인 델타 AHD값은 수술 후 상완골두의 하방이동 정도에 대한 가장 강력한 독립적 예측인자임이 확인되었으며 (p=0.001) 성별과 수술 전 자기공명영상 검사상에서 측정된 견봉상완 간격 등은 독립적인 유의한 예측인자가 아닌 것으로 확인되었다.

고 찰

본 연구는 수술 전 및 수술 후 자기공명영상 비교를 통해 대파열 및 광범위 파열 이상의 회전근 개 손상 환자에서 수술 직후의 견봉상완 간격의 호전 정도 및 상완골의 하방전위 정도를 평가하였으며 이에 대한 연구는 이전 문헌에서도 보고 가 드문 실정이다. 수술 전 견봉상완 간격은 수술 후 예후를 예측할 수 있는 인자로서 인정받고 있으며 ^12-14) , Chung 등 ¹⁵⁾ 은 수술 후 1년 경과 시점에 측정된 견봉상완 간격이 수술 후 기능을 예측할 수 있는 유일한 독립적 인자임을 보고한 바 있다. 따라서 대파열 및 광범위 파열 이상의 회전근 개 손상 환자에서 회전근 개 복원 수술 시 수술 후 견봉상완 간격의 교정 정도를 예측할 수 있는 인자를 찾고자 하는 것은 의미 있는 시도라 하겠다.

수술 후 견봉상완 간격과의 관련성에 대한 분석에서는 회전

근 개의 파열 크기 및 파열단의 퇴축 정도가 유의한 음의

상관관계를 갖고 수술 전 견봉상완 간격이 유의한 양의 상관관

계를 갖는 것으로 확인되었다. 회전근 개파열 관절병증 정도

(Hamada classification)도 유의한 음의 상관관계가 있는 것으로

Period in Patients Who Have Rotator Cuff Repair Surgery with Large-to-Massive Rotator Cuff Tears 확인되었으나 이는 Hamada의 분류 체계가 수술 전 견봉상완

간격을 바탕으로 한 분류 체계이므로 수술 전 견봉상완 간격과 의 관련성을 다시 한번 뒷받침하는 결과로 판단된다. 그러나 수술 후 견봉상완 간격에 미치는 수술 전 견봉상완 간격의 영향이 크고 견봉성형술에 의한 골절제 효과 또한 이에 영향을 미칠 수 있기 때문에 이를 제외한 인자를 파악하기 위해서 앞서 정의된 상완골 하방전위(IMH)를 분석에 포함하였다.

이에 대한 분석 결과 남성보다 여성에서 수술 후 상완골의 하방전위가 유의하게 큰 것으로 확인되었으며 (p=0.025) 회전 근 개 힘줄 파열 크기는 수술 후 상완골의 하방전위와 유의한 상관관계가 없었다. 그러나 파열단의 퇴축 정도가 유의한 관련 성이 있는 것으로 나타나 만성 회전근 개 파열에서 오히려 견봉상완 간격의 회복(IMH)이 큰 것으로 보이나 실제로는 수술 전 견봉상완 간격과 보다 뚜렷한 음의 상관관계를 형성함 으로써 수술 전에 간격이 심하게 협소한 환자에서 수술 후 견봉상완 간격의 회복이 뚜렷한 것으로 확인되었다. 즉, 수술 전 견봉상완 간격이 협소할수록 수술 후 해당 공간이 늘어날 수 있는 여지는 더 크다는 점이 반영된 결과로 해석할 수 있겠다. 봉합 방법 등도 영향을 미칠 것으로 추정하였으나 본 연구에서는 그 차이를 확인할 수 없었다. 수술 전 기립 단순방사선 검사상에서 측정된 견봉상완 간격과 수술 전 자기 공명영상 검사상에서 측정된 견봉상완 간격 간의 차이인 델타 AHD가 수술 후 상완골의 하방전위와 유의한 양의 상관관계가 있었다(Spearman의 순위 상관계수 0.554 및 p＜0.001)는 점은 임상적인 면에서 의미를 부여할 수 있겠다. 이는 기립 자세에 서 시행된 단순방사선 검사상에서 측정된 견봉상완 간격은 통상적으로 앙와위 자세에서 중력의 영향을 배제한 상태에서 시행된 자기공명영상에서 측정한 값에 비해 팔에 가해지는 중력에 의한 견인력이 작용하게 되고 이런 영향이 반영된 두 값의 차이는 수술 후 상완골두의 하방정복 정도를 예측할 수 있는 인자로 작용할 수 있다는 것을 의미한다.

1. 수술 후 견봉상완 간격의 회복 정도에 관한 고찰 본 연구에서 수술 후 견봉상완 간격이 회복되는 정도는 평균 2.4 mm였고 수술 후 자기공명영상 검사상에서 측정된 견봉상완 간격의 평균값은 8.0 mm로 수술 전 단순방사선검사 상에서 측정된 값의 평균인 8.1 mm에 근접하였다. 수술 직후 시행된 자기공명영상 검사상에서 측정된 값을 보고한 타 연구 가 없는 실정이라 직접적인 비교가 어려우나 Kim 등 ¹⁶⁾ 에 따르 면 평균 41.3개월의 추시상 수술 전 단순방사선 검사상 측정한 견봉상완 간격이 6.5±1.5 mm였고 수술 후 최종 추시에서

5.9±1.8 mm로 감소했다고 한다. 해당 연구는 완전봉합이 불가 능한 광범위 파열 이상의 중증 회전근 개 파열 환자를 대상으로 부분 봉합을 시행한 경우라 시간 경과에 따른 견봉상완 간격의 협소는 예측할 수 있는 부분으로 생각된다. Park 등 ¹⁷⁾ 이 시행한 광범위 회전근 개 파열 환자에 대한 수술 결과 보고에 따르면 수술 전 견봉상완 간격의 평균값이 4.7±1.9 mm에서 수술 후 2년 이상 추시 결과 봉합된 회전근 개 파열 부위가 회복된 군에서는 평균 5.0 mm로 약간 증가하였고 재파열된 군에서는 3.8 mm로 감소한 것으로 보고하였다. 재파열된 군에 대한 세부 분석에서도 작은 크기의 재파열군에서는 견봉상완 간격 의 평균값이 5.2 mm로 큰 크기의 재파열군의 값 2.1 mm에 비해 더 큰 값을 나타내 수술 후 견봉상완 간격은 회전근 개 건의 해부학적인 회복 여부와 중요한 상관관계를 갖는 것으로 확인되었다. 따라서 수술 직후의 견봉상완 간격의 회복 정도가 우수할수록 양호한 예후인자일 것으로 기대할 수 있으 나 장기 추시 결과에서도 수술 후 견봉상완 간격이 유지되는지 여부는 봉합된 회전근 개 힘줄의 성공적인 회복 여부에 달려있 다고 하겠다.

2. 델타AHD값에 대한 고찰

타 연구에서 발표된 결과에 따르면 단순방사선상 측정된 견봉상완 간격 값과 자기공명영상 검사상 측정된 견봉상완 간격 값에서 자기공명영상에서의 측정값이 평균 2.8 mm작았 다 ¹⁾ . 본 연구에서는 그 차이가 2.5 mm이어서 기존 연구의 결과와 상응한다. 이런 소견의 원인으로 해당 연구에서도 중력 의 영향에 의한 차이 및 검사장비의 특성에 따른 측정 평면의 차이에서 기인하는 것으로 설명하고 있다. 즉, 수술 전 기립상 태에서 측정된 단순방사선상의 견봉상완 간격이 중력에 의한 견인력을 반영하므로 수술 전 자기공명영상검사상 측정값과 의 차이인 델타 AHD값이 잠재적인 견봉상완 간격의 회복가능 성을 반영할 것으로 기대할 수 있다.

수술 전 견봉상완 간격이 좁은 경우는 회전근 개 파열에

대한 수술적 치료 시 불량한 예후인자로 알려져 있으나 ^1,18-20)

수술 후 이 부분이 어느 정도 회복될 지에 대해 예측할 수

있는 인자에 대한 기존 연구가 없었다 . 물론 수술 전에 협소했

던 견봉상완 간격이 수술 직후에 회복되었다는 것이 장기

추시에서 양호한 예후를 시사하는 인자라는 것이 입증되지는

않았다. 오히려 수술 이후 회복된 견봉상완 간격은 일정하게

유지되기 어렵고 시간이 경과함에 따라 감소하는 경우가 많은

것으로 알려져 있다 ^16,21) . 그러나 본 연구에서 확인된 바에

의하면 회전근 개 파열의 크기가 크고, 파열단의 퇴축 정도가

심할수록, 그리고 수술 전 견봉상완 간격이 좁을수록 수술 후 견봉상완 간격이 좁은 것으로 나타났다 . 즉, 수술 후 견봉상 완 간격은 Fig. 3에서 보듯이 수술 전 견봉상완 간격이 많은 부분을 차지하기 때문에 이에 의한 영향을 크게 받을 수 있다는 점은 어느 정도 예측가능한 부분이었다. 결국 수술 직후의 견봉상완 간격은 수술 전 질환의 중증도와 만성도에 의한 영향을 받는 것으로 생각되며 이런 환자에서는 회전근 개 봉합수술 후에도 견봉상완 간격의 복원 정도가 미흡할 것으로 예측할 수 있겠다.

수술 전 견봉상완 간격이 수술 후 견봉상완 간격과 유의한 높은 상관관계를 보였기 때문에 이로 인한 영향을 배제하고 견봉성형술로 인한 골절제가 미치는 영향을 고려한 수술로 회복되는 상완골두의 순수한 하방전위 정도를 예측할 수 있는 인자를 파악하고자 상완골 하방전위와의 분석을 시행하였다.

그 결과 파열 부위의 크기는 유의한 관련성이 없고 회전근 개 힘줄 파열단의 퇴축 정도가 수술 후 상완골 하방전위와 유의한 관련성이 있는 것으로 나타나 파열부위의 크기로 대변 되는 중증도 보다는 파열단의 퇴축 정도에 의해 대변되는 만성도가 오히려 견봉상완 간격의 회복과 큰 관련성을 갖는 것으로 보였다. 그러나 수술 후 상완골 하방전위는 수술 전 견봉상완 간격과 보다 뚜렷한 음의 상관관계를 형성함으로써 수술 전에 간격이 심하게 협소한 환자에서 수술 후 간격 회복이 뚜렷한 것으로 확인되었다 . 수술 전에 단순방사선 검사상 상완 골두가 상방 전위되어 견봉상완 간격이 협소한 경우 정복 가능성을 미리 예측하기 위해 부하검사(Stress view)를 시행하 기도 하나 본 연구에서 확인된 바와 같이 수술 전 기립 단순방사 선검사 상에서 측정된 견봉상완 간격과 수술 전 자기공명영상 검사상에서 측정된 견봉상완 간격 간의 차이(델타AHD)가 수술 후 상완골의 하방전위와 유의한 양의 상관관계가 있었다 (Spearman의 순위 상관계수 0.554 및 p＜0.001)는 점은 이 수술 전 측정값을 통해 수술 후 상완골두의 하방정복 정도를 예측할 수 있는 인자로 사용할 수 있다는 것을 시사한다 . 즉, 추가적인 부하검사 없이도 델타 AHD를 통해 수술 후 상완골두의 하방정 복 정도를 예측해 볼 수 있겠다.

본 연구의 결과에 대한 해석에서는 다음과 같은 한계점을 고려해야 한다 . 첫째, 본 연구는 수술 전 및 수술 후 견봉상완 간격의 차이를 확인하기 위한 충분한 통계적 검정력을 갖추었 으나 봉합 방법이 수술 후 견봉상완 간격에 미치는 영향을 파악하기에는 표본수가 부족하여 (교량형봉합 48명 대비 부분 봉합 4명, 1열봉합 2명) 이에 대한 후속연구가 필요한 실정이 다 . 둘째, 견봉상완 간격 측정 시 반복측정 및 복수의 평가자에

의한 측정을 시행하지 않음으로써 측정법 자체가 가진 측정결 과의 평가자내 및 평가자간 변이를 고려하지 않았다. 셋째, 단순방사선상 측정된 견봉상완 간격과 자기공명영상 검사상 측정된 견봉상완 간격을 비교하고 차이를 구하는 방법이 사용 되었으나 2차원 영상과 단층촬영된 영상에서 견봉상완 간격 을 비교하는 것은 공간적으로 측정된 평면이 일치하지 않을 가능성이 크기 때문에 이로 인한 수치상의 차이가 발생할 수 있다는 점이다.

결론적으로 대파열 및 광범위 파열 이상의 회전근 개 건 파열 환자에서 관절내시경적 복원수술 직후의 견봉상완 간격 은 건 파열의 크기가 클수록 , 파열단의 퇴축 정도가 심할수록, 그리고 수술 전 견봉상완 간격이 작을수록 더 협소한 것으로 확인되었다 . 그러나 수술을 통해 얻을 수 있는 실제적인 상완 골두의 하방전위 정도는 수술 전 기립 단순방사선검사 상에서 측정된 견봉상완 간격과 수술 전 자기공명영상 검사상에서 측정된 견봉상완 간격 간의 차이, 즉 델타AHD가 클수록 더 큰 것으로 확인되었다. 즉, 앙와위에서 측정된 자기공명영상 검사상의 값과 중력의 영향이 가해진 기립 단순방사선 검사상 의 측정값의 차이를 통해 수술 후 상완골두의 하방정복 정도를 예측해 볼 수 있다는 것을 입증하였다 . 그러나 이러한 변화가 갖는 장기적인 임상적 의의에 대해서는 후속 연구가 필요한 실정이다.

Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

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