The Characteristics of Board-Certified Family Physicians Related to the Ratio of Difficult Patients in Korea

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서 론

진료실에서 의사가 의학적으로 또는 심리적으로 어렵다고 느끼는 환자는 어떤 환자일까? 어려운 환자는 여러 논문에서 ‘진료스케줄에 서 이름을 확인하면 가슴을 철렁하게 만드는 환자,’^1,2) ‘의사로 하여금 곤란을 느끼게 하는 환자,’³⁾ 또는 ‘의학적으로 어려운 환자’라기보다 는 주로 ‘폭력적이고 공격적이며 무례하고 거짓말을 하며, 이차 이득 을 구하거나 의사를 화나게 하는 환자’⁴⁾라고 정의되었다.

의사들이 이런 환자를 어려운 환자라고 인식하는 이유는 이들이 호소하는 문제가 의학적으로 진단이 어렵거나 치료계획을 세우기 가 어렵고, 치료에도 불구하고 의사의 감정에 부정적 영향을 주거나 불확실한 증상을 호소하기 때문이라고 생각된다.⁵⁾

결국 어려운 환자는 의사-환자관계를 형성하기 어려운 경우로 해 석할 수 있으며 이 관계에 영향을 미치는 요인을 환자요인, 의사요인, 환경적인 요인 세 가지로 나누어 볼 수 있다.⁶⁾이전 대부분의 연구는 어려운 의사-환자와의 관계에서 어려운 환자의 요인에만 초점을 맞

Original Article

어려운 환자 진료와 관련된 한국 가정의학과 전문의의 특성

이미라, 백정훈, 양희호, 장은진, 유선미, 전영지, 박승국*

인제대학교 의과대학 해운대백병원 가정의학과

The Characteristics of Board-Certified Family Physicians Related to the Ratio of Difficult Patients in Korea

Mi-Ra Lee, Jung-Hoon Baek, Hui-Ho Yang, Eun-Jin Jang, Sun-Mi Yoo, Young-Jee Jeon, Seung-Guk Park*

Department of Family Medicine, Inje University Haeundae Paik Hospital, Busan, Korea

Background: Few studies on difficult physician-patient relationships have focused on physician characteristics. This study aimed to determine what physician characteristics are associated with greater physician-reported frustration with patients.

Methods: We conducted an email survey on 197 family physicians from the Korean Academy of Family Medicine. The survey assessed physician and practice characteristics, including personal characteristics, practice setting, work hours, case mix, and general health status. Physicians estimated the percentage of their patients who were ‘generally frustrating to deal with.’ We categorized physicians by quartile of reported frustrating patients, and then compared physician characteristics in the top and lowest quartiles. We used logistic regression to model physician characteristics associated with greater frustration.

Results: Mean medical interview duration was estimated to be 6.89 minutes for average patients and 15.04 minutes for difficult patients. Physicians who reported high frustration with patients were younger than 40 years (odds ratio [OR], 3.43; 95% confidence interval [CI], 1.02 to 11.52), had less experience as board-certified physicians (5-10 years: OR, 4.92; 95% CI, 1.33 to 18.12; less than 5 years: OR, 3.45; 95% CI, 1.02 to 11.69), or worked at secondary or tertiary hospitals (OR, 2.91; 95% CI, 1.06 to 7.99; OR, 3.28; 95% CI, 1.13 to 9.53).

Conclusion: The personal and practice characteristics of physicians who report having more difficult patients differ from that of physicians who report having less difficult patients. Understanding the factors that contribute to physician frustration with patients may allow us to improve the quality of physician-patient relationships.

Keywords: Difficult Patient; Family Physicians; Association

http://www.kafm.or.kr/kjfp.2015.5.3.313 pISSN 2233-9019 · eISSN 2233-9116 Korean J Fam Pract. 2015;5(3):313-321

KJFP

Korean Journal of Family Practice

Received February 27, 2015 Accepted August 28, 2015 Corresponding author Seung-Guk Park

Tel: +82-51-797-3220, Fax: +82-51-797-0298 E-mail: atithi77@naver.com

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons At- tribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

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Mi-Ra Lee, et al. The Characteristics of Board-Certified Family Physicians Related to the Ratio of Difficult Patients in Korea

췄고^2,7-10) 의사의 특성이 미치는 영향에 대한 연구^11,12)는 많지 않았다.

특히 국내에서는 가정의학과 전공의를 대상으로 환자요인에 대한 연 구⁵⁾ 이외에는 어려운 환자-의사와의 관계에서 의사의 특성에 초점을 맞춘 연구가 전무하다. 의사 자신의 특성이 어려운 환자를 다루는 데 영향을 미친다고 인정하고 그런 특성을 인지하고 공유하는 것은 어 려운 환자를 다루는 접근방법에 도움을 줄 수 있을 것이다. 따라서 본 연구는 의사의 특성이 어려운 환자의 비율에 미치는 영향을 조사 하기 위한 목적으로 시행되었다.

방 법

1. 연구대상 및 기간

본 연구는 대한가정의학회 소속 의사 총 6,692명을 대상으로 하였 다. 대한가정의학회에 등록된 이메일 주소를 이용하여 2014년 2월부 터 3월까지 총 2회에 걸쳐 설문지를 보냈고 그 중 278명이 응답하였 다. 이 중 전공의인 78명과 중복 답변을 한 6명, 누락된 답변이 많은 3 명을 제외하였고 최종적으로 197명의 가정의학과 전문의의 설문을 연구에 사용하였다. 이 연구는 인제대학교 해운대백병원 임상시험 심사위원회의 심의 후 승인을 받았다(129792-2014-009).

2. 조사항목

총 23문항으로 구성된 반구조화된 설문지(Appendix 1)를 사용하 여 연구에 필요한 내용을 조사하였다. 설문지는 인구학적 특성 10문 항, 어려운 환자에 대한 질문 10문항, 의사-환자 소통 관련 질문 3문 항으로 구성되었다.

인구학적 특성 문항은 의사의 나이, 성별, 근무지역(도시, 시골), 직 위(전공의, 전문의), 의사 면허 및 전문의 자격 취득 연도, 근무형태 (봉직의, 개원의, 군의관 또는 공중보건의사, 기타), 근무지(대학병원 및 3차병원, 2차병원, 개인의원 및 보건소 등 1차 의료기관, 기타), 평 균 주당 근무시간, 주된 진료내용, 본인의 일반적인 건강상태 문항으 로 이루어졌다. 어려운 환자에 대한 질문은 어려운 환자 진료 경험 유무, 진료 환자 중 어려운 환자의 비율 추정치, 어려운 환자의 유형, 어려운 환자 대응방법, 환자 1인당 평균 진료시간 및 어려운 환자 1인 당 평균 진료시간, 어려운 환자 진료 후의 감정 경험 및 감정 조절방 법, 어려운 환자 다루기에 대한 주관적 평가, 어려운 환자로 인한 법 률적 문제 경험 문항으로 이루어졌다. 의사-환자 소통 관련 질문은 의사-환자 소통 및 어려운 환자 대응 역량의 개선을 위해 시행한 노 력, 의사-환자 소통 및 어려운 환자 대응 역량 개선에 미치는 영향, 개 선을 위해 필요한 의사협회 또는 학회차원의 노력을 묻는 문항으로 이루어졌다.

3. 통계분석

어려운 환자를 많이 대한다고 생각하는 그룹과 적게 대한다고 생 각하는 그룹을 비교하기 위하여 어려운 환자 비율 추정치를 사분위 수로 분류하여 어려운 환자의 비율이 높은 상위 25%와 하위 25%를 비교하였다. 두 그룹의 일반적인 특성을 카이제곱검정을 이용하여 비교하였다.

단변량분석에서 통계학적으로 유의한 차이를 보이는 변수들에 대해 다중로지스틱 회귀분석을 시행하였으며 각 변수에서 어려운 환자의 비율 차이에 대해 교차비(odds ratio, OR)와 95% 신뢰구간 (confidence interval, CI)을 산출하였다. 보정변수로는 성별, 전문의 경 력, 근무처, 근무시간, 주관적 건강상태가 포함되었다. 의사들의 특성 중 나이와 전문의 경력의 피어슨 상관계수는 0.81로 두 변수 간에 다 중공선성이 존재한다고 판단하였다. 그래서 나이 변수를 제외하고 전문의 경력으로만 보정하였다. 본 연구의 통계처리는 SAS Enterprise Guide ver. 5.1 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA)을 이용하였고, 유의 수준은 P값 <0.05인 경우로 하였다.

결 과

1. 연구대상자의 일반적인 특성

본 연구대상자의 일반적 특성은 Table 1과 같다. 설문에 응답한 197 명 중 남성(67.35%)이 다수를 차지하였다. 연령은 평균 41.81세로 40세 미만(48.73%)이 가장 많았다. 가정의학과 전문의 경력은 5년 미만 (35.03%)이 가장 많았고 그 뒤로는 15년 이상(25.38%), 5년 이상 10년 미만(25.38%)이었다. 근무지역은 대부분 도시(88.27%)였고 근무형태 는 봉직의(67.69%), 개원의(28.72%), 군의관 및 공중보건의사(2.56%) 순 이었다. 근무처는 개인의원 및 보건소(43.08%), 대학병원 및 3차병원 (28.72%), 2차병원(23.59%) 순이었다. 진료내용은 가정의학과/내과 진 료(75.9%)가 다수를 차지하였고 그 뒤로 건강검진 관련 분야(13.85%) 였다. 주당 근무시간은 40시간 이상 60시간 미만(71.57%)이 가장 많았 고 평균 49.08시간이었다. 본인의 일반적인 건강상태는 보통(53.06%) 이 가장 많았다. 환자 1인당 평균 진료시간의 평균은 6.89분이었고, 어려운 환자 1인당 평균 진료시간의 평균은 15.04분이었다. 응답자가 어려운 환자를 잘 진료하는지에 대한 주관적인 평가는 보통(48.47%) 이라고 응답한 사람이 가장 많았다.

2. 어려운 환자 비율에 따른 상위그룹과 하위그룹의 비교

한국 가정의학과 전문의들이 주관적으로 느끼는 어려운 환자의 추정 비율은 평균 9.6%였다. 전체 197명 중 어려운 환자의 비율에 따 라 하위 25% (103명), 상위 25% (38명) 그룹에 따른 의사의 특성에 대

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이미라 외. 어려운 환자 진료와 관련된 한국 가정의학과 전문의의 특성 Korean Journal of Family Practice

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해 비교하였다. 대학병원 및 3차병원에서 근무하는 의사들이 어려운 환자가 많다고 보고하였고 이는 통계학적으로 의미가 있었다 (P= 0.025). 주당 근무시간(P= 0.004)과 어려운 환자 1인당 평균 진료 시간(P= 0.009)도 어려운 환자의 비율에 따른 두 그룹 사이에 통계학 적으로 유의한 차이가 있었다. 의사의 성별, 나이, 전문의 경력, 근무 지역, 근무형태, 진료내용, 주당 근무시간, 본인의 일반적인 건강상태 는 어려운 환자 비율에 따른 두 그룹 간에 통계학적으로 유의한 차이 가 없었다(Table 2).

Table 1. Characteristics of participating physicians

Variable Category No. (%)

Sex Male 132 (67.35)

Female 64 (32.65)

Age (y) <40 96 (48.73)

40-49 59 (29.95)

≥ 50 42 (21.32)

Specialist career (y) Less than 5 69 (35.03)

5 to 10 50 (25.38)

10 to 15 28 (14.21)

More than 15 50 (25.38)

Practice area Urban 173 (88.27)

Rural 23 (11.73)

Practice type Employed doctor 132 (67.69)

Private practitioner 56 (28.72) Public health care doctor

or army surgeon

5 (2.56)

Others 2 (1.03)

Practice setting University hospital or tertiary hospital

56 (28.72)

Secondary hospital 46 (23.59)

Primary care clinics or public health care center

84 (43.08)

Others 9 (4.62)

Major patient category General medicine 148 (75.90) Health screening medicine 27 (13.85) Esthetic or plastic surgery 7 (3.59)

Pain clinics 7 (3.59)

Others 6 (3.08)

Work hours (mean h/wk) <40 18 (9.14)

40-60 141 (71.57)

≥ 60 38 (19.29)

General health status Good-excellent 75 (38.27)

Usual 104 (53.06)

Poor-fair 17 (8.67)

Consultation hours for <10 138 (70.05)

routine visit (min) ≥ 10 59 (29.95)

Consultation hours for <15 89 (47.85)

difficult patients (min) ≥ 15 97 (52.15)

Ability to deal with difficult Good 76 (38.78)

patients Usual 95 (48.47)

Bad 25 (12.76)

Table 2. Comparison of Physicians' characteristics between less and more difficult patients encounter

Variable Category

Less difficult (n= 103)

More difficult (n= 38)

P-value*

Sex Male 74 (72.55) 25 (65.79) 0.434

Female 28 (27.45) 13 (34.21)

Age (y) <40 45 (43.69) 24 (63.16) 0.111

40-49 29 (28.16) 8 (21.05)

≥ 50 29 (28.16) 6 (15.79)

Specialist career (y) Less than 5 42 (40.78) 20 (52.63) 0.068

5 to 10 15 (14.56) 10 (26.32)

10 to 15 15 (14.56) 3 (7.89) More than 15 31 (30.10) 5 (13.16)

Practice area Urban 91 (89.22) 34 (89.47) 0.965

Rural 11 (10.78) 4 (10.53)

Practice type Employed doctor 70 (68.63) 31 (81.58) 0.434 Private practitioner 27 (26.47) 6 (15.79) Public health care

doctor or army surgeon

3 (2.94) 1 (2.63)

Others 2 (1.96) 0

Practice setting^† University hospital or tertiary hospital

23 (23.47) 14 (38.89) 0.025

Secondary hospital 25 (25.51) 13 (36.11) Primary care clinics

or public health care center

50 (51.02) 9 (25.00)

Major patient General medicine 82 (79.61) 23 (63.89) 0.293 category Health screening

medicine

2 (1.94) 2 (5.56)

Esthetic or plastic surgery

11 (10.68) 8 (22.22)

Pain clinics 4 (3.88) 2 (5.56)

Others 4 (3.88) 1 (2.78)

Work hours <40 7 (6.80) 5 (13.16) 0.004

(mean h/wk) 40-60 83 (80.58) 20 (52.63)

≥ 60 13 (12.62) 13 (34.21)

General health Good-excellent 40 (39.22) 13 (34.21) 0.822

status Usual 53 (51.96) 22 (57.89)

Poor-fair 9 (8.82) 3 (7.90)

Consultation hours <10 79 (76.70) 22 (57.89) 0.085

for routine ≥ 10 24 (23.30) 16 (42.11)

visit (min)

Consultation hours <15 50 (48.54) 13 (32.41) 0.009 for difficult ≥ 15 53 (51.46) 25 (65.79) patients (min)

Ability to deal with Good 34 (33.33) 18 (47.37) 0.142 difficult patients Usual 54 (52.94) 13 (34.21)

Bad 14 (13.73) 7 (18.42)

*By chi-square test. ^†N= 188, except others.

3. 어려운 환자 비율과 의사 요인에 대한 다변량분석

각 변수와 어려운 환자의 비율과의 연관성을 다변량분석을 통해

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분석하였다. 성별, 근무지역, 주당 근무시간, 주관적 건강상태를 보정 했을 때 50세 이상의 가정의학과 전문의에 비해 40세 미만인 전문의 가 어려운 환자가 많다고 보고하였다(OR, 3.43; 95% CI, 1.02 to 11.52).

가정의학과 전문의 경력이 15년 이상인 의사에 비해 5년 이상 10년 미만일 때나(OR, 4.92; 95% CI, 1.33 to 18.12) 5년 미만일 때(OR, 3.45;

95% CI, 1.02 to 11.69) 어려운 환자의 비율이 높다고 보고하였다. 개인 의원 및 보건소 등 1차 의료기관에 근무하는 의사에 비해 2차병원이 나(OR, 2.91; 95% CI, 1.06 to 7.99) 대학병원 및 3차병원에서 근무하는 의사들이(OR, 3.28; 95% CI, 1.13 to 9.53) 어려운 환자를 많이 본다고 보고하였다. 성별, 주당 근무시간, 환자 1인당 평균 진료시간, 어려운 환자 1인당 평균 진료시간은 다변량분석에서 유의한 연관성을 보이 지 않았다(Table 3).

고 찰

본 연구는 설문지에 응답한 한국 가정의학과 전문의를 대상으로 어려운 환자 비율에 따른 상위그룹과 하위그룹을 비교하였고 의사 의 특성과 어려운 환자의 비율과의 관련성에 대해 연구하였다. 어려 운 환자 비율에 따른 상위그룹과 하위그룹을 비교했을 때 대학병원 및 3차병원에서 근무하는 의사들이 어려운 환자가 많다고 보고하였

고 주당 근무시간과 어려운 환자 1인당 평균 진료시간도 두 그룹 사 이에 차이가 있었다. 의사의 특성과 어려운 환자의 비율과의 관련성 을 봤을 때 50세 이상의 가정의학과 전문의에 비해 40세 미만인 전문 의가 어려운 환자를 많이 보았고 가정의학과 전문의 경력이 10년 이 상인 의사에 비해 10년 미만인 의사가, 개인의원 및 보건소 등 1차 의 료기관에 근무하는 의사에 비해 2차병원, 3차병원에 근무하는 의사 들이 어려운 환자가 많다고 보고하였다.

본 연구에서 의사의 나이가 많아질수록 어려운 환자의 비율이 적 었다. 이는 미국의 가정의학과와 내과 의사들을 대상으로 한 Krebs 등¹¹⁾연구에서 40세 이상인 의사보다 40세 미만인 의사에서 어려운 환자의 비율이 1.7배 높았던 결과와 일치한다. 그리고 전문의 경력이 10년 이상인 의사에서 어려운 환자의 비율이 적었다. 이는 미국의 외 래를 보는 내과 전문의를 대상으로 한 Hinchey 등¹²⁾ 연구에서 전문 의 경력이 9.2년 이상인 의사에서 어려운 환자를 적게 본다는 결과와 일치한다. 그리고 영국의 일반의를 대상으로 한 Carson 등¹³⁾ 연구와 이스라엘의 5년 이상의 가정의학과 전문의 경력을 지닌 의사를 대상 으로 한 Steinmetz과 Tabenkin⁴⁾ 연구에서 경험이 많으면 어려운 환자 를 적게 본다는 결과와도 비슷하다. 하지만 미국의 외래 진료 의사를 대상으로 한 Jackson 등¹⁴⁾ 연구와 미국의 1차 진료를 하는 가정의학 과와 내과 전문의를 대상으로 한 Hanh 등⁷⁾의 연구에서 나이와 전문 Table 3. Physicians’ characteristics associated with more difficult patients encounter, multivariable model

Variable Category Model 1* Model 2^†

OR (95% CI) P-value OR (95% CI) P-value

Sex Male 1.00 1.00

Female 1.37 (0.41-4.53) 0.435 1.09 (0.45-2.66) 0.838

Age^‡ (y) ≥ 50 1.00 1.00

40-49 1.33 (0.41-4.32) 0.632 1.63 (0.43-6.12) 0.462

<40 2.57 (0.93-7.07) 0.066 3.43 (1.02-11.52) 0.045

Specialist career^‡ (y) More than 15 1.00 1.00

10 to 15 0.70 (0.12-3.90) 0.692 0.87 (0.14-5.43) 0.888

5 to 10 4.40 (1.44-13.42) 0.009 4.92 (1.33-18.12) 0.017

Less than 5 2.59 (0.90-7.40) 0.076 3.45 (1.02-11.69) 0.046

Practice setting Primary care clinics or public health care center 1.00 1.00

Secondary hospital 2.88 (1.08-7.66) 0.033 2.91 (1.06-7.99) 0.037

University hospital or tertiary hospital 3.38 (1.27-8.93) 0.014 3.28 (1.13-9.53) 0.028

Work hours (mean h/wk) <40 1.00 1.00

40-60 0.33 (0.09-1.17) 0.088 0.49 (0.12-1.98) 0.319

≥ 60 1.40 (0.35-5.57) 0.633 1.58 (0.33-7.53) 0.560

Consultation hours for routine visit (min) <10 1.00 1.00

≥ 10 2.39 (1.08-5.27) 0.030 1.90 (0.80-4.79) 0.136

Consultation hours for difficult patients (min) <15 1.00 1.00

≥ 15 1.81 (0.83-3.93) 0.131 1.63 (0.67-3.99) 0.280

Model 1: unadjusted. Model 2: adjustment for sex, specialist career, practice area, work hours, and general health status except age.

OR, odds ratio; CI, confidence interval.

*By univariable logistic regression. ^†By multivariable logistic regression. ^‡Adjustment for sex, practice area, work hours, general health status except age and specialist career.

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이미라 외. 어려운 환자 진료와 관련된 한국 가정의학과 전문의의 특성 Korean Journal of Family Practice

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의 경력과 어려운 환자의 비율과는 관련이 없다는 결과와는 상반된 다. 본 연구의 결과는 나이와 전문의 경력은 어느 정도 비례한다고 볼 수 있으며 이는 임상 경험이 풍부할수록 어려운 환자에 대한 경험 이 쌓이고 노하우가 생겨 다른 의사들이 어려운 환자라고 생각하는 환자를 자신은 어려운 환자라고 생각하지 않을 가능성이 있다. 그리 고 어려운 환자라고 인식되는 환자의 입장에서도 적절한 대응을 하 는 의사의 방식에 만족을 느껴 의사에게 더 이상 어려운 환자라고 생 각되지 않을 수 있다. 또 전문의를 취득한 이후 어려운 환자의 비율 이 계속 높았던 의사들은 진료활동을 그만두었을 가능성도 생각해 볼 수 있다.¹¹⁾

본 연구에서는 의사의 근무지가 상급병원일수록 어려운 환자의 비율이 높았다. 이는 대부분의 연구에서는 다뤄지지 않은 항목으로 상급의료기관에 대한 접근 장벽이 낮은 국내 의료여건¹⁵⁾ 때문에 어 려운 환자들이 전원과 협진을 많이 했기 때문이라고 생각된다. 상급 병원 가정의학과에 오는 환자들의 특성이 애매하고 분화되지 않은 건강문제를 가졌거나 다른 과의 진료에 만족하지 못한 정말로 어려 운 환자였을 가능성도 있다.¹⁶⁾ 그리고 본 연구의 데이터에서 상대적 으로 어리고 전문의 경력이 짧은 의사들이 상급병원에 근무하는 것 으로 나타났는데 이도 한 원인이라고 생각할 수 있겠다.

환자 1인당 평균 진료시간이 10분 미만으로 짧을 때 어려운 환자 의 비율이 낮지만 다른 변수들을 보정하면 통계적으로 의미가 없었 다. 이는 Krebs 등¹¹⁾ 연구에서 진료시간의 길이와 무관하게 어려운 환 자의 비율이 일정했던 결과와 비슷하다. 그리고 본 연구는 환자 1인 당 평균 진료시간과 어려운 환자 1인당 평균 진료시간을 조사하였고 환자 1인당 평균 진료시간은 6.89분, 어려운 환자 1인당 평균 진료시 간은 15.04분으로 어려운 환자를 많이 보는 의사일수록 환자 1인당 평균 진료시간이 길어졌다고 추측할 수 있다. 이는 어려운 환자를 보 는 것은 의사에게 부담이 된다는 뜻으로 해석할 수 있다. Hanh 등⁷⁾ 연구에서 진료시간은 아니지만 어려운 환자는 1.5배 병원을 더 자주 방문한다는 결과와 Hinchey 등¹²⁾의 연구에서 일의 부담이 심할수록 어려운 환자를 더 많이 본다는 결과는 비슷한 맥락에서 어려운 환자 는 의사에게 부담이 가중된다고 볼 수 있다. 실제로 감기 같은 간단 한 문제를 가진 환자들이 많다면 1인당 평균 진료시간도 짧고 어려 운 환자의 비율이 낮을 것이다.

어려운 환자를 측정하는 방식에는 여러 가지가 있는데 그 중에서 대표적으로 The Difficult Doctor-Patient Relationship Questionnaire- Thirty-Item Version (DDPRQ-30), DDPRQ-10^7,14)을 들 수 있다. 그 중 많이 쓰이는 DDPRQ-10은 10문항으로 이루어졌고 총합 점수가 10점 에서 60점으로 30점을 기준으로 하여 어려운 의사-환자 관계를 객관 적으로 측정하는 설문지이다. 본 연구에서는 환자 중 어려운 환자의

비율은 어느 정도입니까?라는 질문에 추정치를 %로 표시하는 단답 형 문항을 이용했는데 DDPQR 같은 객관적인 방식으로 측정하지 못 했다는 아쉬움이 있다.

본 연구는 여러 가지 한계를 가지고 있다. 첫째, 대상을 한국 가정 의학과 전문의를 대상으로 하였기 때문에 다른 과 의사들의 어려운 의사-환자관계를 대표하지 못한다. 둘째, 의사의 특성에 스트레스 정 도, 수입, 우울증 정도, 심리사회적인 태도 등 어려운 환자의 비율에 영향을 줄 수 있는 항목이 포함되지 않았다. 이런 한계에도 불구하고 본 연구는 한국에서는 최초로 어려운 의사-환자와의 관계를 의사의 특성과 연관시켜서 시행한 연구이다.

결론적으로 이번 연구를 통해서 한국 가정의학과 전문의는 전체 환자의 9.6%를 어려운 환자라고 인식하였으며 전문의 경력이 오래되 고 나이가 많을수록 어려운 환자의 비율이 낮아졌다. 또한 근무처에 따라 상급병원으로 올라갈수록 어려운 환자의 비율이 높아졌다. 이 를 임상적으로 적용시키면 어려운 환자의 비율이 높아서 좌절을 경 험하게 되더라도 경력이 쌓이면 더 잘 대처할 수 있을 것이라고 기대 를 할 수 있고 경험이 많은 선배의사에게 조언을 구하는 것이 도움이 될 수 있을 것이다. 앞으로 의사의 심리적인 특성이 어려운 환자 진료 에 미치는 영향에 대한 연구가 필요하며 구체적인 진료환경에 대하 여도 연구해 볼 필요가 있겠다. 또한 가정의학과뿐만 아니라 다른 임 상과목의 의사들이나 전공의들이 느끼는 어려운 환자에 대한 연구 도 필요하다.

요 약

연구배경:

어려운 환자는 치료계획을 세우기가 어렵고 의사의 감정 에 부정적 영향을 준다. 어려운 의사-환자 관계를 이루는 요인 중 의 사요인에 관한 연구는 많지 않다. 본 연구는 한국가정의학과 의사들 의 특성이 어려운 환자의 비율에 미치는 영향을 조사하기 위한 목적 으로 시행되었다.

방법:

대한가정의학회 소속 의사를 대상으로 인터넷 설문에 응답한 197명의 한국 가정의학과 전문의를 대상으로 하였다. 인구학적 특 성, 어려운 환자에 대한 질문으로 구성된 설문지를 이용하여 조사한 답변들로 어려운 환자 비율에 따른 상위그룹과 하위그룹을 비교하 기 위하여 카이제곱검정을 이용하였으며 어려운 환자 비율과 의사 요인에 대한 관련성을 분석하기 위하여 로지스틱 회귀분석을 사용 하였다.

결과:

한국 가정의학과 전문의의 환자 1인당 진료시간은 6.89분, 어 려운 환자 1인당 진료시간은 15.04분이었다. 50세 이상의 가정의학과 전문의에 비해 40세 미만인 전문의가(odds ratio [OR], 3.43; 95% confi-

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dence interval [CI], 1.02 to 11.52), 전문의 경력이 15년 이상인 의사에 비해 5년 이상 10년 미만일 때나(OR, 4.92; 95% CI, 1.33 to 18.12) 5년 미 만일 때(OR, 3.45; 95% CI, 1.02 to 11.69) 어려운 환자의 비율이 높았으 며 1차 의료기관에 근무하는 의사에 비해 2차병원이나(OR, 2.91; 95%

CI, 1.06 to 7.99) 대학병원 및 3차병원에서 근무하는 의사들이(OR, 3.28; 95% CI, 1.13 to 9.53 ) 어려운 환자를 많이 본다고 보고하였다.

결론:

본 연구를 통해 전문의 경력이 오래되고 나이가 많고 1차병원 에 근무할수록 어려운 환자의 비율이 낮아짐을 알 수 있었다. 앞으로 의사의 심리적인 특성이 어려운 환자 진료에 미치는 영향에 대한 연 구와 다른 임상과목 의사들이 느끼는 어려운 환자에 대한 연구도 필 요하다.

중심단어:

어려운 환자; 가정의학과 의사; 관련성

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Appendix 1. 한국 가정의학과 의사의 어려운 환자 다루기 설문지

<한국 가정의학과 의사의 어려운 환자 다루기>

1. 진료 도중 어려운 환자(difficult patient)를 진료하신 경험이 있습니까? 어려운 환자는 의사와 진료를 곤란하게 하거나 힘들게 하는 모든 환자를 총칭합니다. 구체적인 예는 3문항의 ‘어려운 환자의 유형’을 참고하시기 바랍니다.

예 아니오

2. 선생님의 환자 중 어려운 환자의 비율은 어느 정도입니까? 대략적인 추정치로 %로 표시하여 주시기 바랍니다.

3. 만약 1문항에서 “예”라고 답하셨다면 선생님께서 생각하시거나 많이 경험한 어려운 환자의 유형을 다음에서 3가지만 고르십시오.

3가지입니다. 만약 선생님께서 생각하시는 유형이 없을 경우 기타에 기재하여 주시기 바랍니다.

(1) 공격적이거나 폭력, 폭언을 행사하는 등 무례한 환자

(2) 의사에게 지속적으로 화를 내는 환자

(3) 문제가 해결되지 않고 지속적인 걱정과 불평, 불만을 호소하는 환자 (4) 다양한 문제(multiple problems)를 호소하는 환자

(5) 의학적 진단이 어렵거나 모호하고 복잡한 증상으로 치료계획 설정이 어려운 환자

(6) 높은 불안과 우울감, 신체화 장애 등 정신과적 문제(psychiatric problem)를 동반한 환자 또는 secondary gain이 있는 환자 (7) 거짓말하는 환자(manipulative, lying)

(8) 치료에 비협조적이고 순응도가 낮은 환자

(9) 지나치게 의사에게 의존하는 환자(overly dependent) (10) “내가 누군데..”와 같이 특권의식에 사로잡힌 환자

(11) 일방적으로 의사에게 검사 또는 처방을 요구하는 환자 (12) 약물 남용 또는 중독 환자(예: 알코올중독 등) 기타( )

4. 상기 3문항에서 고른 어려운 환자에 대해 선생님께서 많이 사용하시는 대응방법을 다음에서 3가지만 고르십시오. 3가지입니다.

만약 선생님께서 사용하시는 방법이 없을 경우 기타에 기재하여 주시기 바랍니다.

(1) 공감(empathy)을 표현하거나 환자의 말을 판단하지 않고 들어 준다.

(2) 의학적인 전문성 또는 원칙을 강조하거나 고수한다.

(3) 인내심를 가지고 참고 견딘다.

(4) 환자의 부적절한 점에 대해 직접적으로 지적하거나 감정을 표현한다.

(5) 행동, 걱정의 허용범위, 개수 또는 진료시간 및 진료의 한계를 명확히 한다.

(6) 해당 전문의에게 협진하거나 상급 병원으로 전원한다.

(7) 관계나 분위기를 좋게 하기 위해 유머를 사용한다.

(8) 환자의 동의하에 환자 가족과 협력하여 문제를 해결한다.

(9) 환자의 부적절한 감정이나 고집스런 의견 등은 무시한다.

(10) 환자가 호소하는 문제에 대해 검사를 권유한다.

(11) 의학적 문제에 대해 정직하고 자세하게 환자와 이야기한다.

(12) 환자에게 결정권이나 책임을 넘긴다.

(13) 외래 예약 스케줄을 조정한다(더 자주 혹은 길게).

기타: ( )

5. 선생님의 환자 1인당 평균 진료시간은 대략 몇 분입니까? 예) 5분, 10분 등으로 기재 부탁드립니다.

6. 만약 1문항에서 “예”라고 답하셨다면 어려운 환자의 1인당 평균 진료시간은 대략 몇 분입니까? 예) 5분, 10분 등으로 기재 부탁드립니다.

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7. 어려운 환자를 진료하신 후 다음과 같은 감정을 경험하신 적이 있습니까? 가장 많이 경험하신 감정을 1가지만 선택하여 주시고, 예시에 없다면 선생님의 경험을 기타에 적어주시기 바랍니다.

분노감

좌절감

우울감

회의감

특별한 감정 없이 일반적인 환자와 같음

기타 ( )

8. 7문항에서 선택한 감정을 조절하기 위한 선생님만의 방법이 있다면 간단히 적어 주시기 바랍니다.

예) 심호흡하기, 마음 가다듬기 등. 만약 없다면 “없음”으로 기재하여 주시기 바랍니다.

9. 선생님은 어려운 환자를 잘 다룬다고 생각하십니까?

매우 그렇지 않다 그렇지 않다 보통이다 그렇다 매우 그렇다

10. 어려운 환자에 대한 대응 능력의 향상 및 의사-환자 소통의 개선을 위해 개인적으로 어떠한 노력을 해보셨습니까?

가장 많이 해보신 방법으로 1가지만 선택하여 주십시오.

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※ 도시: 사회적, 경제적, 정치적 활동의 중심이 되는 장소로 인구가 많고 인구밀도가 높음. 주로 상업, 공업, 서비스업에 종사함. 청장년층 인구의 비율이 높음. 시골: 농림업, 수산업, 목축 등과 같은 제1차 산업에 의해서 생활하는 지역사회, 노년층 인구의 비율이 높음.

16. 상기 구분에 의하면 근무하시는 지역은 어디입니까?

도시 시골

17. 가정의학과 전문의/전공의입니다.

전공의 전문의

18-1. 의사면허 취득 연도는 언제입니까?

18-2. 만약 전문의이시면 전문의 자격 획득 연도는 언제입니까?

19. 현재 선생님의 근무형태는 무엇입니까?

개원의

봉직의

군의관 또는 공중보건의사

기타( )

20. 현재 근무 중인 곳은 어디입니까?

대학병원

2차 병원

개인의원 및 보건소 등 1차 의료기관

기타 ( )

21. 현재 선생님의 평균 주당 근무시간은 몇 시간입니까? 진료 이외에도 논문작업, 전화 상담, 강의시간 등을 모두 포함합니다.

22. 현재 선생님의 주 진료과목은 무엇입니까?

일반적인 가정의학과/내과적 진료

통증 분야

피부미용 및 성형 분야

건강검진 관련 분야

기타 ( )

23. 선생님의 현재 일반적인 건강상태는 어떠합니까?

매우 나쁘다 나쁜 편이다 보통이다 좋은 편이다 매우 좋다