대흉외지 2010;43:86-88 □ 증례보고 □ DOI:10.5090/kjtcs.2010.43.1.86
− 86 −
*경북대학교병원 흉부외과
Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Kyungpook University Hospital
논문접수일：2009년 9월 2일, 논문수정일：2009년 10월 23일, 심사통과일：2009년 11월 11일 책임저자：김근직 (700-721) 대구시 중구 동덕로 200번지, 경북대학교병원 흉부외과
(Tel) 053-420-6589, (Fax) 053-426-4765, E-mail: [email protected] 본 논문의 저작권 및 전자매체의 지적소유권은 대한흉부외과학회에 있다.
체외 순환을 이용한 감염된 영구 심박동기 도선의 제거
−2예 보고 −
오 탁 혁*ㆍ김 근 직*ㆍ이 종 태*
Extraction of an Infected Permanent Pacemaker Lead Using Cardiopulmonary Bypass
2 case reports
Tak-hyuck Oh, M.D.*, Gun-Jik Kim, M.D.*, Jong-Tae Lee, M.D.*
Implanting a pacemaker is the most often used intervention for treating bradycardia. The most commonly used pacemaker is the intracardiac pacemaker, yet it can have many complications. An infected pacemaker can spread to systemic infection and the condition of the patient can quickly get worse, so if an infected pacemaker is sus- pected, then the pacemaker must be removed. Apart from the use of interventional methods such as a loop or a weight, we can take a more aggressive approach by using extracorporeal circulation for removal of the pacemaker.
We report here on two cases in which extracorporeal circulation was used to remove the infected pacemakers.
(Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2010;43:86-88) Key words: 1. Pacemaker
2. Cardiopulmonary bypass 3. Infection
증 례
증례 1
75세 된 남자 환자가 내원 4년전 수일간의 호흡곤란으 로 본원 순환기 내과에서 24시간 Holter검사 시행하여 완 전 방실 차단을 진단받고 좌쇄골하 정맥을 통해 영구 심 박동기(DDD)를 삽입받았다. 내원 1년여 전부터 영구 심박 동기 삽입부위에서 분비물이 나와 본원 외래에서 경과 관 찰하던 중, 흉통으로 응급실 통해 입원하였다. 내원 당시 삽입부위에서 홍반과 종창이 관찰되었고 분비물이 나왔 으며 고열이 동반되었다. 혈액검사에서 패혈증에 의한 다 발성 장기 부전과 혈관내 파종성 응고증 소견을 보여 항 생제 투여 후, 내원 2일째 심혈관 촬영실에서 전신마취하
에서 심전도 감시장치를 준비하고 삽입부위에 절개를 가 하여 박동기와 심방도선 및 전극을 제거하였으나 지속적 인 견인법에도 심실도선은 제거되지 않아 오른쪽 대퇴동 맥을 통해 일시적 심박동기를 삽입하고 심실도선이 남아 있는 채로 수술을 마쳤다. 수술 후 항생제를 계속 투여하 였으나 감염소견이 지속되어 일주일 후 심실도선의 제거 를 위해 개심술을 시행하였다. 수술실에서 시행한 술 전 경식도 심초음파 검사에서 승모판막에 감염성 심내막염 을 시사하는 우종이 관찰되었다. 수술은 전신마취를 시행 하고 로봇팔(AESOP 2000)을 통한 최소절개흉술을 이용하 였다. 우측 제 5늑간에 약 5 cm 정도의 절개창을 이용하 여 체외순환하에 좌심방 절개술을 시행하여 승모판 후엽 에서 우종을 확인한 뒤 우종을 포함한 승모판막을 제거
오탁혁 외 심박동기의 제거
− 87 − Fig. 1. Extracted ventricular lead.
후 승모판막 치환술(SJM Epic Valve Mitral 27 mm)을 시행 한 다음, 우심방 절개하여 우심실 근육층에 단단하게 박 혀있는 심실전극을 제거한 후 수술을 마쳤다. 환자는 술 후 3일째 뇌자기공명영상을 시행하였으며 겉질밑 뇌내출 혈 소견이 관찰되었다. 환자는 술 후 19일째 뇌내출혈로 사망하였다.
증례 2
68세 된 여자 환자가 1992년 3월 동기능 부전 증후군으 로 좌쇄골하 정맥을 통해 영구 심박동기(DDD)를 삽입받 고 1997년 11월, 2002년 5월 두차례에 걸쳐 배터리 고갈로 generator를 교환하였다. 입원 한달전부터 시작된 이식부위 열감과 홍반으로 본원 응급실 통해 입원하였다. 입원 당 시 열은 없었으며 이식부위 국소감염으로 진단하였으나 박동기 주위에 농이 많이 나와 전신 감염의 가능성이 크 다고 판단하여 수술을 통해 제거하기로 하였다. 입원 7일 째 심혈관촬영실에서 전신마취하에 이식부위에 절개를 가하여 박동기와 심방전극은 제거하였으나 심실 전극은 남아있는 상태로 일시적 심박동기를 장치하고 수술을 마 쳤다. 입원 15일째 전극을 제거하기로 계획하였다. 수술실 에서 시행한 술전 경식도 심초음파 검사에서 경도의 삼첨 판 폐쇄부전이 관찰되었다. 전신마취하에서 정중 흉골절 개술을 시행하여 체외순환하에 우심방 절개술을 시행하 여 우심방벽과 삼첨판막 후엽에 단단히 고정되어 있는 심 실 전극을 제거하고(Fig. 1) 삼첨판 성형술(Alfieri suture)을 시행한 후, 심외막 심박동기를 삽입 후 수술을 마쳤다. 환 자는 수술 후 급성 신우신염으로 항생제 치료한 것 외에 는, 특별한 문제없이 술 후 35일째 퇴원하였으며 순환기 내과 외래를 통해 추적, 관찰 중이다.
고 찰
심박동기는 1959년 Furman과 Schewedel[1]이 임상에 처 음으로 적용한 이후 서맥의 치료에 가장 보편적으로 사용 되고 있다. 일반적으로 경정맥 심내 박동기와 심외막 박 동기로 나눌 수 있으며 수술조작이 더 간단한 경정맥 심 내 박동기를 많이 사용하고 있다. 그러나 감염 및 혈전증, 박동기의 기능부전, 부정맥, 심근천공, 삼첨판 폐쇄부전증 등 합병증의 발생 빈도가 약 40%정도로 심외막 심박동기 에 비해 합병증의 빈도가 높다[2]. 그러나 오래된 심박동 기의 전극은 심장내에서 심한 섬유 조직의 증식으로 제거 가 곤란할 때가 대부분이며 무리한 힘으로 제거를 시도하 면 심근 파열이나 쇽의 가능성이 있으므로 기능을 하지 않는 전극은 감염 등의 합병증의 증거가 없는 한 반드시 제거할 필요는 없다. 심박동기의 감염증은 19%까지 보고 되고 있으며 특히 generator를 교환한 경우에서 감염 등의 발병률이 높다고 하였다[3]. 감염된 심박동기는 완전히 제 거하는 것이 원칙으로, 부분적 제거 시 장기간의 항생제 치료를 병행하여도 항상 재감염이 위험이 있다[4-6].
감염된 심박동기의 도선 및 전극의 제거를 위한 비수술 적인 방법으로 여러가지 경피적 추출법이 소개되고 있다.
지속적인 견인법, 겸자, 올가미 또는 바구니를 이용한 방 법, locking stylet과 dilator sheaths를 이용한 방법, extraction kit를 이용한 방법이 있다[7]. 그러나 무리한 제거는 금물 로 Sohail 등은 11%에서 심장 판막의 손상, 정맥 파열, 출 혈, 심낭 압전, 혈흉 등의 부작용을 보고하고 있다[3]. 개 심술에 의한 심박동기의 제거는 확실한 방법이긴 하나 수 술후 사망률이 2.4∼17%까지 보고된 바 있으므로[3,8] 신 중히 적용해야 할 것이다. 국내에서도 추를 이용한 지속 적인 견인법, 올가미를 이용한 방법 등을 사용하여 도선 을 제거한 보고가 있으며 개심술을 이용한 방법도 김윤석 등이 보고하였다[9-11]. 본 증례에서도 지속적인 견인법을 이용하여 도선 및 전극을 제거하려 하였으나 실패하였고, 감염이 지속되어 체외순환을 이용하여 직시 하에서 제거 할 수밖에 없었다.
심박동기의 감염은 전신 감염으로 이행되어 패혈증을 일으켜 환자 상태가 빠르게 악화되기 쉬우므로 반드시 제 거되어야 하나 무리하게 제거할 경우 심장에 손상을 줄 가능성이 많으므로, 체외순환을 이용한 적극적인 제거도 고려해야 할 것이다.
대흉외지 2010;43:86-88
− 88 − 참 고 문 헌
1. Furman S, Schwedel JB. An intracardiac pacemaker for Sto- kes-Adams seizures. N Engl J Med 1959;261:943-8.
2. Anlelson GK, Shabetai R, Bryant LR. Failure of endocardial pacemaker due to late myocardial perforation. Successful re- storation of cardiac pacing by conversion to an epicardial system. J Thorac Cardiovasc Surg 1967;42:54-8.
3. Sohail MR, Uslan DZ, Khan AH, et al. Management and outcome of permanent pacemaker and implantable cardio- verter defibrillator infections. J Am Coll Cardiol 2007;49:
1851-9.
4. Myers MR, Personnet V, Bernstein AD. Extraction of im- planted transvenous pacing leads: A review of a persistent clinical problem. Am Heart J 1991;121:881-8.
5. Furman S, Hayes DL, Holmes DR. A practice of cardiac pacing. 2nd ed. Mount Kisco, NY: Futura Publishing Co.
1989;503.
6. Parry G, Goudevenos J, Jameson S, et al. Complications associated with retained pacemaker leads. PACE 1991;12:
1251-7.
7. Furman S. Removal of a pacemaker electrode containing a myocardial fragment. Ann Thorac Surg 1975;19:716-31 8. Brake F, Meijer A, van Gelder LM. Lead extraction for de-
vice related infections: a single-centre experience. Europace 2004;6:243-7.
9. Cho EH, Choi PJ, Ham SY, Sung SC, Woo JS. Removal of infected transvenous pacemaker electrode -2 cases-. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 1995;28:404-8.
10. Lee IK, Sung SC, Woo JS. Removal of entrapped pace- maker electrode-one case report-. Korean J Thorac Cardio- vasc Surg 1999;32:668-70.
11. Kim YS, Song H, Ryu YG, Jung SH. Pacing wire removal via a right atriotomy: a patient with infected permanent pacemaker and who previously underwent CABG-a case report-. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2009;42:256-8.
=국문 초록=
심박동기는 동기능 부전 증후군에서부터 완전 방실차단까지 서맥의 치료에 가장 보편적으로 사용되 는 중재적 치료다. 일반적으로 경정맥을 통한 심내 심박동기를 많이 사용하고 있으나 감염 및 혈전 증, 박동기의 기능부전, 부정맥, 심근천공, 삼첨판 폐쇄부전증 등의 합병증이 발생할 수 있다. 심박동 기의 감염은 전신감염으로 이행되어 환자 상태가 빠르게 악화될 수 있으므로 감염으로 의심되면 제 거하는 것이 원칙이다. 추나 올가미 등을 이용한 방법등 비수술적인 방법외에도 체외순환을 이용한 적극적인 제거도 환자 상태에 따라 고려해야 할 것이다. 감염된 심박동기를 체외순환을 이용하여 제 거한 두 개의 증례를 보고하는 바이다.
중심 단어：1. 심박동기 2. 체외순환 3. 감염
