大짧放M~홉횡1월웅* 第25 卷 第4 號 pp. 597-603, 1989
Journal of Korean Radiological Society
,24l4)597-603, 1989신결핵의 전산화단층촬영 소견*
계명대학교 의과대학 진단방사선과학교실
김정식·주양구·김 홍·우성구·전석길·서수지
- Abstract-
Computed Tomography of Renal Tuberculosis
Jung Sik Kim , M.D. , Yang Goo Joo , M.D. , Hong Kim , M.D. ,
Seong Ku Woo , M.D. , Seok Kil Zeon , M.D. , Soo Jhi Suh , M.D. ,
Department of Diagnostic Radiology
,
School of Medicine,
Keimyung University,
Taegu,
KoreaCT is useful for the eval uation of detai led morphologic change
,renal fu nction and extrarenal in volve ment in renal tubercu losis. authors analysed the
CT findingsof
15patients of renal tuberculo
siswhi
ch were confirmedat Keimyung Universit y Hospital from Jan
’82to June
’88.The resul ts were as fo llows
1.
T he Kidneys were
enlargedin
6cases
(40 %)and lobulated in 10 cases
(67 %)2. The thickness of renal parenchyme was decreased in 13 cases
(87 %)3. The renal function was absent in 8 cases
(57 %)4.
The calyec tasis were in
11cases
(73 %)and pelvocalyectasis were only in
1case
(7 %) 5.T he renal calcifications were in
9 cases (60 %)6.
The wall of urete rs were thickened in
11cases
(73 %) 7.T he extra renal involvement were in
7cases
(47 %)Co nclusively
,we considered the possi bility of renal tuber
culosis whenthickened wall
ofthe renal pelvis and / or ureter
, calyectasis withrenal pelvis contractio n and loss of the renal sinus fat were present
1.
서 론신격핵은 오늘날 많이 감소되었으나 아직도 페이외 의 결핵중 가장 흔하여 임상증상은 특이한 것이 없다
1) 진단은 대개 신우조영술로 가능하나 확진은 소변 에서 결핵균을 증명해야한다. 신결핵은 신우조영상 흔히 일측성 불현신을 보이냐2,3) 신절제를 않고는 신 상태를 정확히 알수없었다. 초음파와 CT는 불현신
• 이 논운은 1989 년도 계 명 대 학교 을종연구비 및 동산의료 원 조사연구바로 이루어졌음.
이 논문은 1989 년 4월 18 일 접 수하여 1989 년 5월 19일에 채택되었음
내부의 뱅리적 변화를 비교적 잘 보여주여 특히 CT는 주위조직 우로의 파급유우도 잘 보여준마. 이에 저자 들은 최근 7년간 소변검사나 신절제솔로 신결핵이 확 진된 15예 의 CT소견을 문헌고찰파 함께 보고하는 바 이다.
ll.
대상 및 방법1982 년 1월부터 1988년 6월까지 계영의대 동산의료 원에서 CT촬영을 시행한 환자들 중 신결핵이 확진된 15예를 대상A로하였다. 6 명 (40 %)은신철제술로확 진 하였으며 9 영(60 %)은 소밴검사에서 결핵균이 양 성으로 나왔다. 환자들의 연령분포는 14-52세 였고 - 597 -
- 大韓放射線훨쩔會註 : 第 25卷 第4 號 1989 -
20대 (6 명 : 40%) 와 30대 (4 명 : 27%) 가 전체의 2/3를 차지하였으여 남녀비는 9 : 6으로 남자가 않았마. 흉 부X선 사진상 2영(1 3 %)만이 활동성 결핵으로 관영 되었으며 5 명 (33 %)은 바활동성 결핵, 8 명은정상소 견을 보였다.
CT촬영 은 서 독 Sieπens사의 Somatom 그와 Somatom DRH 형 을 사용하여 전예 에 서 100 cc의 조영 제를 급속정맥주업 후 8mm의 절펀두께 및 간격으로 하였으여 요판이나 방광의 영변이 있은경우는 횡경막 첨부에서 골반하부까지 촬영하였고 그렇지 않은 경우 는 신하연까지만 촬영하였다. 조영제에 파민반응을 보인 1예를 제외한 모든예에서 조영제 주업후의 영상 만을 판찰하였다. CT소견은 주로 신장의 크기 및 형 태, 신실질의 두께, 신기능, 신우 및 신배의 확장, 석 회화, 요판의 변화, 주위조직 파급 등을 중점석£로 분석하였마. 신기능은 신영상파 신배 내로의 조영제 유업이 있는 경우로 결정하였£며 지연영상을 보기위 해 6시간 후 촬영을 함께 하였다. 그러나 신실질이 거 의없이 단지 신장백만 남아있는 경우에도 혈판이 풍부 한 육아조직 해운에 신장벽의 조영증강이 일어나지만 4) 이것은 신영상에서 제외했으며 반드시 신배 내로 조영제 유업이 있어야만 양성£로 하였다.
Ill.
결 과1. 신장의 크기 및 형태 (Table 1)
6예 (40 %)에서 신비대가 있었고 (Fig. 1,5) 2예(1 3
%)에서 신위축이 있었으며 (Fig. 2) 10예 (67 %)에서 분엽 상을 보였다 (Fig. 1, 2)
2. 신실질의 두꺼I(Table 2)
13예 (87 %)에서 신실질두께의 강소가 있었으며 그
Table 1. Size and shape of Kidney (n=15) Size
Increased Norma\
Decreased Shape
Lobu\ated Smooth
B
C
Fig. 1. Enlarged left kidney with diffuse ca\yectasis and cortica\ thinning (A)‘ Contracted renal pelvis (B) Thickened wall of the rena\ pelvis and ureter(B
,
C)nb 1I
?“
Table 2. Rena\ Parechyma\ Thickness (n=15) Norma\
Thickening Thinning
Diffuse Foca\
2
(7) (6 ) 10
5 - 598 -
- 김정식 외 : 신결핵의 선산화단층찰영 소견 -
Fig. 2. Small contracted right kidney with diffuse calyectasis, cortical thinning and lobulated contour.
Omental and mesentric thickening. Ascites in left par- acolic gutter.
Fig. 3. Focal calyectasis with thinning of affected renal parenchyme
중 7예 (47 %)에서 전반적이고 균일한 감소가 있었고 (Fig. 1, 5) 6예(40 %)에서는 첨뱅된 신배를 덮고있 는 신실질에만부분적 감소가 있었마 (Fig. 3)_ 냐머지 2예 (13 %)는 정상두께의 신실질을 보였마.
3. 신기능(Table 3)
8예 (57 %)에서 조영증강야 없었£며 (Fig. 1, 2, 5) 3예 (21 %)에서 부분적인 조영증강이 있었다 (Fig
3). 3예 (21 %)에서는 전반적우로 균일한 조영증강이
Table 3. Renal Function(n=14) N onfunctional
Total Segrnental Functional
(8 ) (3)
Table 4. Pelvocalyceal Changes (n=15) Calyectasis
Diffuse Focal Pelviectasis Both None
(5 ) (7) 0 3
B
Fig. 4. Small contracted left kidney with calyectasis and a nodular calci-fication in renal parenchyme (A) Delayed excretion of contrast media to the dilated caly- ces in 6 hours later(B)
있었고 그중 1예는 첫촬영에서는 조영증강이 없였으 나 6시간후 촬영에서 조영증강이 있었다(Fig 4)
4. 신우 및 신배의 CT소견(Table 4)
l예(7 %)에서 신우와 신배의 동시 확장이 。 1 O~ ÁÀ 까λ 다_ 11예(73 %)에서 신배의 확장이 있었 A며 그중 5 예 (33 %)에서는 전반석인 균일한 신배의 확장이 있었 고 (Fig. 1, 5) 6예 (40 %)에서는 부분석인 신배의 확 m
- 大韓放射線웹짧會註 : 第 25 卷 第4 號 1989
A
Fig. 5. Linear calcifications along the margins of di- lated calyces of right kidney(A) and ureter(B)
장이 있였마 (Fig.2). 그러나 부분척 신배확장의 일부 는 신실질 내의 농양파 뚜렷한 구벨이 되지 않았다.
신우만확장된 경우는 없었으며 신우나 신배의 확장이 없는 경우도 3예(20 %)가 있었다. 또한 11예(73 %) 에서 신우는 오히려 수축되어 있었다(Fig 1, 5).
5. 석회화
9예 (60 %)에서 판찰되었으며 7예(47 %)에서 결절 성 석회화 칩착이 신실질 내에 있었다 (Fig. 4) 나머 지 2예(l3 %)에서는 신우와 신배의 변연부를 짜라 선 상의 석회화가 있었으며 (Fig.5) 그중 1예에서는 요판 에도 전반적인 석회화가 있었다.
6. 요관 에의 파급
11예 (73 %)에서 요판 벽의 "1후와 요판주위지방으 로 선상의 첨윤이 판찰 되었마(Fig. 1)
7. 신 주위조직 으로의 파급 및 타장기의 결핵
7예 (47 %) 에서 있었으여 5예 (335) 에서는 신주위 강으로의 파급으로 Gerota써 악의 "1 후가 있었고 그 중 1예 에서는 Gerota씨 막을 념어 춰1 장주위지땅의 소 살 및 다발성의 저밀도음영이 취1장미부 주위에서 판찰 되었마(Fig. 6). 1예 에서는 다량의 복수, 대망과 장 칸막의 바후가 동반된 결핵성 복막염이 있었고 (Fig 2) 1예는 척추결핵이 있었마.
N.
고 찰신결핵은 혈챙성전이에 의한 이차석 감염으로 양측 신장이 함께 강염되냐 뱅이 진행하여 가시석인 형태의 이상을 냐타내는 것은 거의 항상 일측성 A로 일어난다
5,6) 대측신장의 이상이 있는 경우는 대개 일측신장의 결핵이 파급되어 생긴 땅광의 이상A로인한요판의 폐 쇄냐 역류로 생기며 혈행성전이에 의한 감염 자체가 진행하여 생기는 것은 드물다6)
A
B
Fig. 6. Left renal TB with extension to the perirenal space(A) and anterior pararenal space around the pancr- eas tail and splenic hilum(B). A small abscess in right kidney(B)
- 600 -
- 김정식 외 : 신결핵의 전산화단충촬영 소견 -
신결핵 의 연 령 분포는 10대 에 서 60 대 까지 마양하나 20대와 30대에 53-66 %로 펀중되어 있었으며 국내외 의 차이는 없었다5, 7 , 8)
신결핵의 방사선학석 진단방법에는 여러가지가 있
£나 초기의 유두괴사의 진단은 경정액신우조영술이 나 역행성 신우촬영술이 가장 좋으며 6, 9) 진행된 신결 핵에서 신장의 형태와 내부구조를 판찰하는데는 초음 파와 CT 가 좋마. 초음파는 신장의 피질과 수질의 쿠 분이 가능하며 10, 11 , 12) 수신증 내부의 파괴된 내용물을 판찰할 수 있어서 결핵성수신증파 단순수신증의 강벨 이 가능한 반연 신농종과는 강벌 이 되지 않는다13) 그 러나 CT는 초음파가 볼수없는 신기능과 요판의 변화 를 볼 수 있고 주위초직으로의 파급정도도 더 잘 얄수 있다. 또한 저자들은 요검사에서 결핵군이 발견되었 으냐 경정액신우조영술에서 이상이 없었던 1 예의 초 기 신결핵에서 CT상 5mm 정도의 작은 저밀도 음영 이 양측 신피절에서 각각 1 개씩 판창되었으며 >l]록 영 리조직£로 확인되지는 않았으냐 신피질에 생긴 결핵 성 농양으로 생각되었마. 이는 초기신결핵의 진단에 서도 역시 CT가 유용할 수 있다는 것을 보여주는 좋 은 예가 되겠마.
신장의 크기 및 형태의 변화는 신배와 신우의 확장 과 관계가 크며 신배나 신우의 확장시 초기에는 신>l]
대가 얼어나나신실질이 완천허 파괴되고섬유성 협착 이 얼어냐연 신위축이 일어난다. 신표연이 분엽상이 없이 평탄한 경우는 모두 정상 신크기 이연서 신배확 장은 없거나 부분석으로 심하지 않은 경우였으며 신에 대냐 신위축이 있는 경우는 모두 신배확장이 심하고 신표연이 분엽상을 나타내었다.
신실질의 감소는 혈판주위섬유화로 인한 허혈과 폐 쇄성농신으로 인해 생긴마고 하며 9) 저자들의 경우 신 배의 확장이 심하연 대개 신실질의 강소도 성하였다.
그러나 신설질의 감소와 신배의 확장정도가 반드시 비 례하지는 않았으여 신위축의 경우 신비대의 경우보다 신배확장정도는 작으나 신실질은오히려 더욱 강소되 어 있었다.
신우 및 신배의 변화에 있어서 섬유화가전반석이연 신우수축이 일어 냐는 반연 부분적협 착이 요판신우이 행부에 있으면 신우와 신배의 동시확장이 생긴마. 서 둥12'(24 %), Goldman-둥9)(38 %), Premkumar둥6)
(43 %)의 보고에서는 상당수 신우와 신배의 동시 확 장이나신우만의 확장이 있었으나저자들의 경우신우
와 신배의 동시확장만 1예(7 %)가 있었고 신우만의 확장은 없었으여 대부분의 진행된 신결핵에서는 오히
려 신우수축을 보였다.
Goldman둥9)은 특히 신우냐 요관백 의 바 후는 CT에 서 쉽게 알수 있으여 신결핵을 강력히 시사하는 소견 이라 하였으며 저자들의 경우에서도 11 예(73 %)에서 신우와 요판벽의 비후가 판찰되었으며 동시에 신동지 방의 소실을 보였다,(Fig. 7)
Fig. 7. Loss of the renal sinus fat and focal calyecta- sis of right kidney
석회 화는 보고자들8, 14,15,16)에 짜라 그 빈도가 다양 하며 양상도 다양하다. 신결핵에서 특징적인 1cm 이 상의 크고 군일한 밀도를 지난 “Puttylike" 석회화6) 는 저자들의 경우 3예(20 %)에서 판찰되었다. 또한 2예 (13%) 에서는 신우와 신배의 변연부를 딱라 션상의 석회화가 있었으며 그중 1예 에서는 요판에 까지 전반 석인 석회화가 있었다. 그러나 신전체가 석회화펀 경 우나 신결석은 없었다.
CT의 여러 장점에도 불쿠하고 아직까지 신결핵의 특이한 CT소견은 없으며 다른 질환들과 감벨이 요한 마.
일측성불현신을 보이는 진행된 신결핵은 Xan- thogranulomatous 신우신장염 , 이 챙 상파 세 포암, 신 농종 둥파 감별 해 야 한다, Xamthogranulomatous 신 우신장영 역시 신바대, 신내부의 마발성 저밀도음영, 신우수축, 신동지 방의 소실 둥을 보여 서 신결핵 과 유 사하냐 대개 수축된 신우내에 중심성 결석이 있고 신 확장정도에 비해 분엽상이 석으며 가끔주위조직으로 의 파급이 신주위 감 보다 신장파 유착된 Gerota씨 막 을통해 신방강으로 더 심하게 파급되는 것을볼수 있 -' 601 -
- 大韓放射線훨행會픔 : 第 25 卷 第 4號 1989
다4) 이행상피세포암은 대개 신우냐 신배에 결절로 생겨냐진행되면 신우액이나신실질 내로칭습하여 폐 쇄성수신증을 일으키나 신결핵처럼 심한 부분석 혹은 선반적 인 신실질의 감소나 신위 축은 일으키지 않는 마. 신농종은 임 상적£로 고열, 오한, 요산통, 체중감 소 퉁이 있어 신결핵과 대개 구별이 되나 역시 불현신 을 냐타내므로 강벨진단을 해야 하고 CT상 액채와 액 채 수평이 있거냐 공기가 보이연 진단이 가능하다 17,
18) 신결핵이 신실질내에 국한되어 있거나 부분석인 신배의 확장만 있을때 국한성 신우신장에 신농양 등파 강별 해 야 한다, F ocal pyelonephntis는 대 개 쐐 기 모 양이 고 특히 조영 증감시 “ Macrostriation" 이 보이 연 진단척 이 다17-20) 신농양은 조영 증강후 농양백 의 증 강이 있거나 공기가 보이연 쉽게 강벨이 된마고 하겠
마 17 , 18)
V.
걸 론1982년 1월 부터 1988년 6월 까지 계 영 대 학교 동산 의료원에서 신결핵으로 확선된 15예의 CT소견을 분 석하여 마음파 같은 결과를 얻었다.
1. 신비대가 6예 (40 %)에서 있었우며 신형태의 분 엽상은 10여1( 67 %)에서 있였다.
2, 신살질의 강소는 13예 (87 %)에서 있었다.
3, 신기능은 8예(57 %)에서 조영증강이 없었마.
4, 신배확장은 11 예(73 %)에서 있었으여 신우와 신 배의 동시확장은 1 예(7 %)만 있었다.
5. 석회화는 9예 (60 %)에서 있었으여 그중 1예는 요판에도 전반석인 석회화가 있었다.
6. 요관백의 비후는 11 예(73 %)에서 있었다.
7. 신주위조직으로의 파급은 7예 (47 %)에서 있였 우며 주로 신주위 강에 국한되 냐 1예 는 천신방강 및 닝l 장주위에 까지 파급이 있었다.
결흔적 A로 CT는 신결핵시 신장의 형태학석 변화,
신기능, 요판의 변화, 주위조직으로의 파급정도를평 가하는데 마흔 영 상진단방법들 보다 아주 유용하였으 며 신결핵의 특이한 CT소견은 아니지만 신우냐 요판 백 의 비후, 신배확장 및 신우수축, 신동지 방의 소살은 신결핵을 시사하는 소견으로 사료되었다.
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