서 론
근막통증후군은 임상에서 자주 경험하는 문제로 경추부, 요추부와 견갑부에 발생하는 근골격계 질환 중에서 가장 많은 부분을 차지하며, 통증 때문에 장애를 일으키는 가장 흔한 원인이다. 근막통증후군은 인체에서 가장 큰 단일 기 관으로 체중의 50% 가량을 차지하는 골격 근육(myo)과 근
육을 감싸는 근막(fascia)에 존재하는 방아쇠 점(trigger point)에서 유래하는 통증을 주증상으로 하고, 그 외 다양한 증상과 기능 이상이 나타나는 통증증후군(pain syndrome)이 다. 전신의 모든 근육에 발생할 수 있으나 경추부, 고관절 주위, 견갑부, 요추부 등의 근육에 많이 발생하며, 관절염, 신경손상, 내부 장기 질환 등과 동반되어서 나타나기 때문 에 그 유병률을 정확하게 파악하기 어려우나 통증 크리닉 을 방문하는 환자의 30∼90%를 차지할 정도로 많다. 여성 이 남성보다 많이 이환되며, 30세에서 49세 사이의 나이층 에서 많이 발생한다. 그러나 환자가 호소하는 증상을 정확 하게 파악하는 것과 그에 대하여 객관적인 방법으로 진단 하기에 어려움이 있어 만성 염좌, 근육통, 신경통, 골막염, 근육 류마치스 등으로 오진되는 경우가 있다. 매우 흔한 질 환이지만 대단치 않게 여겨 무심하게 넘겨버리는 경향이 있어 만성 통증과 그로 인한 장애로 이행되면 치료에 어려 움을 겪는다. 그러나 근막통증후군의 특징적인 내용과 진 단하는 방법과 치료법에 익숙한 의사는 진료실에서 몇 번 의 조치로 수월하게 치료할 수 있다.
근막통증후군의 역사
방아쇠 점과 관련되는 증상이나 징후는 19세기 중반 유 럽에서 처음 인식되기 시작하였다. 독일에서 초기에 myo- gelosis 또는 muscular rheumatism으로 불리며 압통점을 근육 의 경결(muscle hardening)이라고 하였다. 스웨덴에서는 myo- sitis, 영국에서는 myalgic spot, myalgia, myositis, 또는 fi- brositis라고 하였으나, 근육의 조직검사에서 병리학적인 염 증소견을 발견하지 못했다. 근막통증후군의 어머니인 Janet C. Travell이 1952년 myofascial pain syndrome으로 부르기 시작하였으며, David G. Simons와 함께 집대성한 2권의
『Trigger point manual』은 근막통증후군에 관심을 가진 사 람들의 필독서이다.
병태 생리
근막통증후군의 가장 흔한 원인은 근육과 이를 싸는 근 막에 주어지는 갑작스런 과부하이다. 매일 반복되는 활동 으로 누적되는 피로현상에 의해 근막통증후군이 발생하기
근막통증후군의 치료
고려대학교 의과대학 재활의학교실 강 윤 규
Trigger Point M anagem ent for Pain Pa- tients
Yoon Kyoo Kang, M.D., Ph.D.
Department of Rehabilitation Medicine, Korea University, College of Medicine
Myofascial pain syndrome (MPS) is extremely common and may become a painful part of many people's lifetime. Myofacial trigger points in the skeletal muscle may cause referred pain, limited range of motion and various autonomic symptoms, thus leading to the misdiagnosis of MPS as bursitis, tendinitis, impingement syndrome, radiculopathy, peripheral nerve entrap- ment syndrome, or degenerative arthritis. Pain drawing, which is considered the most important step in history taking, may provide integral information about the patient's pain and allow an accurate diagnosis of the myofascial trigger point. As MPS can be treated effectively with trigger point pressure release, trigger point injection, physical therapy and stretching exer- cises, accurate diagnosis is essential for the treatment of pain.
Thus, with adequate knowledge of MPS diagnosis and treat- ment, management of pain patients can be very effective and rewarding. (J Korean Assoc Pain Med 2002;1:43-50) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Key Words: Myofascial pain syndrome, Trigger point, Re-
ferred pain, Pain drawing
접수일: 2002년 1월 10일, 게재승인일: 2002년 2월 25일 책임저자: 강윤규, 경기도 안산시 고잔동 516
ꂕ 425-707, 고려대학교 의과대학 재활의학교실 Tel: 031-412-5330, Fax: 031-412-5344
E-mail: yykang@unitel.co.kr
도 하는데, 가정 주부나 산업현장에서 많이 발생하는 반복 누적손상이 여기에 포함된다. 손상 후 근육이나 결체조직 에 작고, 단단하며, 예민한 방아쇠 점이 형성되어 압통을 유 발한다. 방아쇠 점에서 시작한 통증 신호는 중추신경계를 경유하면서 국소 통증과 전이통을 만들며 이와 관련되는 자율신경계 증상을 일으킨다. ‘방아쇠 점'이라는 말에서 근 막통증후군의 특징인 통증을 호소하는 부위와 원인 부위가 다른 이유를 이해할 수 있다. 외부에서 전해진 압력에 의해 눌리거나 힘을 주어 근육을 사용하면 방아쇠 점이 작동하 여 탄환이 목표지점으로 날아가 전이통을 일으킨다.
이미 존재하는 방아쇠 점이 다른 곳에 위성 방아쇠 점을 발생시키기도 하며, 다른 질병에 의해 이차적으로 방아쇠 점이 형성되기도 한다. 척추간판탈출증에 의해서 신경근병 증이 발생하면 해당 신경이 분포하는 근육에 방아쇠 점이 생길 수 있고, 수술을 한 후에도 통증이 지속되는 경우는 디스크가 재발하거나 수술에 의한 것이 아니라 수술 전 신 경근 통증에 의해 유발된 이차적인 방아쇠 점이 원인일 수 도 있다. 내장의 질환에 의해서도 근막통증후군이 발생할 수 있다. 예로 급성 심근경색의 심한 가슴 통증과 반사에 의해서 근육의 경련이 발생하여 대흉근에 방아쇠 점이 형 성된 경우에는 심근경색에서 회복된 후에도 초기의 통증과 유사한 가슴통증이 지속된다.
병태생리에 관한 여러 이론 중에 신경생리학과 병리조직 학적으로 확인된 내용을 정리하여 운동종말판의 기능이상 (dysfunctional endplates region)으로 설명하는 이론을 소개한 다. 근육이 휴식 상태에 있을 때 운동신경의 말단에서 아세 칠콜린을 비정상적으로 많이 생산하여 시냅스 틈으로 분비 한다. 근육의 운동종말판 전위가 상승하여 기능에 이상이 발생하여 근육세포가 지속적으로 탈분극하여 active loci를
형성하고, 근형질세망(sarcoplasmic reticulum)에서 세포내로 칼슘이 지속적으로 분비하면 근섬유분절(sarcomere)이 지속 적으로 연축한다. 그러므로 산소와 에너지 요구량이 많아 지고, 다른 한편으로 근육의 수축으로 혈관이 압박되어 혈 액순환에 장애가 발생하면 에너지 공급이 감소하면서 에너 지 위기상태(energy crisis)가 된다. 이러한 상황에서 감각신 경과 자율신경의 말단을 감작화시키는 물질들이 분비되어 국소 통증수용기가 감작화(sensitive loci)되고 자율신경계의 활동이 증가하면서 다시 운동신경의 말단에서 아세칠콜린 을 비정상적으로 많이 분비하는 악순환 과정을 밟아 단단 한 띠(taut band)가 형성된다(Fig. 1).
즉 단단한 띠는 근육의 일부 근섬유에서 수축 단위인 근 섬유분절이 짧아져서 띠모양으로 단단하게 만져지고,
‘active loci'와 ‘sensitive loci'를 포함하며 두 가지가 근접하 여 ‘방아쇠 점의 기본 단위(basic unit of TrP)'를 형성한다 (Fig. 2, 3). 침근전도 검사를 하면 active loci에서 자발성전위 가 나타나며, sensitive loci는 척수를 경유하는 회로와 연계 하여 전이통과 국소연축반응의 생성과 관계한다. 이렇게 방아쇠 점과 단단한 띠를 포함한 근섬유는 일상생활을 할 때는 통증이 나타나지 않지만 촉진을 하면 압통은 느끼는
‘잠재성 방아쇠 점’상태로 존재한다. 이 때 통증이 나타나 지 않더라도 근육이 긴장되어 있고 관절운동범위가 제한되 는 등의 증상은 나타날 수 있다. 급․만성 외상에 의해 ‘활 성 방아쇠 점'으로 변환되면 휴식하고 있을 때에도 전이통 과 압통을 느끼고, 움직일 때와 힘을 쓸 때는 늘 통증을 느 끼며 근약증도 나타난다.
활성 방아쇠 점은 자연적으로 소멸되기도 하고, 증상이 더 이상 악화되지 않으며 계속되거나, 만성화요인(perpe- tuating factor)이 존재하는 경우에는 방아쇠 점의 수가 늘어 나면서 만성화 과정을 밟는다. 만성화요인은 외부에서 주 어지는 원인 외에도 양쪽 다리 길이의 차이, 양쪽의 크기가
Fig. 1. Integrated hypothesis of the trigger point.
Motor nerve terminal Excessive
Ach release
Compression of vessels Sarcomere contracture Decreased
energy supply
Increased energy demand Energy crisis
Nociceptive Nerve fiber
Calcium release Autonomic nerve fiber
Sensitizing substances
Depolarization SR
Fig. 2. Schematic drawing of the taut band, trigger point region, and active loci in the end plate region.
Endplate Zone Endplate
Sensitive Locus Taut
Band
Active Locus MTrP Locus
Trigger point region
다른 골반, 비정상적인 자세 등 물리적인 스트레스나, 영양 부족, 대사 또는 내분비 이상, 바이러스나 기생충에 의한 감 염 등 내부에 존재하는 현상들로, 근막통증후군의 방아쇠 점을 새로 생성시키거나 반복해서 증상을 발현시키는 원인 요소를 말한다(Table 1). 치료의 효과가 얼마나 유지되는가 는 만성화요인을 해결하였는가 여부에 달려있으므로 근막 통증후군을 성공적으로 치료를 하기 위해서 반드시 관심을 두어야 할 내용이다.
임상 증상
통증증후군의 중심 증상인 전이통과 심부 압통 외에, 관절
운동범위의 제한, 방아쇠 점을 가진 근육의 근약증, 심부건 반사의 감소, 자율신경계 증상인 눈물이나 콧물이 흐르고, 눈이 충혈되며, 어지러움, 이명 등도 나타난다. 전이통이 나 타나는 곳에 전이압통이 나타나기도 하는데 방아쇠 점 의 압통보다는 넓게 분포한다. 근육이 위치하는 곳에 따라 호 흡곤란, 설사, 생리통 등도 나타난다. 만성 통증으로 인한 우울증과 수면장애도 나타난다. 통증의 정도는 잠복성 방 아쇠 점이 있을 때는 통증 없이 관절운동범위만 제한되기 도 하지만, 은연 중에 발생하는 국소 통증이 반사적인 악순 환과 만성화요인에 의해 통증이 악화되어 견딜 수 없을 만 큼 괴로운 통증까지 다양하다.
잠재성 방아쇠 점은 급성 과부하, 과로에 의한 피곤, 직접 손상, 오한 등과 다른 방아쇠 점, 내부 장기의 질환, 관절염 을 앓고 있는 관절, 정서적 불안 등 새로운 스트레스나 손상 에 의해서 직․간접적으로 활성화된다. 증상은 방아쇠 점 을 활성화시킨 요인보다 오래 간다. 활성 방아쇠 점의 감수 성은 시간마다 수시로 변화하여, 만성화요인 때문에 쉽게 사라지지 않고, 짧게는 몇 시간부터 수일 동안 나타났다 사 라지곤 하므로 꾀병하는 듯하여 정신신체 환자로 오해받기 도 한다.
진 단
만성 통증환자의 경우에는 세심하고 세밀한 병력청취가 매우 중요하다. 과거와 현재 앓고 있는 질병과, 현재의 통증
Fig. 3. A proposed hypothesis of the trigger point.
Chronic stress
Sensitized Sensory Nerve Endings
Active MTrP Latent MTrP Basic Units
of MTrP
Chemical Mediators Mechanical Factors Spinal Cord
Mechanism
Referred Pain
Local Twitch Response
Taut Fibers
Taut Band
Persistence without Progression Spontaneous
Recovery Additional MTrPs
and Chronicity Dysfunctional
Motor Endplates Sensitive Loci Active Loci
Perpetuating Factors Energy Crisis
Chronic Repetitive Trauma Acute Trauma, Fibromyalgia Table 1. Perpetuating Factors of Myofascial Trigger Point
ꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧ
Mechanical stress: Structural inadequacies (Lower limb-length inequality, Small hemipelvis), Postural stresses-forward head position, Constriction of muscles Nutritional inadequacies: Vitamin B1, B6, B12, C Endocrine and metabolic inadequacies: Hypothyroidism, Hypoglycemia, Gout (hyperuricemia)
Psychological factors: Depression, anxiety and tension Other factors: Neuropathy (metabolic nerve dysfunction, nerve impingement), Infection (viral or parasitic infestation), Allergic rhinitis, Joint pain, Discogenic pain ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
에 대하여 과거에 받았던 치료와 그에 대한 효과 여부 등도 잘 정리하여야 한다. 환자의 자세, 습관, 걸음걸이 등 진찰 실에 들어오는 순간부터 관찰을 하며, 통증을 호소하는 부 위 관절의 가동범위에 제한이 있는지 검사한다. 그리고 병 력과 이학적 검사를 토대로 촉진을 하여 원인이 되는 방아 쇠 점을 확인한다.
현재까지 침근전도에서 비정상적인 자발전위가 나타나 며, 표면전극을 이용하여 근육의 활동전위를 기록하면 근 육의 피로도가 쉬 나타나고, 근이완이 늦게 나타나는 현상 을 확인하였으나, 검사실 검사, 병리조직학적 검사도 확실 하지 않고, 초음파 검사를 이용한 연구 결과들이 서로 엇갈 리고 있어 영상 검사로도 확진을 할 수 없으므로 아래와 같은 기준에 따라 진단을 한다(Table 2).
방아쇠 점으로부터 전이된 통증은 근육에 따라 특이한 분포를 한다. 효과적으로 방아쇠 점을 찾기 위해 가장 중 요한 것은 통증이 나타나는 부위를 근거로 그 자리에 통 증을 일으키는 원인 근육을 찾는 것이며, 연구를 통해서 밝혀져 있는 방아쇠 점의 위치와 전이통의 위치간의 상호 관계를 활용한다. 전이통 전부가 방아쇠 점의 원위부에 나타나는 경우는 전체 패턴의 48%이며, 근위부와 원위부 로 양쪽 방향으로 전이되는 경우는 20%, 근육이 있는 곳 과 원위부로 전이되는 경우가 17%로 일부만이라도 원위 로 전이되는 경우가 전체의 85%를 차지한다. 방아쇠점 주 변에 통증이 나타나는 경우가 10%이며 근위부로만 전이
되는 경우가 5%이다(Fig. 4). 그러므로, 일단 통증호소부 위가 파악되면 그 부위보다 근위부 근육에서 방아쇠 점을 찾아야 한다. 그러므로 만약 통증을 호소하는 부위에서만 방아쇠 점을 찾는다면 70% 이상의 환자에서는 방아쇠 점 을 찾을 수 없다.
1. 통증그리기(pain drawing)
병태생리학적으로 분명하게 설명할 수 없는 것이 근막통 증후군의 논리적인 약점이지만, 다른 질병에 대한 설명들 과 비교하여 중요한 차이점은 ‘통증을 그림’으로 정리한 것 이다. 통증을 다루는 대부분의 교과서나 통증치료의 권위 자들은 통증그리기를 권장하며, 통증크리닉에서 사용하는 의무 기록지에도 환자가 호소하는 통증 그림을 그리는 난 을 준비하고 있다(Fig. 5).
환자의 통증을 말로 표현하는 것은 부정확하고 잘못 이해 할 수 있으므로 양식지 그림에 정확하게 표현하는 것은 근 막통을 일으키는 유발점을 찾는 데 많은 도움이 된다. 특히 여러 곳의 유발점에서 출발한 통증이 합해져서 복잡한 형 태로 나타날 때 유용하다. 어느 쪽 팔․다리가 아픈지, 통증
Table 2. Recommended Criteria for Identifying a Latent Trigger Point or an Active Trigger Point
ꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧ
Essential criteria
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 1. Taut band palpable (if muscle accessible).
2. Exquisite spot tenderness of a nodule in a taut band.
3. Patient‘s recognition of current pain complaint by pressure on the tender nodule (identifies an active trigger point).
4. Painful limit to full stretch range of motion.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Confirmatory observations
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 1. Visual or tactile identification of local twitch response.
2. Imaging of a local twitch response induced by needle penetration of tender nodule.
3. Pain or altered sensation (in the distribution expected from a trigger point in that muscle) on compression of tender nodule.
4. Electromyographic demonstration of spontaneous electrical activity characteristic of active loci in the tender nodule of a taut band.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Fig. 5. Three dimensional mannequin on which pain areas would be draw in the pain chart system. Left, frontal view and right, posterior view of the whole body.
Fig. 4. The locational relationship between trigger point and re- ferred pain of the muscles.
48% 20%
X
85% 5%
Trigger point Muscle
Referred pain
X X X
10%
X
17%
X
이 관절을 건너뛰는지, 관절에 집중되는지 자세하게 그려 야 한다. 모든 환자의 통증은 환자의 얼굴이 다르게 생긴 만큼 다르다는 것을 인식하여야 한다. Fig. 4의 양식을 이용 하면 가능성이 있는 유발점의 위치를 확인하기 쉽고, 환자 의 통증을 추적하는 과정에서 중요한 의무기록이 된다.
환자에게 그림을 그리도록 요구할 때의 요령을 살펴보 자. “어깨가 아파요”라고 말하는 환자에게 아픈 곳을 짚으 라고 하면, 어깨의 앞 또는 뒤의 통증을 말하기도 하고, 견 갑골에 이르는 등쪽의 통증을 말하기도 하고, 또 다른 사람 은 관절 깊은 곳의 통증을 말하면서 어깨 전체를 움켜잡기 도 하며, 때로는 팔을 문지르기도 한다. 그러므로, 환자가 손가락으로 통증 부위를 자신의 몸에 표시하는 것을 보고, 의사가 빈 양식지에 그린다. 의사가 그린 곳이 환자가 표현 한 곳과 정확하게 일치하는지 확인한다. 이런 과정을 거치 면 정확한 의사소통과 기록을 할 수 있다. 환자가 그림으로 표현한 통증의 모든 부분마다 날짜를 기록하면 치료의 경 과를 판단하는 중요한 자료가 된다.
섬유근막통(fibromyalgia)처럼 넓은 부위의 통증을 가진 경우는 아픈 곳을 환자가 직접 그리는 경우도 있다. 그러나 이런 그림은 어느 근육이 활성화된 유발점을 가지고 있는 지 구분하는데는 도움이 별로 되지 않는다.
통증을 그림으로 표현할 때, 가장 심하고 자주 아픈 곳은 진하게 그리며, 덜 아픈 곳은 엷게 표현할 수 있다. 통증을 빨간색으로 표현하고, 녹색이나 파란색이나 기호를 이용하 면 감각이 둔한 것과 저림증 등을 다양하게 표현할 수 있다.
환자를 진찰하여 유발점을 확인한 곳에는 X표시를 한다.
치료한 후에는 검정색 사선을 그려서 표시하고, 신장운동 을 한 부분에는 양방향 화살표를 하고, 유발점에 주사를 하 였으면 X표 위에 동그라미로 표시한다(Fig. 6). 통증이 시작 된 날짜와 그와 연관된 사건, 통증의 깊이, 통증 이외의 다 른 느낌은 종이 가장자리나 뒷면에 기록한다. 통증을 그리 는데 있어서 환자의 손가락 움직임이 위, 아래 또는 가로질
러서 가는지 환자가 표현하는 대로 통증의 방향을 기록하 는 것이 중요하다.
때때로 “온몸이 아파요”라고 말하는 환자에게 ‘코가 아 프냐?’고 물으면 늘 “아니오”라고 대답한다. 또 보통 환자 들은 손톱에는 전이통을 호소하지 않는다. 이런 요령으로 환자의 통증을 파악해 가면 환자들은 더 분별 있게 대답을 하고, ‘이 의사는 환자의 통증에 대하여 잘 알고 있구나’라 고 인식하며, 다른 의사들이 무시해 버리는 ‘이제 내 통증을 인정해 주는 의사를 만났다’라고 의사에 대한 신뢰를 하게 된다. 이전에 환자는 통증을 그림으로 그려본 적이 없었고, 자연스럽게 자신이 그린 통증의 모습을 보면서 재인식하 며, 다른 사람들도 같은 통증을 경험한다는 것을 알게 되어 병에 대한 이해가 깊어진다.
2. 이학적 검사
단단한 띠와 방아쇠 점을 촉진검사로 확인한다. 촉진하 는 동안에 심한 통증과 함께 근육의 일부가 수축하는 현상 을 눈으로나 손가락 끝으로 확인할 수 있는데 이를 국소연 축반응이라고 한다. 한 때는 이 현상을 압통을 견디지 못하 고 몸을 움직이는 현상인 Jump sign과 혼동을 하기도 하였 다. 때로는 단단한 띠를 촉진할 때 환자가 평소에 느끼던 것과 같은 전이통이나 통증이 심해지는 것을 느낄 수 있다.
방아쇠 점을 가진 근육으로 운동 기능을 수행할 때 통증을 호소하면 진단을 할 수 있다.
방아쇠 점이 압력에 예민하여 압통을 호소하는 현상을 기구(algometry)를 이용하여 압력역치를 측정하고 객관적인 수치로 표현할 수 있다. 환자가 통증을 호소하는 부분에는 체표면의 온도가 변한다는 가정하에 적외선을 이용하여 전 체 피부표면의 온도를 측정하는 적외선체열기를 사용하지 만 근막통증후군과의 연관성은 확인되지 않았다.
환자가 호소하는 근막통증후군의 증상이 다른 질병의 증 상과 유사하여 감별진단하기 어렵고 근막통증후군에 대한 이해가 부족하기 때문에 만성 염좌, 근육통, 신경통, 골막 염, 근육 류마치스 등의 다른 병으로 오진되며 그에 따라 치료에도 어려움을 겪는다(Table 3).
치 료
근막통증후군만의 특이한 병력과 이학적 검사로 진단하 고, 적절한 방아쇠 점 압박이완을 하며, 만성화요인을 확인 하고 해결하고, 환자 스스로가 근육을 치료할 수 있도록 교 육한다. 근막통증후군의 핵심 부분인 방아쇠 점을 해소시 키는 것이 치료의 중심이다.
이러한 근막통증후군에 대한 치료는 간헐적인 냉치료나 심부 마사지와 함께 근육을 충분하게 신전시키거나, 방아 Fig. 6. Example of the pan drawing. Dark shows severe pain area
and light shows milder pain area, needles denotes the trigger points.
쇠 점에 주사를 하여 물리적으로나 화학적으로 방아쇠 점 을 억제하는 방법이 있다. 그 구체적인 방법으로 Fluori- methane 분무와 스트레칭, 간헐적인 얼음 마사지와 스트레 칭, 스테로이드 주사, 근막 이완법, 심부 마사지, 초음파와 온습포 같은 온열치료, 약물치료, 전기치료, 바이오피드백 등의 치료가 있다.
대표적 치료방법인 방아쇠 점 압박이완법, 방아쇠 점 주 사법과 운동치료에 대해서 소개한다.
1. 방아쇠 점 압박이완법
방아쇠 점안에 있는 구축된 근섬유분절을 이완시키는 것 이다. 손가락 끝으로 아프지 않을 정도로 지긋이 누르면 근 육이 살며시 길어진다. 점차 힘을 더 주면서 근육으로부터 저항감을 느낄 때, 같은 힘으로 계속 누르면서 근육의 긴장 이 감소하는 것을 느낀다. 환자들이 무의식적으로 아픈 곳 을 주무르면 낫는 경우가 이에 해당한다.
2. 방아쇠 점 주사
주사를 하여야 하는 경우에 해당하는 적응증에 급성 또 는 아급성 통증일 때에는 유발점 주사가 필요한 경우는 드 물지만 필요한 경우에는 1∼2회의 주사로 충분하다. 만성 통증일 경우에는 처음에는 1주에 1회 주사를 하며, 점차 그 간격을 늘려서 주사를 할 수 있다. 마사지나 근막이완법 등
손으로 하는 치료에 유발점이 반응하지 않을 때, 익숙하게 도수치료를 할 수 없을 때, 치료할 수 있는 시간이 제한될 때, 통풍이나 고뇨산증이 있을 때, 근육을 신전시킬 수 없을 때에 주사치료를 한다.
주사치료의 금기증에는 급성 외상에 의한 근육 손상이나 통증, 국소 마취제에 과민증이 있을 때, 혈우병이 있거나 혈 액응고방지 약을 복용하는 경우와 적어도 주사하기 3일 이 전에 아스피린을 복용한 경우에는 주사를 하지 말아야 하 며, 주사를 두려워하는 환자도 피하는 것이 좋다. 심근경색 이나 폐색전증과 같이 심각한 질환이 있을 때는 피한다.
1) 주사방법: 주사를 실시하기 전에 근육에 따라서 환자 가 적절하고 안정된 자세를 취하도록 안내한다. 출혈 경향 을 줄이기 위하여 아스피린을 복용하고 있는지 확인하고, 비타민 C를 복용시킨다. 주사기는 5 cc나 10 cc용을 사용하 고 근육의 깊이에 따라서 적절한 길이의 주사바늘을 선택 한다(38 mm, 76 mm). 바늘의 굵기는 #21과 #23을 주로 사용 하지만 때로는 #25나 #27을 사용할 수 있다. 주사에 대한 공포심을 느끼는 환자의 경우는 피부에 국소마취제를 도포 하여 통증을 감소시킬 수 있다.
주사에 의한 치료 효과가 나타나는 기전은 1) 주사침에 의한 물리적인 방아쇠 점 파괴, 2) 근육세포의 막이 손상되 면서 세포 내로 방출된 칼륨에 의한 근육의 탈분극 방지, 3) 주사액이나 혈액에 의한 신경을 예민하게 하는 물질의 Table 3. Common Diagnosis When Overlooked Trigger Points
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Likely trigger point sources General diagnosis
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Sternocleidomastoid, posterior cevical, temporalis Tension headache Masster, deep Enigmatic earache
Subscapularis Frozen shoulder Levator scapulae Scapulocostal syndrome Pectoralis minor or scalene C6 radiculopathy
Biceps brachii, long head Bicipital tendinitis Finger extensor and/or supinator Tennis elbow
Pectoralis major Angina Rectus abdominis, lower Dysmenorrhea Rectus abdominis, upper Midback pain Rectus abdominis, lower Acute appendicitis
Quadratus lumborum Low back pain Levator ani Coccygodynia
Piriformis Sciatica
Gluteus maximus Bursitis of gluteus maximus Tibialis anterior Shin splint
Soleus Heel-spur pain Abductor hallucis Tarsal tunnel syndrome
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희석, 4) 프로카인의 국소 혈관 확장 효과에 의한 혈액 순환 개선, 5) 되먹이기 기전의 차단, 6) 주사약제에 한해 방아쇠 점의 국소적 괴사 등으로 설명하고 있으나 아직 분명하지 않다.
두 손가락 사이에 방아쇠 점을 두고 정확하게 주사를 한 다(Fig. 7). 지혈을 시키기 위한 준비가 필요하고, 피부를 깨 끗하게 소독한 다음 주사를 한다. 주사에 사용하는 약물은 생리식염수에 희석한 0.5% 프로카인, 중성수에 희석한 0.5
% 리도카인, 생리식염수, 에피네프린, 스테로이드, A형 보 툴리눔 독소 등을 주사할 수 있다. 약물을 주입하지 않으며 주사바늘로 자극만 주는 경우도 있다(건침, dry needling).
주사 약제에 따르는 효과의 차이는 없으며, 건침을 하면 주 사 후 통증이 오래 지속되는 것으로 연구되어 있다. 한 개의 방아쇠 점에는 1 cc 미만의 주사액으로 충분하다. 1회 방문 에 5∼10곳에 주사를 할 수 있다. 주사 빈도는 1주일에 1회 씩 1주 간격으로 한다. 주사의 효과로 통증이 감소되었다가 다시 나빠지는 과정에서 1주 간격으로 주사를 반복하면서 통증을 점차로 해결할 수 있다(Fig. 8). 주사를 하면서 국소 연축반응(local twitch response)이 나타나는 것을 반드시 확 인하여야 한다. 주사 후에는 지혈이 되도록 충분하게 눌러
주어야 하며, 주사 후 온열치료를 하면 효과적이다. 유발점 을 스트레치시키고, 적어도 3회는 충분한 가동범위로 관절 운동을 시켜야 한다.
주사치료를 하였으나 치료에 성공하지 못하는 이유는 만 성화요인을 고려하지 않고, 현재의 증상의 원인이 아닌 유 발점이나 잠복성 유발점에 주사를 하였을 때, 전이압통이 있는 곳에 주사를 하였을 때, 유발점에 정확하게 주사를 하 지 않았을 때, 활성 유발점에 주사를 하지 못 했을 때, 주사 후 지혈이 되지 않아서 혈종이 생겼을 때, 주사 후 스트레칭 과 관절운동범위 운동을 하지 않은 경우이다.
주사로 인한 합병증은 반복되는 주사, 주사부위의 출혈 이나, 주사바늘 끝이 휘어져서 근섬유가 손상되면 섬유화 가 진행되어 통증이 악화될 수 있다. 주사바늘이 말초신경 을 직접 건드리는 경우와 약이 신경으로 주입되는 경우에 통증이나 이상감각, 감각 소실, 운동신경 차단에 의한 일시 적인 근약증이 발생할 수 있다. 혈관 손상으로 인한 출혈이 혈종을 만들면 통증이 심해지기도 한다. 주사에 대한 공포 심이나 약에 대한 과민증으로 실신을 하기도 한다. 폐, 위, 소장, 간, 콩팥 등 내부장기에 직접적인 손상을 줄 수도 있 다. 그러나 이상과 같은 합병증은 세심한 주의로 충분히 예 방할 수 있다.
3. 운동치료
운동은 처방에 따라서 해야 하며, 투약 처방과 마찬가지 로 적절한 운동의 종류, 운동량, 횟수를 정확하게 지적해 주 어야 한다. 운동 방법에 대해서는 시범을 보이고 환자가 정 확하게 따라 하는지 확인하여야 한다.
근육을 늘리는 운동, 근육 강화 운동, 컨니셔닝 운동이 필 요하며, 그 중 방아쇠 점을 가지고 있는 근육을 늘리는 운동 이 가장 중요하다.
방아쇠 점의 활성이 강해서 통증이 심할 때에는 열치료와 가벼운 능동 또는 수동 운동이 적당하다. 운동을 반복해 가 Fig. 7. Schematic view of approach to the flat injection of a trigger
point area.
Fig. 8. Progressive improvement after repeated trigger point injec- tions at weekly intervals.
Weeks after injection
Pain intensity
5 10
Fig. 9. Stretching exercise for left side sternocleidomastoid muscle.
Sternocleidomastoid
는 중간 중간에 이완을 하고 심호흡을 하기 위해 휴식을 한다. 눈이나 낙엽 치우기, 진공청소기로 청소하기, 손빨래 하기와 같은 근육에 부담을 주는 반복되는 동작은 피한다.
점차 방아쇠 점의 활성이 감소되어 통증이 감소되면 지구 력과 힘을 기르기 위한 운동으로 바꾸어 간다. 그러나 운동 을 할 때는 언제나 스트레칭으로 시작을 하여야 한다.
근막통증후군에서는 근섬유분절이 짧아져 있으므로 이 를 해결하기 위해 스트레칭이 필요하다(Fig. 9). 각 근육은 위치와 방향이 다르므로 그에 따라 정확한 자세를 취해야 한다. 스트레칭은 정신과 육체 모두를 이완시키며 근육과 근육을 싸고 있는 근막을 비롯한 건과 인대 등 근육과 관련되 는 모든 기관의 길이가 늘어나서 몸의 유연성이 증가한다.
결 론
근막통증후군은 머리끝부터 발끝까지 분포되어 있는 골 격근에 존재하는 방아쇠 점에 의해서 두통, 치통, 급성 심근 경색증과 유사한 흉통, 급성 복통, 생리통, 디스크와 비슷한 경부통이나 요통 등, 부위를 가리지 않고 신체 어느 곳에나 발생할 수 있는 급․만성 통증증후군으로 의사나 환자로부 터 대수롭지 않은 질병으로 도외시되어 점점 만성화되어 진료실에서는 물론이고 증상이 가볍다는 이유로 병원을 찾 지 않는 많은 사람들뿐만 아니라, 내 가족, 내 동료 중에서 도 쉽게 찾아 볼 수 있는 보편적인 질병으로 통증 자체가 심각한 것에 비하면 생명에는 전혀 영향을 주지는 않으나
환자의 행복감과 삶의 질을 저하시키고 국가와 사회적으로 는 생산성을 감소시키는 데는 대단한 기여를 하고 있다.
이러저러한 이유로 근막통증후군이 아직도 의사나 환자 들의 인식이 부족하여 통증을 척결하는 데 어려움이 있으 나 일단 질병의 정체와 치료법에 대해서 충분하게 이해를 하면 어떠한 질병보다도 쉽게 해결할 수 있으므로 꼭 관심 을 가져야 한다.
참 고 문 헌
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