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입양특례법 시행규칙 [■ 별지 제 호서식16 ]
에는 해당되는 곳에 표를 합니다
[ ] .
※ ∨ (앞쪽)
접수번호 접수일 처리기간 15일
청구인
성명
한글( )
연락처
전화번호
( )
팩스번호
( )
영문
( )
전자우편
( )
주민등록번호
(여권번호ㆍ외국인등록번호)주소
(거주지)청구 내용
친생부모의 인적사항 입양 당시 ( ) [ ] 이름 [ ] 생년월일 [ ] 주소 [ ] 연락처
입양 배경
[ ] 입양 당시 친생부모의 나이 , 입양일 및 입양 사유
친생부모의 거주 지역명 시 ( ㆍ 군 ㆍ 구의 명칭 ) 청구인의 입양 전 이름 주민등록번호 주소 출생일시 및 출생장소
[ ] , , ,
청구인이 입양 전 보호되었던 보장시설 또는 입양기관의 명칭 주소 및 연락처
[ ] ,
기타 [ ] :
공개
방법 [ ] 열람 [ ] 사본 출력물 제공 ㆍ [ ] 저장매체 제공 전자파일 ( ) [ ] 전자우편 송부 전자파일 ( ) 수령
방법 [ ] 직접 방문 [ ] 우편 [ ] 팩스 전송 [ ] 정보통신망
입양특례법 제 36 조제 항 1 , 같은 법 시행령 제 14 조제 항 및 같은 법 시행규칙 제 1 29 조에 따라 위와
「 」
같이 입양정보의 공개를 청구합니다.
년 월 일
청구인
(서명 또는 인)
아 동 권 리 보 장 원 장 입 양 기 관 의 장 귀하
첨부서류
1. 입양된 사람임을 증명할 수 있는 서류의 사본 부 다만 청구인이 입양정보의 공개를 청구할 때 중1 . , 앙입양원 또는 입양기관의 직원에게 신분증 주민등록증 여권 외국인등록증 등 청구인의 신분을 확인( , , 할 수 있는 증명서를 말합니다 을 제시하여 입양된 사람임이 확인된 경우에는 제출하지 않습니다) . 2. 입양특례법「 」 제 조제 항에 따른 의료상 목적 등 특별한 사유가 있음을 증명하는 서류 부36 3 1
수수료
없음
유의사항
외국인의 경우에는 위 내용에 따른 영문 서식을 원본으로 하고, 이 청구서를 번역본으로 사용할 수 있습니다.
백상지 210 ×297 [㎜ ㎜ 80g/ ]㎡
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Petition for Adoption Information Disclosure
Please mark ( ) the check box [ ] as appropriate
※ ✔ (Front)
Receipt No. Date Received Processing Duration 15 days
Petitioner
Name
(Korean)
Contact Number
(Telephone) (Fax) (English)
(E-mail)
Resident Registration Number (for foreigner, the alien registration number or date of birth, passport number)
Address (Domicile)
Petition Details
Personal Information on Birth Parents (at the time of adoption)
[ ]
Birth Mother [ ] Name [ ] Date of Birth [ ] Address [ ] Contact Number[ ]
Birth Father[ ] Name [ ] Date of Birth [ ] Address [ ] Contact Number
[ ] Adoption Background Age of birth parents at the time of adoption, adoption date and adoption reasons, name of the domicile area of birth parents (name of a si/gun/gu)
[ ] Name, resident registration number, date of birth, and place of birth of the petitioner before the adoption
[ ] Name, address, and contact number of the protective facility or adoption agency where the petitioner was taken into care before adoption
[ ] Others:
Disclosure
Method
[ ] Perusal [ ] Copy/Printout [ ] Storage Device (electronic file) [ ] E-mail (electronic file)Receipt
Method
[ ] Visit [ ] Mail [ ] Fax [ ] Information Communication NetworkI hereby request that my adoption information be disclosed as indicated above pursuant to Article 36.1 of the Special Adoption Act, Article 14.1 of the Enforcement Decree of the same Act, and Article 29 of the Enforcement Rule of the same Act.
__________Month _____Day, ___________Year Petitioner
(signature or seal)
Attention :
President of National Center for the Rights of the Child Head of Adoption Agency
Attached Document
1. A copy of a document certifying that the petitioner is an adoptee. This document need not be submitted if the petitioner has been confirmed as an adoptee by presenting his/her identification card (ie, resident registration card, passport, foreign registration card, or other certificate(s) confirming the petitioner's identity) to an employee of the Korea Adoption Services or an adoption agency.
2. A copy of a document certifying that there is a compelling reason for disclosure, such as a medical need, as per Article 36.3 of the Special Adoption Act
Fee
None
Note
A foreign national may use this form as the original copy and the form written in Korean as a translated version.
백상지 210㎜×297㎜[ 80g/㎡]
