Pancreatic Carcinoma Presenting as Chronic Pancreatitis with Pseudocyst

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(1)대한외과학회지：제 66 권 제6호 Vol. 66, No. 6, June, 2004. □ 증 례 □. 만성췌장염과 가성낭종 형태로 발생한 췌장암 울산대학교 의과대학 서울아산병원 및 1강릉아산병원 외과 1. 1. 1. 1. 정 오․장혁재 ・조용필 ・김용호 ・한명식 ・김송철・한덕종. Pancreatic Carcinoma Presenting as Chronic Pancreatitis with Pseudocyst. including percutaneous aspiration biopsies, should be performed to exclude malignancy. (J Korean Surg Soc 2004;66:514-518). Oh Cheong, M.D., Hyuk Jai Jang, M.D.1, Yong Pil Cho, M.D.1, Yong Ho Kim, M.D.1, Myeng Sik Han, M.D.1, Song Cheol Kim, M.D. and Duck Jong Han, M.D.. Key Words: Pancreatic carcinoma, Pseudocyst 중심 단어: 췌장암, 췌장 가성낭종 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. Department of Surgery, Ulsan University College of Medicine 1 and Asan Medical Center, Seoul, Department of Surgery, Gangneung Asan Hospital, Gangneung, Korea. A pseudocyst, one of the most prominent and definitive signs of pancreatitis, can also be cause by pancreatic carcinoma. However, a pancreas carcinoma and pancreatitis are sometimes indistinguishable. Reports of a pancreatic carcinoma coexisting with pancreatitis and a pseudocyst are rare. We have experienced a case of a pancreatic carcinoma, which was misdiagnosed as chronic pancreatitis with a pseudocyst. A 31-year-old man complaining of an epigastric pain visited our hospital. Ultrasonography (US) and computed tomography (CT) revealed two cystic lesions, about 8 and 2 cm in diameter, splenic vein thrombosis and diffuse inflammatory changes in the pancreatic body and tail. The value of the tumor marker, CA19-9, was 132 U/ml. Chronic pancreatitis with pseudocyst was suspected, and a cystogastostomy and splenectomy performed. A histological examination revealed a pancreatic pseudocyst. The patient was readmitted 7 months later due to abdominal pain. The serum CA19-9 level was 544 U/ml. The CT revealed severe diffuse inflammatory changes in the pancreatic body and tail. Percutaneous CTguided fine-needle aspiration revealed a pancreatic adenocarcinoma. The differentiation between the pseudocyst of pancreatitis and the secondary cyst caused by a pancreatic carcinoma is important but is difficult or impossible in some cases. The CT features of pseudocysts secondary to a pancreatic carcinoma are identical to those of pseudocysts in pancreatitis. Even in retrospect, our case was difficult to differentiate from pancreatitis with pseudocysts. Our results indicate that whenever pancreatic cysts are encountered in patients with unusual presentation, further examinations,. 서. 론. 췌장의 가성낭종은 대부분 급 만성췌장염에 2차적으로 동반되며 드물게 물리적 췌장손상, 악성종양에 의해서 유 발하기도 하며 급 만성췌장염이 75∼90%를 차지하고 악성 종양에 동반된 췌장의 가성낭종은 보고자에 따라 3%에서 15%까지 보고되고 있다.(1,2) 가성낭종을 동반한 췌장암은 일반적인 췌장암과 달리 대 부분 췌장염에 동반된 췌장 가성낭종으로 진단되어 치료되 는 경우가 많고 영상 검사만으로는 양성과 악성의 감별이 매우 어려우며 여러 경우에 급 만성췌장염에 준한 수술적 치료 후에 진단되거나 심지어 수술 시 육안적 확인과 조직 검사로도 진단이 어렵다.(3) 본 증례는 급 만성췌장염의 과거력이 없이 혈중 CA 19-9 가 증가하였으나 수술 전 영상 검사에서 췌장암을 의심할 수 있는 종괴가 없고 만성췌장염과 가성낭종 소견이 관찰되 었고 수술 중 조직검사에서도 악성 소견을 발견하지 못하여 만성췌장염에 의한 가성낭종으로 진단하고 낭종-위 문합술 및 비장절제술을 시행하였고 추적과정에서 복통의 악화와 혈중 CA 19-9의 지속적인 증가로 경피적 생검 결과 췌장암 으로 진단된 경우로 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.. 책임저자：장혁재, 강릉시 사천면 방동리 415 ꂕ 210-852, 강릉아산병원 외과 Tel: 033-610-3229, 3221, Fax: 033-641-8120 E-mail: JHJ@gnah.co.kr 접수일：2003년 11월 21일, 게재승인일：2004년 3월 22일 본 논문의 요지는 2003년 추계 대한외과학회에서 발표되었음.. 증. 례. 31세 남자 환자로서 평소 만성 음주 병력이 있었던 환자 로 내원 1개월 전부터 상복부 통증이 발생하였고 통증은. 514.

(2) 정 오 외：만성췌장염과 가성낭종 형태로 발생한 췌장암. 515. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. A. B. Fig. 1. (A) Abdominal computed tomography (CT) revealed two cystic lesions, about 8 cm and 2 cm in diameter, splenic vein thrombosis (arrow). (B) diffuse inflammatory change in the pancreatic body and tail.. 상복부에 국한되었고 간헐적이었으며 구토를 동반하지 않 았고 전이통은 없었다. 본원에서 시행한 건강 검진에서 위 내시경은 특별한 소견이 없었고 복부 초음파에서 8 cm 크 기의 낭종이 췌장미부에 발견되어 입원하였다. 이학적 검사에서 복부에 특이소견은 없었다. 혈액검사에 서 GOT 50 IU/L, GPT 79 IU/L, ALP 540 IU/L이고 amylase 100 U/L, lipase 330 U/L 이었으며 CA 19-9 132 U/ml로 증가 되어 있었고 CEA 3.4 ng/ml로 정상 범위였고 다른 검사에서 이상소견은 없었다. 복부 전산화단층촬영 검사에서 췌장의 체부와 미부에 염 증을 동반한 8 cm과 2 cm 크기의 가성낭종이 의심되는 소 견과 비장정맥 혈전을 확인할 수 있었다(Fig. 1A, B). 내시 경 역행 췌담관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography)에서 췌장관이 미부에서 중단된 소견이었으며 가성낭종과의 연결은 없었다(Fig. 2). 수술 전의 검사 결과 를 종합하여 만성췌장염에 동반한 췌장 가성낭종으로 진단 을 하고 개복술을 시행하였다. 수술 소견에서 췌장은 심한 염증으로 위와 좌측 대장 등 의 주위조직과 심한 유착을 보이고 있었고 비장은 비정맥 혈전에 의해 울혈되어 커져 있는 상태였다. 수술 당시 낭종 내 흡인액에 대한 amylase와 lipase 검사를 하였으며 각각 80 U/L, 120 U/L로 lipase만 약간 증가한 소견을 보였다. 수 술 중 췌장 주위 림프절과 낭종 조직에 대해 동결 조직검사 를 시행하였고 림프절 암세포 음성 및 가성낭종으로 진단 을 받고(Fig. 3A) 낭종-위 연결술과 비장절제술을 시행하였 다. 환자는 술 후 2주에 회복하여 퇴원하였다. 추적관찰 중에 술 후 1개월에 복부통증이 다시 재발하였고 점차 악화되어 술 후 4개월째 복부 단층촬영을 시행하였다. 당시 검사에서 이전의 낭종은 술 전에 비해 크기가 매우 감소되어 있었으 나 3 cm 크기의 새로운 낭종이 발견 되었고 췌장은 염증이 심해졌다(Fig. 4A). 혈중 CA 19-9는 497 U/ml로 증가되어 있. Fig. 2. Endoscopic retrograde cholangiopancreaticography (ERCP) showed a cut off in the distal pancreatic duct and no communication of the pancreatic pseudocyst.. 었다. 정확한 진단과 통증 조절을 위해 입원하였고 환자는 내과적 치료 후 증상이 호전되어 더 이상의 검사를 거부하 고 퇴원하였다. 퇴원 후 다시 복부통증이 악화되었고 혈중 CA 19-9는 544 U/ml로 증가되어 있었으며 2개월 후 타 병원 으로 전원하였다. 복부 전산화단층촬영에서 췌장은 염증이 더욱 심해졌으며 낭종도 다발적으로 크기가 증가하였으며 대동맥 주위에 림프절 종대소견을 보였다(Fig. 4B). 복부 전 산화단층촬영을 하면서 세침 조직 검사를 시행하여 췌장암 으로 진단이 되어(Fig. 3B) 1개월간 항암치료 시행 후에 치.

(3) 516. 대한외과학회지：제 66 권 제 6 호 2004. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. A. B. Fig. 3. (A) Photomicrograph of histologic section of the pancreatic pseudocyst. There is no epithelium lining the inner surface of the cyst wall (H&E, ×200). (B) Photomicrograph of fine needle aspiration of the pancreatic carcinoma. Lower power view showing cell clusters with the cell borders arranged along a margin, characteristic of adenocarcinomas (H&E, ×40). Inset indicates high power view of the tumor cells showing the 3 dimensional cellular cluster with the nuclear pleomorphism, hyperchromasia, and prominent nucleoli (H&E, ×400).. A. B. Fig. 4. (A) Abdominal CT on the 5 months after the operation revealed severe diffuse inflammatory change in the pancreatic body and tail. (B) Percutaneous CT-guided fine-needle aspiration (arrow) was performed on the 7 months after the operation.. 료에 반응이 없어 중단하고 수술 14개월 만에 사망하였다.. 고. 찰. 췌장암은 서구에서 암사망의 4∼5위를 차지하고 있고 국 내에서도 그 발생률이 점차로 증가하는 추세이다.(4) 이 질 환은 주로 60세 이상에서 발생하며 췌장의 체부나 미부에 발생하는 경우는 임상적으로 증상의 발현이 늦고 비특이적 이며 조기에 원격전이를 잘하고 혈관이 주변에 위치하고 후복막강에 위치하는 생물학적인 불리함 때문에 조기진단 이 매우 어렵고 수술 시 접근이 어려우며 수술 후에도 생존 율이 매우 낮은 것으로 알려져 있다.(5) 췌장암은 종양에 이 차적으로 염증성 변화가 발생하고 드물게 췌장염의 형태로. 나타나기도 하지만 종양이 없이 가성낭종을 동반한 경우에 는 일반적인 췌장암의 진단방법으로는 그 감별이 매우 어 렵고 심지어 수술 시에도 감별이 어려워 수술 후 진단되는 경우도 보고되고 있다.(6) 본 증례의 경우도 간헐적 복통 증 상이 1개월로 짧아 만성췌장염을 임상적으로 의심하긴 어 려웠으나 만성음주 등의 과거력과 혈중 amylase, lipase의 증 가 그리고 복부 전산화촬영에서 췌장염 소견 및 가성낭종 과 더불어 뚜렷한 종괴가 없어서 만성췌장염에 의한 가성 낭종으로 진단하고 보존적 수술을 시행하였고 수술 시 가 성 낭종의 일부를 동결 조직검사를 보냈으나 악성 세포를 발견하지 못한 경우로 이는 이전에 문헌에 발표된 결과와 유사하였다.(1,7) 췌장암에서의 가성낭종의 원인은 확실치는 않으나 종양.

(4) 정 오 외：만성췌장염과 가성낭종 형태로 발생한 췌장암. 517. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. 의 췌장관 압박에 의한 것으로 설명되고 있고 이는 췌장염 에 이차적으로 생긴 가성낭종과 임상양상이나 이미지 검사 상의 소견이 거의 동일하다.(8) 본 증례의 경우도 영상 검사 소견과 수술 시의 육안적 소견으로도 감별이 매우 어려웠 다. 췌장의 가성낭종은 대부분 급 만성췌장염에 2차적으로 동반되며 드물게 물리적 췌장손상, 악성종양에 의해서도 유발되기도 한다. 췌장 가성낭종의 원인진단은 급 만성췌 장염이 75∼90%를 차지한다. 악성 종양에 동반된 췌장의 가성낭종은 비교적 드물며 보고자에 따라 3%에서 15%까지 보고되고 있다.(1,2) 그러나 췌장 가성낭종의 원인에 대해서 는 감별이 어렵고 경우에 따라서 불가능하다고까지 보고되 고 있다.(9-11) 다른 보고에서는 내시경 역행 췌담관조영술 에서 췌장염에 의한 낭종은 췌담관과 낭종 사이의 연결을 볼 수 있으며 췌장암과는 차이를 보여 이 검사의 진단적 의미를 두기도 한다.(12) 또한 여러 보고에서 췌장 가성 낭 종의 검사에 있어서 반드시 낭종 내 물질이나 췌장액에 대 한 CA 19-9, CEA 또는 K-ras 같은 종양표지자의 검사를 할 것을 주장하기도 하지만 아직 그 역할에 대해서는 불분명 하다.(7,13) 본 증례의 경우는 전산화단층촬영에서 췌장 가 성낭종과 비장정맥 혈전이 동반된 만성췌장염 소견을 보였 고 췌장 가성낭종의 이차적 원인을 감별해낼 수 있는 종괴 소견은 발견할 수 없었으나 내시경 역행 췌담관 조영술에 서는 췌담관과 가성낭종 사이의 연결을 볼 수 없었다. 췌장암의 진단에 있어서 다양한 종양 표지자가 연구되고 있으나 아직 정확하고 믿을 만한 종양 표지자는 없다. 현재 까지 혈중 CA 19-9는 가장 많이 쓰이는 종양 표지자로 37 U/L를 기준으로 췌장암 환자에서 80% 정도의 정확도를 가 지며 췌장암의 진단과 더불어 췌장암의 예후와 재발을 예 측하는 데 유용한 것으로 알려져 있다.(14) 하지만 CA 19-9 는 췌장암뿐만 아니라 만성췌장염에서도 증가할 수 있으며 이러한 경우는 CA 19-9의 연속적 변화 양상을 추적함으로 써 두 질환을 감별하는 데 도움이 된다고 한다. 본 증례의 경우는 술 전 혈중 CA 19-9검사가 132 U/ml로 증가되어 있 는 상태로 수술 전에 췌장암과 만성췌장염의 가능성을 염 두에 두었으나 31세의 젊은 나이로 수술 시 육안적 소견으 로 종양을 발견할 수 없었고 가성낭종의 조직검사를 시행 하였으나 암종을 발견하지 못하였으며 추적 관찰 과정에서 혈중 CA 19-9검사에서 497 U/ml로 증가하여 췌장암을 의심 하고 다시 전산화 단층 촬영을 시행하였으나 그 당시도 종 양 소견이 아니고 심하게 진행된 췌장염과 낭종이 혼재된 소견이었다. 급 만성췌장염의 과거력이 있는 환자에서 췌장의 가성낭 종을 보이는 경우는 췌장염에 의한 췌장 가성낭종을 진단 하기가 용이하다. 하지만 본 증례의 경우처럼 췌장염의 과 거력이 없고 이미지 검사에서 악성을 시사할 만한 종괴를 보이지 않고 만성췌장염 소견을 보일 경우는 췌장 가성낭. 종의 원인 감별은 매우 힘들며 아직까지 이를 구분할 수 있는 명확한 검사는 없다. 그러나 본 증례의 경우처럼 혈중 CA 19-9의 증가와 내시경 역행 췌담관조영술에서 췌담관 과 낭종 사이의 비연결 소견 등 췌장암을 시사하는 소견이 있는 경우에는 췌장암에 의해 이차적으로 발생한 췌장 가 성낭종의 감별에 있어서 의미가 있으리라고 본다. 따라서 급 만성췌장염의 병력이 없는 췌장 가성낭종 환자에 있어 서는 췌장암에 대한 감별진단 검사를 반드시 포함하여야 하며 가능하면 세침 조직검사와 수술 시 조직검사를 동원 한 정확한 진단과 치료가 필요하다고 생각하는 바이다.. REFERENCES 1) Fox NM, Ferris DO, Moertel CG, Waugh JM. Pseudocyst co-existent with pancreatic carcinoma. Ann Surg 1963;158: 971-4. 2) Mikal S. Campbell AJA. Carcinoma of the pancreas. Diagnosis and operative criteria based on 100 consecutive autopsies. Surg 1950;28:963-9. 3) Levin E. Carcinoma of the pancreas presenting as acute pancreatitis: CT diagnosis. Gastrointest Radiol 1981;6:29-33. 4) Song KJ, Kim MY, Min JS. The problems of surgical management in pancreatic cancer. J Korean Surg Soc 1990;38: 583-94. 5) Yea CJ, Cameron JL, Lilllemoe KD, Sitzmann JV, Hruban RH, Goodman SN, et al. Pancreaticoduodenectomy for cancer of the head of the pancreas:201 patients. Ann Surg 1995;221: 721-33. 6) Mackie CR, Cooper MJ, Lewis MH, Moossa AR. Non operative differentiation between pancreatic cancer and chronic pancreatitis. Ann Surg 1979;189:480-7. 7) Wataru K, Noahiro S, Hiroshi N. Pancreatic carcinoma accompanied by pseudocyst: Report of cases. J Gastroenterol 1994;29:786-91. 8) Arahna GV, Prinz RA, Freeark RJ, Kruss DM, Greenlee HB. Evaluation of therapeutic options for pancreatic pseudocysts. Arch Surg 1982;118:486-8. 9) Stanley RJ, Sagel SS, Levitt RG. Computed tomographic evaluation of the pancreas. Radiology 1977;124:715-22. 10) Ferrucci JT, Wittenberg J, Black EB, Kirkpatrick RH, Hall DA. Computed tomography in chronic pancreatitis. Radiology 1997;130:175-82. 11) Itai Y, Moss AA, Goldberg HI. Pancreatic cysts caused by carcinoma of the pancreas: A pitfall in the diagnosis of pancreatic carcinoma. Journal of Computer Assisted Tomography 1982;6(4):772-6. 12) Sugawa C, Walt AJ. Endoscopic retrograde pancreatography in the surgery of pancreatic pseudocyst. Surgery 1979;86: 639-47. 13) Tatsuta M, Iishi H, Ichii M, Noguchi S, Yamamoto R,.

(5) 518. 대한외과학회지：제 66 권 제 6 호 2004. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Yamamura H, et al. Values of carcinoembryonic antigen, elastase 1, and carbohydrate antigen determined in aspirated pancreatic cystic fluid in the diagnosis of cyst of the pancreas. Cancer 1986;57:1836-9.. 14) Yeo CJ, Cameron JL. Exocrine pancreas. In: Sabiston DC, Lyerly HK, editors. Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 16th ed. Philadelphia: W. B. Saunders; 2001. p.1112-38..

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