서 론
복강경을 이용한 위절제술은 양성 위궤양 및 조기위암 환자에서 Goh 등(1) 및 Kitano 등(2)에 의하여 1992년과 1994년에 각각 성공적으로 시행되어 문헌에 보고되었다.
국내에서는 1990년대 중반부터 양성질환에서,(3,4) 1990년 대 후반 들어서 조기 위암 환자에서 시행되어 보고되었으 며(5,6) 이후 복강경 술기의 향상과 수술 기구의 발전, 외과 의들의 삶의 질에 대한 관심 증가 등의 이유로 2002년 이후 로는 조기 위암을 중심으로 악성 질환에서의 복강경 보조 하 위절제술이 급속히 증가하여 2004년 700명 이상의 위암 환자에서 본 수술이 시행되었다.(7) 최근 외국의 단일 연구 기관의 결과(8)에 의하면 개복술과 비교하여 생존율에서 차 이가 없는 것으로 보고되어 조기 위암뿐만 아니라 진행성 위암까지 적응증을 확대하고자 하는 주장들이 제기되고 있 으나 국내에서 시작된 개복술과의 다기관 전향적 비교 연 구 결과를 주의 깊게 기다려 보아야 할 것이다.
복강경 보조하 위절제술은 개복술에 비하여 수술 시간은 다소 길지만 합병증의 빈도와 제거된 림프절 수의 차이가 없고 술 후 통증이 적고 입원 기간이 짧으며 알부민의 회복
복강경보조하 위절제술 창상에 주입된 Ketorolac과 Bupivacaine 혼합 약제의 술 후 진통효과 - Prospective Randomized Double - blind Study -
동아대학교 의과대학 외과학교실, 1마취통증의학교실 및 2동아대학교병원 간호부
김민찬·강태영·박기재·김성흔·정갑중·이승철1·김희영2
Locally Administered Ketorolac and Bupiva- caine for Control of Postoperative Pain in LAG for Gastric Cancer - Prospective Randomized Double Blind Study -
Min-Chan Kim, M.D., Tae-Young Kang, M.D., Ki-Jae Park, M.D, Sung-Heun Kim, M.D, Ghap-Joong Jung, M.D., Seung-Cheol Lee, M.D.1 and Heui-Yeoung Kim, W.O.C.N., R.N.2
Purpose: The method of locally administered ketorolac and bupivacaine with epinephrine in LAG patients was examined for the control of postoperative pain.
Methods: Fifty-one patients who had undergone LAG for gastric cancer from Jan. 2005 and Aug. 2005 were enrolled in this study. All the patients were administered a fentanyl patch (25μg/hr) on the upper back 2 hours before the entry into the OR. Upon the completion of LAG, the patients were randomly selected for a local injection of Ketolorac and bupivacaine. Ketolorac (30 mg, 1 cc) plus 0.5% bupivacaine with 1：100,000 epinephrine (9 cc) was injected in the peritoneum and subcutaneous tissue of the mini-laparotomy wound in the study group, and normal saline (10 cc) was injected into the control group. The postoperative pain scores were assessed at 6 hr, day 1, day 2 and day 5 using a Verbal Numerical Rating Scale by a Wound Ostomy Continence Nurse. Meperidine (25 mg iv.) was used for additional analgesia.
Results: The frequency of additional analgesic requirement was significantly lower in the study group and the pain score
책임저자：김민찬, 부산광역시 서구 동대신동 3가 1번지 ꂕ 602-714, 동아대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 051-240-5146, 2643, Fax: 051-247-9316 E-mail: [email protected]
접수일：2006년 8월 29일, 게재승인일：2006년 10월 4일 본 논문의 요지는 2005년 대한외과학회 추계학술대회에서 발표되 었음.
was significantly lower at 6 hr postoperatively than in the control group.
Conclusion: Locally administered ketorolac and bupivacaine with epinephrine is a simple and cost-effective technique for alleviating postoperative pain in LAG patients with gastric cancer. (J Korean Surg Soc 2007;72:32-37)
Key Words: LAG, Pain control, Local anesthesia
중심 단어: 복강경보조하 위절제술, 통증조절, 국소 마취
Departments of Surgery, 1Anesthesiology, Dong-A University College of Medicine,2Department of Nursing Service, Dong-A University Medical Center, Busan, Korea
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이 빠르고 수술 직후 백혈구의 증가가 적음으로 인하여 환 자의 수술과 마취에서의 회복은 빠른 것으로 인식되고 있 다.(9) 하지만 복강경 보조하 위절제술 환자에서 상복부의 약 4∼5 cm 창상은 수술 후 환자가 통증을 호소하는 주된 원인이며 이로 인한 통증을 조절하기 위하여 대부분의 병 원에서는 개복술 환자에서 사용하는 정맥 내 자가통증조절 장치를 사용하고 있으나 임상적으로 환자에 따라서는 자가 통증장치의 처음 유지량의 진통제만으로도 어지러움과 오 심 등을 호소하여 통증장치 자체를 제거하는 경우가 발생 하게 되고 이는 다른 통증 조절 방법보다 비용적인 측면에 서 부담이 된다고 할 수 있다.
이에 저자들은 복강경 보조하 위절제술 환자에서 fentanyl patch와 ketorolac, bupivacaine 혼합제의 국소주입법을 사용 하여 fentanyl patch 단독군과 술 후 통증 조절의 효과를 이 중 맹검법을 통해 비교하여 보고자 하였다.
방 법
2005년 1월부터 8월까지 동아대학교병원 외과에서 위암 으로 복강경 보조하 위절제술을 시행 받은 51명 중 동반 질 환으로 심한 천식의 병력이 있었던 2명을 제외한 49명에서 연구가 시행되었다. 모든 환자에서 수술 전 본 연구에 대한 동의를 구하였으며, 수술 2시간 전 fentanyl patch (25μg/ hr) 를 환자의 견갑골 부위 피부에 부착시키고 복강경 수술이 끝나고 창상을 봉합하기 직전 국소마취제 주입군과 대조군 의 선택을 위해 수술실 내에서 환자를 추첨을 통하여 무작 위로 두 군으로 나누었다. 주입군에서는 0.5% bupivacaine 20 cc에 소량의 1：100,000 epinephrine과 섞어 9 cc를 추출 하여 이와 함께 ketorolac (30 mg) 1 cc를 섞은 총 10 cc의 혼합용액을 사용하여 창상의 복막과 피하에 골고루 주입하 고 창상을 봉합하였으며, 대조군에서는 생리식염수 10 cc를 같은 부위에 주입하였다. 통증의 평가는 먼저 수술 전
Table 1. Clinicopathologic data
Total Study group Control group P
Total number of patient 49 25 24 1.000
Age (years, mean±SD) 58.7±10.8 61.0±9.4 56.3±11.8 0.1328
Sex ratio (male：female) 33：16 17：8 16：8 1.0000
BMI (kg/m2, mean±SD) 22.9±2.6 23.1±2.6 22.7±2.6 0.6757
ASA score 1.9±0.7 1.9±0.7 2.0±0.6 0.8411
Co-morbidity (%) 24 (49.0) 13 (52.0) 11 (45.8) 0.7775
Type of operation 0.5905
Subtotal gastrectomy, B-I 28 14 14
Subtotal gastrectomy, B-II 13 8 5
Total gastrectomy, Roux-en-Y 8 3 5
Extent of lymphadenectomy 0.3661
D1+α 7 5 2
D1+β 29 16 13
D2 13 4 9
pT stage 0.5098
Tm 24 9 15
Tsm 12 7 5
T2 10 7 3
T3 3 2 1
pN stage 0.7404
N0 38 18 20
N1 10 6 4
N2 1 1 0
Retrieved LN number (mean±SD) 35.3±14.2 33.5±13.1 37.1±15.3 0.3735
SD = standard deviation; BMI = body mass index; ASA = American Society of Anesthesiologists.
언어숫자통증등급(verbal numerical rating scale, VNRS)표를 이용하여 환자 교육을 시행하였고, 수술 후 6시간, POD #1, POD #2, POD#5에 각각 통증 점수를 조사하였다. 통증의 평 가는 수술에 참가하지 않은 창상 관리 간호사를 통하여 창 상 부위 소독 전 면담을 통하여 시행되었다. 양 군에서 이러 한 통증 조절을 하였음에도 환자가 통증을 호소하는 경우 는 meperidine 25 mg을 추가적으로 정맥 주사하였으며, 경 구 유동식이 가능한 POD 4일부터 퇴원 시까지 경구용 진통 제(HycodoneⓇ, Keukdongpharm, Seoul, Korea) 1/2정을 하루 3회 복용하였다. 양 군 간에 임상병리학적 인자, 수술 결과, 시간별 통증 점수, 추가 진통제 투여 횟수, 약물에 의한 부 작용 등을 비교하였다. 통계는 SPSS 프로그램(version 10.0 for windows, Chicago, USA)을 이용하여 t-test, chi-square test, one-way ANOVA, 반복 측정 설계(repeated measures design) 로 구한 P값이 0.05 이하인 경우 통계적으로 유의하다고 판 정하였다.
결 과
대상 환자의 평균 나이는 58.7세였고 평균 비만도는 22.9 kg/m2이었으며 전체 환자의 49.0%에서 수술 전 동반 질환을 가지고 있었다. 주입군과 대조군에서 나이, 성별, 비만도, 미 국 마취과학회 신체등급(American Society of Anesthesiologists, ASA score), 동반 질환 여부, 수술 방법, 림프절 절제 범위, T 병기, N 병기, 절제된 림프절 수에서는 차이가 없었다 (Table 1).
수술 시간은 전체 환자 평균 232.1분이 소요되었으며 수 혈이 시행된 환자는 전체 49명 중 2명(4.1%)이었고 수술 후 평균 가스배출시간과 재원 일수는 각각 3.2일과 7.3일이었 으며 양 군에 있어 차이는 보이지 않았다. 수술 후 합병증은
7명(14.3%)에서 발생되었는데 무기폐 2명, 문합부 출혈, 췌 장염, 장마비, 피하기종, 덤핑증후군이 각각 1명이었고 양 군에 있어 합병증 발생의 차이는 없었다(Table 2).
언어숫자통증등급표를 이용한 수술 후 통증에 대한 양 군 간의 비교는 반복 측정 설계법으로 시행한 two factors analysis (time×group) 결과 시간에 따른 양 군의 통증 점수 는 통계적으로 유의한 차이를 보이지는 않았으나(P=0.141) 전체적으로 주입군에서 대조군보다 통증 점수가 낮았으며 특히 수술 후 6시간에서는 대조군에 비하여 주입군에서 통 계적으로 유의하게 통증 점수가 낮았다(P=0.0152)(Fig. 1).
수술 후 통증으로 인한 추가 진통제 투여량에서는 수술 후 첫 24시간과 수술 후부터 퇴원까지의 입원 기간 동안 각 각 주입군에서 0.8±0.9회와 1.3±1.2회, 대조군에서 1.4±
1.2회와 2.6±2.6회로 주입군에서 통계적으로 유의하게 진 통제 투여량이 적었다(Table 3).
Table 2. Overall postoperative outcomes
Total (n=49) Study group (n=25) Control group (n=24) P
Operative time (minute, mean±SD) 232.1±45.5 233.9±48.0 230.2±43.7 0.7808
Number of transfused patients (%) 2 (4.1) 2 (8.0) 0 (0) 0.4898
Time to first flatus (day, mean±SD) 3.2±0.7 3.2±0.8 3.2±0.6 0.9745
Postoperative hospital stay (day, mean±SD) 7.3±1.4 7.2±1.3 7.1±1.4 0.6379
Postoperative complication (%) 7 (14.3) 4 (16.0) 3 (12.5) 1.000
Internal bleeding 1 1 0
Pancreatitis 1 1 0
Atelectasis 2 1 1
Ileus 1 1 0
Subcutaneous emphysema 1 0 1
Dumping syndrome 1 0 1
SD = standard deviation.
Fig. 1. Pain scores at postoperative period.
양 군에 있어 치료와 관련된 약물에 의한 부작용은 주입 군과 대조군 각각 5명과 6명에서 나타났으나 전 환자에서 보존적 치료로 호전되었다(Table 4).
고 찰
통증은 수술을 예정하고 있는 환자에 있어서 가장 큰 걱 정이며 수술을 꺼리게 되는 이유 중의 하나이다. 최근 수술 후 통증 조절을 위한 많은 연구들이 시행되었으며 현재 국 내 외과영역에서 흔하게 사용되는 방법은 정맥 내 자가통 증장치이다. 이 장치는 진통제가 일정량 지속적으로 주입 되면서 환자가 통증을 느끼게 되면 추가적인 진통제의 투 여 시기를 스스로 결정하여 소량씩 주입 받는 장치로써 통 증의 완전 제거라기보다 통증을 최소화시키는 상태에서 진 통 효과와 약물 부작용이 균형을 이룰 수 있게 해주는 큰 장점이 있는 방법이다. 그러나 이러한 기계적 장치는 환자 의 안정성에 영향을 미칠 수 있는 여러 가지 가능성이 제기 되었는데 주입 프로그램의 오류와 환자들에 의한 부적절한 기계 조작 등이 실제로 보고되었고 펌프가 작동되지 않거 나 진통제의 혼합 과정에서의 오류 등도 가능한 것으로 제 기되었다.(10-12)
최근 만성 통증 환자와 암성 통증의 조절을 위하여 경피 적 fentanyl patch가 개발되어 경구용 진통제를 복용할 수 없 는 외래 환자들에게 사용되고 있다.(13,14) 그러나 이 방법
은 patch 부착 후 작용 시간이 최소 1시간에서 최대 30시간 이 소요된다는 점과 patch가 부착되는 피부의 상태에 따라 흡수량에서 많은 차이를 보이는데 피부에 수분이 많을수 록, 여러 가지 이유로 손상 받은 피부에서, 땀샘의 활동성이 높은 경우, 체온이 높은 경우 등에서 빠른 흡수력을 보인 다.(15-17) 수술 환자의 경우 수술 부위와 떨어져 있어야 하 고 중심 정맥 도관술이 시행되는 여부에 따라 patch의 부착 부위를 신중하게 결정해야 하는데 본 연구에서는 우측 견 갑골 부위에 부착하였다. 또한 patch는 제거 후에도 정맥 주 사된 혈중 fentanyl 농도처럼 바로 떨어지지 않음으로 진통 효과와 약물 부작용이 서서히 줄어드는 특성이 있다. 이와 같은 특성으로 인해 환자의 안정성을 위하여 본 제품의 개 발 초기에는 입원 환자를 중심으로 사용되었으나 최근 가 격이 저렴하고 사용이 간편하며 안정성에도 문제가 없음이 확인되어 다양한 수술 후 환자에서 입원뿐만 아니라 외래 에서도 사용되고 있다.(18,19) Fentanyl patch의 부작용으로 는 1,005명의 환자를 조사한 연구(19)에 의하면 약 26%에서 오심, 구토, 변비, 졸림 등을 보고하였으며 약 12%에서는 patch를 제거해야 할 정도의 약물 부작용과 피부 문제를 일 으킨다고 보고하였다. 본 연구에서도 총 49명의 환자 중 11 명(22.4%)에서 오심, 두통, 졸림, 변비, 어지러움 등의 경미 한 약물의 부작용이 발생하였으나 patch를 제거해야 할 정 도의 심한 부작용은 없었다.
저자들은 본 연구에 앞서 개복 및 복강경 위암 절제술 환 자에서 정맥 내 자가통증장치 대신 경피적 fentanyl patch를 이용하여 수술 후 통증 관리를 시도해보았으나 대부분의 환자들이 수술 직후부터 하루까지 창상 통증으로 인하여 추가 진통제 투여의 요구가 많아 이 기간의 진통효과를 위 해 복강경 수술 환자에서 수술 직후 소개복 창상의 국소마 취를 시도하였다.
본 연구에서는 국소마취를 위해 bupivacaine을 사용하였 는데 이를 창상에 주입 시 lidocaine보다 작용 시간이 길며 (5∼12시간), 특히 epinephrine과 병용 시 그 효과가 증대된 다고 알려져 있다.(20,21) 또한 NSAIDs는 cyclo-oxygenase를 억제하여 prostaglandin 합성을 줄여 조직의 소염작용과 함 께 말초 통증 수용체의 민감도를 떨어뜨리는 것으로 알려 져 있다.(22) Raman 등의 연구에 의하면 유방확대술을 시행 Table 3. Additional analgesia requirement
Total (n=49) Study group (n=25) Control group (n=24) P In hospitalization
Injection number (mean±SD) 2.0±2.1 1.3±1.2 2.6±2.6 0.0259
First 24 hours
Injection number (mean±SD) 1.1±1.1 0.8±0.9 1.4±1.2 0.0002
SD = standard deviation.
Table 4. Treatment-related adverse events Study group Control group
(n=25) (n=24) P
Nausea 0 3 0.1099
Drowsiness 1 0 1.0000
Headache 1 1 1.0000
Constipation 0 2 0.2347
Dizziness 3 0 0.2347
Total 5 (20%) 6 (25%) 0.7416
받은 환자에서 ketorolac과 bupivacaine 혼합약제의 국소주 입으로 술 후 통증감소 효과로 추가 진통제의 요구가 더 적었다고 보고한 바 있다.(23) 이에 저자들은 복강경 보조 하 위절제술을 받은 환자의 통증관리를 위해 술 전 fentanyl patch의 부착과 술 후 ketorolac과 bupivacaine의 혼합액을 국 소 주입하는 방법을 고안하여 비교 연구를 시행하게 되었 다.
수술 창상에 국소 마취제를 직접 주사하는 통증 관리 방 법은 주로 창상이 적은 복강경 수술과 탈장 수술 및 충수염 환자 등에서 연구되어 보고(24,25)되었는데 주사시기에 따 라 절개 전(Pre)(26,27)과 후(Post)(28-30)의 두 방법이 있다.
본 연구에서는 절개 후 방법을 선택하였는데 이는 위암 환 자의 복강경 보조하 위절제술이 국소 마취제의 작용 시간 을 고려해 볼 때 비교적 긴 수술 시간이 필요로 하기 때문 이다. 혼합액은 ketorolac (1 cc, 30 mg)과 bupivacaine plus 1：100,000 epinephrine (9 cc)으로 전체 10 cc로 하였는데 이 러한 양은 소개복창의 크기가 평균 4∼5 cm이므로 복막과 피하에 주사하기 적당하다고 판단하였다. 수술 후 양 군에 서 창상 감염 및 치유과정 지연 등의 주입과 관련된 문제는 발생하지 않아 비교적 안정한 시술로 생각된다.
대조군에 비해 국소 마취제를 주입한 군에서는 술 후 입 원기간 내의 추가 진통제의 양, 술 후 첫 24시간 진통제 양, 술 후 6시간째의 통증 비교에서 통계적으로 유의한 차이를 보여 복강경 위암 수술에서 수술 후 환자의 통증 감소를 위해 임상 진료에 적용 가능한 시술이라고 생각한다. 또한 정맥 내 자가통증장치와 가격적인 면을 비교해 볼 때 환자 본인 부담금에서 자가통증장치는 30,000∼40,000원, patch 를 이용한 본 연구는 1,000∼1,312원으로, patch와 소개복창 의 국소 마취제 주입을 이용한 수술 후 통증 관리가 경제적 이고 간편한 방법으로 생각된다.
결 론
위암 환자의 복강경 보조하 위절제술에서 fentanyl patch 와 ketorolac, bupivacaine 혼합제의 창상 국소주입법은 fen- tanyl patch 단독 부착보다 수술 직후 환자의 통증 조절에 보다 더 효과가 있는 방법으로 생각된다.
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