심근조영 심초음파 검사를 이용한 급성 관동맥 증후군의 조기 진단

2001년도 산학협동 연구비 논문

Korean Circulation J 2003;33(2):155-162

심근조영 심초음파 검사를 이용한 급성 관동맥 증후군의 조기 진단

울산대학교 의과대학 서울아산병원 심장내과학교실

강덕현·강수진·김영학·황은순·송종민·최기준 홍명기·송재관·박성욱·박승정·김유호

Early Diagnosis of Acute Coronary Syndrome Using Myocardial Contrast Echocardiography

Duk-Hyun Kang, MD, Soo-Jin Kang, MD, Young-Hak Kim, MD, Eun-Sun Hwang, RDCS, Jong-Min Song, MD, Kee-Joon Choi, MD, Myeong-Ki Hong, MD, Jae-Kwan Song, MD, Seong-Wook Park, MD, Seung-Jung Park, MD and You-Ho Kim, MD

Department of Cardiology, Asan Medical Center, University of Ulsan, Seoul, Korea Asan Medical Center, Seoul, Korea

ABSTRACT

Background and Objectives：Without typical electrocardiographic (ECG) changes, and the elevation of cardiac enzymes, the early identification of high risk chest pain patients remains a major challenge. We hypothesized that myocardial contrast echocardiography (MCE) was more sensitive than conventional echocardiography (Echo) for the identification of high risk patients. Subjects and Methods ： We prospectively enrolled 75 consecutive patients (age；62±11 yrs, 34 men), presenting to the emergency room, with suspected cardiac chest pain at rest. The exclusion criteria for enrolment were：age < 40 yrs, the presence of a Q wave or ST segment elevation, an initial troponin I level >1.5 ng/mL and a poor Echo window. Echo and MCE were performed to evaluate regional wall motion abnormalities (RWMA), and assess myocardial perfusion defects (PD), using a continuous infusion of PESDA during intermittent power Doppler harmonic imaging. The Echo and MCE studies were interpreted by different reviewers, blinded to the clinical data. We defined major adverse cardiac events (MACE) as mortality, myocardial infarction (MI) and severe ischemia requiring revascularization. Results：There were 35 MACE, including 12 MI, during hospitalization. No significant differences were found in the clinical characteristics between patients with, or without, MACE. A RWMA or a PD were seen in 18 (24%) and 27 (36%) of patients, respectively, and the sensitivity, specificity of RWMA were 46 and 95% for a MACE, and 59 and 86% for a MI. The sensitivity and specificity of a PD were 69 and 93% for MACE, and 88 and 79% for MI, respectively. Conclusion：The assessment of a PD by MCE is clinically feasible, and a MCE can improve the sensitivity of Echo in identifying high risk chest pain patients. (Korean Circulation J 2003;33(2):155-162)

KEY WORDS：Echocardiography；Myocardial ischemia；Chest pain.

논문접수일：2002년 12월 02일 심사완료일：2003년 01월 20일

교신저자：강덕현, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1 울산대학교 의과대학 서울아산병원 심장내과학교실 전화：(02) 3010-3150·전송：(02) 486-5918·E-mail：dhkang@amc.seoul.kr

서 론

급성 흉통을 주소로 응급실을 방문한 환자들에서 급성 심근경색증 및 심근경색증으로 진행할 가능성이 높은 불 안정형 협심증을 신속히 진단해서 적절히 치료하는 것이 임상적으로 매우 중요하다.

심전도 검사가 급성 흉통 의 감별진단에 광범위하게 이용되고 있지만, 대부분의 불 안정형 협심증에서 비특이적 심전도소견을 보이고 급성 심근경색증의 경우에도 삼분의 일에서만 응급실 내원시 심근경색증에 특징적인 심전도 소견을 보이므로 심전도 소견을 이용하여 급성 관동맥 증후군을 진단하는 데는 심각한 제한점이 있다.

응급실에서 심근효소를 측정하 여 급성 관동맥 증후군을 진단하는 방법도 널리 이용되 고 있지만 불안정형 협심증을 진단할 수 없고, 급성 심근 경색증의 경우에도 상당한 검사시간이 소요되면서 추적 검사가 필요한 경우가 많아 신속한 진단이 어렵다.

심초음파 검사로 심근허혈 및 심근 경색증에 동반된 국소적 심근벽 운동이상을 신속하게 진단할 수 있고, 심전도 검사에 비해 심초음파 검사가 허혈성 심질환을 더 정확하게 진단하므로 심초음파 검사를 급성 흉통의 감별 진단에 이용하려는 시도가 행해지고 있다.

심 초음파 검사에도 몇가지 문제점들이 있는데, 첫째, 국 소적 심근벽 운동이상의 판정이 용이하지 않고, 둘째, 불안정형 협심증의 대부분 환자에서 안정시 국소적 심 근벽 운동이상이 관찰되지 않으며, 셋째, 심근경색 크 기가 작거나, 심내막하 심근 일부에 국한된 경우에도 국소적 심근벽 운동이상이 관찰되지 않아 심초음파 검 사로 심근경색이 진행할 위험이 높은 급성 관동맥 증후 군을 정확하게 감별하는데 한계가 있다.

이론적으로 심근 조영 심초음파검사가 이러한 한계 점을 극복할 수 있는 방법으로 제시될 수 있는데, 그 이유는 심근조영 심초음파 검사를 이용하면 국소적 심 근벽 운동이상뿐만 아니라 심근 관류이상까지 진단할 수 있으므로

국소적 심근벽 운동이상 여부가 불확 실한 경우 및 심근관류 이상이 있으면서 국소적 심근벽 운동이상은 없는 불안정형 협심증 등에서 진단의 정확 성을 개선할 수 있기 때문이다. 과거 심근조영을 위해 사용되었던 미세기포들이 정맥주사시 폐순환을 통과하 지 못하므로 좌심실 조영이 불가능하였고, 결국 관동맥 에 직접 미세기포를 투여하여 심근조영 심초음파 검사 를 실시할 수밖에 없어 임상적으로 널리 시행되지 못했

었다. 최근 정맥주사시 폐순환을 통과해서 좌측 심장순 환으로 들어갈 수 있는 미세기포의 개발이 성공하고, 특히 미세기포의 안정성과 지속성이 더욱 향상된 제 2 세대 심근조영제 중 하나인 PESDA(perfluorocarbon- exposed sonicated dextrose albumin)를 sonicator 를 이용해서 자체적으로 만들어 사용할 수 있게 되었다.

또한 second harmonic imaging, triggered imaging, Doppler power imaging 등 새로운 영상기법의 개발로 검사시 미세기포의 지속성이 증가되고, 미세기포에서 얻 어지는 초음파의 신호들만 선택적으로 증강하므로 이 제 심근조영제의 정맥주사로 좌심실 내강뿐만 아니라 심근에서도 조영증강의 관찰이 가능하게 되었다.

이러한 심근조영 심초음파 검사 기법의 발전 및 이론적 강점에도 불구하고 실제 임상에서 허혈성 심질환의 진 단에 관한 심근조영 심초음파 검사의 경험은 현재 매우 제한되어 있어 심근조영 심초음파 검사가 가장 유용한 임상적 역할을 하리라 기대되는 급성 관동맥 증후군의 진단 분야에서도 그 유용성이 입증되어 있지 않고 있다.

따라서 저자들은 급성 흉통 환자에서 PESDA 정맥 주사 심근조영 심초음파검사를 시행함으로써 기존의 심초음파 검사에 비해 심근조영 심초음파검사가 급성 관동맥 증후군을 진단하는데 보다 정확한 임상 검사로 이용될 수 있는지 검증하고자 하였다.

대상 및 방법

대 상

노작성 및 안정시 급성 흉통을 주소로 2001년 10월 부터 2002년 4월까지 응급실로 내원하여 급성 관동맥 증후군이 의심되는 75명의 환자(평균 연령；62±11 세, 남자 34명)를 대상으로 하였고, (1) 심전도상 Q파 가 있거나 ST절 상승, (2) 진구성 심근경색증의 과거 력, (3) 기존 심초음파검사상 영상이 나빠 국소적 벽운 동평가가 불가능한 경우, (4) 응급실 내원 직후 측정한 troponin Ⅰ 수치가 1.5 ng/mL 이상인 경우 등의 소 견이 있는 환자들을 제외하였다.

방 법 Study protocol

대상 환자들에서 심전도 소견 및 troponin Ⅰ 검사치

를 확인한 후 심초음파검사 및 심근조영 심초음파 검사 를 시행하였다. 내원 직후부터 급성 관동맥증후군에 준 한 일반적인 내과적 치료를 시행하고 6~12시간 간격 으로 CK-MB 및 troponin Ⅰ등 심근효소를 측정하며 환자의 임상상에 따라 적절한 시기에 관동맥조영술 또 는 adenosine부하 thallium SPECT를 시행하였다. 본 연구에서 주요 심장 사건(major adverse cardiac eve - nt, 이하 MACE)은 내원후 사망, 심근 경색의 발생, 혈 관 재개술을 요하는 심한 심근 허혈 등이 있을 때로 정 의하였다. 심근 경색증의 발생은 내원후 CK-MB 최고 수치가 10 ng/mL 이상일 때로 정의하였고, 내원후 MACE가 발생한 급성 흉통 환자들을 고위험 흉통 환 자, 즉 급성 관동맥 증후군 환자로 분류하였다.

심근조영 심초음파검사

PESDA의 제조법

(가) Clean bench내에 sonicator 본체를 stand에 고정시켜 위치시킨다. Sonicator의 horn은 autoclave 를 시켜 소독한 후 액체가 접촉할 부분을 오염시키지 않도록 조심하며 본체에 견고하게 결합시킨다.

(나) 소독된 방포를 테이블위에 깔고 주사기 및 3 way를 그 위에 aseptic 하게 준비한다. 제작자는 glo - ve를 착용하고 aseptic technique을 유지한다.

(다) 35 mL 주사기에 filter를 거쳐 뽑은 perflu- oropropane(C3F8) 8 mL을 넣고, 다른 35 mL 주사 기에 5% albumin 4 mL와 5% dextrose solution 12 mL을 함께 넣은 후 3 way를 이용하여 두 주사기를 연

결시킨다. 양손을 이용하여 20회에 걸쳐 hand agita - tion을 하여 emulsion시킨 후 한쪽 주사기에 모두 옮 겨 담는다.

(라)Sonicator를 tuning시키고 준비된 주사기내의 액체를 sonicator의 horn에 담그고 sonication을 약 1 분 30초 정도 시행한다. 형성된 microbubble fluid를 3 way를 통해 다른 주사기에 옮기고 neemLe로 막아 서 냉장 보관한다.

심근조영 심초음파검사

먼저 기존의 표준 경흉부 심초음파검사를 시행하고 국소적 벽운동이상에 대한 결과를 보고한다. 이어 환자 에 대한 정보를 모두 지우고 환자에게 주어진 숫자만을 심초음파 기기에 입력한 후 심첨부에 탐촉자를 위치하 고 상완부정맥에 PESDA를 시간당 50~200 mL infusion 하면서 power harmonic doppler imaging을 multiple frame trigger 방식으로 시행하고 검사 전과 정을 super VHS 비디오 테이프에 녹화한다(Fig. 1).

PESDA infusion rate는 Fig. 1과 같이 좌심실 내강이 complete opacification되면서 후방 shadowing이 없 도록 조절하였고, 심근 관류 정지 영상은 심근의 운동 이 적으면서 심근의 두께가 최대가 되도록 심전도 tri - ggering delay를 조정하였으며, power Doppler gain 은 artifact가 관찰되지 않는 최대 gain으로 조정하였다.

탐촉자를 적절하게 이동 및 회전하여 심첨부, 심실 중 격, 측벽, 하벽이 각각 imaging sector의 중심부에 위 치하도록 하여 triggering ratio 1：5에서 관류 결손 유 무를 관찰하였다. 관류 결손 부위가 심첨부 및 basal

Fig. 1. Myocardial contrast echocardiography using power harmonic doppler imaging with multiple frame

trigger (MFT). The first MFT frame is used for evaluation of myocardial perfusion and second MFT frame is used as

a quality check. Apical perfusion defect is clearly observed in the first MFT frame with 1：5 trigger rate (A), and

the extent of perfusion defect is decreased with 1：10 trigger rate (B).

inferior, basal lateral wall에 국한된 경우는 artifact와 감별하기 위해 triggering ratio 증가하거나 infusion rate 및 gain을 조정하였다.

심초음파 검사분석

환자들에 대한 정보를 전혀 모르는 상태에서 심근조 영 심초음파검사가 녹화된 테이프들에 대한 분석을 실 시하였다. 심근조영 심초음파검사에서 관찰된 국소적 관류결손과 표준 심초음파검사상 국소적 벽운동이상의 급성 관동맥 증후군에 대한 진단 예민도 및 특이도를 비교하였다. 또한 국소적 관류결손과 국소적 벽운동이 상을 관동맥 영역에 따라 분류하여 관동맥 영역에 따른 진단 예민도의 차이는 없는지 분석하였다.

통계적 분석

자료의 통계처리와 분석은 SPSS 10.0 version을 이 용하여 시행하였다. 모든 연속형 자료는 평균±표준편 차로 표시하였으며, 연속형 자료의 차이는 unpaired t-test를 이용하여 분석하였고, 범주형 자료의 차이는 chi-square test를 이용하여 분석하였다. 심근경색 및 MACE 발생의 독립적인 예측 인자를 찾기 위하여 multiple logistic regression analysis를 시행하였다.

분석에서 p가 0.05 미만인 경우에 통계적 의의가 있는 것으로 정하였다.

결 과

주요 심장 사건(MACE)의 발생

응급실에 내원한 75례의 흉통 환자 중 35례에서 주 요 심장 사건이 발생하였는데 17례에서는 입원후 심근 효소 CK-MB 최대치가 10 ng/mL 이상으로 증가하여 급성 심근경색증으로 진단하였고, 관동맥조영술 및 adenosine부하 thallium SPECT 검사상 경색관련 관 동맥은 좌전하행지가 8례, 우관동맥이 5례, 좌회선지가 4례 있었다. 입원후에도 심근효소치의 증가가 없었던 58례 중 관동맥조영술 및 adenosine부하 thallium SPECT 검사에서 심한 관동맥 협착 및 심근 허혈 소 견을 보인 18례에서 관동맥 재개술이 시행되었고, 입 원 및 외래 검사시 의미있는 심근 허혈 및 관동맥 협착 을 관찰할 수 없었던 40례를 비허혈성 흉통군으로 분 류하였다. 관동맥 재개술이 시행된 18례 중 15례에서

경피적 관동맥 중재시술, 3례에서 관동맥 우회로 수술 이 시행되었다. 입원후 MACE가 발생하여 급성 관동 맥 증후군으로 분류된 35례와 MACE가 없었던 흉통 환자 40례의 임상상 및 응급실 내원당시 검사소견, 심 초음파 검사 소견을 비교하였는데(Table 1), 연령, 성 별, 흡연, troponin Ⅰ 수치 등은 차이가 없었고, 급성 관동맥 증후군 환자에서 당뇨병, 국소적 관류결손, 국 소적 벽운동이상의 빈도가 유의하게 높았다. 급성 관동 맥 증후군의 독립적인 예측 인자를 찾기 위하여 시행한 multiple logistic regression analysis 결과 국소적 관 류 결손(odd ratio＝20, p<0.001), 국소적 벽운동 이 상(odd ratio＝9, p<0.05)이 유의한 예측인자였다.

심초음파 검사를 이용한 급성 관동맥 증후군의 진단 심초음파 검사에서 국소적 벽운동 이상은 18례 (24%), 심근조영 심초음파 검사에서 국소적 관류결손 은 27례(36%)에서 각각 관찰되었는데, 심근경색증에 대한 국소적 관류결손의 진단 예민도 및 특이도는 88%, 79% 이었고, 국소적 벽운동이상의 진단 예민도 및 특이도는 59%, 86% 이었다. 심근경색증을 포함한 급성 관동맥 증후군에 대한 국소적 관류결손의 진단 예 민도 및 특이도는 69%, 93% 이었고, 국소적 벽운동이 상의 진단 예민도 및 특이도는 46%, 95% 이었다 (Table 2). 급성 관동맥 증후군의 진단에서 기존 심초 음파검사와 심근조영 심초음파검사를 비교하였을 때 특 이도는 유사하였지만, 심근조영 심초음파검사는 기존 심 초음파검사의 예민도를 개선할 수 있었다. 관동맥 영역 Table 1. Clinical and echocardiographic characteris- tics of patients

ACS Chest pain

Number 35 40

Male/Female 18/17 16/24

Age (years) 62±11 62±10 Smoking 10 (29%). 6 (15%) Diabetes 14 (40%)* 6 (15%) Troponin I (ng/mL) 0.26±0.22 0.33±0.29 RWMA + 19 (54%)

2 (5%) PD + 24 (69%)

3 (8%) Values are shown as mean (SD. * ： p<0.05, † ： p<0.01 vs. chest pain group. ACS：acute coronary syndrome, PD ＋：presence of perfusion defect on myocardial contrast echocardiography, RWMA ＋：

presence of regional wall motion abnormalities on

echocardiography

에 따라 심초음파 검사와 심근조영 심초음파검사의 급 성 관동맥 증후군에 대한 진단 예민도를 비교하였는데, 좌전하행지 영역에서 국소적 관류결손의 진단 예민도 는 77%로서 국소적 벽운동이상의 진단 예민도 36%에 비해 높았지만, 좌전하행지를 제외한 관동맥 영역에서는 국소적 관류결손의 진단 예민도가 54%로서 국소적 벽 운동이상의 진단 예민도 67%와 유사하였다(Table 3).

고 찰

심근조영 심초음파 검사

미세기포를 혈관내에 투여하면 혈액과 미세기포의 음 향학적 특성이 현저히 달라 이러한 gas blood interfa - ce에서 초음파의 산란이 일어나고 초음파 검사상 조영 효과가 나타나게 된다.

심근조영 심초음파 검사는 이 러한 미세기포의 조영효과를 심초음파 분야에 적용한 검 사인데, 심근내 미세혈관에 미세기포를 투여하면서 심 근조영 심초음파 검사를 실시하여 심근의 조영 증강 정 도를 관찰, 분석함으로써 심근의 관류를 평가할 수 있다.

미세기포가 심근조영제로 이용되기 위해서 갖추어야 할 조건으로는 첫째, 적절한 미세기포의 크기이다. 미 세기포의 크기가 너무 작으면 조영효과가 적고, 너무 크면 폐순환을 통과할 수 없어 정맥주사시 좌심실 및 심근조영 효과가 나타나지 않는다. 둘째, 미세기포의 안정성이다. 최근 상업적으로 이용되는 조영제는 미세 기포내 기체를 알부민이나 지질의 껍질로 싸서 미세기

포의 안정성을 높였고, 미세기포내 기체도 공기보다 용 해도가 낮은 perfluorocarbon과 같은 기체를 사용하여 혈액내 미세기포의 지속시간을 증가시켰다. 셋째, 미세 기포의 초음파에 대한 반응성이다. 미세기포의 껍질이 너무 두꺼워서 초음파에 대한 미세기포의 공명 및 파괴 현상이 일어나지 않는다면 적절한 조영효과를 기대할 수 없다.

저자들은 정맥주사로 심근 조영효과를 안정적으로 얻을 수 있는 제 2세대 심근조영제중 하나 인 PESDA(perfluorocarbon-exposed sonicated dextrose albumin)를 sonicator를 자체적으로 만들어 사용하였는데, PESDA를 정주(infusion)하면서 검사를 시행하였을 때 infusion rate를 50 mL/hr에서 점차 증 가시킴으로 미세기포에 의한 shadowing artifact를 최 소한으로 하면서 대부분의 대상 환자에서 만족할 만한 심근 조영 효과를 관찰할 수 있었다.

심근조영제의 정맥주사로 심근조영 심초음파 검사가 가능하게 된 데는 새로운 심근조영제의 개발과 더불어 조영 심초음파에 적합한 초음파 영상기법의 발전이 중 요한 역할을 하였다. 저자들은 multiple frame trigg - ered power harmonic doppler imaging

을 이용 하였는데, doppler power imaging, harmonic imaging 및 triggering을 결합하여 artifact를 줄이고 민감도를 최대화한 조영심초음파 영상기법으로 본 연구에서도 비교적 용이하게 심근 조영 효과를 관찰할 수 있었다.

최근에는 주파수가 더 낮으면서 mechanical index가 아주 낮아 미세기포를 파괴시키지 않는 transducer를 이용하여 실시간으로 심근조영 심초음파 검사를 시행 함으로써 국소벽 운동이상과 심근관류를 동시에 평가 하는 real time imaging 기법도 개발되고 있는데,

급성 관동맥 증후군의 신속한 진단에 유용한 조영 심초 음파기법이 될 수 있을 것으로 기대된다.

심근조영 심초음파의 임상적 응용

심근조영 심초음파 검사를 이용하여 심근경색 크기 를 측정할 수 있고, 국소적 심근혈류를 측정하여 관동 맥질환을 진단할 수 있으며, 심근 미세혈관의 기능을 평가하여 생존심근을 찾아낼 수 있음이 많은 동물실험 연구에서 확인되었다.

또한 thallium과 같은 동위원 소를 이용한 심근 관류검사에 비해 심근조영 심초음파 가 시간적, 공간적 해상도가 높고 비용이 저렴하다는 이론적인 장점이 있어 심근조영 심초음파검사가 허혈 Table 2. Comparison of diagnostic accuracy between

Echo and MCE

AMI ACS Sensitivity 10/17 ( 59%) 16/35 ( 46%) Echo

Specificity 50/58 ( 86%) 38/40 ( 95%) Sensitivity 15/17 ( 88%) 24/35 ( 69%) MCE Specificity 46/58 (79%) 37/40 (93%) ACS：acute coronary syndrome, MCE：myocardial contrast echocardiography, AMI：acute myocardial infarction

Table 3. Comparison of sensitivity according to coro- nary artery territory

LAD Non-LAD

Sensitivity Echo 08/22 (36%) 8/13 (67%)

MCE 17/22 (77%) 7/13 (54%)

LAD：left anterior descending artery, MCE：myocar-

dial contrast echocardiography

성 심질환의 진단에서 임상적으로 광범위하게 이용될 것으로 기대되고 있다. 그러나 최근까지도 심근조영 심 초음파 분야의 연구는 새로운 심근조영제 및 새로운 영 상기법의 개발에 집중되어 있어 심근조영제의 정맥주 사후 시행한 심근조영 심초음파 검사의 임상적용이 현 시점에서 가능한지에 대한 연구는 거의 없고, 과거에 급성 심근경색환자에서 관동맥성형술 전후에 미세기포 를 직접 관동맥에 주사하면서 시행한 심근조영 심초음 파검사의 임상연구들이 있을 뿐이다. 이러한 관동맥주 사 심근조영 심초음파 검사의 경험을 통해서 급성 심근 경색증에서 측부순환의 중요성을 알게 되고, 관동맥성 형술후 no reflow현상을 발견하는 등의 임상적으로 중 요한 연구 업적이 있었지만,

관동맥주사 심근조영 심 초음파검사의 침습성은 임상적용에 심각한 제한점이 되고 있다.

최근 새로운 심근조영제와 심초음파 영상기법의 개 발로 인해 심근조영제의 정맥주사후 심근에서 조영증 강의 관찰이 가능하게 되었고, 불안정형 협심증 및 Non-Q 심근경색환자에서 thallium 등의 동위원소를 이용한 심근관류 검사결과 안정시에도 관류결손이 관 찰됨이 알려져 있었으므로,

저자들은 정맥주사 심 근조영 심초음파검사를 이용하여 급성 관동맥증후군 환자들에서 심근관류 결손을 관찰할 수 있을 것으로 기 대하였지만, 현시점에서 국소적인 조영결손이 artifact 에 의한 것인지 또는 관류결손에 의한 것인지 감별 진 단이 용이하지 않아 정맥주사 심근조영 심초음파검사가 기존의 심초음파 검사보다 급성 관동맥증후군을 보다 정확하게 진단할 수 있을 지 검증이 필요하였다. 이론 적으로 심근관류이상이 심근운동이상을 선행하는 보다 예민한 심근허혈의 지표로 알려져 있는데,

본 연 구에서도 심근조영 심초음파 검사에서 관찰되는 국소 적 관류결손이 국소적 벽운동이상에 비해 급성 관동맥 증후군을 진단하는 보다 예민한 지표임이 입증되었다.

본 연구에서 심근조영 심초음파 검사는 좌전하행지 영역의 심근허혈을 진단하는데 예민도가 77%로서 우 수한 결과를 보였지만, 우관동맥 및 좌회선지 영역의 심근허혈을 진단함에 있어서는 기존의 심초음파검사의 예민도를 능가하지 못하였다. 그 이유는 좌전하행지 영 역인 심첨부 및 중격부에서 심근조영 결손의 평가가 용 이했던 반면, 우관동맥 영역인 기저부위(base) 중격 및 하벽에서는 미세기포의 shadowing artifact 영향을

받고, 좌회선지 영역인 측벽에서는 초음파 주사선의 밀 도가 상대적으로 낮아 심근조영 결손의 평가가 어려웠 기 때문이다. 향후 real-time imaging 기법을 적절하 게 보완하여 사용한다면 심근조영 심초음파 검사의 진 단 정확성을 개선할 수 있을 것으로 기대된다.

결론적으로 급성 흉통 환자에서 PESDA 정맥주사 심근조영 심초음파검사를 이용하여 실제 임상에서 국 소적 관류결손의 평가가 가능하였고, 심근조영 심초음 파 검사는 급성 관동맥 증후군의 진단에 대한 기존 심 초음파 검사의 진단 정확성을 개선할 수 있었다.

제한점

심초음파 기기의 부족 및 PESDA 준비 등의 문제로 응급실 내원 즉시 심초음파 검사를 시행하지 못했고, 심근 경색증을 배제하기 위해 심근 효소 검사치 확인 후 심초음파 검사실에서 심초음파 검사 및 심근조영 심 초음파 검사를 시행함으로써 실제 응급실 상황에서 심 초음파 검사가 시행되지 못하였다. 보다 신속하게 심초 음파 검사와 심근조영 심초음파 검사가 시행되었다면 진단 예민도가 보다 향상되었을 것으로 사료되며, 향후 심근조영제 및 심초음파 영상기법이 보다 발전된 시점 에 응급실에서 직접 심근조영 심초음파 검사를 시행하 여 그 임상적 유용성을 평가함이 요망된다.

요 약

배경 및 목적 ^：

급성 관동맥 증후군의 적절한 치료를 위해서는 신속 하고 정확한 진단이 필수적이다. 특징적인 심전도 변화 및 심근 효소의 상승 소견이 동반되지 않은 급성 흉통 환자에서 급성 관동맥 증후군의 진단을 위해 심초음파 검사가 선택적으로 이용되고 있지만 그 진단 정확성의 문제는 아직 해결되지 않고 있다. 따라서 저자들은 급 성 흉통 환자에서 PESDA 정맥주사 심근조영 심초음 파검사를 시행하여 기존의 심초음파 검사에 비해 심근 조영 심초음파 검사가 급성 관동맥 증후군을 진단하는 데 보다 정확한지 검증하고자 하였다.

방 법 ^：

급성 흉통을 주소로 2001년 10월부터 2002년 4월 까지 응급실로 내원한 75명의 환자(평균 연령；62±

11세, 남자 34명)을 대상으로 하였고, (1) 심전도상 Q

파가 있거나 ST절 상승, (2) 진구성 심근경색증의 과 거력, (3) 기존 심초음파검사상 영상이 나빠 국소적 벽 운동평가가 불가능한 경우, (4) 응급실 내원 직후 측정 한 troponin Ⅰ 수치가 1.5 ng/mL 이상인 경우 등의 소견이 있는 환자들을 제외하였다. 대상 환자들에서 심 전도 소견 및 troponin Ⅰ 검사치를 확인한 후 심초음 파검사 및 심근조영 심초음파 검사를 시행하였다. 심근 조영 심초음파검사에서 관찰된 국소적 관류결손과 표 준 심초음파검사상 국소적 벽운동이상의 급성 관동맥 증 후군에 대한 진단 예민도 및 특이도를 비교하였다. 본 연구에서 주요 심장 사건(major adverse cardiac ev - ent, 이하 MACE)은 내원후 사망, 심근 경색의 발생, 혈관 재개술을 요하는 심한 심근 허혈 등이 있을 때로 정의하였고, 내원후 MACE가 발생한 급성 흉통 환자들 을 고위험 흉통 환자, 즉 급성 관동맥 증후군 환자로 분류하였다.

결 과 ^：

대상 환자에서 내원후 사망은 없었고, 17례의 심근 경색증 및 18례의 혈관재개술이 시행되어 총 MACE 는 35례(47%) 있었다. MACE가 있었던 급성 관동맥 증후군 환자에서 당뇨병, 국소적 관류결손, 국소적 벽 운동이상의 빈도가 유의하게 높았고, 연령, 성별, 흡연, troponin Ⅰ수치 등은 차이가 없었다. 심근경색증에 대 한 국소적 관류결손의 진단 예민도 및 특이도는 88%, 79% 이었고, 국소적 벽운동이상의 진단 예민도 및 특 이도는 59%, 86% 이었다. 심근 경색증을 포함한 급성 관동맥 증후군 전체에 대한 국소적 관류결손의 진단 예 민도 및 특이도는 69%, 93% 이었고, 국소적 벽운동이 상의 진단 예민도 및 특이도는 46%, 95% 이었다.

결 론 ^：

심근조영 심초음파를 이용한 국소적 관류결손의 평 가는 실제 임상 적용이 가능하고, 심근조영 심초음파 검사는 급성 관동맥 증후군의 진단에 대한 기존 심초음 파 검사의 진단 정확성을 개선할 수 있다.

중심 단어 ：심초음파；심근허혈；흉통.

이 연구는 2001년 대한 순환기학회 학술연구비의 지원으로 이루어졌음.

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