Return to Pre-injury Activity after ACL Reconstruction on Athletes: Remnant Preserving Technique

Clinical Article

운동선수의 전방십자인대 재건술 후 수상 전 상태로의 복귀에 대한 결과: 잔류 조직 보존술

경북대학교 의과대학 정형외과학교실

최진원ㆍ오창욱ㆍ손영헌ㆍ이현주ㆍ경희수

Return to Pre-injury Activity after ACL Reconstruction on Athletes:

Remnant Preserving Technique

Jin-Won Choi, M.D., Chang-Wug Oh, M.D., Young-Heon Sohn, M.D., Hyun-Ju Lee, M.D., Hee-Soo Kyung, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, School of Medicine, Kyungpook National University, Daegu, Korea The purpose of this study was to analyze the result of return to sports and to pre-injury sports activity after ACL reconstruction with remnant preserving technique on athletes. 20 athletes who had undergone ACL reconstruction were evaluated. The mean age was 19.8 and male was 11 and female 9. 11 out of 20 had ACL remnant and had under- gone ACL reconstruction with remnant preserving technique. At final follow up, return to sports was possible in 16 cases (80%) and return to pre-injury sports activity in 11 cases (55%). Comparing patients with and without remnant, return to sports was 10 (90.9%) and 6 (66.6%), and return to pre-injury sports activity was 7 (63.6%) and 4 (44.4%), respectively. The results were good when reconstructed with ACL remnant preserving technique.

Key Words: ACL reconstruction, Athletes, Return to sports, Return to pre-injury sports activity, ACL remnant

책임저자: 경 희 수

700-721, 대구광역시 중구 삼덕동2가 50번지 경북대학교 의과대학 정형외과학교실 Tel: 053-420-5636, Fax: 053-422-6605 E-mail: [email protected]

서 론

슬관절은 스포츠와 관련된 흔한 수상 부위이며 , 슬관절 구 조물 중 특히 전방십자인대를 수상할 가능성이 높다

. Hey Groves가 처음 전방십자인대의 파열의 결과와 수술적 방법을 제시한 이후 현재까지 여러 가지 수술적 치료 방법과 비수술 적 치료 방법 , 재활 물리 치료에 대한 연구와 발전이 이루어 지고 있다

. 관절경하 전방십자인대 재건술이 대표적 술식 으로 자리 잡으면서 수술 후 조기 재활과 합병증의 감소로

우수한 임상 결과를 얻고 있다

. 하지만, 수상 전의 강도 높 은 스포츠로의 복귀를 원하는 직업적 운동선수에서의 결과 는 아직 만족스럽지 못하며, 수술적 방법 및 재활 훈련의 정 도와 시기, 방식에 대해서는 많은 논의와 연구가 진행되고

있다

. 최근 전방십자인대 잔류 조직을 최대한 보존하는

재건술이 잔류 조직을 완전히 제거하는 술식보다 기능적으

로 더 좋은 결과를 보인다는 보고들이 있다

. 운동선수에

게 슬관절 안정성과 기능적 회복은 스포츠 활동에 있어서 매

우 중요하며, 이러한 사실은 전방십자인대 재건술시 잔류 조

직을 보존하는 것이 좀 더 좋은 결과를 가져올 수 있다는 가

설을 제시해 준다. 본 연구에서 저자들은 직업적인 운동선수

에서 관절경하 전방십자인대 재건술과 가속 재활 프로그램

을 통해 수상 전 활동으로 복귀에 대한 결과를 알아보고 , 고

유감각기능에 관련된 기계적 수용체를 보존하는 것이 슬관

절 기능 향상에 도움을 준다는 예상을 통해 잔류 조직을 최

Fig. 1. A: On arthroscopic finding, ACL tibial remnant was shown.

B: ACL reconstruction was performed with remnant-preserving technique.

C: On arthroscopic finding after a year, ACL was well covered by synovium like a normal ligament.

대한 보존하는 재건술이 스포츠 복귀에 미치는 영향에 대해 알아보고자 한다.

대상 및 방법

1. 대 상

2001년 10월부터 2006년 6월 사이에 본원에서 전방십자인 대 재건술을 받은 운동선수 20례를 대상으로 하였다. 평균 나이는 19.8(13～36)세이었으며 남녀 비는 11:9이었다. 운동 선수 종목은 유도 7, 태권도 3, 핸드볼 1, 육상 1, 체육교사 2, 테니스 1, 축구 1, 골퍼 1, 공수도 1, 배구 1, 헬스 1이었다.

수상 후 수술까지 평균 8.2개월(3주～14개월)이었으며, 수술 후 최종 수시기간은 평균 39.8개월(12～89개월)이었다.

2. 방 법

수술 방법은 동일 술자에 의하여 단일절개 관절경하 전방 십자인대 재건술을 시행하였으며 , 사용된 이식건은 자가 골- 슬개건-골이 14례, 슬괵건이 3례, 대퇴사두건-골이 3례이었다.

성장판이 일부 남아있는 환자들의 경우 슬괵건을 이식건으로 사용하였으며 , 나머지 환자들에서는 골-슬개건-골 또는 대퇴 사두건-골 이식건을 사용하였다. 동반 손상은 15례에서 있었 으며 , 외측 반월상 연골 파열 7례, 내측 반월상 연골 파열 4례, 그 외 외측부인대 , 외측, 내측 연골 손상, 비골 신경 마비 각각 1례씩 있었다. 외측 반월상 연골 파열은 부분 절제술을 시행 하였으며 , 내측 반월상 연골 파열은 2례에서 봉합술, 2례에서 는 부분 절제술을 시행하였다 . 외측부인대 손상은 보존적 치 료를 시행하였으며 , 내측 연골 손상은 정도가 미약하여 변연

절제술만을 시행하였다. 관절경 소견상 전방십자인대의 잔류 조직이 있는 경우가 11례이었으며(Fig. 1), 전방십자인대의 잔 류 조직이 없는 (lateral wall empty) 경우가 9례 있었다(Fig. 2).

전방십자인대의 잔류 조직이 있는 경우 잔류 조직을 보존하는 방법으로 전방십자인대 재건술을 실시하였다

.

수술 후 재활은 수술 후 즉시 대퇴사두근 근력 강화운동을 실시하였고 , 조기 관절운동을 2주간 연기하여 신전 고정 보조 기를 착용한 상태에서 통증이 없는 범위 내에서 체중부하를 허용하였다 . 2주 후부터는 능동적 운동을 시작하였고, 자가 재 활 훈련으로 대퇴사두근 근력 강화운동을 지속하였다 . 3개월 후부터 달리기를 허용하였고 , 낮은 강도의 스포츠의 경우 6개 월에 복귀를 시작하였으며 , 높은 강도의 스포츠의 경우 9～12 개월 사이에 복귀를 시작하였다

. 스포츠활동의 복귀 기준은 관절 종창이 사라지고 , 운동 범위가 정상이며, 대퇴근력(대퇴 사두근 및 슬괵건 )이 정상측의 85% 이상이며, single-leg hop test에서 건측의 85% 이상인 경우에 허용 하였다.

수술 후 평가의 방법으로 임상적으로 좌우 비교 Lachman 검사, KT-2000, Lysholm 검사, Tegner 활동 점수, IKDC 등급, 수상 전 스포츠 복귀율 및 스포츠활동도로의 복귀율을 조사

하였다

. 스포츠 복귀는 환자가 재건술 후 수상 전 운동선

수 직업을 포기하지 않고 , 스포츠로 복귀하여 전문적 운동선

수로 활동을 유지하는 것으로 정의하였으며, 스포츠활동도

로의 복귀는 앞에서 정의한 스포츠 복귀를 한 후 전문적 운

동선수로 활동하는 과정에서 수상에 의한 기량의 감소나 팀

플레이의 경우 활동량이 적은 포지션으로의 변화나 성적의

하락 없이 수상전의 기량 및 활동도를 유지할 경우로 정의하

였다. 평가는 환자에게 문진을 통해 이루어 졌다. 통계처리

는 t-test를 이용하였다(p<0.05).

Table 1. Results with and without Anterior cruciate ligament remnants

Group I Remnant(+)

(n=11)

Group II Remnant(-)

(n=9)

Total (n=20)

Lysholm score 96 93 94.6

Tegner activity score 7.5 7.0 7.3 IKDC

(%)

(A+B)

90.9%

(7+3)

88.8%

(4+4)

90%

(18) Return to sports(%)* 90.9%(10) 66.6%(6) 80%(16) Return to pre-injury

sports activity(%)* 63.6%(7) 44.4%(4) 55%(11)

*p<0.05

†

IKDC: International Knee Documentation Committee

Fig. 2. A: On arthroscopic finding, ACL tibial remnant was not shown.

B: ACL reconstruction was performed without remnant.

C: On arthroscopic finding after a year, ACL was partially covered by synovium.

결 과

Lachman검사는 수술 전 전례에서 양성이었으며, 최종 추 시 관찰시 2례에서만 양성으로 나타났으며, 18례에서는 음성 이었다. KT-2000 관절계측상 수술 전 평균 7.0(±3.5) mm (6.0

～ 10 mm)에서 최종 추시 시 평균 2.4(±2.0) mm (1.5～6.0 mm) 로 호전되었다. IKDC 등급 분류상 최종 추시 관찰상 A가 10 례(50%), B가 8례(40%), C가 2례(10%)이었다. IKDC 결과가 나쁜 2례 중 1례는 술 후 3개월에 조기 운동 복귀하여 재파 열된 경우이며 , 1례는 이식건이 이완된 경우였다. Lysholm 점수는 수술 전 평균 70.4(50～80)에서 최종 추시 시 평균 94.6 (80～97)이었으며, Tegner 활동 점수는 수상 전 평균 8.2(±

3.1)에서 수상 후 평균 7.1(±2.7)이었다. 최종 수시 관찰시 스

포츠 복귀율은 16례(80%)이었으며, 3례(15%)는 운동포기, 1 례(5%)는 운동 복귀 후 재파열되어 재수술 받고 재활치료 중 이다. 스포츠활동도로의 복귀율은 11례(55%)이었다.

관절경 소견상 수술 시 전방십자인대 잔류 조직을 보존한 경우 (group I)가 Lysholm점수, Tegner 활동점수가 더 좋았으며, 스포츠 복귀율 역시 잔류 조직이 있는 경우 90.9%(10례)로 잔 류 조직이 없는 경우 66.6%(6례)보다 높은 복귀율을 보였다 (p<0.05). 스포츠활동도로의 복귀율은 전방십자인대의 잔류 조 직이 있는 경우 (group I)는 63.6%(7례)의 활동도로의 복귀율을 보였으며 , 잔류 조직이 없는 경우(group II)는 44.4% (4례)의 활 동도로의 복귀율(p<0.05)을 보였다(Table 1).

고 찰

운동선수들의 전방십자인대 재건술 후 수상 전 스포츠로

의 복귀에 대한 연구는 일반인들 보다 높은 강도의 활동도에

서 재건술 후 슬관절 안정성과 기능을 평가할 수 있다는 점

에서 중요한 의미를 가지며 , 앞서 많은 연구과 문헌이 보고

되고 있다 . Aglietti 등

은 60명 운동선수에게 전방십자인대

재건술과 조기 재활을 통해 자가 슬괵건을 이용한 재건술에

서 43%, 자가 골-슬개건-골 이식술을 통해 80%의 수상 전 활

동도로의 복귀율을 발표하였다. Cho 등

은 74명의 자가 골-

슬개건-골을 이용한 전방십자인대 재건술을 통해 55.4%에서

이전 강도의 스포츠 활동으로의 복귀를 보고하였으며 , Nam

등

은 43명의 자가 골-슬개건-골을 이용한 전방십자인대 재

건술 후 95%에서 스포츠활동을 유지할 수 있슴을 보고하였

다. Bak 등

은 118명의 축구 선수에서 장경인대를 이용한 재

건술 후 68%에서 이전 강도로의 복귀를, 32%에서 낮은 강도

로의 복귀를 보고하였으며 , Kvist는

3년간 보고된 전방십자 인대 재건술 후 이전 활동성으로의 복귀에 대한 15개의 문헌 을 종합하여 56%의 수상 전 강도의 활동성으로 복귀를 보고 하였다. 본 연구에서는 20례 중 16(80%)례에서 수상 전 스포 츠로의 운동복귀를 보였다 . 각 연구에서 복귀율의 차이는 수 술 방법 및 재활운동의 방식, 그리고 평가 방법의 차이로 인 한 것으로 생각된다 . 본 연구와 Nam 등

의 경우 복귀를 수 상 전 스포츠를 유지하는 것으로 정의하였다. 다른 저자들의 경우 수상전 스포츠의 유지 뿐만 아니라 , 수상전의 활동성 또는 그 이상의 활동성을 가질 수 있는 것을 복귀로 정의하 였으며, 이것은 본 연구에서 스포츠활동도로의 복귀율과 같 은 의미이다

. 본 연구의 결과에서도 스포츠활동도로의 복 귀율은 55%(11례)로 Kvist

의 보고 결과인 56%와 비슷한 결 과를 보이고 있다 .

전방십자인대 잔류 조직을 보존한 연구에서 Fremerey 등

은 자가 골 -슬개건-골 이식건을 이용한 20례의 전방십자인대 재건술에서 수술 후 3～6개월 사이에 고유 감각 기능이 점차 적으로 회복되며, 환자의 만족도와 고유 감각기능이 밀접한 관계를 가진다고 보고하였다. Georgoulis 등

은 17례의 전방 십자인대 손상 환자에서 잔류물의 조직학적 연구에서 전방 십자인대의 잔류 조직이 후방십자인대에 적응되어 남아있는 경우 기계적 수용기가 수상 후 3년 이후에도 남아있으며, 고 유감각의 회복이 전방십자인대의 신경 재분포에 의해 이루 어진다면 잔류 조직을 보존하면서 전방십자인대를 재건하는 것이 환자의 예후에 좋은 결과를 가져올 수 있다고 보고하였 다. Lee 등

은 전방십자인대 잔류 조직의 보존술식으로 16 례의 전방십자인대 재건술 후 고유 감각을 연구하여 경골부 잔류 조직의 보존이 기계적 수용기의 기능을 보존하고, 수술 후 이식건의 치유와 기능 회복에 도움이 된다고 보고하였다.

본 연구의 경우 관절경 소견상 전방십자인대 조직이 남아 있 는 경우 스포츠 복귀율이 90.9%로 잔류 조직이 없는 경우 66.6

% 보다 높은 복귀율을 보였다. 또한, 스포츠활동도로의 복귀 율도 전방십자인대 조직이 남아있는 경우 63.6%로 수상 전 의 강도로 활동도를 유지할 수 있었으나 , 남은 조직이 없는 경우 44.4%에서 수상 전의 강도로 활동도를 유지할 수 있었 다. 운동선수의 경우 슬관절의 안정성과 함께 고유감각을 통 한 운동 능력의 회복이 스포츠로의 복귀와 밀접한 관련성이 있는 것을 고려할 때 잔류 조직의 유무와 이를 보존하는 술 식이 중요하며, 이에 대한 추가적인 연구가 이루어져야 할 것으로 생각된다

.

Gobbi 등

은 스포츠 선수에서 전방십자인대 손상 후 적절

한 수술과 재활치료를 통해 객관적인 슬관절 안정성과 기능이 향상되었음에도 불구하고 스포츠로 복귀하지 못한 경우 정신 적 측면에서의 요소가 중요함을 보고하였으며 , Kvist 등

역 시 재 수상에 대한 두려움이 스포츠 복귀에 영향을 미치며 이 에 대한 평가가 중요하다고 보고하고 있다. 본 연구에서는 재 파열과 이완으로 인한 운동 포기 환자 외에 2례에서 기능 적 평가에서 만족할 만한 결과에도 불구하고 , 재 손상에 대 한 두려움 및 사회적 요소로 인해 복귀를 포기하였으며, 이 는 환자의 심리적 , 사회적 요소에 대한 평가 항목의 필요성 을 제시하였다 .

본 연구의 한계점으로 증례 수가 적고 , 이식건의 종류에 따 른 분석을 하지 못하였다 . 그리고 고유수용 감각기능을 완벽 하게 측정하지 못하여 전방십자인대 잔류 조직을 보존하는 술식이 고유수용 감각기능을 향상시켜 좋은 결과를 가져올 수 있다는 것은 다른 논문의 내용에 의존하여 간접적으로 평 가할 수 밖에 없었다 . 또한 수술 후 급성기 이후 재활 치료 시 체계적인 스포츠 특이 재활 치료 , 특히 고유수용 감각기 능에 대한 부분이 제대로 이루어지지 못하였다 .

운동선수에서 전방십자인대 재건술과 조기 재활치료는 스 포츠로의 복귀를 위해 좋은 치료 방법이며 , 전방십자인대의 잔류 조직이 있는 경우 최대한 보존한 상태에서 재건술을 시 행하면 더 좋은 결과를 얻을 수 있을 것으로 사료된다 . 평가 방법에 있어서 복귀율에 대한 정의에 따라 그 결과가 차이를 보일 수 있으며 , 슬관절의 기능적 평가와 더불어 환자의 심 리적, 사회적 요소에 대한 평가가 이루어져야 할 것이다.

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