Received: October 17, 2015 / Accepted: November 15, 2015 Address for correspondence: Nam-Hee Kim, MD, PhD
Department of Neurology, Dongguk University Ilsan Hospital, 27 Dongguk-ro, Ilsandong-gu, Goyang 10326, Korea Tel: +82-31-961-7200, Fax: +82-31-961-7212, E-mail: [email protected]
신경전도검사에 영향을 미치는 기술적, 생리적 요인
동국대학교 일산병원 신경과
김남희, 박수현
Technical and Physiologic Factors in Nerve Conduction Studies
Nam-Hee Kim, MD, PhD, Soo-Hyun Park, MD
Department of Neurology, Dongguk Univerisity Ilsan Hospital, Goyang, Korea
KEYWORDS Nerve conduction, Neurophysiology, Technical, Physiological
The nerve conduction studies and electromyography become essential tools in the diagnosis of neu- rological disorders. These electrophysiological studies may be obscured by many technical or phys- iologic errors. Proper performance of electrophysiological study must be preceded its interpretation of clinical implication. Physicians and technicians must know various technical and physiologic fac- tors affecting these neurophysiologic studies and have the ability to find the problematic factors and to adjust them for optimal studies.
서 론
전기생리학적 검사를 시행함에 있어서 오류를 일으키 는 기술적 요인 또는 생리적 요인에 대한 정확한 이해가 없다면, 원하는 파형을 제대로 얻지 못하게 되어 검사 시 간이 연장될 수 있으며, 그 결과의 해석에도 혼선이나 지 연을 초래할 뿐 아니라, 오진을 가져올 수 있다. 검사를 올 바르게 수행하기 위해서는, 실제로 검사를 시행하는 과정 에서 전기생리학적 진단에 대한 면밀한 검토 후에 정확한 검사가 이루어질 수 있도록 하여야 한다. 또한 예상치 못 한 결과를 얻게 되면 이것이 기술적 오류(technical error)에 의한 것인지, 생리적 요인(physiologic factor)에 의한 것인 지, 아니면 실제 신경의 해부학적인 변이(anatomic varia- tion)에 의해 초래된 것인지 분별할 수 있어야 한다.1,2
본문에서는 신경전도검사에 영향을 미칠 수 있는 여러
중요한 요인들에 대해 설명하고 실제 검사에서 이를 찾아 내어 오류를 최소화할 수 있는 방법에 대해 설명하고자 한다(Table 1).
본 론
1. 생리적인 요인
1) 체온(temperature)
활동전위진폭의 감소나 전도차단 등 다른 이상 소견 없이 말단 잠복기(latency)가 연장되고 신경전도속도만 느 려진 경우에는 다발신경병이나 포착신경병으로 판독하기 전에 피부의 체온을 먼저 측정해 보는 것이 현명하다. 체 온은 신경의 흥분도에 영향을 미치므로 신경전도검사에 가장 중요한 변수가 된다.3 체온이 낮을수록 소디움 채널
Table 1. Causes and actions to unexpected findings on nerve conduction studies Low amplitude or absent response
1. Stimulator not over nerve - slide stimulating electrode without changing stimulus intensity 2. Nerve deep or patient obese - push in firmly, increase stimulus intensity or duration 3. Anode and cathode reversal with anodal block - check cathode location
4. Recording electrode placed incorrectly - check active and reference electrode 5. Anomalous innervations - stimulate other nerves as appropriate
6. Machinery problem - check amplifier, electrode plugging, filter setting
Compound muscle action potential amplitude difference between proximal and distal stimulation 1. At the site lower amplitude - stimulating electrode off the nerve/ nerve deep/ not supramaximal
2. At the site higher amplitude - excessive stimulus with current spread to active other nerve slide toward other nerve while watching the configuration of the wave and the muscle twitch
3. Anomalous innervations 4. Disease with conduction block
Initial positivity of the compound muscle action potential
1. Active recording electrode not over the end-plate region? - check position and slide the electrode 2. Stimulation of wrong nerve - check twitch and configuration for current spread
3. Active and reference input reversed - check input of electrodes
4. Volume conducted response from distant muscle - check twitch and change the stimulation site 5. Anomalous innervation
6. Disease with muscle atrophy
Excessive stimulus artifact or baseline shift
1. Poor recording electrode contact with skin-reclean and abrade skin and apply electrodes
2. Current bridging between stimulating and recording or ground electrode - check for smeared paste 3. Active, reference, or ground electrode broken, not in contact or not plugged - check
4. Stimulating electrode too close to recording electrodes - check position 5. Incorrect stimulating electrode orientation? Rotate stimulating electrode Long distal latency
1. Cold extremity - check body temperature and warming 2. Wrong distance - check against normal
3. Cathode and anode reversed - check cathode location 4. Submaximal stimulation
5. Gain too low
6. Local or diffuse disease No recognizable F- wave
1. Gain too low - increase amplification 2. Poor relaxation - manipulate extremity 3. Voltage not supramaximal
4. Too few stimuli - repeat
5. Anodal block with cathode distal - place cathode proximal 6. Normal variant -especially peroneal nerve
의 활성화가 지연되며, 이에 따라 활동전위진폭은 증가하 고 지속시간(duration)이 길어지며, 신경전도속도는 감소 하는 경향을 보인다(Fig. 1). 체온이 1℃ 낮아짐에 따라 신경전도속도는 1.5-2.5 m/sec씩 감소하고 잠복기는 0.2 ms씩 연장된다.4,5 이러한 양상은 특히 감각신경에서 더 뚜렷하게 나타난다.6 또한 근전도 검사 시에는 운동단위 활동전위(motor unit action potential, MUAP)의 지속시간 과 진폭을 증가시킨다.1 따라서 검사를 시작할 때 환자의 손이나 발을 만져 보아 유달리 차가운 경우는 반드시 피 부 온도계를 이용하여 체온을 측정해야 하며, 이때 피부 의 온도는 31℃ 이상(이상적으로는 33-34℃)으로 유지되
어야 한다. 체온이 낮은 경우에는 가열램프를 이용할 수 도 있으나 시간이 오래 걸리고 화상의 위험이 있어, 따뜻 한 물에 손이나 발을 수 분간 담근 후에 검사하는 것이 가장 좋다.1 이런 방법을 사용한 후에도 체온이 낮다면 검사 결과를 보정할 수밖에 없다.
한편, 검사실에 온도계를 비치하여 실내 온도를 사계절 내내 일정하게(약 26℃ 정도) 유지하여 온도 변화에 따른 검사 차이를 방지하도록 한다.
2) 신장(height)
신장은 신경전도속도에 영향을 준다. 따라서 검사 시작
Figure 1. Temperature effect on nerve conduction studies of median nerve. Median antidromic sensory studies demonstrate that with cooler limb temperature, distal latency (DL) and conduction velocity (CV) slow, whereas duration and amplitude increase.
전에 항상 환자의 신장을 확인하여 기록하는 것을 관례로 해야 한다. 키가 큰 사람이 작은 사람보다 신경전도속도 가 느리다.7 또한 신경길이가 더 긴 하지가 상지에 비해 서 속도가 느린데, 그 이유는 다음과 같다.8 첫째, 신경은 원위부로 갈수록 점점 가늘어지는데, 키가 클수록, 하지 의 신경일수록 그 원위부의 신경은 더욱 가는 상태가 되 며, 전도속도는 직경에 비례하므로, 신장이 큰 사람, 또는 하지의 신경에서 신경전도속도가 더 느리다. 둘째, 사지 는 말단부로 갈수록, 상지에 보다는 하지가 체온이 낮은 데 이에 따라 속도도 느려진다. 따라서 신장이 아주 큰 경우에는 보정을 하기도 한다. 일반적으로 하지 신경은 상지 신경에 비해 신경전도속도가 약 5-10 m/s 느리고 같 은 신경에서도 원위부가 근위부에 비해 약 10-20% 정도 전도속도가 느리다.8,9
이 때문에 탈수초성 신경병증의 진단 기준이 개개 신경, 특히 상지와 하지 신경에서, 또 근위부와 원위부 구역에 따라 다르게 적용되어야 한다는 주장도 제기되고 있다.10
3) 연령(age)
유아기는 아직 신경의 수초화가 완성되지 않은 시기로 신경전도속도는 영아에서 성인의 약 50%, 1세 때는 약 75%에 미치며, 4세 경에 정상 성인 수준에 도달하게 된
다.5,7,11 이후 신경전도속도는 연령이 증가함에 따라 점차
느려지는 경향을 보이는데, 감각 신경에서 더욱 두드러지 며, 40대 이후부터 10년에 0.5-4.0 m/s씩 감소한다.7,11,12 활동전위진폭의 경우 2-3세까지는 증가하고, 60세 이후 서서히 감소되며, 특히 감각신경에서 두드러져서 70세가 되면 정상치의 50%까지도 감소할 수 있으므로 고연령군 에서는 검사나 판독에 주의를 필요로 한다.11,12 연령이 증 가함에 따라 유수신경섬유의 밀도가 꾸준히 감소하여 90 세에 이르면 10대 때의 약 54%로 감소하기 때문인데, 이 외에도 연령 증가에 따른 수초의 구조적, 생화학적인 변 화가 신경전도속도에 영향을 미치는 것으로 알려져 있 다.11,12
이렇게 연령에 따라 정상치의 차이가 있으므로, 대개의 검사실의 기준치는 10-60세를 기준으로 정해져 있어, 60 세 이상의 경우 속도의 한계치를 10년당 0.5-4.0 m/s 정도 로 보정하여 판독하는 것이 좋다.5,6 또한 장딴지신경이나 표재비골신경과 같은 하지의 감각신경의 판독에 있어서, 고령의 경우 진폭이 작거나 나오지 않았을 때 연령에 따 른 정상적인 소견일 수 있음을 감안하여야 한다.5,6
근전도 검사에서는 연령에 따라 운동단위활동전위가 영향을 받는데, 소아기에는 근섬유수가 증가되고 운동단 위 크기가 점점 커짐에 따라 지속시간과 크기가 점차 증 가되어 성인치에 도달하며, 고령에서는 노화에 따라 운동 단위가 일부 사멸되고, 이에 따라 약간의 신경재지배가 일어나서 지속시간과 크기가 다소 증가되는 경향을 보이 며 특히 발의 내재근에서 이런 소견이 자주 나타난다.6,13 2. 기술적인 요인
1) 전극(electrode)
(1) 저항(impedance) 및 잡파(artifact) 제거
검사기기는 활동전극과 기준전극 간의 전위차를 기록 하도록 고안되어 있으므로 만일 두 전극에 같은 잡파가 들어온다면 이는 서로 상쇄되어(common mode rejection) 결과에 영향을 미치지 않지만, 어떤 원인으로든 기록 전 극 사이에 저항 차이가 나게 되면 검사실에서 가장 흔하 게 발생되는 60-Hz artifact (전등, 컴퓨터 등의 전기기구 에서 유래) 등이 생겨서 검사에 지장을 초래하게 되며, 특히 감각신경활동전위(sensory nerve action potential, SNAP)나 섬유자발전위(fibrillation potential)과 같은 작은 파형을 얻을 때에 문제가 된다.5,6 따라서 두 전극 사이의 저항을 같게 하는 것이 중요한데, 이를 위해서 전극과 피
부 사이에 화장품과 같은 불순물이 있는지 확인하고, 피 부를 알코올로 닦아낸 다음 끈적한 겔이 붙어있는 전극을 피부에 단단히 부착하도록 하며, 전극 재사용에 의해 부 착력이 떨어진 경우는 새로운 전극으로 교체하여 피부에 단단히 부착되도록 한다.5,6 또 전극과 전선에 결함이 있 는지도 확인하고 접지전극을 기록전극과 자극전극 중간 에 부착하는 것도 도움이 된다.5,6,14
(2) 전극의 위치(placement)
근육의 탈분극은 운동종판(motor end plate)에서 시작되 므로 운동신경전도검사에서 활동전극(active electrode)은 근육의 힘살에 부착하고 기준전극(reference electrode)은 해당 근육의 건에 부착하는 것이 원칙이다(belly-tendon method). 활동전극이 근육의 힘살(운동종판)에서 떨어진 곳 에 부착된 경우에는 볼륨전도(volume conduction)에 의해 초기 양성 파형으로 나타나 잠복기의 측정이 어렵고 활동 전위진폭이 낮게 측정된다. 따라서 운동신경전도 검사 시 초기 양성 파형이 보이면 이 파형이 사라질 때까지 활동전 극의 위치를 운동종판에 더 가깝게 이동시켜야 한다.14
한편 감각 신경전도검사에서는 전극이 되도록 신경 주 행 위치에 일치하게 놓이도록 해야 하는데, 신경주행과 떨어진 곳에 활동전극을 부착하면 정점 잠복기에는 큰 변 화가 없지만 활동전위진폭은 감소하게 된다.15 이 때문에 운동신경전도검사를 먼저 시행하여 자극된 위치를 표시 한 뒤 이 지점에 전극을 부착하고, 장딴지신경, 표재비골 신경이나 아래팔피부신경(antebrachial cutaneous nerve) 등 해부학적으로 다양한 주행을 보이는 신경전도검사에 서는 기록전극의 위치를 바꾸어 가면서 또한 좌우의 값을 비교해서 최대진폭을 보이는 파형을 얻어야 한다.5,6
(3) 전극 간의 거리(distance)
운동신경전도검사의 경우 기준전극을 전기적으로 비활 성화지역인 건에 부착하므로 기록전극 간의 거리는 큰 문 제가 되지 않는다.5,6 하지만 감각신경전도검사에서는 두 전극이 모두 신경 주행 경로에 일직선으로 놓이게 되어, 활동전극 아래에서 탈분극이 되면, 이어서 기록전극 부위 에도 탈분극이 전달된다.5,6,15 따라서 두 전극 간의 거리가 너무 가까운(3 cm 미만) 경우에는 탈분극 시에 활동전극 과 기준전극이 거의 동시에 전기적 활성화가 이뤄져서 활 동전위진폭이 매우 낮게 나타난다.5,6,15 전도속도의 정상 범위를 감안할 때 두 전극 사이의 거리는 항상 3 cm (3-4 cm)가 되도록 하는 것이 좋다.15,16
(4) 접지전극(ground electrode)
일반적으로는 자극전극과 기록전극의 중간에 접지전극 을 부착하는 것을 원칙으로 하여, 상지에서는 손등 혹은 전완의 중간에, 하지에 서는 경골의 아래 1/3 정도에 하면 편리하다.5,6
2) 전기 자극(electrical stimulation)
(1) 자극의 방향(direction)
전기 자극을 할 때는 자극의 방향을 정확히 알아야 하 며 활동자극전극(active stimulating electrode; cathode)이 항상 활동전극 쪽으로 향하도록 하여야 하고, 활동자극전 극과 활동전극 사이의 거리를 측정한다.5,6 활동자극전극 (음극, cathode)은 대개의 경우 검은 색으로 표시되어 있 는 것이 일반적이다.5,6 음극과 양극(anode)의 방향이 바뀐 경우에는 음극에서 형성된 탈분극 전위가 양극을 지나면 서 일부 차단되어 활동전위가 감소되거나 기록되지 않는 다(anodal block). 또한 음극과 양극의 방향이 바뀜에 따 라, 탈분극 전위가 음극에서 양극 간의 2 cm 정도의 구간 을 추가로 지나게 되어 말단잠복기가 연장된다.5,6 이로 인하여 다발신경병이나 단신경병이 있는 것으로 오인되 기도 한다.5,6
(2) 자극 강도(intensity)
전기 자극은 정확한 신경의 위치에 시행되어야 하며 운동신경 전도검사에서는 자극의 강도를 점점 올려 보아 서 운동신경 또는 감각신경의 활동전위의 크기가 더 이상 커지지 않는 강도에서 25-30%를 더 올리는 최대위 자극 (supramaximal stimulation)을 하여야 한다.5,6 최대위 자극 을 하지 않고 얻은 활동전위는 아무런 의미가 없으며(굵 은 직경의 신경은 역치가 높아서 강한 자극에만 반응하므 로, 이러한 굵은 신경이 자극되지 않아서 진폭이 작고 속 도도 느리게 측정될 수 있다), 근위부에서 최대위 자극을 하지 않은 경우 전도차단(conduction block)으로 잘못 판 단할 수 있다.5,6
그러나 이보다 과도하게 자극의 강도를 높이면 환자도 견디지 못할 뿐만 아니라 자극이 과도하게 퍼지면서 주변 의 신경을 자극하거나 잠시에 변화를 가져오게 되어 부정 확한 검사 결과를 초래하게 된다. 상지에서는 액와부에서 정중신경과 척골신경이, 하지에서는 오금에서 비골신경 과 후경골신경이 함께 자극될 수 있다.4,5,6 또 안면신경의 경우 너무 높은 자극 강도에서는 교근(masseter muscle)이 자극되면서 기록전극에 볼륨전도될 수 있다.5,6 따라서 자
극 강도를 증가시키면서 파형이 갑자기 변하거나, 다른 신경이 지배하는 근육이 함께 수축한다면 자극 강도를 낮 추거나 자극 부위를 바꾸어야 한다.4,5,6 자극의 지속시간 은 통상의 신경전도 검사에서 0.1 msec 혹은 0.2 msec이 며 자극의 강도는 대부분 10-50 mA 사이로 전압을 사용 하는 경우는 100-300 V 정도이다.5,6
(3) 자극 위치(location)와 간격(distance)
운동신경 전도검사를 시행할 때, 말단 자극전극과 기록 전극 사이의 거리가 손에서는 5-7 cm, 발에서는 7-10 cm 의 일정한 거리를 유지해야 한다.5,6,17 그래야만 측정된 말 단잠복기의 수치가 의미가 있다.5,6 또 신경전도검사를 정 확히 시행하기 위해서는 검사하고자 하는 신경의 해부학 적 주행을 숙지하고 있어야 한다.5,6 예를 들어 척골 신경 은 내측 상관절융기(medial epicondyle)의 3 cm 근위부를 지나서는 근육 안으로 깊이 위치하므로 적절하게 자극되 지 않으면 이 위치에서 전도차단이 있는 것으로 잘못 판 단할 수 있다.5,6,18
정확한 신경전도속도를 구하기 위해서는 자극지점과 기록지점 사이의 간격을 일반적으로 10 cm 이상 두도록 되어 한다.16,17 그러나 최근 근전도 기계가 발달하면서 5-6 cm 간격도 큰 오차 없이 측정할 수 있게 되었다.5,6 한 편, 자극 부위와 기록전극 사이의 길이가 길면 국소 이상 을 발견하지 못하는 경우도 있는데, 척골신경의 경우 팔 꿈치 근위부-원위부 자극 간의 거리가 10 cm 이상이면 국소 병변 구간보다 정상 구간이 훨씬 길어 신경전도속도 가 정상으로 측정될 수 있다.17
(4) 자극잡파(stimulus artifact)
한편, 자극잡파는 전기자극이 실제 일어났는지 확인할 수 있는 지표가 되며 잠시를 측정하는 기준점으로 유용하 지만 감각신경전도검사에서 간혹 잠복기나 정점 간 진폭 (peak-to-peak amplitude)을 측정할 때 정확한 지점을 잡기 어렵게 만들 수 있다.5,6 기록전극과 자극지점이 너무 가까 울 때 이러한 문제가 자주 발생하며, 이를 교정하기 위해 서는 기준선이 평행하게 얻어질 때까지 음극의 위치는 그 대로 두고 양극의 위치를 조금씩 움직여가며 자극하는 한 편 접지전극을 자극과 기록전극 사이에 부착하고, 기록전 극과 자극 사이의 거리가 더 멀어지도록 변경하거나, 경우 에 따라서는 자극 강도를 조금씩 줄여보는 것이 좋다.1,5,6,14
3) 필터(Filter)
저주파수필터(low frequency [high-pass] filter)는 설정된
주파수 이하의 파형들을 제거하고 고주파수필터(high fre- quency [low-pass] filter)는 설정된 주파수 이상의 파형들 을 제거한다.5,6 저주파수의 잡파가 간섭되면 기준선이 흔 들리고 고주파수의 잡파가 간섭되면 특히 감각신경전도 검사에서 활동전위 검출이 어렵게 된다.5,6 일반적으로 운 동신경전도검사는 10 Hz-10 kHz, 감각신경전도검사는 20 Hz-2 kHz로 필터를 설정한다.5,6 감각신경전도검사의 경 우 고주파수필터를 낮게 설정하면 활동전위 파형은 보기 좋게 얻을 수 있으나 활동전위 진폭은 낮게 측정된다.5,6 정상치와의 비교나 같은 환자에서 추적 검사치를 비교하 기 위해서는 표준화로 설정된 필터를 임의로 바꾸는 것은 바람직하지 않다.5
4) 스위프 속도(sweep speed)와 민감도(sensitivity) 스위프 속도와 민감도는 감각신경과 운동신경의 잠복 기 측정에 영향을 미친다.5,6 민감도가 높을수록, 스위프 속도가 증가될수록 잠복기가 짧아진다.5,6 따라서 신경전 도검사 시에는 검사하는 신경마다, 또 검사 구간마다 항 상 동일한 민감도와 스위프 속도에서 잠복기를 측정하는 것이 바람직하다.5,6
5) 거리 측정(distance measurement)
잘못된 거리 측정은 신경전도검사에서 기술적 오차를 유발하는 가장 흔한 원인으로, 아무리 정확한 위치에서 올바르게 자극하여 전위를 얻었다고 하더라도 거리를 잘 못 측정하면 신경전도속도를 제대로 얻지 못한다.5,6 흔히 잘못된 거리 측정으로 문제가 되는 대표적인 예가 팔꿈치 부위의 척골신경이다.5,6,18 팔꿈치를 편 상태에서 측정하 면 척골신경이 느슨하게 늘어져 있는 상태가 되어 실제의 신경 길이를 반영할 수가 없으므로, 팔꿈치를 90-135° 정 도로 굽힌 자세에서 측정하도록 한다.5,6,18 또한 거리 측정 은 자극과 기록을 하는 조건과 똑같은 상태에서 측정하여 야 한다.5,6 자극 전극을 많이 눌러서 자극한 경우는 길이 측정할 때도 역시 줄자의 끝을 같은 정도로 눌러 주어야 한다.5,6 상완골에서 요골신경을 자극하거나, 비골 부위의 비골신경, 액와부에서 정중신경과 척골신경을 자극할 때 에는 이 부위의 피부가 쉽게 밀리기 때문에 거리 측정에 유의해야 한다.5,6
3. 이상 신경분포(anomalous innervation)
생리적인 요인과 기술적인 오류 요인이 모두 배제되었 음에도 예상치 못한 신경전도검사의 이상 소견이 발견되
Figure 2. Martin-Gruber anastomosis (MGA). (A) MGA with hypothenar (abductor digiti minimi) innervation. This may be misinterpreted as an ulnar mononeuropathy with conduction block secondary to drop in amplitude with proximal stimulation (difference of more than 1.0 mV or 10% between wrist (higher) and proximal stimulation). Confirm with median nerve stimulation at the elbow recording on hypothenar muscle. (B) MGA with thenar (flexor pollicis brevis, abductor pollicis, or adductor pollicis) innervation. Median compound muscle action potential (CMAP) with proximal stimulation is greater than wrist stimulation by at least 1.0 mV. Confirm with ulnar nerve stimulation at wrist and proximal. Recording over abductor pollicis brevis resulting in CMAP from deeper ulnar innervated muscles.
CMAP will be much larger when stimulating at wrist. WR, wrist; BE, below elbow; AF, anterior fossa; S, stimulation; R, recording.
면 비정상적인 신경분포의 가능성을 고려해야 한다.1,5,6 가장 흔히 볼 수 있는 이상 신경분포는 정중신경-척골신 경 문합과 부심비골신경이다.5,6
1) Martin-Gruber 문합(anastomosis)
정중신경과 척골신경의 운동신경 간의 해부학적 문합 으로 정상인의 7.7-34%에서 발견되며, 이들 중 68%는 양 측으로 나타난다고 보고되었다.1,2,5,6 가장 흔한 형태는 전 골간신경(anterior interosseous nerve)에서 척골 신경으로 의 문합(91%)이며, 정중신경이 원위부 척골신경 쪽으로 문합을 이루어 소지벌림근(abductor digiti minimi)이나 첫 번째 등쪽뼈사이근(first dorsal interosseous), 엄지모음근 (adductor pollicis), 엄지굽힘근(deep head of flexor pollicis brevis) 등을 지배한다.1,5,6
신경전도검사 중 확인되는 경우는 첫째, 척골운동신경 검사 시에 손목 자극 시에 비해 팔꿈치 부위 자극 시의 진폭이 현저히 작은 경우이다.5,6 소지벌림근이 문합된 신 경지배를 받는 경우에는 척골신경전도검사에서 손목 자 극 시 활동전위진폭이 더 높게 기록된다.5,6 따라서 손목과 팔꿈치 자극 간에 전도 차단을 보이는 경우에는 손목에서 자극이 너무 높거나 팔꿈치에서의 자극이 너무 낮았는지 우선 확인해야 하며, 다음으로 Martin-Gruber 문합을 배제 해야 한다.5,6 척골운동신경이 손목 자극에 비해 팔꿈치 자 극에서 10% 이상의 진폭감소가 관찰될 경우에는 기록 전 극은 그대로 두고 전완부에서 정중신경을 자극하여 활동
전위가 유발되는지 확인하면 간단히 알 수 있다(Fig. 2).5,6 한편 문합된 신경이 엄지두덩근(엄지굽힘근, 엄지모음 근, 엄지벌림근 등)을 지배하는 경우에는 이와는 반대로 정중신경전도검사에서 손목자극보다 전완부 자극에서 활 동전위진폭이 높게 기록된다.5,6 이때는 손목과 팔꿈치에 서 척골신경을 자극해보면 된다.5,6 이런 확인 절차 없이 검사 술기가 잘못된 것으로 오인하여 자극 부위마다 자극 강도를 조절하면서 활동전위 진폭을 인위적으로 조절하 는 실수를 범하지 않아야 한다.5,6
문헌보고에 비해 실제 검사실에서 Martin-Gruber 문합 을 경험하는 예가 드문데, 이는 문합된 정중신경이 첫째 등쪽뼈사이근을 지배하는 형태가 가장 많아 통상의 신경 전도검사에 의해 발견되지 않기 때문이기도 하다.5,6
2) 부심비골신경(Accessory deep peroneal nerve) 표재비골신경의 분지인 부심비골신경은 단비골근(peroneus brevis muscle) 건의 뒤쪽을 따라서 외측 복사뼈를 돌아 짧은발가락외향근(extensor digitorum brevis muscle)의 외 측에 분포하는데 정상인의 약 20% 정도에서 존재한다고 한다.5,6 발목에서 심비골신경을 자극하였을 때, 무릎에서 자극할 때보다 운동신경활동전위가 현저히 작은 경우는 외측 복사뼈 뒤에서 자극을 해 봄으로써 쉽게 이 신경의 존재 여부를 확인할 수 있다.5,6
A B
결 론
신경생리검사가 각종 말초신경병의 진단에 중요한 위 치를 차지하고 있는 것은 부언할 필요가 없다. 그러나 이 러한 검사들은 올바르고 정확한 술기하에 행해진 경우에 만 임상적 가치가 있으므로 검사 결과의 판독에 앞서 전 기생리검사에 대한 정확한 지식을 가지고, 검사의 문제점 을 제대로 파악하여, 교정 및 해석을 할 수 있어야 한다.
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