노인 중풍 환자의 관리와 재발 예방
고 영 진
가톨릭의대 재활의학교실
Table 1. 뇌졸중후 발생되는 증상 Disturbance of consciousness
Confusion
Weakness or loss of motor and sensory Spasticity
Incoordination Neglect syndrome Visual field defect Cognitive dysfunction Apraxia
Aphasia Dysphasia
Emotional lability, impulsivity, depression Seizure
Neurogenic bladder and bowel
서 론
뇌졸중이란 뇌혈관의 파열 혹은 폐색 등의 비 외상성 뇌손상에 의한 운동기능의 손실, 감각이상, 인 지장애, 언어장애, 혼수상태 등 갑작스런 신경학적 증상이 24 시간 이상 지속되는 질환을 의미하며, 환 자의 증상은 주로 병변의 위치, 크기 및 범위에 의해 결정된다(Table 1).
뇌졸중은 미국의 경우 70세 미만 노인에서 세 번째 사망 원인이고, 70 이상 노인에서는 두 번째 사 망원인으로 알려져 있다. 우리나라 통계청이 발표한 “2002년 사망원인 통계결과”에 의하면 뇌졸중은 암에 이어서 두 번째의 사망원인으로 보고되고 있다.
뇌졸중의 원인으로는 뇌내출혈, 뇌경색, 지주막하출혈의 순서를 보였으나 최근에는 뇌경색이 급격하 게 증가하는 추세를 보이고 있다. 또 뇌졸중이 발생하면 18%가 사망하고, 9%는 완전하게 회복되지만 73%의 환자는 다양한 장애를 남기게 되는 중증의 질환이므로 예방이 중요하며, 발병 후에는 삶의 질 을 높이고 사회로의 복귀를 위하여 적극적인 재활 치료가 필요하다 하겠다.
뇌졸중의 주요 위험 요인으로는 연령(고연령), 고혈압, 심장질환, 일과성 허혈증의 전력, 당뇨병, 흡 연, 비만, 낮은 활동력(inactivity) 등이 있으며, 금연을 하면 뇌졸중을 26% 감소시킬 수 있으며, 금연을 하고, 혈압을 정상으로 유지하며, 콜레스테롤이 증가하지 않게 하고, 당뇨의 발생을 막으면 뇌졸중을
Table 2. 중대뇌동맥 증후군(주줄기) Table 3. 중대뇌동맥 증후군(상부분지)
Contralateral hemiplegia Contralateral hemianesthesia Contralateral hemianopsia Head/eye turning toward lesion Dysphasia
Uninhibited neurogenic bladder Dominant hemisphere
Glogal aphasia Apraxia
Nondoninant hemisphere
Aprosody and affective agnosia Visuospatial deficit
Neglect syndrome
Contralateral hemiplegia (hand, face) Contralateral hemianesthesia Contralateral hemianopsia Head/eye turning toward lesion Dysphasia
Uninhibited neurogenic bladder Dominant hemisphere
Broca(motor) aphasia Apraxia
Nondoninant hemisphere Aprosody
Visuospatial deficit Neglect syndrome
66%까지 줄일 수 있다고 한다. 그러므로 연령, 성별, 민족, 뇌졸중 전력 등을 돌이킬 수 없는 위험요 인을 제거할 수는 없지만 생활 습관을 수정함으로써 조절할 수 있는 흡연, 고 콜레스테롤 혈증, 심장 질환, 비만과 약물로 조절할 수 있는 당뇨, 일과성 허혈증, 무증상의 심장 브르이트, 혈액점성 증가 등 의 위험 요인을 제거하면 많은 부분의 뇌졸중을 예방할 수 있다.
원인 및 증상
뇌졸중의 원인은 출혈성과 폐색성으로 나눌 수 있는데 출혈성은 뇌 실질내 출혈과 지주막하출혈로 나뉘어 지고, 폐색성은 혈전, 색전, 혈관염 또는 관류저하에 의해서 일어날 수 있다.
뇌실질내 출혈은 작은 심부 관통 동맥에서 잘 일어나며, 조가비핵, 시상부, 백질부, 소뇌부가 주로 침범되고, 뇌경색과 달리 여러 신경로를 파괴하고 뇌압을 증가시켜 뇌실 압박, 경천막 뇌탈출을 일으 킬 수 있다. 지주막하 출혈은 주로 뇌기저부에 있는 동맥류의 파열로 인해 일어나며, 동정맥 기형의 출혈이 원인인 경우도 있다.
대뇌혈전으로 인한 뇌경색은 죽상경화성대뇌혈관 질환과 밀접한 관련이 있으며, 총경동맥과 기저동 맥 등 주요 동맥의 가지부분에 많이 발생한다. 혈전은 혈관벽이 점차 두꺼워지고 좁아져 와류를 일으키 며 죽상반의 분해와 내막의 손상이 혈소판 응집을 자극하고, 외응고 기전을 활성화시키게 되어 생성된 다. 반면에 색전성 뇌경색은 심방세동이나 심극경색, 류마티스성 심장질환 후 생길 수 있는 심장의 혈 전이 뇌의 주요 동맥가지에서 폐색을 일으켜 발생하며, 갑작스런 국소적 신경증상을 유발된다. 열공성 뇌경색은 기저핵, 내낭, 뇌교, 소뇌의 피질하에 주로 발생하는데 모든 뇌경색 병변의 직경의 합이 1.5 cm 이하인 경우를 의미하며, 중대뇌동맥과 전, 후대뇌동맥과 기저동맥의 작은 관통동맥 분지가 주로 침 범된다.
또 병소의 위치에 따라 다양하고 특징적인 증상이 나타날 수 있는데 내경동맥이 막혔을 경우에는
우회 관류로 인해 증상이 거의 없을 수도 있지만 전,
중대뇌동맥의 영역에 광범위하게 경색이 발생하여 편측의 운동 및 감각 마비를 비롯하여 다양한 증상
Table 4. 중대뇌동맥 증후군(하부분지) Contralateral hemianopsia
Dominant hemisphere : Wernicke aphasia Nondoninant hemisphere : Affective agnosia
Table 5. 전대뇌동맥 증후군 Contralateral hemiplegia (arm, leg) Contralateral hemianesthesia Head/eye turning toward lesion Grasp reflex-groping
Disconnecting apraxia Akinetic mutism (abulia)
Table 6. 후대뇌동맥 증후군 Hemisensory deficit
Visual impairment Visual agnosia Prosopagnosia Dyschromatopsia Alexia without agraphia Memory deficits 이 나타날 수 있다. 중뇌동맥의 경우에는 주줄기(Table
2), 상부분지(Table 3), 하부분지(Table 4)의 어느 부위에 병변이 있느냐에 따라 다소 다른 특징적인 증상이 나 타날 수 있으며, 전대뇌동맥 영역의 경색시에는 심한 반대측 발, 다리, 어깨의 약화와 감각이상을 비롯한 다양한 증상(Table 5)이 나타나고, 후대뇌동맥 영역의 경색시에는 반대측 신체의 감각 장애를 비롯한 다양 한 증상(Table 6)이 나타날 수 있다. 추골동맥과 기저동 맥 영역의 경색시에는 동측 뇌신경 기능의 이상, 반대 측 신체의 운동 및 감각 이상, 양측성 운동실조 등이 나타날 수 있다.
뇌졸중의 초기 재활치료
뇌졸중의 재활치료가 빠를수록 좋은 예후를 갖게 되 며, 일반적으로 48시간 동안 신경학적 증상이 진행되지 않는다면 재활치료를 시작하여야하고, 대게 발병 후 72 시간 안에 재활치료를 시작하는 것이 바람직하다.
초기 재활치료의 목표는 부동에 따르는 합병증을 방 지하는 것이다. 장기적인 부동은 근 위약과 위축, 관절 구축, 골다공증 같은 근 골격계 합병증, 기립성 저혈압
등 심혈관계 합병증을 비롯하여 욕창, 부종 등의 치명적인 합병증을 유발할 수 있고 이런 합병증은 재 활치료의 기간을 연장시키고 기능의 회복을 제한시킬 수 있으므로 철저하게 예방하여야한다. 욕창을 예 방하기 위해서는 매 2시간마다 체위 변경을 시켜주어야 하며, 골 융기부위나 압박부위의 피부를 수시로 관찰하고, 위생관리와 영양관리를 철저히 하여야한다.
관절 구축 또한 흔히 발생하는 합병증의 하나이며 후일 보행이나 일상생활동작 수행시 장애를 초래 하게 하는 주된 원인 중이다. 관절 구축 방지를 위해서는 침상에서의 바른 자세를 유지하고, 정기적인 관절가동력 증진 운동이 필요하다. 특히 근경직이 있는 경우 관절 구축의 발생 가능성이 높으므로 근 강직을 조절하기 위한 약제나 주사 요법이 요구된다. 관절 가동력 증진 운동은 관절 구축 예방뿐만 아 니라 심부정맥혈전, 흡인성 폐렴, 기립성 저혈압 등의 발생을 줄이고 환자의 정신 건강에도 도움을 줄 수 있다.
뇌졸중 환자의 약 40%에서 기침 없이도 흡인이 일어날 수 있으므로 연하곤란을 보이는 환자에서 는 비디오 투시 검사 등의 세밀한 연하검사 후 음식의 종류나 식사의 방법을 조절하여 흡인성 폐렴을 예방하여야한다.
뇌졸중의 초기에는 이완성 신경인성 방광으로 일출성 요실금이 나타나지만 곧 반사성 배뇨가 나타 나 비 억제성 방광의 양상을 보인다. 지속적 도뇨 방법은 요로 감염을 증가시키고 배뇨 조절 능력의 회복을 지연시키므로 조기에 간헐적 도뇨를 실시하는 것이 바람직하다.
뇌졸중의 포괄적 재활 치료
뇌졸중의 재활치료 목표는 보행 또는 독립적 이동이 가능하게 하고, 정상적인 배뇨 및 배변 기능을 유지하게 하며, 최소한의 기본적인 일상생활동작(식사, 탈착의, 세면, 목욕, 대소변 처리 등)을 수행하 고, 명료한 지남력 및 의식을 유지하여, 궁극적으로는 기능적 독립을 얻어 환자와 가족 모두가 이전의 역할을 되찾고, 가족, 사회로의 복귀를 촉진시켜서 삶의 질을 높이는데 있다.
재활목표를 달성하기 위해서는 환측지의 기능 증진, 건측지 기능의 용량 증진, 적절한 보조기의 제 공, 후유증의 예방 및 치료, 실어증의 치료, 사회 및 직업 환경의 조절 등 다방면에 걸친 포괄적 재활 치료를 실시하게 된다.
포괄적 재활치료는 의사의 주관하에 재활간호, 물리치료, 작업치료, 언어치료, 재활심리, 사회사업, 보장구, 직업재활 분야의 전문가들이 협력하여 팀 접근 방식으로 시행하는 것이 효과적이다.
치료의 목표는 현실적으로 잡는 것이 바람직하고 주기적인 평가를 통하여 문제점을 찾아내고, 치료 목표를 조정하는 것이 필요하며, 주위 환경 문제, 가족 문제, 정신적 문제 등이 재활치료에 지대한 영 향을 미치므로 재활치료 중 이런 문제에 대한 이해와 치료가 필요하다.
치료 전 또는 치료 중 주기적으로 근력, 근 긴장도, 운동조절 능력, 평형능력 등의 운동장애에 대한 평가가 필요하며, Functional Independence Measure (FIM), Modified Barthel Index (MBI) 등의 척도를 이용하 여 일상생활동작이나 이동 동작의 평가가 필수적으로 이루어져야한다.
이동 및 보행 장애를 극복하기 위해서는 초기 침상에서의 자세 유지를 위한 운동부터 시작하여, 앉 은 자세에서 의자차나 바닥으로 이동하는 방법, 의자차 조정이나 선 자세에서의 균형유지, 평행봉에서 의 보행이나 지팡이 등의 보조기를 이용한 보행 연습, 평지에서 또 더 나아가서는 계단이나 경사로에 서의 보행 훈련을 시행한다. 대부분의 환자들은 수상 후 약 6개월 정도에 독립적 보행이 가능하나 그 양상은 환자마다 다르다.
상지의 기능을 증진시키기 위한 운동은 대부분 작업치료실에서 행해진다. 작업치료는 상지의 기능 을 증진시킴으로써 궁극적으로는 식사, 화장, 세면, 탈착의, 목욕, 대소변처리 등 일상생활동작의 수행 능력을 증진 시켜주는 것이며, 이시기에 언어장애나 연하장애가 동반된 환자에서는 이에 대한 평가와 치료가 병행된다. 일반적으로 뇌졸중 환자에서 감각 기능은 발병 후 수 주내에 회복되고, 운동 기능은 3～6개월 내에 90% 정도 회복되며, 인지 기능은 6개월 내에 회복되고, 언어 기능은 대부분 12개월 내 에 회복되나 그 후에도 지속적으로 회복되는 경향을 보인다. 이런 포괄적인 치료 후에 환자의 80%는 도움 없이 이동이 가능해지고, 70%는 도움 없이 자신의 수발이 가능하며, 33%는 예전의 사회적 수준 에서 활동이 가능해지고, 30%는 예전의 직업에 복귀가 가능해지나 16%의 환자에서는 치료에도 불구 하고 전적인 타인의 개호가 필요하다.
결 론
서론에서 이야기한 것과 같이 뇌졸중 환자들에게서는 매우 다양한 증상이 나타난다. 이들 증상 중 환자의 기능에 큰 영향을 미치는 근 경직, 견관절 아탈구 및 견수증후군, 연하장애, 언어장애, 우울증
등에 대한 신속하고 적절한 치료 특히 중요하다 하겠다. 환자의 상태가 안정기로 접어들고 독립적인 보행과 일상생활동작의 수행이 가능해진 시기에는 동반된 질환의 지속적인 관리, 합병증의 조기 발견 과 뇌졸중 재발의 예방을 고려하여 치료를 시행하여야한다. 이를 위해서는 환자의 혈압, 혈중 지질, 간 기능, 신장 기능 및 일반 요 검사를 주기적으로 시행하고, 검사 결과에 따르는 혈전용해제, 항 혈소판 제제, 항 근 경직제 등의 투약과 현재의 상태를 유지하기 위한 기본적인 운동 요법이 동반되어야 하 며, 고혈압, 당뇨병 등 동반된 내과적 문제가 있다면 이에 대한 치료 또한 필수적이라 하겠다.
참고문헌
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