구강작열감증후군의 최신지견

구강작열감증후군의 최신지견

경북대학교 치의학전문대학원 구강내과학교실

변 진 석

구강작열감증후군은 만성적인 구강안면 통증의 하나로, 구강 내의 다양하고 복합적인 통증양상이 특징적이며 육안적인 점막 병소를 동반하지 않기 때문에 임상가로 하여금 진단 및 치료에 어려움을 주는 질환이다. 아직까지 구강작열감증후군의 병태생리에 대한 명확한 고찰이 이뤄지지 않은 상태이며, 증상에 따른 임상적 분류를 통해 대증적으로 치료되고 있는 실정 이다.

국내에서는 구강작열감증후군은 일찍부터 관심을 받아왔고, 1990년 대 중반 구강작열감증후군 환자들 임상적 특징을 보 고한 것에서 시작해 2000년대에 들어 본격적으로 구강작열감증후군과 직간접적으로 관련성이 제기된 인자들에 대한 고찰을 하였다. 그 결과 환자들의 정서심리적 연관성 (우울 및 불안, 적대감 수치가 상승), 미각역치의 변화, 신변상의 갑작스런 변화 와 관련한 스트레스가 구강작열감증후군과 밀접한 관련이 있음을 알 수 있었고, 이를 통해 구강작열감증후군이 환자의 전반 적인 삶의 질을 저하시키는 매우 중요한 질환임을 알게 되었다. 구강작열감증후군의 치료에 관해서는 국소적인 클로나제팜 (Clonazepam)의 적용이 매우 효과적이라는 보고를 시작으로, 전신적인 저농도 클로나제팜의 적용에 대해서도 보고된 바 있으며, 가장 최근에는 위해자극차단장치를 이용한 국소적인 마찰인자를 제거하는 것이 증상의 완화에 효과적이라는 임상 증례가 발표되어 있다.

구강작열감증후군의 병태생리기전에 대해 제시된 최근의 사실들로는 미각신경을 포함해 통증의 일차적 수용부인 말초신 경계의 직접적 변화가 연관되었다는 연구들과, 이차적 조절부인 중추신경계에 변화가 관련되었다는 보고가 있다. 또한 여성 들에게서 호발한다는 측면에서 최근 스테로이드 불균형과의 직접적 관련성이 제기되었으며, 실제로 구강작열감증후군 환자 의 타액분석 결과에서 특정 호르몬과 염증성 싸이토카인의 레벨이 대조군에 비해 유의한 변화를 보였다는 보고들이 더해져 흥미를 주고 있다.

본 종설을 통해 지금까지 구강작열감증후군과 관련한 국내외의 최신연구 동향을 살펴봄으로써 구강작열감증후군을 이해 하는 폭을 넓히고자 하며, 현재 소개된 치료법 중에서 객관적인 효과가 입증된 것들에 대해 고찰함으로써 향후 관련 연구에 도움이 되고자 한다.

주요어 : 구강작열감증후군, 말초신경계, 미각이상, 중추신경계, 클로나제팜, 호르몬 불균형

1)서 론

구강작열감증후군은 만성적인 구강안면 통증의 하 나로, 환자는 구강 내의 다양하고 복합적인 양태의 통 증을 호소하지만 임상적 소견을 통한 뚜렷한 육안적

교신저자 : 변진석

대구광역시 중구 달구벌대로 2177

경북대학교 치의학전문대학원 구강내과학교실 Tel: 053-600-7323

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인 점막 병소를 일반적으로 동반하지 않는 것이 특징 이다. 구강작열감증후군에서 보이는 통증은 주로 화 끈거림의 형태로 나타나지만 이외에도 매우 다양하 게 나타나기 때문에 특정한 통증양태로 한정 지을 수 없고, 구강내 작열감을 제외한 다른 임상적 징후나 검 사실내의 소견이 존재하지 않기 때문에 임상가로 하 여금 진단과 치료에 있어 어려움을 주는 질환이다.

구강작열감증후군은 주로 50대 중반 이후, 폐경기 전후 여성에게서 호발하며, 전체 인구의 0.7-15%에 이르기까지 다양한 유병률을 보이는 빈번한 질환으 로, 평균 2-3년의 지속기간을 가진 것으로 보고되고 있다.^1-4)통증은 화끈거림이 주가 되며 따끔거림, 찌르

는 듯함, 얼얼한 느낌의 형태로 나타나기도 한다. 구 강내에서 가장 호발하는 곳은 혀로 주로 전방부와 측 면에서 통증을 호소하며, 구개, 입술, 치조점막, 구강 저에서도 빈번하게 나타난다. 임상적으로 구강작열감 증후군은 3가지 형태로 편의상 분류되며, 그 중에서 1형은 아침에는 통증 없이 기상하여 시간이 지날수록 통증이 심해지는 양상을 보인다. 전체 구강작열감증 후군 환자의 약 35%를 차지하며, 비타민 B 복합체, 엽산, 아연, 철분 등의 영양결핍과 같은 전신질환과 관련이 있는 것으로 알려져 있다. 2형은 증상이 하루 종일 지속적인 것이 특징이며, 전체 구강작열감증후 군 환자의 55%를 차지하고 상당부분 정신적 요인과 관련으로 인해 발생한다고 생각되어 지고 있다. 3형 은 하루 일과 중에 간헐적인 통증양상을 보이는 것을 특징으로 하며 구강작열감증후군 환자의 약 10%를 차지하는 것으로 보고되어 있으며, 주로 알러젠과 관 련이 있는 것으로 알려져 있다.^5.6)

진단학적으로 구강작열감증후군을 그 원인요소에 근거하여 구분하면 크게 원발성과 속발성으로 구분 할 수 있다. 원발성은 구강작열감을 일으킬만한 국소 적, 전신적 요인이 모두 배제된 상태에서 비로소 내려 질 수 있는 진단으로 증상과 관련한 명백한 기질적 요인을 찾기 어려운 특징을 가지고 있다. 이에 반해 증상과 관련한 국소적 혹은 전신적인 병리적인 소견 이 관찰된 경우에는 속발성으로 진단하고 관련 문제 를 차례로 해결하는 것을 원칙으로 한다. 하지만 구강 작열감증후군의 발생에 있어서 다양한 국소적, 전신 적 인자들이 관여하고, 복잡한 정신사회적인 문제까 지 질병의 발생에 영향을 주는 것으로 보고됨에 따라 직접적인 병태생리적 원인을 찾기가 더욱 어려워지 고 있다.

국내에서도 이미 오래전부터 구강작열감증후군에 대한 관심을 가지고 질환의 임상적인 특징들에 관해 서 정리를 해왔으며, 병태생리적 기전들을 해석하는 측면에서 말초신경계의 문제, 특히 미각이상과 관련 된 가능성을 꾸준히 제기해왔고, 구강작열감증후군 환자들과 관련된 정신사회적인 문제에 대해서도 지 속적인 관심을 가지고 이를 증명하려고 노력하였다.

구강작열감증후군의 치료에 있어서도 클로나제팜을 사용하는 세계적인 추세에 발맞추어 이에 관한 연구 가 지속되고 있으며, 국소적인 자극을 차단하기 위한 치료목적의 다양한 시도들이 행해지고 있다. 국내외 연구결과들을 바탕으로 지금까지 구강작열감증후군 과 직간접적으로 관련된 요소로 지목된 항목들을 분

류하면 크게 4가지로 압축될 수 있다. 첫 번째로 작열 감이 나타나는 수용부위 말초신경계의 변성과 관련 되었다는 보고들을 들 수 있고, 두 번째로 미각이상과 관련된 문제, 세 번째로 통증을 판단하고 조절하는 중 추신경계의 기능 이상, 마지막으로 가장 최근에 제시 된 것은 체내 스테로이드 불균형이 항상적인 통증 조 절에 이상을 초래해 발생된다는 견해이다.

본 종설을 통해 구강작열감증후군과 관련된 국내 의 연구결과들을 대한구강내과학회지에 발표된 내용 을 위주로 정리해보고, 지금까지 제시된 구강작열감 증후군의 최신 병태생리적 기전에 대한 연구들을 소 개하고자 한다. 아울러 지금까지 제시된 효과적인 치 료법에 대한 고찰을 통해 임상가들에게 있어서 근거 중심의 치료법 선택에 도움이 되고자 한다.

구강작열감증후군에 관한 국내 연구상황 1. 1990년대 국내연구

국내에서 구강작열감증후군이 관심을 받기 시작하 는 시기로 질환의 진단에 관련된 임상적 특징들을 위 주로 보고되었으며, 환자들이 호소하는 관련증상들과 그들이 가진 전신적 문제점들을 고찰하는 한편, 기여 요인의 범위를 환자들의 정서적인 문제까지 넓혀 분 석을 시도하였다. 대표적으로 정 등⁷⁾의 연구에 따르면 구강작열감증후군은 주로 폐경기 전후여성에게서, 혀 와 치주 및 치조점막, 구개, 협점막 등에서 나타나는 화끈거림이 특징적이었고, 많은 환자들이 구강건조와 미각이상, 연하곤란과 같은 연관구강증상을 호소하였 다고 보고하였다. 주된 동반증상으로는 두통, 스트레 스, 위염, 불면증, 소화불량, 빈혈 등이 제시되었고, 혈 액검사 결과 혈구수치의 감소, 엽산 및 철분의 결핍이 질환과 일정부분 관련되는 경향성을 보였다고 기술하 였다. 또한 자극시 전타액의 점도가 고령의 구강작열 감증후군 환자에서 높게 나타남을 특징적으로 보고하 였으며, 심리적 측면에서 신체화지수와 우울지수가 환자군에서 비교적 높게 나타남을 보여주었다. 또한 정 등⁸⁾은 구강작열감증후군 환자의 치료에 있어 과산 화물이 함유된 구강용 젤이 환자의 주관적 통증정도 를 유의하게 낮춰주는 효과가 있다고 보고함으로써 구강작열감환자에게 적용될 수 있는 효과적인 치료법 의 하나로 제시하였다. 이 연구에서는 특히 과산화물 함유 구강젤이 타액내 hypothiocyanous acid와 hypo- thiocyanite ion의 농도를 증가시킴으로써 항균작용을

돕는 작용을 하는 것으로 설명하였다.

염 등⁹⁾도 역시 구강작열감증후군 환자의 임상적 특 징에 대해 보고하였는데, 초발연령 48.1세로 여성에 서 3:1로 우세하였고, 증상의 지속기간은 평균 20개월 이상이었으며, 관련증상으로는 구강건조증과 입맛의 변화를 빈번한 동반증상으로 보고하였고, 가족력과 관련된 점은 확인되지 않았다. 이 연구에서는 특징적 으로 Candida albican 배양검사를 통해 구강캔디다증 와 구강작열감증후군의 상관성을 살펴보고자 하였으 며, 환자군의 38.5%가 배양검사에서 양성을 나타냈다 고 보고하였다. 또한 혈청내 철 결핍이 63.5%의 환자 에서 관찰된 점도 둘 간의 상관성을 강하게 보여준 결과로서 그 의미가 크다고 볼 수 있다.

2. 2000년대 국내연구

1990년대에 주로 구강작열감증후군 환자들의 임상 적 특징을 보고하였다면, 2000년대에 들어서는 구강 작열감증후군의 임상적 특징을 바탕으로 이와 관련 된 직간접적인 원인요소에 대한 고찰이 활발하게 이 루어 졌다. 먼저 김 등¹⁰⁾은 그들의 연구에서 구강작열 감증후군 환자들이 정상대조군에 비해 작열감이 주 로 발생하는 구강내 특정 부위에서 레이저를 이용한 열자극에 더 강한 통증을 느낀다는 사실을 보고하였 다. 그 중에서도 정상대조군과 비교시 통증에 가장 예 민하게 반응하는 부위는 혀 전방 배면으로, 임상적으 로 구강작열감이 가장 호발하는 부위와 일치함을 확 인하였다. 이 외에도 점막의 각화도를 측정해 환자군 과 정상대조군을 비교한 결과 작열감이 주로 발생하 는 부위의 점막세포의 각화도가 환자군에서 증가하 는 경향을 역시 보고하였다. 이를 통해 김 등은 레이 저를 통한 구강점막의 반응정도와 각화도를 평가하 는 세포도말검사가 구강작열감증후군 환자의 통증을 정량적으로 판단하는 한 지표로서 가치가 있다고 제 안하였다.

이어서 연구자들은 구강작열감증후군 환자에서 빈 번하게 발생하는 미각이상에 주목하고, 관련성을 찾 기 위한 노력을 했다. 먼저 최 등¹¹⁾은 그들의 연구에 서 단맛, 신맛, 짠맛, 쓴맛의 4종류의 미각을 화학역치 를 통해 환자군과 정상군을 비교한 결과, 환자군에서 정상인에 비해 단맛과 신맛에 대한 미각역치가 높은 것으로 나타났음을 보고하였다. 이를 통해 구강작열 감증후군 환자의 미각기능이 감퇴되어 있음을 확인 하였고, 이를 통해 미각의 고유감각수용과 통증을 포

함한 다른 일반감각과의 상반성을 반추해 볼 수 있었 다. 이어 고 등¹²⁾은 전기역치를 통한 미각검사를 통해 구강작열감증후군 환자와 정상대조군의 미각을 비교 한 결과 환자군에서 미각역치가 상대적으로 낮음을 확인하였고, 이 때 남녀 간의 차이는 관찰되지 않았 다. 흥미롭게도 이 연구에서는 치료 전후의 미각역치 를 비교한 결과 치료 후 환자들의 주관적 증상이 개 선됨과 동시에 미각역치 또한 낮아짐을 보고하였다.

저자들은 이 결과가 어떤 의미를 가지는 지에 대해 구체적으로 고찰하지는 않았지만, 기존 전기미각역치 를 경험해 본 선행학습에 의한 결과라고 본 저자는 생각된다.

구강작열감증후군의 발병이 종종 강한 스트레스와 관련되고, 환자들이 정서적인 불안정성을 호소하는 경우가 많다는 임상적 특징에 기인해 이를 구체적으 로 확인하고자 하는 연구들이 진행되었다. 먼저 김 등

13)은 대표적인 만성통증질환인 측두하악장애와 구강 작열감증후군를 환자의 심리검사를 통한 비교를 통 해 어느 질환이 더 심리적으로 환자에게 문제를 주는 지를 알아보고자 했다. 그 결과 구강작열감증후군 환 자에서 측두하악장애 환자보다 더 큰 심리적 불안정 성을 보인다는 것을 확인했고, 특히 신체화, 우울, 불 안, 적대감 수치에 있어 그 차이가 더 확연함을 알 수 있었다. 장 등¹⁴⁾의 연구에서는 구강작열감증후군 환 자를 치과신환군과 정상대조군과의 비교를 통해 환 자의 심리적 불안정 정도를 파악하고자 했으며, 그 결 과 구강작열감환자군은 적대감 척도와 공포감 척도 에 있어서 비교군에서보다 유의하게 낮음을 확인하 였다. 또한 남성과 여성 환자간의 비교를 통해 남성에 서는 적대감 척도가, 여성에서는 공포감 척도가 가장 낮음을 확인하였고, 여성 환자군에서 모든 척도가 남 성 환자군에 비해 높음을 보고하면서 특히, 신체화, 강박증, 불안증, 정신증 척도에서 그 차이가 현저함을 보였다.

심리적 불안정성의 연장선상에서 구강작열감증후 군 환자들의 삶의 질에 대한 평가가 이뤄졌다. 먼저 고 등¹⁵⁾은 사회재적응평정척도를 이용한 생활변화에 관한 연구를 통해 구강작열감증후군 환자들이 최근 1 년간의 생활상의 변화를 정상 대조군에 비해 많이 경 험하였음을 확인하였고, 좀 더 구체적으로는 사회생 활 범주에서 환자군이 높은 경향을 나타내었다고 보 고하였다. 이를 토대로 구강작열감증후군의 원인적 요소로서 정서적 스트레스가 중요한 역할을 하는 것 을 알 수 있었다. 구강작열감증후군을 경험하는 환자

군은 삶의 질에 있어서도 중요한 변화를 경험하는 것 으로 연구되었다. 박 등¹⁶⁾은 그들의 연구에서 구강작 열감증후군 환자군과 정상 대조군의 삶의 질을 1. 전 반적이 삶의 질과 2. 구강건강과 관련된 삶의 질 두 가지로 나누어 비교하였다. 그 결과 환자군에서 전반 적인 삶의 질과 구강건강과 관련된 삶의 질 모두 떨 어지는 것을 보고하였고, 이를 통해 구강작열감증후 군 환자의 치료시 통증 뿐만 아니라 환자들의 삶의 질 전반에 걸친 고려가 필요하다는 것을 상기시켰다.

3. 2010년대

2000년대 말부터 현재까지는 지금까지 축적된 임 상적 지식과 특정 원인요소에 대한 고찰을 바탕으로 본격적인 치료법의 검증이 대두되었다. 지금까지 구 강작열감증후군은 우선 약물치료를 통한 보존적인 방법으로 치료를 시작하는 것이 널리 받아들여지고 있다. 가장 대표적인 약물로는 벤조다이아제핀계 진 정제인 클로나제팜을 들 수 있는데, 클로나제팜은 1998년 Woda 등¹⁷⁾에 의해 처음 보고된 이래로 임의적 임상시험 (randomized clinical trial, RCT)을 통해 그 효 과가 입증된 약물로 국소적으로 적용하기 때문에 부 작용 또한 적어 임상적으로 매우 유용한 약물로 알려 져 있다. 국내에서 클로나제팜을 국소적으로 적용시 켜 구강작열감증후군 환자를 치료한 증례는 심 등¹⁸⁾ 에 의해 처음 보고되었다. 총 6명의 증례보고를 통해 대부분의 환자군에서 2주 간의 클로나제팜 사용을 통 해 주관적 증상이 1/4수준으로 감소함을 보고하였고 이를 통해 국소도포의 유용성을 보여주었다. 이어서 민 등¹⁹⁾은 클로나제팜을 특정한 환자군에서 전신적으 로 사용하는 방법에 대한 유용성에 대해 보고하였다.

클로나제팜의 전신적용은 아직까지 RCT로 검증된 치 료방법은 아니나 임상가들에게서 국소적용으로 해결 되지 않는 구강작열감증후군 환자들을 치료 시 대안 적으로 선택되어질 수 있는 방법으로 알려져 있다. 저 자들은 이 연구를 통해 환자의 연령이 높고, 강한 초 기통증을 호소하는 환자군에서 특히 전신적인 클로 나제팜이 유용성하다고 하였다. 비록 예비적인 연구 이기는 하지만 임상적으로 해결이 쉽지 않은 특정 환 자군을 효과적으로 치료할 수 있음을 보여준 의미있 는 연구결과로 사료된다.

약물 치료 이외에 구강작열감증후군 환자를 치료 하는 방법으로 제시된 것은 가철성의 구강내 장치이 다. 노 등²⁰⁾은 “가철성 유해자극차단장치”로 명명한

구강장치를 이용해 혀가 화끈거리는 환자 2명을 치료 한 증례를 보고하였다. 이들은 클로나제팜 국소적용 을 통해 어느 정도 통증의 감소가 있었으나 주관적인 통증정도가 환자가 만족할 만한 수준에 이르지 못하 였고, 추가적으로 구강내 소견상 하악전치부에 마찰 되는 소견과 고정성보철물에 의한 자극이 의심스러 워 임상가가 이것을 통증을 가중시키는 중요한 유해 자극인자로 파악하고 이를 해결하기 위한 보호장치 의 일환으로 구강내장치를 사용하였다. 그 결과 2주 간의 사용으로도 증상의 개선이 뚜렷함을 확인하여 치료를 종료하였다고 보고하였다. 연구자들은 가철성 유해자극차단장치가 혀에 유해하지 않은 균일한 감 각을 제공함으로써 이상악습관의 개선에 도움을 주 었을 것이라고 고찰하였다. 일단 감작된 말초신경의 악순환을 차단하는 것이 만성통증을 치료하는 좋은 전략임을 고려하면 이 방법은 치료에 있어서 이론적 인 타당성을 일정부분 확보할 수 있을 것으로 사료된 다. 비록 적용 환자 수가 적은 예비연구라는 한계점은 분명하지만, 이 연구를 통해 약물치료에 반응하지 않 는 보다 만성적인 구강작열감증후군 환자 중에서 특 히 치아자극이 문제가 되는 경우에 선택해볼 수 있는 가능한 치료법을 제시했다는 점에서 의의가 있다고 사료된다.

구강작열감증후군의 병태생리적 기전 구강작열감증후군은 매우 다양한 원인요소에 의해 복합적으로 발생하는 것으로 추정되며, 결과적으로 연구자들은 병태생리적 기전에 관한 연구를 수행함 에 있어 구강작열감증후군 환자들의 주된 임상적인 특징들에 기초하게 된다. 지금까지 관련 연구를 통해 구강작열감증후군과 직간접적으로 관련된 요소로 지 목된 항목들을 분류하면 크게 4가지를 들 수 있다. 첫 번째로 환자가 느끼는 작열감이 해당부위의 수용부 말초신경의 변성과 직접적으로 연관된다는 것, 두 번 째로 환자들이 빈번하게 동반하는 증상인 미각이상 이 작열감과 직접적으로 관련되어 있을 가능성, 세 번 째로 통증을 판단하는 중추신경계의 조절기능의 이 상, 마지막으로 가장 최근에 제시된 것은 체내 스테로 이드 불균형이 내재성 통증조절에 실패함으로써 초 래된다는 견해이다. 이들은 간단한 모식도로 나타내 면 그림 2와 같으며, 각각의 항목에 대해 더 살펴보도 록 한다.

Fig. 1. Domestic researches on burning mouth syndrome

1. 말초신경계 이상

구강안면부의 말초신경 변화가 구강작열감증후군 발생부위에서 빈번하게 관찰된다는 보고들을 통해 구강작열감증후군을 신경병성통증의 한 종류로 보는 견해가 최근 설득력을 얻고 있다. Lauria 등²¹⁾은 6개월 이상 구강작열감증후군에 이환된 환자를 대상으로 실제 작열감이 느껴지는 부위의 상피에서 조직변화 정도를 확인한 결과, 환자군에서는 건강대조군에 비 해 상피내 신경세포의 밀도가 유의하게 감소한 것을 확인하였으며, 밀도의 감소는 질환의 만성화정도에 비례하는 것으로 나타났다. 이 연구를 통해 작열감이 말초의 삼차신경 변성에 의한 것이라는 점을 확인할 수 있었다. 이어지는 연구에서 Yilmaz 등²²⁾은 변성된 말초신경에서 캡사이신의 수용체인 transient receptor

Fig. 2. Suggested pathophysiological factors on burning mouth syndrome

potential vanilloid (TRPV1) 분포와 nerve growth factor (NGF) 분비가 구강작열감환자군에서 증가한 것을 보 고하였고, 이것을 작열감을 느끼는 하나의 원인인자 로서 제시하였다. 더욱 최근에 Borsani 등²³⁾은 TRPV1 이외에도 cannabinoid receptor의 발현이 환자군에서 높아졌음을 역시 보고하였다. 결과적으로 변성된 말 초신경에서는 정상신경과는 다르게 다양한 신경단백 물질들을 분비하게 되는데 이것이 구강작열감과 관 련이 있을 것이라는 보고가 Borelli 등²⁴⁾에 의해 이뤄 졌다. 그들의 연구에서 환자의 타액을 분석한 결과 환 자군에서 NGF와 substance P의 활성도가 높았고, 또 한 비만세포 유래 효소의 활성이 높아진 것을 확인하 였다. 이 같은 일련의 보고를 통해 구강작열감증후군 이 변성된 말초신경에 의한 직접적인 결과일 것이라 는 의견이 설득력을 얻고 있다.

2. 미각이상

말초신경계의 이상이 구강작열감증후군의 원인요 소 일 수 있음을 뒷받침하는 증거로서 제시되는 또하 나의 대표적인 증상이 미각이상이다. 미각이상은 구 강작열감증후군 환자에서 매우 빈번하게 관찰되는 증 상으로 초기부터 연구자들로 하여금 둘 사이의 연관 성에 주목하게 만들었다. 처음 미각이상이 주목받게 된 것은 미각을 담당하는 부위의 신경들이 서로 상호 작용을 한다는 사실이 실험적으로 증명이 되면서부터 이다. Bartoshuk 등²⁵⁾, Lehman 등²⁶⁾, Yanagisawa 등²⁷⁾은 그들의 연구에서 혀의 전방2/3의 미각을 담당하는 고 삭신경의 마취시켰을 때, 흥미롭게도 반대측 후방 1/3 의 미각기능이 증가한다는 것을 발견하고는 이것을 독립적인 미각신경 사이에서 존재하는 중추성 억제효 과를 설명하는 모델로 처음 제시하였다. 이어 Tie 등²⁸⁾ 은 고삭신경을 마취시켰을 경우 캡사이신에 의해 유 도된 통증이 반대측 혀의 전방 2/3에서 훨씬 가중된다 는 사실을 보고하면서 처음으로 미각과 구강안면통증 감각과의 중추성 억제효과가 존재함을 밝혔다. 실제 환자들을 대상으로한 Eliav 등의 연구²⁹⁾에서도 구강작 열감환자군의 전기미각역치가 대조군에 비해 유의하 게 증가했음을 보였고, 이 를 통해 고삭신경의 이상이 구강작열감증후군의 증상발현과 밀접한 관련이 있음 을 입증하였다. 기전적으로는 7번 신경의 손상으로 인 해 같은 경로를 거치는 5번 신경의 감각수용부위에서 작열감과 같은 이상감각이 통증의 형태로 나타날 수 있다는 사실을 바탕으로, 말초신경계에서 고유감각인 미각을 담당하는 신경이 일반 체성감각을 전달하는 신경의 흥분을 조절할 수 있는 가능성을 입증하였다.

3. 중추신경계 변화

구강작열감증후군 환자의 뇌가 열자극에 반응하는 양상을 살펴봄으로써 중추신경계와 관련된 여러 가 지 증거들을 확보할 수 있었다. 중추신경계와 연관성 은 처음 Clifford 등³⁰⁾이 구강작열감이 파킨슨병 환자 에서 정상인보다 5배 높은 유발률을 가진다고 보고하 면서 시작되었다. 이후 도파민 시스템이 만성통증에 서 하는 역할을 밝히는 후속연구³¹⁾가 진행되었고, 구 강작열감증후군 환자들의 도파민 수용체에 문제가 생기면서 지속적인 만성통증이 야기된다고 저자들은 설명하였다. 가장 최근의 보고에서는 구강작열감증후

군 환자들의 두뇌에서 신경병성 통증환자군에서 일 어나는 동일한 현상이 일어난다는 사실을 보여주면 서, 구강작열감환자들이 정상감각을 가진 환자들과는 다르게 열자극에 대해 다른 방식으로 반응한다는 것 을 보고하였다.³²⁾ 이상의 보고들을 통해 아직까지는 구강작열감이 중추신경과 관련이 있을 수 있다는 가 능성 정도만 확인할 수 있으며, 보다 구체적인 기전적 이해는 급격히 발전하는 신경생물학에 의해 보다 명 확해질 것으로 기대된다.

4. 호르몬불균형

구강작열감증후군의 기전과 관련해 최근 집중적으 로 조명되고, 연구자들의 흥미를 주목시키고 있는 분 야가 바로 호르몬 이상으로 인한 스테로이드 불균형 이다. 이것은 구강작열감이 특정 나이대의 여성에게 서 주로 호발한다는 잘 알려진 임상적 특징을 설명하 기 위해 제시된 모델로 Woda 등³³⁾에 의해 주도적으로 제시되었다. 일련의 축적된 연구결과를 토대로 그들 은 정상인에게서 일반적으로 말초신경을 보호하는 역할을 담당하는 스테로이드 호르몬과 신경활성 스 테로이드가 만성적인 불안 및 스트레스 상황에서, 특 히 폐경이후의 여성에게서는 에스트로겐과 프로게스 테론이 감소됨으로 인해 신경의 변성을 초래하게 되 고, 그 결과 화끈거림이나 따끔거림과 같은 이상감각 들이 발생한다고 설명하였다. 이런 가설을 뒷받침하 는 후속 연구들로 김 등³⁴⁾은 구강작열감증후군 환자 의 타액내에서 cortisol과 17β-estradiol의 수치가 높음 을 확인하였다. 제시된 기전은 구강작열감증후군의 주된 임상적 특징을 설명할 수 있다는 점에서 많은 연구자들로부터 지지를 받고 있으며, 이어지는 후속 연구들을 통해 더 구체화 될 것으로 생각된다.

현재까지 제시된 구강작열감증후군 치료법 지금까지 제시된 구강작열감증후군의 치료는 대부 분 보존적인 방법을 위주로 확립되어 있고, 대표적으 로는 약물치료와 인지행동치료를 들 수 있으며 그 중 에서도 주가 되는 것은 약물치료이다. 지금까지 제시 된 치료법을 약물치료 위주로 살펴보고, 신뢰도 수준 에 따라 표 3에서와 같이 두 가지 범주로 나누어 설명 하고자 한다.

1. 임의적 임상시험 (RCT) 검증 치료법

지금까지 RCT로 검증된 약물 중에서 가장 효과적 인 것으로 알려진 것은 클로나제팜의 국소도포법이 다. 1998년 Woda 등³⁵⁾이 처음 구강작열감증후군환자 에서 클로나제팜의 효과를 보고한 이래 많은 후속연 구에서 그 효과가 입증되었다. 클로나제팜은 적용 후 빠르게 진통효과가 나타나고, 지속시간 또한 짧은 것 으로 보아 전신적인 영향보다는 국소적으로 해당부 위의 신경을 진정시키는 것으로 생각되어지고 있 다.³⁶⁾ 우선적으로 클로나제팜의 국소도포를 1차적으 로 선택한 뒤 원하는 치료효과를 얻지 못한 경우에는 전신적으로 복용하는 약제들을 선택하게 되는데, 이 들 중에서 검증된 치료제로는 alpha-lipoic acid, selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI), alpha-lipoic acid +gabapentine, amisulpride 등을 들 수 있다.^36-38) 또 한 구강작열감증후군 환자들이 질병에 대한 두려움 과 공포가 크기 때문에 인지행동요법을 통한 질병의 이해를 통한 자신감 회복이 무엇보다도 중요하다고 할 수 있으며, 그 효과도 이미 검증이 되었다.

2. 전문가의견 및 임상경험에 의한 치료법

아직까지 RCT로 검증되지는 않았지만 임상가들 사 이에서 경험적으로 이용되는 치료법으로는 캡사이신 과 리도카인, 독세핀 등을 국소도포하는 방법과 전신 적으로 삼환성항우울제나 항경련제, 벤조다이아제핀 계 진정제나 SNRI 등을 투여하는 방법을 들 수 있다.

이들 치료법은 아직 검증된 방법은 아니기 때문에 환 자의 상황에 맞게 임상가의 견해에 따라 일부 환자들 에게 선택적으로 적용하는 것이 바람직할 것으로 사 료된다.

Fig. 3. Treatment options for burning mouth syndrome patients

결 론

구강작열감증후군은 현대인의 삶의 질을 현저하게 떨어뜨리는 중요한 질환으로 그 중요성이 날로 증가 하고 있다. 국내에서도 이미 오래 전부터 구강작열감 증후군의 임상적 특징을 비롯해 질병의 기전적 이해 를 돕기 위한 여러 가지 가능성들을 제시함으로써 실 제 환자치료에 있어서도 많은 성과를 거두었다. 전세 계적으로 관련 연구가 활발히 진행되어 지금은 구강 작열감증후군의 병리생태에 관한 중요한 실마리들을 찾게 되었고, 이를 바탕으로 향후 구강작열감증후군 의 진단 및 치료에 새로운 지평을 열 수 있는 날이 멀 지 않아 올 것으로 사료된다.

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ABSTRACT

Current concepts on Burning mouth syndrome

Department of Oral Medicine, School of Dentistry, Kyungpook National University

Burning mouth syndrome (BMS) is one of representative chronic orofacial pain disorder and is chracterized by its various and complex pain nature without obvious mucosal lesions generally. There are no established definite pathophysiology on BMS untill now, most of treatments by clinician are symptomatic.

BMS were also under interest early in domestic researchers, clinical characteristics on BMS patients were actively reported in 1990s and direct and indirect factors suspected to its relation on BMS were suggested in 2000s. Emotional and psycological aspects, taste disturbance, acute stress are closely related to BMS, and it significantly affect on the quality of life of the patients. Local application of clonazepam, a benzodiazpine, was tried to reduce the symptom of the BMS, as well as systemic administration. Antinociceptive appliance was introduced as a effective treatment option for BMS.

Recent concepts on the pathophysiology of BMS are divided into 3 main categories; involvement of peripheral nervous system including taste disturbance, involvement of central nervous systems, and involvement of steroids dysregulation due to hormonal changes. In this article, we try to widen the width of understanding on BMS by overview the researches and try to suggest effective, approved treatments on BMS.

Key words : Burning mouth syndrome, Central nervous system, Clonazepam, Peripheral nervous system, Taste disturbance, Steroid dysregulation