pISSN: 0378-6471 eISSN: 2092-9374 DOI : 10.3341/jkos.2010.51.7.949
= 증례보고 =
30 게이지 주사바늘을 사용한 유리체강내 주사술 시행 후 주사바늘 첨단부의 전자현미경 관찰
김주영⋅이종혁⋅윤이나
연세대학교 원주의과대학 원주기독병원 안과학교실
목적: 저자들은 30 게이지 주사바늘을 이용한 유리체강내주사술 후 주사전자 현미경으로 관찰하여 주사바늘 첨단부의 손상을 확인하 였다.
대상과 방법: 본원에서 유리체강내 Bevacizumab 주사술 시행 후 회수된 11개의 주사바늘을 대상으로 하였다. 대조군으로 어떠한 처치 도 시행하지 않은 10개 주사바늘을 설정하였다. 주사술 직후 회수한 주사바늘 11개와 대조군으로 설정된 주사바늘을 주사전자현미경을 이용하여 500배로 확대하여 관찰하였다.
결과: 회수된 11개의 주사바늘 중 9개의 주사바늘에서 첨단부의 손상이 관찰되었다. 나머지 2개 바늘은 거의 정상으로 관찰되었다.
대조군에서는 10개중 1개의 주사바늘에서 첨단부 손상이 관찰되었다.
결론: 30 게이지 주사바늘을 사용한 유리체강내주사술 시행 시 주사바늘 첨단부의 손상 발생이 관찰되었다. 대개의 경우는 경미하였으 나 일부에서 첨단부의 심한 손상이 관찰된 경우도 있으므로 시술 시 주의가 필요할 것으로 생각된다. 또한 시술을 시행하지 않은 대조 군에서도 손상된 바늘이 발견된 바, 시술 시 저항이 느껴지는 경우는 바늘을 새 것으로 교환하여 시행하는 것이 좋을 것으로 사료된다.
<대한안과학회지 2010;51(7):949-953>
￭ 접 수 일: 2009년 10월 26일 ￭ 심사통과일: 2010년 5월 14일
￭ 책 임 저 자: 윤 이 나
강원도 원주시 일산동 162 연세대학교 원주기독병원 안과
Tel: 033-741-0632, Fax: 033-745-2965 E-mail: [email protected]
지난 20여 년 동안 유리체강내 주사술의 시행이 여러 안 구 내 질환의 치료로서 널리 사용되고 있다.1특히 최근 들 어 당뇨망막증 및 나이관련 황반변성의 triamcinolone acetonide 및 Anti VEGF 제제의 유리체강내주사술이 활발 히 시행되고 있다.2-5
Aiello et al6이 제안한 유리체강내주사술 가이드라인에 따르면 27게이지 및 그보다 작은 사이즈의 주사바늘의 사 용을 권장하고 있으며, 실제 시술에서도 조직의 손상을 최 소화하고 창상누출을 줄이기 위해 27게이지 및 그보다 작 은 사이즈의 주사바늘을 쓰는 경우가 많다.7
Hayhoe et al8은 침술에 일회 사용된 침을 주사전자현미 경으로 확대 관찰하여 그 첨단부의 손상을 보고한 바가 있 다. 그의 보고에 따르면 침술 후 침의 첨단부가 심하게 휘 어지거나, 심지어는 첨단부 일부가 유실된 경우도 있었다고 한다. 유리체강내주사술 시 흔히 사용하는 30 게이지 주사 바늘의 경우도 첨단부가 세밀하여 유리체강내 주사바늘 진 입 시에 첨단부의 손상이 발생할 수 있으며, 이 손상된 첨 단부가 주사기 제거 시 공막에 추가적인 손상을 줄 수 있을
것으로 예상할 수 있다. 그러나 유리체강내주사술에 사용하 는 주사바늘의 손상에 대한 연구는 거의 없는 실정이다.
본 저자들은 유리체강내주사술 시행 시 주사바늘 첨단부 의 손상을 알아보고자 유리체강내주사술 시행 후 주사전자 현미경을 통해 주사바늘 첨단부의 손상 정도를 확인해 보 았다.
대상과 방법
본원에서 11명의 환자 11안을 대상으로 유리체강내 Bevacizumab (Avastin®, Roche) 주사술 시행 후 회수된 11개의 주사바늘을 대상으로 연구를 진행하였다. 대조군으 로 어떠한 처치도 시행하지 않은 10개의 주사바늘을 설정 하였다.
유리체강내 Bevacizumab 주사술 방법은 다음과 같다. 대 상안을 Proparacaine hydrochloride 0.5% (Proparacaine Hydrochloride Ophthalmic Solution, Bausch&Lomb, U.S.A.) 로 점안마취 후 5% povidone-iodine solution으로 각막표 면 및 결막낭을 세척하였다. 26 게이지 주사바늘이 끼워진 1 ml 주사기를 이용하여 Bevacizumab을 뽑은 후 주사바늘 을 30 게이지 짜리로 교체하였다. 개검기(lid speculum)를 착용한 후 Bevacizumab 1.25 mg/0.05 ml를 유수정체안에 서는 각막윤부에서 3.5 mm, 무수정체안이나 인공수정체안
Figure 1. Bent needle tip, needle point off-center af- ter intravitreal bevacizumab injection (×500).
Figure 2.Stubbed and malformed needle tip after in- travitreal bevacizumab injection (×500).
에서는 3.0 mm 떨어진 섬모체 평면부를 통해 주입하였다.
모든 유리체강내 주사는 Becton Dickinson & Co사의 PrecisionGlide® 30 게이지 1/2 주사바늘을 사용하였으며, 동일한 술자에 의해 이루어졌다. 유리체강내 Bevacizumab 주사술 직후 주사바늘의 추가적인 손상을 막기 위해 세심 하게 주사바늘 뚜껑을 씌워 회수하였다.
무균 상태의 주사바늘로 시술을 해야 하기 때문에 유리 체강내주사술 시행 전에 주사바늘의 불량 여부를 전자현미 경 촬영으로 미리 확인할 수는 없었다.
회수된 11개의 주사바늘과 대조군인 10개의 주사바늘을 첨단부에 손상이 가지 않도록 최대한 조심스럽게 다루어서 주사전자현미경(TM-1000, Hitachi, Japan)을 이용해서 각각 500배로 확대하여 관찰하였다.
결 과
유리체강내주사술을 시행한 대상환자군의 평균연령은
53.2±15.2세(33세~78세)였으며, 남자가 7명, 여자가 4명 이었다. 대상안 11안 중 당뇨망막증이 6안, 망막분지정맥 5 안이었다.
유리체강내주사술 직후 회수한 11개의 주사바늘 중 9개 의 주사바늘에서 첨단부의 손상이 관찰되었다.
주사바늘 손상은 3가지 형태로 관찰되었다. 첫 번째 는 첨단부 끝이 구부러진 ‘첨단부 이탈형’(bent needle tip, needle point off-center)으로 7개의 바늘에서 관 찰되었다(Fig. 1). 두번째는 첨단부 끝이 뭉그러진 ‘첨단 부 뭉그러짐형’(stubbed and malformed needle tip)으로 2 개의 바늘에서 관찰되었다(Fig. 2).
마지막으로 나머지 2개의 바늘은 손상이 매우 경미하여 거의 정상에 가까운 형태로 관찰되었다(Fig. 3).
어떠한 처치도 시행하지 않은 대조군에서는 10개의 주사 바늘 중 1개의 주사바늘에서 첨단부의 손상이 관찰되었다.
손상된 형태는 첨단부 이탈형으로 관찰되었으며(Fig. 4), 나머지 9개의 주사바늘은 정상 형태로 관찰되었다(Fig. 5).
고 찰
여러 문헌에 따르면, 안구의 경성도는 연령이 많아질수 록 증가한다고 한다.9-13그러나 Pallikaris et al12은 당뇨나 고혈압, 연령관련 황반변성 같은 질환과 안구 경성도와는 연관성이 없다고 하였다.
안구 경성도의 증가는 유리체강내주사 시 주사바늘 첨단 부의 손상을 유발할 수 있으며, 이 경우 주사 후 주사바늘 이 빠져나올 때 주위 조직에 추가적인 손상을 줄 수 있다.
저자들은 본 연구에서 유리체강내 Bevacizumab 주사 시 주사바늘의 손상 여부를 주사전자현미경을 이용하여 알아
Figure 3. Almost normal needle tip after intravitreal bevacizumab injection (×500).
Figure 4.Bent needle tip, needle point off-center(control group) (X500).
Figure 5. Normal needle tip (control group) (×500).
보았으며, 사용된 주사바늘 대부분에서 첨단부의 손상이 발 생한 것을 관찰하였다.
이번 연구에서는 주사바늘 오염의 가능성 때문에 시술 전에 주사바늘 자체의 불량 여부를 주사전자현미경으로 정 확하게 확인할 수 없었다. 그러므로 주사바늘의 손상이 모 두 순수하게 주사 시행 중 발생한 것이 아닐 수도 있다는 점은 본 연구에서 가장 아쉬운 점 중 하나이다. 또한 주사 전자현미경 사진만으로는 주사바늘 손상 정도를 정량적으 로 측정할 수 없었으므로 환자의 연령이나 성별, 질병에 따 른 주사바늘의 손상 정도의 연관성을 확인할 수 없었다는 것도 본 연구의 다른 한계점이다.
저자들이 관찰한 주사바늘 손상 원인으로는 다음의 몇 가지를 생각해 볼 수 있다.
첫 번째로 유리체강내주사 시술 시 주사바늘이 공막을 통과하면서 첨단부의 손상이 발생한 경우이다.
두 번째로 시술 전의 주사바늘 자체가 이미 불량이었을 가능성이 있다. 즉, 주사바늘 제조공정상 발생한 불량일 수 있다. 실제로 저자들이 대조군으로 관찰한 한 번도 사용하 지 않은 새 주사바늘에서도 첨단부의 손상이 발견된 경우 가 있었다. 이처럼 이미 휘어진 불량 주사바늘을 사용하여 시술할 경우, 각종 합병증 발생 가능성이 높아질 것으로 추 정된다.
세 번째로 저자들이 극도로 주의를 기울이기는 하였지만 전자현미경 촬영 도중에 주사바늘 첨단부의 손상이 발생했 을 가능성도 완전히 배제할 수는 없다.
유리체강내주사술 시행 전이나 시행 도중 주사바늘이 손 상되어 있다면 시술 시 주사바늘이 공막을 통과하거나 제 거되는 과정에서 주사바늘 첨단부가 유리체 감돈을 일으키 거나 공막 조직에 추가적인 손상을 줄 수도 있다. 또한 이 러한 공막 손상으로 인하여 이차적으로 창상 유합 부전 및 유리체 감돈 등의 합병증도 발생할 수 있다. 본 연구에서는 주사술 시행 전후 안압의 급격한 변화나 안구 내 염증 발생 등의 이상소견은 관찰되지 않았지만, Rodrigues et al7은 30 게이지 주사바늘을 사용한 유리체강내주사술 후 유리체 감돈 및 저안압이 발생했음을 보고한 바 있다.
Hayhoe et al8은 침술 시행 후 일부에서 침 첨단부 소실 이 관찰되었다고 보고하였다. 이로 미루어 볼 때, 유리체강 내주사 시에도 주사바늘 첨단부 일부가 유실되어 인위적인 안내 이물을 만들게 될 가능성을 염두에 두어야 한다.
이러한 주사바늘 손상으로 인한 이차적인 합병증 발생을 최소화하기 위해서는 유리체강내주사술 시행 시 섬세한 조 작이 필요하며, 특히 시술 시 공막을 관통한 주사바늘 제거 시에는 바늘을 누이거나 하지 말고 가급적 바늘을 주입한
각도 그대로 제거하는 것이 좋을 것으로 보인다.
저자들은 본 연구에서 대조군 즉, 한 번도 사용하지 않은 일부의 새 주사바늘 첨단부의 손상이 있음을 발견하였다.
물론 이 손상이 전자현미경 촬영 시에 발생했을 가능성을 완전히 배제할 수는 없으나, 만약 제조 시에 손상이 발생한 불량바늘이라면 이 같은 불량 주사바늘을 사용하여 시술할 경우, 앞에서 언급하였던 각종 합병증의 발생 가능성을 높 일 수 있다. 그러므로, 유리체강내주사 시 시술 초기에 주사 바늘이 공막을 뚫을 때 평소와는 달리 저항이 느껴진다면, 무리하게 시술을 진행하지 말고 주사바늘을 새 것으로 교 환하여 시행하는 것이 바람직할 것으로 사료된다.
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=ABSTRACT=
Electron Microscopy of Needle Tips Following Intravitreal Injections Using 30-Gauge Needles
Ju-Young Kim, MD, Jong-Hyuck Lee, MD, PhD, Ie-Na Yoon, MD
Department of Ophthalmology, Wonju Christian Hospital, Yonsei University Wonju College of Medicine, Wonju, Korea
Purpose: To observe the degree of damage in a 30-gauge injection needle by observing the changes in needle tip following an intravitreal injection with the use of a scanning electron microscope.
Methods: The present study evaluated 11 injection needles collected following the use of an intravitreal injection of bevacizumab.
Ten unused injection needles were selected as the control group. Needle examination was performed using a scanning electron microscope.
Results: Following 11 intravitreal injections, seven bent needle tips, two stubbed needle tips and two almost normal needle tips were observed following intravitreal injections. In the control group, a single damaged needle tip was observed.
Conclusions: Significant damage to the needle tip was observed following intravitreal injection using a 30-gauge injection needle. The results indicate that needles should be manipulated carefully during an intravitreal injection. Additionally, in the con- trol group where no procedures were performed, a single injection needle with damaged status was found. These results indicate that needles should be replaced in cases in which resistance is perceived during the procedure.
J Korean Ophthalmol Soc 2010;51(7):949-953
Key Words: Intravitreal injection, Needle tip, Electron microscope
Address reprint requests to Ie-na Yoon, MD
Department of Ophthalmology, Wonju Christian Hospital, Yonsei University Wonju College of Medicine
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