Volume 16, Number 2, December, 2013
감염성 척추염은 비교적 드물게 발생하는 질환 으로서 인구 10만명당 약 2.4명 정도로 보고 되고 있다. 화농성 및 결핵성 감염이 비교적 흔하며1,2), 화농성 척추염의 경우 혈액을 통한 균의 전파가 주된 원인으로 알려져 있다. 화농성 척추염의 가 장 흔한 원인균은 Staphylococcus aureus이며 (20-84%),빈도 순으로 Enterobacteriaceae (7~33%), Coagulase negative staphylococ- ci(5~16%), Streptococci, Enterococci 및 혐 기성 세균 등이 원인으로 보고되고 있다3). 감염성 척추염에 동반된 감염성 심내막염의 경우 1965년
Seze 등이 처음 보고하였으며 이후 지속적인 증 례보고가 이어져 왔다. Mylona 등6)의 연구에서 는 감염성 척추염 환자에서 감염성 심내막염이 동 반되는 경우를 12%로 보고하는 등 연구에 따라 다양하여 논란의 여지가 있지만 감염성 척추염환 자에서 감염성 심내막염이 동반되는 경우는 후향 적 연구에서 0.6-2.2~10-15%로 알려져 있다4,5). Mulleman 등7)의 연구에서는 오히려 staphy- loccal infection 보다 streptococci인 경우가 감 염성 심내막염과 더 연관이 있다고 보고하기도 하 였다. 저자들은 streptococcus bovis로 인한 척
※ 통신저자: 이 대 희
대전광역시 서구 관저동로 158번지 건양대학교병원 정형외과
TEL: 042) 600-6905 FAX: 042) 545-2373 E-mail: [email protected] 투고일: 2013년 11월 15일 확정일: 2013년 12월 4일
Streptococcus Bovis로인한 척추염환자에게 동반된 감염성 심내막염
- 증례 보고 -
건양대학교 의과대학 정형외과학교실
김상범∙이대희∙이상욱
= Abstract =
Streptococcus Spondylitis Concomitant Infectious Endocarditis - A Case Report -
Sang-Bum Kim, M.D., Dae Hee Lee, M.D., Sang Wook Lee, M.D.
Department of Orthopedic Surgery,College of Medicine, Konyang University,Daejeon, Korea
It is known that most common causative pathway of pyogenic spondylitis is bacterial transmission through blood and pyogenic spondylitis rarely accompanies infectious endocarditis. We experienced 1 case of pyogenic spondylitis concomitant infectious endocarditis. So, we report this case with a review of literature.
Key Words: Infectious spondylitis, Infectious endocarditis, Streptococcus
추염 환자에게 동반된 감염성 심내막염 증례를 경 험 하였기에 보고하는 바이다.
증례 보고
73세 남자 환자로 2개월 전부터 시작된 요통을
주소로 내원하였다. 특이 외상력은 없었고 초진시 발열(38도) 및 흉요추부압통이 있었으며 양하지 의 직거상검사에서 60도에서 양성이었다. 적혈구 침강 속도는 89 mm/hr(정상 0~9 mm/hr), C 반응 단백도 7.5 mg/dL(정상 0.5 mg/dL)로 증 가되어 있었으며 혈구 검사에서 총백혈구 수치는
Fig. 1. Plain radiographs of the 73 year-old male patient. 10thand 11thintervertebral space nar- rowing was seen in (A) AP view, (B) Lateral view.
A B
Fig. 2. Magnetic resonance image of the vertebral spine with spondylitis.
III defined heterogenous infiltrative marrow signal change(Lt - T1 low / Rt - T2 high) with intradiscal T2 high signal intensity and paraspinal inflammatory change.
7,500 /uL로 정상이었으나 분엽호중구(seg- mented neutrophil)는 74.2%로 약간 증가되어 있었다. 단순 방사선 검사에서 제 10번 흉추와 11번 흉추간추간판 간격 감소 및 end plate irregularity가 있었으며(Fig. 1), 자기 공명 영 상 검사에서제 10번 흉추와 11번 흉추간의 감염 성 척추염 소견이 확인되었다(Fig. 2). 골주사 검사(Bone scintigraphy with technetium 99
m pyrophosphate)에서는 동일부위에 조영 증가 가 확인되었다(Fig. 3). 균 감별을 위하여 시행 한 혈액 배양 검사에서 Streptococcus bovis균 이 검출되었으며 결핵균 배양 검사 및 TBPCR 검사 결과는 음성이었다. 컴퓨터 전산화 단층촬영 하에 시행한 조직생검에서는 육아종성 조직을 동 반한 염증 소견을 보였다(Fig. 4). 입원 관찰 도 중 발열, 오한 및 무력감 등의 전신증상을 호소하
Fig. 3. Focal increased uptake of bone scan agent at 10thand 11ththoracic vertebra.
Fig. 4. Chronic inflammation and granulation tissue formation on biopsy (H&E stain, Lt - ×400/Rt - ×200).
였고 발열의 원인을 감별하기 위해 시행한 선별검 사에서 심음 청진애서 심잡음이 청진되어 경흉부 초음파(transthoracic echocardiography) 및 경식도 초음파(transophageal echocardiogra- phy) 검사를 시행하였으며 검사에서 승모판 부위 의 vegetation을 동반한 감염성 심내막염이 확인 되었다. 감수성 검사에서 확인된 항생제(ceftri- axone)를 4주간 정맥 투여한 후 검사실 검사 결 과, 영상학적 검사결과 및 임상증세를 고려하여 경구항생제로 전환 및 유지하였다. 정맥 및 경구 항생제를 모두 포함하여 총 3개월간 항생제를 투 여 하였으며 동일 기간 흉요추 보조기를 유지하였 다. 3개월 후 추시에서 임상적 증상의 호전을 보 였으며 영상학적으로도 자기 공명 영상 검사에서 호전 소견을 확인할 수 있었다(Fig. 5).
고 찰
화농성 척추염에서 혈액 배양 검사에서 대상 균 주에 대한 양성율은 평균 58%이며 골편 조직 검
사를 시행하였을 경우 77%로 보고되고 있다8). 배 양된 결과를 바탕으로 항생제를 선택하며, 만약 음성일 경우 원인 균 중 가장 높은 빈도인 포도상 구균(Staphylococcus aureus)을 포함할 수 있 는 항생제를 경험적으로 선택하여야 한다8). 감염 성 심내막염은 심장의 판막, 중격결손, 건삭, 벽 심내막 등에 발생하는 감염성 질환으로 대개 균혈 증이 시작한 후 2주 이내에 발열, 오한, 야간발 한, 피로감, 무력감, 식욕부진, 체중감소 등의 전 신 증상을 동반한다. 심내막염의 80~99%에서 심잡음이 관찰되며, 점상 출혈, 손톱선상출혈 (splinter hemorrhage), Osler 결 절 , Janeway 병변, 곤봉상 수지 등의 근골격계 및 말초 증상을 보이기도 한다. 뇌색전증, 수막염, 뇌병증(encephalopathy), 두통, 뇌출혈, 경련, 뇌농양, 등의 치명적인 신경계 합병증의 발생률은 20~40%로 평균 30%에 달한다9). 따라서 화농성 척추염 환자에서 위와 같은 증상이 있거나 의심되 는 경우 심초음파 검사를 통한 감염성 심내막염의 배제가 필요하다. 감염성 심내막염을 일으키는 원 인균으로는 staphylococcus aureus(31%)가 가 장 흔하며 viridans streptococcus(17%), coagulase-negative staphylococci(11%), enterococci(11%), streptococcus bovis(7%).
Other streptococci(6%), fungi(2%) 순서로 호발한다3). 감염성 심내막염의 항균제 치료의 원 칙은 살균성이 있는 약제를 충분한 혈중 농도가 유지되도록 용량과 투여 간격을 조절하여 완전히 멸균이 될 때까지 충분한 기간동안 사용하는 것으 로서 규명된 원인균에 감수성이 있는 항생제를 선 택하여 약 6~8주 간 투여하게 된다. Vegeta- tion 으로 인해 판막이 손상되었을 경우에는 인공 판막 치환술 등의 수술적 치료를 고려해야 한다9). 본 증례에서는 혈액검사상 C 반응단백 및 적혈 구 침강속도 증가 소견이 있었으나 중성구 비율은 크게 증가 하지 않았으며 흉추부에 화농성 척추염 이 발생하였다. 골편 조직 검사에서 염증 소견 이 외의 균 양성 소견은 없었으나 혈액 배양 검사에 서Streptococcus bovis 양성 소견을 바탕으로 항생제 치료를 시행하였으며 Streptococcus bovis의 경우 lancefield group D에 해당하는 균으로 penicillin과 같은 less toxic antibiotics Fig. 5. Magnetic resonance imaging at 3 months after
follow up. Subtle decreased extent of ill defined heterogeneous infiltrative marrow signal change with decreased paraspinal inflammatory change at 10th and 11th thoracic vertebra. (A) T1 imag- ing, (B) T2 imaging. Showing improved state of infectious spondylitis.
A B
에 민감한 것으로 알려져 있다10). 경과관찰 도중 발열, 오한 등의 전신 증상을 보였으며 Strepto- coccus에 의한 감염으로 심내막염의 동반을 의심 하여 시행한 이학적 검사에서 심잡음 소견을 보였 으며, 경흉부 및 경식도 초음파를 통해 승모판 부 위의 vegetation을 확인할 수 있었다. 감수성 있 는 항생제 사용으로 인해 검사실 검사 결과 및 임 상 증상이 호전되었으며 자기 공명 영상 촬영 상 으로는 3개월 후부터 영상학적 호전 소견을 보였 다. 자기 공명 영상 검사의 호전 소견은 대개 치 료 후반부에 나타나며 초기에는 호전 소견이 없을 수도 있고 오히려 악화소견이 관찰될 수도 있기 때문에 초기 검사의 유용성은 떨어진다3,8). 따라서 영상 검사 소견만을 가지고 항생제 변경 등을 고 려해서는 안되며 반드시 임상증상을 고려하여야 한다.
결 론
감염성 척추염 환자에서 감염성 심내막염이 동 반할 수 있음을 고려하여 심음 청진 및 심초음파 등의 검사를 통한 확인이 필요할 것으로 생각된다.
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002.
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