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서 론
최근 원인을 알 수 없었던 모든 고관절염이, 예전까지 과소평가되고 잘 인식되지 않았던 대퇴골과 비구의 병리 에 의해 이차적으로 발생한다는 증거가 늘어나고 있고, 이로 인해 대퇴 경부와 비구 사이의 충돌에 대한 관심이 점점 더 증가하고 있다4,5,20). 이형성증이 없는 고관절에
서 비구순 파열의 원인이 여러 해에 걸친 대퇴 비구 충돌 에 의한 것으로 보고되고 있으며, 대퇴 비구 충돌은 고관 절의 점진적인 퇴행성 변화와 초기 고관절염을 유발하는 것으로 밝혀졌다8,9,11). 대퇴 경부와 비구 사이의 충돌을 일으키는 해부학적 이상으로는, 대퇴 골두의 pistol grip 변형, asphericity, 외반고, 내반고 등의 cam 충돌과 비
대퇴비구 충돌을 일으키는 골성 변형의 관절경적 치료
- 단기 추시 결과 -
황득수․이창환․이충희
충남대학교 의과대학 정형외과학교실
Arthroscopic Treatment of Osseous Abnormalities as a Cause of Femoroacetabular Impingement
- Preliminary Clinical Results -
Deuk-Soo Hwang, M.D., Chang-Hwan Lee, M.D., and Choong-Hui Lee, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, School of Medicine, Chungnam National University, Daejeon, Korea
P u rp o s e : To report the preliminary clinical results for arthroscopic treatment of osseous abnor- m alities as a cause of fem oroacetabular im pingem ent (FAI).
M a te ria ls a n d M e th o d s : W e evaluated 26 patients diagnosed with FAI who were treated by arthroscopic debridem ent of the labrum , spur resection, and bum p resection from M arch 2004 to M arch 2005. O sseous abnorm alities of FAI were evaluated for the presence or absence of aspheri- city, pistol grip deform ity, coxa vara, coxa valga, retroversion of the acetabulum , and protrusion of acetabulum were present or not. W e evaluated the clinical m anifestations based on patient satis- faction, sequential JO A pain scores and ranges of m otion of the hips.
R e s u lts : 24 patients were satisfied postoperatively. The average JOA pain score preoperatively and postoperatively at 2 weeks, 6 weeks, 3 m onths, and 6 m onths, w ere 0.85, 0.71, 1.50, 1.71, and 1.86, respectively. At 2 weeks preoperatively, the clinical sym ptom s were aggravated and 6 m onths postoperatively, the clinical sym ptom s w ere im proved. 11 patients could not take a cross-legged position preoperatively: but 10 of the 11 patients could take a cross-legged position postoperatively.
C o n c lu s io n : Preliminary clinical results for arthroscopic treatment of osseous abnormalities were satisfactory. W e need to perform a follow -up study of the clinical results about the early detection of which findings and decom pression of which osseous abnorm alities will prevent or delay the progression of osteoarthritis through m id and long-term follow up.
K e y W o rd s : Femoroacetabular impingement, Osseous abnormality, Arthroscopic treatment
통신저자:황 득 수
대전시 중구 대사동 640
충남대학교 의과대학 정형외과학교실
TEL: 042-220-7350․FAX: 042-252-7098 E-mail: dshwang@cnu.ar.kr
*본 논문의 요지는 2005년도 대한정형외과학회 추계학술대회에서 발표되었음.
Address reprint requests to Deuk-Soo Hwang, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, School of Medicine, Chungnam National University, 640, Daesa-dong, Jung-gu, Daejeon 301-721, Korea
Tel: +82.42-220-7350, Fax: +82.42-252-7098 E-mail: dshwang@cnu.ar.kr
구의 후굴(retroversion), 비구의 골반 내 돌출 등의 pincer 충돌이 있으며, 이러한 대퇴 경부와 비구의 해부 학적 변형에 의해 발생하는 오랜 기간 동안의 반복적인 충돌이 고관절 동통과 전방 비구순의 마모 및 파열, 그리 고 골관절염의 흔한 원인으로 알려지고 있다4,5,20). 관절 경을 이용한 최소 침습적 수술은 빠른 회복을 기대하는 현대의 활동성 있는 성인들에게 적합한 술식으로, 접근이 쉽지 않은 고관절 병변에까지 최근 그 적용범위가 더 넓 어지고 있다. 이에 저자들은 대퇴비구 충돌을 일으키는 골성 변형의 관절경적 제거술의 단기 임상 결과를 보고하 고자 하였다.
대상 및 방법
2004년 3월부터 2005년 3월까지 대퇴비구 충돌로 진단 받고 관절경적 술식을 이용하여 파열된 비구순 제거 및 주위 골극 제거와 함께 대퇴경부의 융기부(bump) 제거 술로 치료받은 환자 26예의 환자를 대상으로 하였다. 남 자가 19예, 여자가 7예였으며, 평균 연령은 36세(14-54 세)였고, 평균 외래 추시 기간은 12개월(6-16개월)이었 다. 수술 전 모든 환자들은 만성적인 전방 고관절 동통을
호소하였고, 특징적으로 고관절 굴곡시키는 자세에서 불 편감을 호소하였으며, 총 11예에서 양반다리로 앉지 못 하였다. 또한 이학적 검사상 전 예에서 충돌 유발 검사 (impingement test)에서 양성소견을 보였고, 14예에서 patrick test에서 양성 소견을 보였다. 대퇴비구 충돌의 골성 변형은 방사선학적 검사상 asphericity, pistol grip 변형, 내반고, 외반고, 비구의 후굴(retroversion) 및 골 반 내 돌출 유무로 측정하였고(Fig. 1), 고관절이형성증 및 LCP 후유증 등 이차성 골관절염 환자는 제외하였다.
관절경 술식은 앙와위에서 골절 테이블에서 시행하였고, 전외측방 및 전방 삽입구를 주로 사용하였으며, 측와위에 서 잘 관찰되는 대퇴 경부와 전자간부 부위의 원활한 접 근을 위해 대퇴경부의 융기부(bump) 제거술 시, 우선 견 인을 해제하고 고관절을 굴곡시켜 전방 관절막을 이완시 킨 후 추가적인 전방 삽입구를 이용하여 시행하였다(Fig.
2A-C, Fig. 3A-E). 전 예에서 술 후 1일째부터 고관절 의 능동 및 수동적 관절 운동과 보행을 시켰다. 전체적인 수술 전후 임상 양상 호전에 대한 평가는 excellent, good, fair and poor로 분류한 술 후 환자의 만족도, 술 전, 술 후 2주, 술 후 6주, 술 후 3개월 및 술 후 6개월의
Fig. 1. Radiographs of osseous abnormalities that resulted in fe- moroacetabular impingement are shown: (A) Retroverted acetabuli, (B) coxa vara, (C) pistol grip de- formity, and (D) asphericity.
A B
D C
Japanese Orthopedic Association (JOA) 통증 점수의 변화 및 술 전과 술 후 관절운동의 변화를 비교하여 시행 하였다.
결 과
방사선학적 검사상 전 예에서 Tönnis 분류 Grade I 이 하에 해당되는 조기 퇴행성 관절염 소견이 관찰되었다.
대퇴 비구 충돌을 일으키는 원인으로 asphericity 18예,
pistol grip 6예, 내반고 11예, 외반고 4예, 비구의 후굴 5예로 나타났고(Table 1), 대퇴 경부 이상으로 인한 cam 충돌이 24예, 비구의 이상으로 인한 pincer 충돌이 5예 에서 나타났으며, cam과 pincer의 혼합형태(mixed type) 가 3예에서 나타났다. 관절경 소견상 전 예에서 퇴행성 비구순 파열 소견을 보였고, 관절 연골 상태는 대퇴 골두 가 비구에 대해 지렛대로 작용하는 비구의 후하방 손상이 12예로 가장 많았다. 활액막염은 경도에서 중도까지 다 Fig. 2. (A) Intraoperative photograph shows the surgical approach of the affected femoral neck using a non-traction technique in the supine position. (B) Anteroposterior (AP) fluoroscopic view shows the approach of the affected femoral neck. (C) Arthroscopic finding shows the femoral neck of the affected site.
A B C
Fig. 3. Radiographs of an 18-year-old male are shown. (A) Preoperative AP radiograph shows FAI evidence (asphericity). (B) Intraoperative fluoroscopy for confirmation of the bump area (C) intraoperative arthroscopic procedure of a “bumpectomy”: with a burr. (D) Intraoperative arthroscopic finding shows the resected bump between the femoral head and neck. (E) Postoperative 3-D CT image (arrow) shows the resected bump.
A
B D
C
E
양한 양상을 보였다. 26예의 환자 중 2예의 환자를 제외 한 24예의 환자들이 excellent 16예, good 8예로, 술 후 주관적인 만족감을 얻었으며, 2예는 fair로 나타났다. 모 든 환자의 술 전, 술 후 2주, 술 후 6주, 술 후 3개월 및 술 후 6개월의 통증 점수는 각각 평균 0.85, 0.71, 1.50, 1.71 및 1.86으로 나타나 술 전에 비해 술 후 2주째의 임상 증상이 악화된 것으로 나타났고, 그 후 점차 호전되 어 술 후 6개월에는 더 호전된 것으로 나타났다. 또한 11 예에서는 술 전 양반다리를 할 수 없었고, 그중 10예에서 는 술 후 양반다리를 할 수 있게 되었다. 1예에서 2주 동 안 지속된 관절경 삽입구로의 삼출물이 있었으나 압박 붕 대 드레싱만으로 호전되었고, 전 예에서 이소성 골형성이 나, 외측 대퇴 피부 신경 손상 등의 합병증은 없었다.
고 찰
Tanzer19)는 관절경을 이용한 비구순 파열 연구에서 비 구순 파열이 주요 외상에 의해 발생하거나 독립적으로 발
생한 경우는 없다고 하였다. 또한 그는 pistol grip 변형 에 의한 이차적인 만성 충돌에 의한 결과로, 상대적으로 미세 외상에서 비구순의 파열이 발생한다고 하였고, 50%
에서 관절 연골의 변화를 초래한다고 하였다. Byrd와 Jones2)는 비구순 파열이 있는 환자 중 82%에서 외상 병 력이 없었고, 비정상적인 고관절의 해부학적 이상소견과 동반되어 있었다고 보고하였으며, 고관절의 해부학적 이 상의 교정 없이 파열된 비구순의 제거만 시행한 환자에서 는 대부분 잔여 동통이 남았다고 하였다. 또한 예전의 연 구들에서도, 비구순 제거술만 시행한 경우 고관절 동통이 완전히 좋아지지 않았고 29-54%의 환자들에서 잔여 동 통이 남았다고 보고하였다16). 저자들은 초기 고관절염으 로 진단받고 퇴행된 비구순 절제술과 골극의 제거 그리고 활액막 절제술을 시행한 환자들의 중 단기 추시한 과거의 연구결과에서 술 후 대부분은 임상 양상의 호전을 확인할 수 있었으나, 잔존하는 증상이 있는 것이 확인되어6,7), 만 성 고관절 동통의 원인으로 전방 대퇴비구 충돌이 본격적 Table 1. Radiographic Results of the Study
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Case Age Sex OA grade* Pistol grip Asphericity Varus Valgus Retroversion Cam Pincer ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
1 49 M 1 0 0 0
2 46 M 1 0 0 0 0
3 34 M 1 0 0 0
4 54 M 1 0 0 0
5 46 F 1 0 0 0
6 21 F 1 0 0 0
7 36 M 1 0 0 0
8 44 M 1 0 0
9 42 M 1 0 0
10 17 M 0 0 0 0
11 44 M 1 0 0
12 22 M 1 0 0 0 0
13 52 M 1 0 0 0 0
14 44 F 1 0 0 0
15 24 M 1 0 0 0
16 14 M 0 0 0 0
17 42 F 1 0 0 0
18 19 M 1 0 0
19 51 F 1 0 0
20 40 F 1 0 0 0
21 40 M 1 0 0
22 25 M 1 0 0 0
23 17 M 1 0 0 0
24 58 F 1 0 0
25 38 M 0 0 0
26 34 M 1 0 0 0
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Sum. 6 18 11 4 5 24 5
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*OA grade, Tönnis classification.
으로 소개된 이후에는 골성 변형에 관한 치료도 추가적으 로 시행하였다.
일반적으로 대퇴 골두의 전방 경계와 전방 대퇴 경부사 이의 거리는 고관절의 정상적인 관절 운동 시 충돌이 발 생하지 않게 되어 있으나, 대퇴 경부의 pistol grip 변형 이나 asphericity 등이 있는 경우에는 전방 대퇴 offset 이 감소하여 전방 대퇴 경부가 전방 비구에 대해 충돌이 나타나고, 고관절을 내회전시키는 것과 상관없이 많이 굴 곡시켰을 때, 비구순이 간섭되는 현상이 발생한다. 이러 한 소견은 비구순 파열과 원인을 알 수 없는 고관절의 골 관절염의 치료와 예방에 중요한 정보를 제공해준다.
대퇴 경부의 pistol grip 변형과 고관절의 퇴행성 골관 절염의 연관관계에 대해서는 1960년대부터 인식되기 시 작하였다12,15,20). 최근에 Goodman 등4)은 2,665명의 성 인 고관절에 대한 조사에서 pistol grip 변형을 가진 환자 에서 고관절의 골관절염이 증가한다고 하였다. 그들은 pistol grip 변형이 고관절의 굴곡 및 내회전 동안 비구의 전면에 대해서 대퇴 경부의 전방 골간단 부위가 노출되어 그 부위의 마멸을 형성하고, 점진적으로 전반적인 골관절 염을 초래한다고 하였다. 또한, 임상적인 증상을 초래하 지 않은 31명의 대퇴 골두 골단 분리증(SCFE) 환자들의 연구에서도 고관절의 굴곡, 내전 및 내회전 시 전방 비구 경계에 전방 대퇴 골두 및 경부의 충돌이 발생하여 그 부 위에서 퇴행성 변화와 비구순 파열이 발생한다고 하였 다14,15). 저자들의 연구에서도 이러한 pistol grip 변형이 나 asphericity가 대퇴 비구 충돌을 일으키는 골성 변형 의 주된 원인이었고, 그 외 비구 자체의 이상에 의해 발생 하는 비구의 retroversion도 중요한 원인으로 나타났다.
최근 연구에서 전방 대퇴 경부의 비구형 부분의 제거가 충분한 offset을 획득하고 대퇴 비구간 충돌을 방지하는 데 필수적이라고 하였고, pistol grip 변형의 존재 시 대 퇴 골두와 경부의 경계에서 전방 대퇴 골두의 구형의 성질을 잃게 되어 고관절 충돌이 더 악화된다고 하였 다1,3,10,13,18)
. 이러한 전방 충돌은 비구순 파열, 전방 관절 연골의 손상에 의해서, 혹은 고관절 굴곡 시 관절의 후방 부에 대해 전방부가 지렛대로 작용하여 결국 전반적인 골 관절염을 초래한다.
대퇴 비구 충돌이 있는 환자의 치료는 우선 일상적인 활동의 수정, 심한 운동의 제한 및 고관절의 과도한 움직 임의 제한 등과 함께 비스테로이드성 진통 소염제(NSAIDs)
를 사용하는 것이 갑자기 시작된 고관절의 동통에 효과가 있으나, 대퇴 비구 충돌이 있는 환자들은 대부분 활동성 이 왕성하며, 운동하는 것을 선호하는 젊은 나이에서 지 속적인 전방 고관절 동통을 호소하는 경우가 많다. 이와 같이 지속적 전방 고관절 동통과 비구순 파열 및 연골 손 상은 수술적 치료의 적응증이 되며, 수술적 치료 방법으 로는 고관절을 탈구시켜 비구 및 대퇴 골두를 360도 관찰 하여 충돌을 발생하는 부위를 식별하여 제거하는 방법이 있으며, 미세 침습적인 방법으로 관절경 술식이 있다.
Snow 등17)은 LCP 합병증에 의한 대퇴 골두의 변형으로 발생한 대퇴 비구 충돌이 있는 환자에서 관절경 술식을 이용하여, 대퇴 골두 전방의 관절경적 절제술을 통해 고 관절의 운동 범위의 향상을 가져왔다고 하였다.
저자들은 미세 침습적 관절경 술식을 이용하여 지속적 인 전방 고관절의 동통을 호소하는 대퇴 비구 충돌이 있 는 환자를 대상으로 연구를 하였으며, 특별한 외상의 병 력 없이 비구의 전상방 부위에 퇴행성 비구순 파열이 관 찰되었다. 술 전 고관절의 과도한 굴곡 및 내회전 자세, 즉 양반다리(cross-legged) 자세를 못했던 11예 중 10 예는 양반다리 자세를 할 수 있었다. 그중 5예는 불편감 이나 동통 없이 양반다리를 할 수 있었으나, 대퇴 경부 융기부 제거가 불완전하게 시행된 5예에서는 양반다리를 할 수는 있었으나 다소의 불편감이 남았고, 약간의 비구 의 골극만 제거한 1예에서는 양반다리를 하지 못하였다.
이는 대퇴 비구 충돌에 의한 전방 고관절 동통이 있는 환 자에서, 단순히 파열된 비구순 제거술은 일시적인 임상 증상의 호전은 가져올 수 있으나, 근본적인 해부학적 이 상의 치료는 되지 않으므로 대퇴 비구 충돌이 있는 환자 들의 치료 시 반드시 대퇴 비구 충돌을 일으키는 골성 변 형의 치료가 동반되어야 함을 시사하는 소견이다. 또한 모든 환자에서 술 후 2주째 일시적으로 임상 증상이 악화 되는 것으로 나타났는데, 이에 대한 정확한 원인에 대해 서는 밝혀진 바 없으나, 저자들은 골성 변형에 대한 수술 을 한 후 술 후 1일부터 곧바로 수동적 및 능동적 관절 운동 및 보행을 시켜서 생긴 부작용으로 생각하고, 이를 방지하기 위해서는 술 후 2주간은 관절운동은 지속적으 로 하되, 체중 부하는 목발(crutch)을 이용하여 점진적으 로 하는 것이 술 후 2주째 임상 증상의 호전에 기여할 것 으로 생각된다.
결 론
대퇴비구 충돌 소견을 일으키는 골성 변형의 관절경 술 식을 이용한 치료는 단기 추시상 임상 양상의 호전을 가 져왔고, 중장기간의 추시를 통해 임상 양상의 변화 및 퇴 행성 관절염으로의 진행을 늦추거나 예방할 수 있는 지에 대한 연구가 필요할 것으로 생각된다.
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= 국문초록 =
목 적: 대퇴비구 충돌을 일으키는 골성 변형의 관절경적 제거술을 통한 단기 임상 결과를 보고하고자 하였다.
대상 및 방법: 2004년 3월부터 2005년 3월까지 대퇴비구 충돌로 진단받고 관절경적 술식을 이용하여 파열된 비구순 제거 및 주위 골극 제거 그리고 대퇴경부의 융기부(bump) 제거술 등으로 치료받은 환자 26예를 대상으 로 하였다. 대퇴비구 충돌의 골성 변형은 방사선학적 검사상 asphericity, pistol grip 변형, 내반고, 외반고, 비구의 후굴(retroversion) 및 골반 내 돌출 유무로 측정하였고, 전체적인 수술 전후 임상 양상 호전에 대한 평가는 술 후 환자의 만족도, 술 전, 술 후 2주, 술 후 6주, 술 후 3개월 및 술 후 6개월의 JOA 통증 점수의 변화 및 술 전과 술 후 관절 운동의 변화를 비교하여 시행하였다.
결 과: 26예의 환자 중 2예의 환자를 제외한 24예(92.3%)의 환자들이 술 후 만족감을 얻었으며, 모든 환자의 술 전, 술 후 2주, 술 후 6주, 술 후 3개월 및 술 후 6개월의 통증 점수는 각각 평균 0.85, 0.71, 1.50, 1.71 및 1.86으로, 술 전에 비해 술 후 2주째의 임상 증상이 악화된 것으로 나타났고, 그 후 점차 호전되어 술 후 6개월에는 더 호전된 것으로 나타났다. 또한 술 전 15예에서는 양반다리를 할 수 있었으나, 11예에서는 통증으로 인해 양반다리를 할 수 없었고, 그 중 10예에서는 술 후 양반다리를 할 수 있게 되었다.
결 론: 관절경 술식을 통한 골성 변형의 제거술은 단기 추시상 임상 양상의 호전을 가져왔고, 중장기간의 추시를 통해 임상 양상의 변화 및 퇴행성 관절염으로의 진행을 늦추거나 예방할 수 있는 지에 대한 연구가 필요할 것으로 생각된다.
색인 단어: 대퇴비구 충돌, 골성 변형, 관절경적 제거술