서 론
장골에 생기는 원발 종양은 단순 낭종, 섬유성 이형성증과 같은
양성 종양 및 다발성 골수종, 골육종 등의 악성 종양이 있으며, 이 차적으로 발생하는 종양에는 악성 종양의 전이에 의한 골종양이 있다.1,2) 이와 같은 골종양의 치료 방법은 종양의 종류, 위치, 환자 의 나이 및 건강상태 등 여러 가지 요인을 고려하여 결정된다.3) 비교적 젊은 연령에서 잘 발생하는 양성 골종양에서 병적 골절 이 동반되기도 하는데, 이러한 경우 골절과 함께 일차적인 골종 양을 동시에 치료해야 하므로 치료 방법을 결정하는 데 있어 많 은 어려움이 있다.4) 그 중에서도 상완골 양성 골종양에 동반된 병 적 골절의 경우, 상지가 체중부하를 받지 않는 신체 부위인 반면 에 기능적으로는 많은 역할을 수행한다는 점을 고려하면 수술 적 치료와 비수술적 치료의 결정에 더 많은 고민이 필요하다.5,6)
Copyright © 2016 by The Korean Orthopaedic Association
“This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.”
The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 51 Number 6 2016 Received February 22, 2016 Revised May 9, 2016 Accepted June 26, 2016 Correspondence to: Jeung Il Kim, M.D.
Departments of Orthopedic Surgery, Pusan National University Hospital, 179 Gudeok-ro, Seo-gu, Busan 49241, Korea
TEL: +82-51-240-7248 FAX: +82-51-274-8395 E-mail: [email protected]
*This article was announced at 2014 The Korean Orthopaedic Association Annual Fall Conference.
*This article was supported by clinical research grant from Pusan National Univer- sity Hospital in 2015.
상완골 양성 골종양에 동반된 병적 골절의 치료 방법에 대한 비교
김정일 • 김엄지 • 문남훈 • 김휘택 • 안태영 • 이인숙* • 송유선* • 최경운
†부산대학교 의학전문대학원 정형외과학교실, *영상의학교실, †병리학교실
Therapeutic Approach to Humeral Pathologic Fracture Caused by Benign Bone Tumor
Jeung Il Kim, M.D. , Um Ji Kim, M.D., Nam Hoon Moon, M.D., Hui Taek Kim, M.D., Tae Young Ahn, M.D., In Sook Lee, M.D.*, You Seon Song, M.D.*, and Kyung Un Choi, M.D.
†Departments of Orthopedic Surgery, *Radiology, and
†Pathology, Pusan National University School of Medicine, Busan, Korea
Purpose: The purpose of this study is to suggest an appropriate therapeutic approach by making a comparison between conservative
therapy and surgical therapy for a pathologic fractures of the humerus caused by benign bone tumor.Materials and Methods: We selected 15 cases with a pathologic fracture of the humerus caused by benign bone tumor from January
2000 to April 2014 to evaluate the fracture union period and remission of primary bone tumor. Eight cases were treated with conservative therapy, and 7 cases by surgical therapy. The mean age was 13.1 years, and the age range was between 1 year and 19 years; there were 8 male cases and 7 female cases. The mean follow-up period was 24.9 months, with a range from 4 months to 72 months. We evaluated the remission of primary benign tumor in accordance with the ‘Modified Neer classification’ system.Results: There was no statistically significant difference in age, sex, and mean follow-up period between the two groups. The pathologic
fracture was united in all cases without secondary displacement. There was no statistically significant difference in the fracture union period (p=0.164) and remission of primary benign tumor (p=0.931) between the two groups.Conclusion: We suggest that both conservative and surgical therapies can be a treatment for pathologic fracture of the humerus caused
by benign bone tumor.Key words: humerus, benign bone tumor, pathologic fracture, conservative therapy
Chuo 등7)은 상지에 비교적 호발하는 단순 골낭종에서 병적 골절 이 발생하였을 경우 일차적으로 비수술적 치료를 시도하는 방법 을 제시하기도 하였다. 그럼에도 불구하고 상완골의 양성 골종양 에 병적 골절이 동반된 경우 그 발생빈도가 적어 일관된 치료 방 법에 대한 의견의 일치가 이루어지지 않고 있다.
본 연구에서는 상완골 양성 골종양에 동반된 병적 골절의 치료 에 대해 보존적 치료와 수술적 치료의 결과를 비교하여 효과적인 접근법을 살펴보고자 한다.
대상 및 방법
1. 연구 대상
2000년 1월부터 2014년 4월까지 부산대학교병원에서 상완골의 양성 골종양에 동반된 병적 골절로 진단 받은 15명의 환자를 대 상으로 하였으며, 이 중 보존적 치료를 시행한 8예와 수술적 치료 를 시행한 7예를 대상으로 치료 결과를 평가하였다(Table 1). 진단
시 평균 연령은 13.1세(1-19세)였고 남자 8명, 여자 7명이었으며 평균 추시 관찰 기간은 24.9개월(4-72개월)이었다.
원발 종양은 숙련된 정형외과 및 영상의학과 전문의에 의해 임 상 증상과 단순 방사선 사진을 기초로 단순 골낭종 10예, 섬유성 이형성증 3예, 동맥류성 골낭종 2예로 분류되었고, 수술적 치료를 시행한 7예 중 4예에 대해서는 추가적인 조직검사를 통해 확진하 였다.
수술적 치료의 경우 소파술 및 골이식술을 시행한 경우가 4예, Ender nail을 이용한 내고정술 2예, 소파술 및 골이식술과 골수내 정을 이용한 내고정술을 동시 시행한 경우가 1예였다. 보존적 치 료를 시행한 8예에서는 석고 고정 및 보조기 착용을 시행하였고, steroid 주사나 경피적 자가 골수 이식 등의 치료를 시행한 경우는 수술 및 보존적 치료의 예에서 제외하였다.
2. 연구 및 평가 방법
상완골 양성 골종양에 동반된 병적 골절의 치료 결과를 평가하
Table 1. Demographic Data of Humeral Pathologic Fracture Secondary to Benign Bone Tumor
Case No. Age (yr) Sex Type of tumor Type of management Union time (mo) Total follow-up period (mo)
1 19 Female FD CRIF/c endernail 4.3 72.0
2 13 Female ABC Curettage & B/G 1.9 16.5
3 13 Female ABC Curettage & B/G 1.9 29.5
4 10 Male SBC CRIF/c endernail 2.2 6.6
5 11 Male SBC Curettage & B/G 6.3 54.1
6 17 Male SBC Curettage & B/G 3.5 12.1
7 16 Male FD CRIF/c IM nail, Curettage & B/G 4.2 10.4
8 18 Female SBC Consv. Tx. 2.9 39.3
9 12 Male SBC Consv. Tx. 1.9 26.7
10 13 Male FD Consv. Tx. 2.4 6.4
11 11 Male SBC Consv. Tx. 6.4 12.7
12 1 Female SBC Consv. Tx. 1.0 4.3
13 13 Female SBC Consv. Tx. 1.3 4.8
14 15 Female SBC Consv. Tx. 3.3 6.3
15 17 Male SBC Consv. Tx. 1.5 20.8
FD, fibrous dysplasia; ABC, aneurysmal bone cyst; SBC, simple bone cyst; CRIF, closed reduction and internal fixation; B/G, bone graft; IM, intramedullary; Consv. Tx., conservative therapy.
Table 2. Modified Neer Classification of Radiologic Results8)
Classification Description
I (healed) Cyst filled with new bone, with or without small radiolucent areas(s) <1 cm in size
II (healed with defects) Radiolucent area(s) 50% of the diameter of the bone with enough cortical thickness to prevent fracture III (persistent cyst) Radiolucent area(s) 50% of the diameter of the bone with a thin cortical rim
IV (recurrent or nonresponsive cyst) Cyst reappeared in a previously obliterated area or a radiolucent area has increased in size
기 위해 골절 유합에 걸리는 기간과 원발 종양의 관해 정도를 분 석하였다. 골절 유합은 단순 방사선 사진을 이용하여 판단하였으 며, 원발 종양의 관해 정도는 변형 Neer 분류를 이용하여 방사선 투과성 영역의 크기와 그 변화를 기준으로 네 가지 단계로 나누 어 평가하였다(Table 2).8) 변형 Neer 분류를 이용한 평가의 시기는 병적 골절이 처음 발견된 시점 기준 6개월 이후로 하였으나 일부 추시 관찰 기간이 짧은 예에서는 가장 마지막 단순 방사선 사진 을 기준으로 하였다. 골절 유합에 걸리는 기간과 원발 종양의 관 해 정도를 변수로 정하여 항목별로 보존적 치료를 시행한 그룹과 수술적 치료를 시행한 그룹을 선택한 후 골절 유합 기간은 Mann- Whitney test를, 원발 종양의 관해 정도는 linear by linear regres- sion을 사용하여 분석하였고, p값이 0.05 이하인 경우 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 하였다. 통계적 분석은 각종 인자 각 각의 유의성 검증을 위해 IBM SPSS ver. 21.0 for Windows (IBM Co., Armonk, NY, USA)를 이용하였다.
결 과
보존적 치료를 시행한 군과 수술적 치료를 시행한 군 간의 연령, 성별, 평균 추시 관찰 기간은 통계적 차이가 없었다. 치료 후 발생 한 합병증은 보존적 치료를 시행한 군에서 1예의 재골절이 관찰 되었고, 수술적 치료를 시행한 군에서 1예의 원발 종양 재발이 관 찰되었다.
치료에 따른 평가는 크게 골유합 기간과 원발 종양의 관해로 나누어 살펴보았으며 골유합은 15예 전부에서 2차적인 전위 없이 평균 2.9±1.6개월에 얻을 수 있었는데 보존적 치료를 시행한 군 에서는 평균 2.5±1.5개월, 수술적 치료를 시행한 군에서는 평균
3.5±1.6개월을 보여 두 군 간에는 통계적 차이가 없었다(p=0.164).
변형 Neer 분류를 사용하여 평가한 원발 종양의 관해는 보존적 치료를 시행한 군에서 변형 Neer 분류상 Grade Ⅰ 1예, Grade Ⅱ 5예, Grade Ⅲ 1예, Grade Ⅳ 1예를 보였으며, 수술적 치료를 시행 한 군에서 Grade Ⅱ 6예, Grade Ⅳ 1예가 관찰되었다. 두 군의 치 료 결과에는 통계적 차이가 없었다(p=0.931) (Table 2).
1. 증례 1
특별한 외상 없이 야구공을 던지다 발생한 우측 상완부 통증으 로 내원한 13세 남자로, X-ray, 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI) 등의 영상의학적 검사 결과 섬유성 이형성증(fi- brous dysplasia)에 병발한 우측 상완골 간부 병적 골절 진단하에 보조기를 적용하며 경과 관찰하였고, 2.4개월만에 골유합 소견을 얻었으며 통증 호소 없이 양호한 경과를 보이고 있다(Fig. 1).
2. 증례 2
놀이터에서 낙상 이후 발생한 우측 상완부 통증을 주소로 내원한 13세 여자 환자로 X-ray 및 MRI상 동맥류뼈낭종에 동반된 우측 상완골 근위부 병적 골절 진단되었고 소파술 및 동종골 이식술 시행하여 1.9개월만에 골유합 소견을 얻었으나 추시 관찰 기간 동 안 종양의 재발 소견이 관찰되어 1년 후 2차 소파술 및 동종골 이 식술 시행 후 경과 관찰 중이다(Fig. 2).
고 찰
양성 골종양 중 비교적 발생 빈도가 흔한 단순 골낭종이나 섬유 성 이형성증 등은 보통 20대 이하에서 잘 발생하며 특히 소아 연
Figure 1. Cases treated with conservative therapy. (A) Initial anteroposterior and lateral radiographs show spiral type humerus shaft fracture with cystic bone tumor. (B) After 1.2 months, functional brace was applied. No significant interval change was observed. (C) After 2.4 months, fracture was healed and the patient had no pain.
A B C
령층에서 호발하는 것으로 알려져 있다.9,10) 단순 골낭종 같은 양 성 골종양에 이차적으로 발생한 병적 골절은 주로 근위 상관골 및 근위 대퇴골에 호발하는데, 이러한 경우 치료는 골절의 안정 화뿐 아니라 원발 골종양의 관해 두 가지 모두를 그 목표로 하며, 원발 종양의 다양성과 연령, 병변의 크기 및 위치의 다양성 등으 로 인하여 치료법의 선택에 어려움이 있다.11)
현재까지 양성 골종양의 분류, 병적 골절의 발생이나 재발과 관련된 인자, 치료의 방법이나 적응증 등에 대해 여러 연구가 진 행되었는데 양성 골종양의 분류 중 대표적인 것은 Enneking12)과 Enneking 등13)에 의한 staging이 있으며 이는 양성 골종양을 크게 latent, active, aggressive 세 가지 단계로 나누어 전반적인 치료의 방법을 제시하여 치료 방향 결정에 유용하다. Dormans와 Pill14)은 골종양과 연관된 병적 골절을 치료의 우선 순위와 함께 분류하여 제시하였고 이들에 따르면 제1형은 골절과 골종양 모두 특별한 치료 없이 자연적으로 치유된다고 하였다. 제2형은 골절을 먼저 치료한 후 골병변을 치료하며, 제3형은 골절과 골병변을 동시에 치료하고, 제4형은 악성 골종양으로 골병변을 먼저 치료한 후 골 절 치료를 요한다고 하였다. 하지만 이러한 여러 연구에도 불구 하고 아직도 양성 골종양과 그에 병발한 병적 골절에서 치료 방 법은 명확한 기준이 정립되어 있지 않다.15)
병적 골절의 발생 부위에 따른 치료 방향의 결정은 대체적으로 상지의 병적 골절보다는 하지의 병적 골절에서 수술적 치료가 더 선호되어 왔는데, 이는 하지의 경우 체중부하로 인해 골절 유합 이 어렵고 석고 고정 시 보행이 어려워 환자의 불편감이 크기 때 문인 것으로 알려져 있다.16) 상지의 병적 골절이 하지에 비해 체 중부하는 없어서 보존적 치료를 고려해 볼 수 있지만 통증이 심 하고 기능 소실로 인해 많은 고통을 초래하며 환자의 삶의 질을 감소시키기 때문에 수술적 치료의 필요성을 배제할 수는 없다.5) 따라서 상지에서 발생한 양성 골종양으로 인한 병적 골절을 치료 하는 데 있어서 하지의 경우에서보다 더 많은 고민이 필요하다.
본 연구에서는 이와 같이 보존적 치료와 수술적 치료에 대한 명확한 적응증이 제시되지 않은 상완골 양성 골종양에 동반된 병 적 골절 환자들을 두 군으로 나누어 치료 결과를 비교해 보았다.
그 결과 두 군 간의 치료 결과에 큰 차이가 없었고 보존적 치료 역 시 고려해야 할 치료의 방법 중 하나임을 알 수 있었다.
다만 여러 원발 양성 골종양의 종류에 따른 특성을 같이 고려 하지 못한 점, 대상 환자의 수가 적고 후향적 통계 분석이 이루진 점은 연구의 제한점이라 할 수 있겠다. 따라서 추후 많은 수의 양 성 골종양 환자를 대상으로, 종양의 종류를 특정하여 더욱 구체 적이고 체계적인 전향적 연구가 필요할 것으로 보인다. 그리고
A B C
D E F
Figure 2. Cases treated with surgical therapy. (A) Initial anteroposterior and lateral radiographs show proximal humerus fracture with cystic bone tumor. (B) Curettage and allogenic bone grafting was done. (C) After 1.9 months, fracture was healed. (D) After 1 year, cystic bone tumor was recurred.
(E) Second curettage and allogenic bone grafting was performed. (F) After 1.9 months of the second operation, there was no sign of recurrence.
Wilkins17)가 제시했던 것처럼 반복되는 골절과 그에 따른 두려움 은 환아의 자세나 생활 습관까지 변화시킬 수 있으므로 통증이나 활동성에 대한 요구 정도, 골절 상태에 대한 두려움 등과 같이 환 자나 보호자가 느끼는 주관적인 요소 또한 치료 방법을 결정하는 데 있어 같이 고려한다면 좀 더 나은 결과를 얻을 수 있을 것으로 보인다.
결 론
상완골 양성 골종양에 병적 골절이 동반된 경우에 보존적 치료와 수술적 치료의 결과를 비교해 본 바 골유합 기간과 종양 관해 두 가지 분석 인자에서 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않아 보존 적 치료도 하나의 중요한 치료 방법이 될 것으로 생각된다.
CONFLICTS OF INTEREST
The authors have nothing to disclose.
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상완골 양성 골종양에 동반된 병적 골절의 치료 방법에 대한 비교
김정일 • 김엄지 • 문남훈 • 김휘택 • 안태영 • 이인숙* • 송유선* • 최경운
†부산대학교 의학전문대학원 정형외과학교실, *영상의학교실, †병리학교실
목적: 상완골의 양성 골종양에 동반된 병적 골절의 치료 방법 중 보존적 치료와 수술적 치료의 결과를 비교하여 효과적인 접근법을 살펴보고자 한다.
대상 및 방법: 2000년 1월부터 2014년 4월까지 부산대학교병원에서 상완골의 양성 골종양에 동반되어 병적 골절로 진단된 환자는 총 15예로, 이 중 보존적 치료를 시행한 8예와 수술적 치료를 시행한 7예를 대상으로 하여 골절 유합에 걸리는 기간과 원발 종양의 관 해 정도를 비교하였다. 진단 시 평균 연령은 13.1세(1-19세)였고 남자 8명, 여자 7명이었으며 평균 추시 관찰 기간은 24.9개월(4-72 개월)이었다. 치료 후 원발 종양의 관해에 대한 평가는 변형 Neer 분류를 사용하였다.
결과: 두 군 간의 연령, 성별, 평균 추시 관찰 기간에는 통계적인 차이가 없었다. 골유합은 15명의 환자 모두 2차적인 전위 없이 이루 어졌고, 골유합에 걸리는 기간(p=0.164)과 종양의 관해정도(p=0.931) 모두 보존적 치료를 시행한 군과 수술적 치료를 시행한 군 사 이에서 통계적인 차이를 보이지 않았다.
결론: 상완골 양성 골종양에 동반된 병적 골절에서 수술적 치료뿐 아니라 보존적 치료도 하나의 중요한 치료 방법이 될 것으로 생각 된다.
색인단어: 상완골, 양성 골종양, 병적 골절, 보존적 치료
접수일 2016년 2월 22일 수정일 2016년 5월 9일 게재확정일 2016년 6월 26일 책임저자 김정일
49241, 부산시 서구 구덕로 179, 부산대학교병원 정형외과
TEL 051-240-7248, FAX 051-274-8395, E-mail [email protected]
*본 논문의 요지는 2014년도 대한정형외과 추계학술대회에서 발표되었음.
*본 논문은 2015년도 부산대학병원 임상연구비 지원을 받아 이루어졌음.
Copyright © 2016 by The Korean Orthopaedic Association
“This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.”
