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감염된 중증 괴사췌장염의 내과 치료 성적

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대한소화기학회지 2006;48:337-343

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접수: 2006년 6월 19일, 승인: 2006년 9월 26일

연락처: 서동완, 138-736, 서울특별시 송파구 풍납동 388-1 울산의대 서울아산병원 소화기내과

Tel: (02) 3010-3190, Fax: (02) 485-5782 E-mail: dwseoamc@amc.seoul.kr

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Correspondence to: Dong Wan Seo, M.D.

Department of Internal Medicine, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, 388-1, Pungnap 2-dong, Songpa- gu, Seoul 138-736, Korea

Tel: +82-2-3010-3190, Fax: +82-2-485-5782 E-mail: dwseoamc@amc.seoul.kr

감염된 중증 괴사췌장염의 내과 치료 성적

울산대학교 의과대학 서울아산병원 내과학교실

송주형․서동완․변승운․구동회․배정호․이상수․이성구․김명환

Outcome of Intensive Medical Treatments in Patients with Infected Severe Necrotizing Pancreatitis

Ju Hyung Song, M.D., Dong Wan Seo, M.D., Seung Woon Byun, M.D., Dong Hoe Koo, M.D., Jung Ho Bae, M.D., Sang Su Lee, M.D., Sung Koo Lee, M.D., and Myung-Hwan Kim, M.D.

Department of Internal Medicine, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, Seoul, Korea

Background/Aims: Infection of pancreatic necrosis is one of the leading cause of death in patients with severe necrotizing pancreatits. Because of high mortality rate up to 50%, immediate surgical debridement including pancreatectomy is recommended. However, early surgical treatment still showed high mortality rate and better treatment strategy is required. This study was conducted to evaluate the outcomes of early intensive non-surgical treatments in patients with infected necrotizing pancreatitis. Methods: This study was based on retrospective analysis of 71 patients with acute severe necrotizing pancreatitis (APACHE II score≥8, or Ranson’s score≥3, and pancreatic necrosis on CT scan), who were admitted to medical center during past 16 years. Infection of pancreatic necrosis was confirmed by fine needle aspiration, and early intensive medical treatments comprised of prophylactic antibiotics coverage, fluid resuscitation, organ preserving supportive measures, and percutaneous catheter drainage were carried out. Results: Among the enrolled patients, infections were suspected in 46 patients, but fine needle aspirations were done only in 32 patients. In 21 patients, infections of necrotic tissue were confirmed by bacteriology, while other 11 patients showed no evidence of bacterial growth. Of 21 patients with infected necrosis, initial surgical interventions were performed in 2 patients, while initial medical treatments were performed in 19 patients. The success rate of medical treatment group in infected necrotizing pancreatitis was 79% (15/19). The mortality rate of medical treatment group and surgical treatment group was 5% (1/19) and 50% (1/2). Conclusions: Early intensive medical treatment seems to be a good therapeutic strategy, even if the infection has developed in pancreatic necrosis. Further prospective randomized studies are required to confirm this finding. (Korean J Gastroenterol 2006;48:337-343)

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Key Words: Pancreatitis; Pancreatic necrosis; Infected necrosis; Percutaneous drainage; Intensive medical treatment

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338 대한소화기학회지: 제48권 제5호, 2006

서 론

급성췌장염은 임상적으로 경증에서 중증까지 다양하며, 대부분의 급성췌장염은 경증으로 3-5일 내에 호전된다.1 그 러나 Ranson’s criteria 3점 이상이거나 Acute Physiology and Chronic Health Examination (APACHE) II score 8점 이상이 고, 장기부전이 동반되거나 궤사, 농양 형성, 가성 낭종과 같은 국소 합병증이 있는 경우로 정의되는 중증 급성췌장염 은 급성췌장염의 15-20%에서 나타난다.2-7 중증 급성췌장염 의 중증도 예측을 위해 임상 증상과 더불어 조영-증강 전산 화단층촬영술의 시행이 췌장 궤사와 중증도를 판단하는 비 침습 진단방법의 표준이다.8,9 중증 괴사췌장염의 자연 경과 는 초기와 후기 두 단계로 나뉘는데 초기 2주간은 전신염증 반응증후군(systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 을 특징으로 하며, 이때는 감염 없이 장기 부전이 흔하게 나 타난다. 중증 괴사췌장염의 발생 약 2주 후부터는 괴사된 췌장 감염에 따른 패혈증과 연관된 합병증이 주를 이룬다.

괴사췌장염의 발생 초기 2주간은 전신염증반응증후군이 주 로 나타나기 때문에, 임상적으로 감염 발생과 구분하기 어 려울 수 있다.

중증의 괴사췌장염 환자는 괴사 조직에 이차 감염 발생의 위험성이 높다.5,10,11 괴사 조직 내 감염은 소화기계로부터 세균 전좌(translocation)에 의해 발생하며, 50% 이상의 환자 에서 3주 내에 감염이 발생한다. 괴사 조직 감염은 패혈증 과 그와 연관된 다발 장기 부전의 주요 위험 요소이고 생명 을 위협할 수 있는 주된 합병증이며, 괴사췌장염에서 사망 원인의 80% 이상을 차지한다.5,10,11 괴사된 췌장 조직의 감염 이 의심될 경우 복부 초음파 또는 복부 전산화단층촬영을 이용한 세침흡입 검사를 통해 감염 여부를 확인하는 것이 필요하다.12,13 세침흡입 검사는 양성/음성 예측률이 각각 90% 이상12,13으로 특이적이기 때문에, 음성일 경우 무균성 괴사로 가정하여 내과 치료를 지속하는 것이 수술에 따른 이환율과 사망률을 줄일 수 있다.6,7,14,15

감염된 중증 괴사췌장염에서 수술 치료가 높은 사망률을 보여주고 있다는 점, 수술에 따른 합병증이 발생할 가능성 이 높은 점을 고려할 때, 적극적인 내과 치료로 수술 치료를 피하려는 노력이 연구되어 왔다.7,16-21 이번 연구는 감염된 중증 괴사췌장염의 경우 경피배액술을 포함한 적극적인 내 과 치료의 효과를 알아보고자 시행하였다.

대상 및 방법

1. 환자군

1989년 5월부터 2005년 3월까지 병원에 내원하였던 중증

괴사췌장염 환자를 대상으로 후향 연구를 시행하였다. 급성 췌장염의 진단2-4,8,9은 급성 복통, 복부 압통과 복부팽만 등 의 임상 소견과 함께 혈중 아밀라아제가 정상치의 3배 이상 증가하거나 혈중 리파아제의 활성도가 증명된 경우로 정의 하였고, 급성췌장염 환자 중 중증 괴사췌장염은 Ranson’s criteria ≥3, 또는 APACHE II score ≥8이면서 복부 전산화 단층촬영술에서 췌장 괴사가 증명된 경우로 하였다. 이들 환자에서 각각의 Ranson’s criteria와 APACHE II score, 전산 화단층촬영에 의한 중증도 지표(CT severity index, CTSI)22를 계산하였다. 또한 췌장염 원인에 대한 조사와 치료 방법 및 치료 중 발생한 합병증에 대해 조사하였다.

2. 중증 괴사췌장염의 초기 치료

중증 괴사췌장염을 진단받은 환자는 발열, 빈맥, 빈호흡 또는 저혈압의 전신염증반응 증후군의 임상증상을 보였고, 활력징후가 불안정하거나 다발 장기부전으로 투석 또는 인 공호흡기 치료가 필요한 환자는 중환자실에 입원하여 집중 치료를 받았다. 모든 환자에서 금식을 시행하였고, 다량의 수액요법과 예방 항생제를 투여하였다. 또한 중증 괴사췌장 염의 진단 직후 췌장의 자가분해를 막기 위해 옥트레오타이 드 유사체와 프로테아제 억제제인 gabexate mesylate를 정주 하였으며, 다발 장기부전에 대해 혈압상승제, 투석, 인공호 흡기 치료를 병행하였다.

3. 중증 괴사췌장염의 감염

중증 괴사췌장염으로 진단한 환자에서 새로 발생한 38oC 이상의 발열, 저혈압, 지속되는 빈맥, 백혈구 증가, C-reac- tive protein (CRP) 상승과 복통과 같은 임상 증상의 악화가 있는 경우, 복부 전산화단층촬영 추적 검사를 시행하였고 영상에서 후복벽 괴사 조직에 기체가 관찰된 경우, 괴사된 췌장 조직 내 감염을 의심하였다. 감염이 의심된 환자에 대 해 복부 초음파 또는 복부 전산화단층촬영 유도하에 괴사 조직에 대한 세침흡입 검사를 시행하여 균 동정을 시도하였 다.

4. 감염이 증명된 중증 괴사췌장염의 치료

감염 확인 후 일부 환자는 활력징후 불안정으로 곧 바로 수술 치료를 시행하였고, 나머지 환자들에서는 감염된 괴사 조직에 대해 경피배액술(Fig. 1)을 포함한 적극적인 내과 치 료를 시행하였다. 내과 치료를 유지하는 환자들 중 지속적 으로 다발 장기부전의 진행으로 임상 증상이 악화되거나, 췌장 주위 조직의 진행하는 괴사로 인해 장기 파열, 출혈과 복강 내 감염의 악화로 더 이상 내과 치료를 유지할 수 없 었던 경우에 대해 수술 치료를 진행하였다.

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송주형 외 7인. 감염된 중증 괴사췌장염의 내과 치료 성적 339

A B

C D

Fig. 1. (A) Initial CT scan shows severe pancreatic necrosis with peripancreatic fluid collection in pancreatic body (arrow). (B) Liquefaction is more aggravated in follow-up CT scan taken a month later. (C) Percutaneous drainage tube is inserted in the necrotized and liquefied cavity (arrowhead). After the percutaneous drainage, necrotic cavity has been markedly shrinked (arrow). (D) With the removal of drainage tube, the size of pseudocyst is further decreased after five months of medical treatments.

Table 1. Documented Microorganism of FNA Specimen Cul- tures in Pancreatic Necrosis

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Documented microorganism No.

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Pseudomonas aeruginosa 5

Escherichia coli 3

Aeromonas hydrophila 3

Acinetobacter baumannii 2

Enterococcus faecium 2

Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus 2

Citrobacter freundii 1

Burkholderia cepaciae 1

Alcaligenes xylosoxidans 1

Serratia marcescens 1

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Total 21

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FNA, fine needle aspiratin.

5. 통계 분석

괴사췌장염 환자군과 이들 중 내과 치료를 받은 환자군 및 수술 치료를 받았던 환자군의 중증도를 나타내는 지표를 비교하였으며, 각 군의 치료 성공률과 사망률을 계산하였 다. 내과 치료군과 수술 치료군의 중증도 지표는 기술통계 를 통한 중위값과 평균치를 구하였고, 비모수 방법인 Wilco- xon rank sum test를 통해 두 집단을 비교하였다. p값이 0.05 미만일 경우 통계적인 의미가 있다고 평가하였다. 통계 프 로그램은 Window용 SPSS 12.0 (SPSS Inc. Chicago, IL, USA) 를 사용하였다.

결 과

1. 임상 특징

총 71명의 환자가 중증 괴사췌장염으로 진단 받았으며,

(4)

340 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 48, No. 5, 2006

Documented pancreatic infection (n=21)

Initial medical

treatments (n=19) Initial surgical

treatments (n=2)

Continued medical treatments (n=15)

Medical treatment failure (n=4) Switched to surgical treatment

Alive (n=15)

Death

(n=0) Alive

(n=3) Death

(n=1) Alive

( n=1) Death

(n=1) Fig. 2. Result of treatments in infected necrotizing pancreatitis.

Table 2. Comparison of Several Severity Scores between Initial Medical Treatment Group and Surgical Treatment Group in Infected Necrotizing Pancreatitis

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Medical treatments Surgical treatments (n=19) (n=2) Median (range) Median (range)

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Ranson’s criteria 4 (2-9) 7.5 (7-8) APACHE II score 9 (2-24) 16.5 (15-18) CT severity index 8 (7-10) 9.5 (9-10) Hospital stay (day) 67 (14-295) 123.5 (79-168) Success of treatment 79% (15/19) 50% (1/2) Mortality 5% (1/19) 50% (1/2)

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이들의 기본 특징을 보면, 평균 나이 52±14.8세, Ranson’s criteria 4.9±1.9, APACHE II score 11.0±5.7이었고, 평균 재 원기간 65±63.4일이었다. 원인은 음주가 35예, 담석이 16예, 종양 2예, 내시경역행췌담관조영술 후 발생한 경우가 1예, 사고에 의한 경우가 1예, 나머지 16예는 원인 불명이었다.

모든 환자는 진단 시부터 예방 항생제로 52예에서는 3세대 세파로스포린과 메트로니다졸을, 19예에서는 카바페넴 계 열의 항생제를 경험적으로 투여하였다.

2. 괴사 조직에서의 세침흡인 시 균 동정

71명 중 46예의 환자에서 임상 경과 중 괴사 조직 내의 감염이 의심되었다. 이 46예 중 괴사 조직에 대한 세침흡입 검사를 32예에서 시행하였다. 세침흡입 검사상 21예에서 균 동정이 되었다. 원인균으로 Pseudomonas aeruginosa가 5예로 가장 많았고, 그외 Aeromonas hydrophila, Escherichia coli 등 이 동정되었다(Table 1).

3. 감염된 중증 괴사췌장염 환자들의 치료 경과

감염된 중증 괴사췌장염 21예 환자는 입원 후 모두 예방 항생제를 사용하였다. 이 중 2예는 각각 패혈증에 의한 활 력징후의 불안정과 소장파열로 곧바로 응급 수술을 시행하 였고, 나머지 19예는 감염된 괴사 조직의 경피배액술을 포 함한 적극적인 내과 치료를 시행하였다. 내과 치료를 지속 한 19예 중 15예는 경피배액술을 비롯한 내과 치료만으로 호전되었고, 4예는 경피배액술을 포함한 적극적인 내과 치 료를 하는 도중 임상 증상의 악화와 활력징후 불안정이 지 속되어 수술 치료를 시행하였다. 결과적으로 총 19예가 내 과 치료를 받았으나 4예에서 실패하였다. 내과 치료에 실패 한 환자 중 2예는 조절되지 않는 패혈증, 1예는 장파열, 1예 는 복강 내 출혈로 인해 수술 치료로 전환하였다(Fig. 2).

4. 감염된 중증 괴사췌장염 환자들에서 내과 치료군과 외과 치료군의 중증도 비교

세침흡입 검사에서 균 동정이 되었던 21예 중 초기 내과 치료를 시행하였던 19예에서 Ranson’s criteria는 중위수 4점 (범위 2-9)이었고, APACHE II score는 중위수 9점(범위 2-24), CTSI는 중위수 8점(범위 7-10), 평균 재원기간은 중위 수 67일(14-295일), 입원 후 감염 발생까지의 기간은 중위수 15일(2-30일)이었다. 수술 치료를 한 2예의 환자군에서는 Ranson’s criteria 중위수 7.5점(범위 7-8), APACHE II score 중위수 16.5점(범위 15-18), CTSI 중위수 9.5점(범위 9-10), 평균재원기간 중위수 123.5일(79-168일), 입원 후 감염 발생 까지의 기간은 중위수 8일(7-9일)이었다. 그러나 두 군 간의 비교는 수술군의 표본수 부족으로 시행하지 못했다.

내과 치료의 성공률은 79% (15/19)로 초기 내과 치료를 받았던 환자의 전체 사망률은 5% (1/19)였다. 초기 수술을

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Song JH, et al. Outcome of Intensive Medical Treatments in Patients with Infected Severe Necrotizing Pancreatitis 341

시행한 전체 환자의 사망률은 50% (1/2)였으며, 초기 내과 치료를 시행하던 중 내과 치료 실패로 수술을 받았던 환자 의 사망률은 25% (1/4)였다(Table 2).

고 찰

괴사췌장염 환자에서 감염 발생 초기에 수술을 시행하였 을 때 사망률이 Büchler 등14은 24%, Mier 등23은 57%로 보 고하고 있다. 조기 수술 시 이와 같은 높은 사망률을 보이는 이유는 감염된 괴사췌장염 환자에서 전신염증반응증후군 증상이 나타나면서 전신상태가 불량해지기 때문이다. 괴사 췌장염 감염이 증명된 경우 수술 치료가 추천되기는 하나, 수술 후의 높은 사망률과 유병률이 문제점이다.

이번 연구는 중증의 급성 괴사췌장염 환자에서 감염이 발 생한 경우라도, 경피배액술과 적극적인 내과 치료가 효과적 임을 보여주고 있다. Freeny 등17이 처음으로 감염된 급성 괴사췌장염 환자의 치료를 위해 경피배액술을 시행하였으 며, 이를 통해 조절되지 않았던 패혈증이 74% 의 환자에서 조절되었고, 전체 사망률은 12%였음을 보고하였다. 이후 췌 장 투과성이 좋은 항생제 치료와 경피배액술을 이용한 감염 괴사췌장염 치료에 대한 보고에서, 11예의 감염이 있는 중 증 궤사췌장염 환자 중 6예가 경피배액술을 시행 받았고 사 망 환자 없이 평균 8주 치료 후 호전되었다.18 또한 42예의 감염된 괴사췌장염 환자를 대상으로 한 연구에서 35예에 대 해 일차 항생제 사용과 괴사 조직의 경피배액술을 시행하였 고, 12%의 사망률을 보여 경피배액술의 효용성에 대해 기 술한 바 있다.24 더 나아가 Carter 등25은 동관(sinus tract)을 통한 경피괴사조직 절제술이라는 술기를 소개하였는데 10 예의 환자 중 8예가 수술 없이 호전되었다는 결과를 발표하 였다. 이런 결과들은 경피배액술과 항생제 투약을 포함한 적극적인 내과 치료가 감염된 괴사췌장염의 치료에 효과적 일 수 있다는 것을 보여주고 있다.

경피배액술의 장점은 합병증이 매우 낮다는 것4,17,26과 환 자의 전신상태에 큰 영향을 주지 않으면서 괴사된 췌장 조 직을 배액시킬 수 있는 데 있다.27 그러나 감염된 괴사췌장 염의 배액이 항상 가능한 것은 아니다. 췌장 괴사의 초기에 는 주로 고체 성분이고 후기로 갈수록 액화되는데, 액화변 성이 충분한 경우, 즉 흡입이 가능한 후기의 경우에 경피배 액술이 효과를 얻을 수 있기 때문에 액화 정도가 경피배액 술의 성공과 연관이 된다. 또한 경피배액술을 시행하는 동 안에도 괴사된 조직 파편에 의해 배액관이 막힐 수 있다는 문제점이 있기 때문에28 배액관의 관리가 치료 과정에서 잘 이루어져야 한다.

이번 연구 결과 내과 치료를 받았던 환자군의 전체 사망 률은 19예 중 1예(5%)로, 이전에 보고된 수술 치료에 따른

사망률인 15-50%23,29,30보다 낮았으며, 이는 경피배액술을 포 함한 내과 치료에 대한 이전 연구에서 제시되었던 결과와 비슷하거나 낮은 수준이었다.17,19,20,31

괴사췌장염의 초기 사 망은 1차적으로 전신감염반응 증후군와 연관된 다발 장기 부전에 따른 것이고, 후기 사망은 괴사 조직 감염에 의한 것 이 대부분이다. 전형적인 감염 괴사췌장염 환자의 경우 전 신상태가 중하기 때문에 수술을 시행할 경우 수술 후에도 진행하는 다발 장기부전으로 인해 사망률이 높아진다는 것 을 알 수 있는데,16 경피배액술을 포함한 내과 치료의 경우 전신상태의 변화를 거의 주지 않으면서 감염된 괴사조직을 배액시킴으로써 수술에 따른 합병증을 피할 수 있기 때문에 보다 낮은 사망률을 보였던 것으로 생각한다.

또한 내과 치료를 하던 4예의 환자가 수술 치료로 치료 방법을 변경하였는데, 여기서 고려해야 할 점은 적극적인 내과 치료를 하는 중 언제 수술 치료로 변경해야 할지에 대 한 것이다.21 이번 연구에서 치료 방법을 변경한 4예의 환자 는 감염 발생 후 평균 8일째 수술을 진행하였다. 일반적으 로 감염 괴사췌장염이 즉각적인 수술 치료의 절대적인 적응 증으로 받아들여지고 있으나,7 감염이 증명된 괴사췌장염에 서 조기 수술 시 전신염증반응 증후군과 이로 인한 다발 장 기부전으로 발생하는 높은 사망률로 인해 최근에는 초기 감 염 시에 적극적인 내과 치료를, 4주 이상 지난 후 활력징후 와 염증반응이 안정화된 후에 예정된 괴사조직절제술을 할 것을 추천하고 있다. 내과 치료를 하는 도중 환자의 임상 경 과가 악화될 경우, 언제 수술 치료로 변경할지에 대한 합의 는 이뤄지지 않은 상태로 추후 이에 대한 논의가 필요하다.

결론으로, 이번 연구를 통해 감염된 괴사췌장염의 내과 치료를 시행할 경우 환자의 전신상태에 미치는 영향을 적게 하면서 치료 성과는 수술과 비슷하거나 더 우세한 결과를 얻을 수 있었으며, 이는 감염 초기 적극적인 내과 치료를 시 행함으로써 수술을 줄이고 사망률을 낮출 수 있는 것을 보 여주고 있다. 또한 감염 괴사췌장염의 내과 치료의 효용성 에 대한 확인을 위해서는 향후 무작위 대규모 대조시험이 필요할 것으로 생각한다.

요 약

목적: 중증 괴사췌장염 환자에서 괴사 조직의 감염은 50% 이상의 높은 사망률의 주요 원인이며, 이 경우 즉각적 인 수술 치료를 추천하고 있다. 그러나 감염의 초기에 수술 치료를 하는 것은 높은 사망률을 보이기 때문에 보다 안전 한 치료 방법을 모색하는 것이 필요하다. 대상 및 방법: 이 번 연구에서는 지난 16년간 입원했던 중증 괴사췌장염 환자 를 대상으로 후향 연구를 시행하였고, 감염이 의심된 경우 세침흡입 검사를 통해 균 동정을 시도하였고 경피배액술을

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342 대한소화기학회지: 제48권 제5호, 2006

포함한 적극적인 내과 치료를 시행하였다. 결과: 총 71예의 중증 괴사췌장염 환자 중 46예에서 감염이 의심되었고 21예 에서 세침흡입 검사로 균이 동정되었다. 이 중 19예에서 초 기 적극적인 내과 치료를 시행하였으나, 4예에서 치료 도중 감염이 조절되지 않아 수술 치료로 전환하였다. 내과 치료 의 성공률은 79% (15/19)였고, 사망률은 5% (1/19)였다. 결 론: 이번 연구에서는 감염 초기에 적극적인 내과 치료를 하 는 것이 수술 치료와 비슷하거나 우수한 결과를 보여주었 다. 이는 감염이 동반된 괴사췌장염의 치료로 조기 수술이 아닌 내과 치료가 바람직한 방법으로 이용될 수 있음을 시 사한다.

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색인단어: 췌장염, 췌장 괴사, 괴사 조직 감염, 내과 치료, 경피배액술

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수치

Fig.  1.  (A)  Initial  CT  scan  shows  severe  pancreatic  necrosis  with  peripancreatic  fluid  collection  in  pancreatic  body  (arrow)
Table  2.  Comparison  of  Several  Severity  Scores  between  Initial  Medical  Treatment  Group  and  Surgical  Treatment  Group  in  Infected  Necrotizing  Pancreatitis

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