NECA's guidance for undertaking systematic reviews

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NECA's guidance for undertaking systematic reviews

and meta-analyses for intervention

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NECA 체계적 문헌고찰 매뉴얼 인쇄: 2011년 8월 24일 초판 1쇄 발행 발행인: 허대석

발행처: 한국보건의료연구원 서울시 종로구 원남동 28-7 창경빌딩 Tel. 02-2174-2700

Homepage: www.neca.re.kr

ISBN 978-89-94581-59-0

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집필진

(가나다순)

본 매뉴얼은 다음과 같이 인용될 수 있습니다.

김수영, 박지은, 서현주, 이윤재, 손희정, 장보형, 서혜선, 신채민.

NECA 체계적 문헌고찰 매뉴얼. 한국보건의료연구원. 2011.

Suggested citation:

SY Kim, JE Park. HJ Seo, YJ Lee, BH Jang, HJ Son, HS Suh, CM Shin. NECA’s guidance for undertaking systematic reviews and meta-analyses for intervention. National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency, 2011.

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서현주 ^조교수

조선대학교 의과대학 간호학과

전 한국보건의료연구원 보건의료분석실 의료기술분석팀 책임연구원 서혜선 ^연구교수

연세대학교 약학대학

전 한국보건의료연구원 보건의료분석실 의료기술분석팀 책임연구원 손희정 ^연구사

한국보건의료연구원 보건의료분석실 의료기술분석팀

신채민 ^{부연구위원}

이윤재 ^{책임연구원}

장보형 ^{책임연구원}

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발간사

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정리된 결과를 요구한다는 점이다.

전문가들의 의견을 자문 받으면 쉽게 해결될 수 있을 것으로 생각하지만, 최근 많은 정보들이 지속적으로 생성되고 있어 전문가라도 파악하고 있는 정보에는 한계가 있고, 특정 사안에 대하여 견해가 상이한 경우가 드물지 않게 관찰되었다. 이 같은 맥락에서 연구 자료들을 체계적으로 정리하여 근거자료로 활용할 수 있게 하는 연구방법론이 필요하게 되었고, 그 방법론은 연구자에 상관없이 재현가능한 객관성을 요구하고 있다. 다행히 인터넷을 이용하여 문헌정보 검색이 쉽게 가능해 지면서, 이 연구방법론은 보건의료분야에서 근거를 수집 정리하는 핵심연구기법이 되었다.

이미 외국에서 체계적 문헌고찰 연구방법론을 정리한 책자들이 발간되어 있음에도 이를 활용 하여 국내에서 연구를 수행함에 적지 않은 어려움이 있었고 또 국내 연구결과도 수용하여야 하는 등의 특수성이 있어, 한국보건의료연구원에서 실질적으로 연구과제를 수행하면서 겪었던 경험에 기초하여 새로이 매뉴얼을 발간하게 되었다.

이번에 발간된 매뉴얼은 현시점에서 활용 가능한 문헌정보를 이용하는 최선의 방법이 무엇인가에 대하여 정리한 것이고, 이 분야의 연구방법론을 완벽하게 정리한 최종적인 책자라고 생각하지는 않는다. 특히, 일반 국민들까지도 보건의료 정보에 접근하는 것이 점점 용이해지면서, 연구 자료가 충분히 축적되지 않은 분야의 문제까지도 근거분석을 요구받는 상황이 증가하고 있는 현재 상태 를 고려한다면, 향후 이용가능한 정보원을 신속히 확대해 나가는 노력과 함께 연구방법론도 지속 적인 개선이 필요할 것이다.

한국보건의료연구원은 보건의료분야의 근거평가 작업이 보다 체계적으로 이루어지도록 체계적 문헌고찰과 같은 연구방법론 연구에 대한 지원을 계속할 예정이며, 이번에 발간된 매뉴얼이 이같은 연구노력을 활성화시키는 시발점이 되기를 기원한다.

2011년 8월

한국보건의료연구원 원장

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머리말

“우리는 과학적 근거제시를 통해 국가의료자원의 효율적 이용과 국민의 건강을 지키고 향 상시키는데 기여한다.” 이것은 한국보건의료연구원의 비전입니다. 이러한 비전을 실현하 기 위해서는 결국 과학적인 근거를 제시하여야 합니다. 그러면 과학적 근거는 어떻게 제시 해야 할까요. 일반적으로 과학적 근거는 근거의 합성과 근거의 생성을 통해 제시되며, 근거 의 합성은 주로 체계적 문헌고찰이라는 과정을 통해 이루어집니다.

체계적 문헌고찰은 “특정 연구 질문에 대답을 얻기 위해 질 높은 문헌 근거를 체계적으로 확인, 평가, 합성하는 연구 방법론”으로 정의할 수 있습니다. 체계적 문헌고찰은 근거중심 의학의 핵심적 요소이며 체계적 문헌고찰에 대해 올바르게 이해하고 실제 진료 현장이나 평가에 적용하는 것이 보건의료의 핵심적인 요소가 되고 있습니다.

체계적 문헌고찰에서 얻어진 근거가 의학적 근거 중 가장 강력하다고 할 수는 있지만 모든 체계적인 문헌고찰의 결과가 신뢰할만하다고 할 수 있는 것은 아니며 모든 체계적 문헌고 찰이 최선의 연구 방법론을 적용하여 수행된다고 볼 수도 없습니다. 더구나 우리나라의 경 우 체계적 문헌고찰의 경험이 짧고 표준적인 연구 방법론에 대한 확산이 미흡하여 이러한 현상은 더더욱 두드러집니다. 아울러 한국보건의료연구원에서 출판되는 체계적 문헌고찰 보고서의 경우에도 방법론 및 결과 보고 방법에 편차가 존재하고 있습니다. 이러한 문제로 인해 우리나라에서 체계적 문헌고찰이 필요한 만큼 수행되지 못하고, 완성된 체계적 문헌 고찰도 올바른 비평, 활용, 적용 등이 제대로 이루어지지 않는 상황이 발생하기도 합니다.

이러한 점에서 체계적 문헌고찰의 과정을 따라 할 수 있을 정도로 자세하게 설명하고 연구 가 진행되는데 난관이 되는 점을 잘 지적해주는 체계적 문헌고찰 매뉴얼이 필요하다고 할 수 있습니다.

한국보건의료연구원은 연구원에서 시행되는 체계적 문헌고찰의 일관성과 질을 향상시키 고 전체적인 수준이 국제적 표준에 이르도록 하기 위하여 체계적 문헌고찰 매뉴얼을 개발 하였습니다. NECA 체계적 문헌고찰 매뉴얼은 체계적 문헌고찰의 표준적 과정이라고 할 수

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수록하였고, 최근 이슈가 되는 몇 가지 사안(이미 출판된 체계적 문헌고찰의 이용, 신속평가, 관련 정보원)에 대해서도 정리하여 기술하였습니다.

현 시점에서 체계적 문헌고찰 매뉴얼은 몇 가지 방법론에 대해 표준적인 과정을 제시하고 있습니다.

첫째, 문헌분류입니다. 연구 문헌의 경우 크게 실험연구와 관찰연구로 구분되기는 하지만 세부적 인 분류 체계에 대해 다소 이견이 존재합니다. 문헌 분류는 추후 적용되는 비뚤림 위험 평가와 곧 바로 연결되기 때문에 표준적인 분류 체계가 제시되어야 합니다.

둘째, 비뚤림 위험 평가 도구입니다. 비뚤림 위험 평가는 체계적 문헌고찰의 주요 부분이지만 적 용되는 도구에 따라 결과가 달라질 수 있고 동일한 도구를 적용하더라도 표준적인 방법으로 평가 하지 않으면 그 결과가 달라질 수 있습니다.

셋째, 체계적 문헌고찰의 보고지침입니다. 보고지침은 연구디자인에 따라서 제목, 초록, 서론, 방 법, 결과, 고찰 등에 반드시 들어가야 하는 내용에 대한 지침으로 최근 연구의 질 강조와 함께 중 요한 화두로 등장하고 있습니다. 체계적 문헌고찰을 보고할 때 어떠한 내용이 들어가야 하는지에 대한 표준적인 방법론이 필요합니다.

넷째, 근거수준 결정 방법론입니다. 근거수준은 현재까지의 근거로 해당 중재의 효과에 대해 확 신하는 정도를 말하며 표준적인 방법론에 의해 투명하게 제시하는 것이 요청되고 있습니다.

이 매뉴얼의 일차적인 목적은 한국보건의료연구원에서 시행되는 체계적 문헌고찰의 표준적 과 정을 제시하는 것입니다. 하지만 한국보건의료연구원 이외에서 시행되는 체계적 문헌고찰에 적 용될 수도 있습니다. 하지만 이런 경우 문헌분류, 비뚤림 위험 평가도구, 보고 지침 등을 자원이나 상황에 맞게 선택하여 적용할 수 있습니다.

향후 이 매뉴얼은 실제적인 체계적 문헌고찰의 경험이 축적되면서 한국보건의료연구원 혹은 우 리나라 상황에 더 적합하도록 수정될 것입니다. 이 책을 만드는데 많은 수고를 하신 한국 보건의 료연구원 박지은연구원, 이윤재연구원, 장보형연구원, 손희정연구원, 신채민연구원, 조선대학교 간호학과 서현주 교수님과 연세대학교 약학대학 서혜선 교수님께 감사드리며, 매뉴얼 개발에 자 문을 주신 고려대학교 의과대학 이준영 교수님, 서울대학교 의과대학 한서경 교수님께도 감사드 립니다. 아울러 책 발행에 물심양면 지원을 아끼지 않으신 허대석원장님께도 감사를 드립니다.

2011년 8월

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일러두기

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2. 본 매뉴얼은 『중재법』에 대한 체계적 문헌고찰에 한하여 적용할 수 있도록 개발된 매뉴얼 이며 『진단법』혹은 『질적연구』, 『이상반응』등의 주제에 대한 체계적 문헌고찰에는 적용 하지 않도록 합니다.

3. 본 매뉴얼은 한국보건의료연구원에서 수행하는 체계적 문헌고찰 연구 시 따라야 하는 (mandatory) 통일된 방법론이나 연구 상황에 따라 수정 적용하여 사용할 수도 있습니다.

수정 적용 시 그 사유를 남기도록 권장합니다.

4. 본 매뉴얼은 한국보건의료연구원을 제외한 다른 기관이나 단체, 연구진이 체계적 문헌고찰 연구 수행 할 때에도 사용할 수 있으며 연구 상황에 따라 적절히 수정 적용하여 사용하되, 본 매뉴얼에 대한 출처를 밝히도록 합니다.

5. 본 매뉴얼은 기본적으로 연구 방법론과 그동안의 노하우(know-how)를 정리한 tips로 구성 되어 있습니다. Tips의 경우 자료원, 적용 방법 등이 한국보건의료원에 맞추어 기술되어 있으므로 외부에서 적용할 때는 이를 고려하여야 합니다.

6. 본 매뉴얼은 한국보건의료연구원 홈페이지에서 pdf 형태로 다운로드가 가능합니다.

(http://www.neca.re.kr)

7. 본 매뉴얼은 주기적으로 개정될 예정이며 본 매뉴얼과 관련된 문의 및 건의사항은 한국

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PART1.

체계적 문헌고찰

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4.4. 문헌분류 · · · 　

5. 자료추출 · · · 57

5.1. 자료추출과 pilot test · · · 57

5.2. 자료추출 항목 · · · 58

5.3. 자료추출 · · · 59

5.4. 자료추출과 자료변환(converting) · · · 61

6. 비뚤림 위험 평가 · · · 65

6.1. 비뚤림 위험 평가란? · · · 65 　

6.2. 비뚤림 위험 평가 도구들의 종류 · · · 65 　

6.3. 무작위배정 비교임상시험의 비뚤림 위험 평가 · · · · 66

6.4. 비무작위 연구의 비뚤림 위험 평가 · · · 72

6.5. 비뚤림 위험 평가의 분석 반영 방법 · · · 76 　

7. 자료분석과 결과제시 · · · 93

7.1. 자료분석 방법 결정 · · · 93 　

7.2. 결과제시 · · · 94

8. 근거수준 평가와 결론의 도출 · · · 101

8.1. 근거수준 평가 · · · 101

8.2. GRADE · · · 103

8.3. 결론의 도출 · · · 113 　

9. 보고서 작성 · · · 117

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체계적 문헌고찰(systematic reviews)은 특정 연구 질문에 대해 최선의 가용 가능한 연구 결과 를 종합하는 연구 방법이다. 체계적문헌고찰은 체계적이고 포괄적인 문헌검색과 사전에 정해진 포함/배제기준에 따른 문헌선택, 선정된 문헌에 대한 비뚤림 위험 평가 등의 엄격하고 객관적인 연구 과정을 거친다. 체계적 문헌고찰은 다른 연구와 마찬가지로 해당 분야의 임상전문가, 방법 론 전문가, 통계학자 등의 다양한 전문가가 협력해야 하는 다학제적인(multi-disciplinary) 연구 방법론이다.

메타분석은 체계적 문헌 고찰과 혼용되어 쓰이기도 하지만 정확히는 체계적 문헌고찰에서 선정 된 일차 연구에서의 근거가 양적으로 합성이 가능한 경우 이를 통계적으로 합성하는 연구방법 으로, 체계적 문헌고찰에서만 이용되는것은 아니다. 개별 환자 자료를 정량적으로 합성하는 메타분석(individual patient data meta-analyses, IPD)의 경우, 자료를 정량적으로 합성한다는것은 동일하나 일차 연구들에서 추출된 자가 아닌 개별 환자 원시자료(raw data)가 대상이라는 점이 다르다.

일반적으로 종설 또는 문헌고찰(reviews)은 체계적 문헌고찰과 비체계적 문헌고찰 (narrative review)로 구분되며 비체계적 문헌고찰은 문헌 검색,포함/배제 기준에 따른 연구선정, 비뚤림 위험 평가, 연구결과 합성 등의 체계적인 방법론을 사용하지 않은 경우를 말한다. 이러한 관계 를 그림으로 나타내면 그림 1-1과 같다.

요약

• 체계적 문헌고찰은 특정 연구 질문에 답하기 위해 사전에 정해진 선정기준에 맞는 모든 근거 를 수집하여 분석하는 연구 방법이다.

• 체계적 문헌고찰은 명확하고 체계적인 방법을 이용해 비뚤림을 최소화하여야 한다.

• 체계적 문헌고찰은 일반적으로 연구기획과 프로토콜 개발, 체계적 문헌고찰 수행, 보고서 작성, 개정(update)의 과정을 거친다.

PART2. 메타분석 PART3. 체계적 문헌고찰과 관련된 주요 이슈들부　록

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1. 개요

2. 연구기획과 프로토콜 작성 3. 문헌검색

4. 문헌선택 및 분류 5. 자료추출 6. 비뚤림 위험 평가 7. 자료분석과 결과제시 8. 근거수준 평가와 결론의 도출 9. 보고서 작성

모든 review (overview 라고도 함)

체계적문헌고찰 (systematic reviews) 메타분석

(Meta-analysis)

그림 1-1. 종설/고찰(review)의 분류

개별환자데이터를 이용한 메타분석

(IPD)

일반적으로 체계적 문헌고찰은 프로토콜(연구계획) 개발, 프로토콜 등록, 체계적 문헌고찰 수행, 보고서 작성 및 개정(update)의 과정을 거치며 각 항목에 대한 간단한 소개는 다음과 같다.

1.1. 연구기획과 프로토콜 개발

체계적 문헌고찰 계획서를 작성하는 단계로서 어떤 방법으로 검색을 하고 어떠한 기준으로문헌을 선정할 것이며 비뚤림 위험 평가, 자료추출, 자료 합성 등은 어떻게 할 예정인지 세부 방법까지 확정한다. 연구하고자 하는 주제의 전문가와 방법론 전문가가 함께 참여하는 것이 바람직하다.

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1.2. 체계적 문헌고찰 수행

체계적 문헌고찰은 다음의 단계로 수행된다.

(1) 문헌검색: 관련 데이터베이스에서 명확하고 재현 가능한 검색전략으로 검색을 수행하는단계 (2) 문헌선택: 명확한 포함/배제 기준에 따라 문헌을 선정하는 단계

(3) 문헌분류: 선정된 문헌에 대해 연구설계를 분류하는 단계

(4) 자료추출: 포함된 문헌에 대해 필요한 값들을 체계적으로 추출하고 코딩하는 단계

(5) 연구의 비뚤림 위험 평가: 각 연구설계에 맞게 개발된 비뚤림 위험 평가 도구를 사용 하여 선정된 연구의 비뚤림 위험을 평가하는 단계

(6) 자료분석과 결과제시: 정성적 합성 또는 정량적 합성(가능한 경우에만)을 수행하고 그 결과 를 표와 그림 등으로 제시하는 단계

(7) 근거수준 평가와 결론도출: 분석된 자료를 바탕으로 해당 중재의 효과에 대해 확신할 수 있는 정도를 평가하고 결론을 내리는 단계

특히 (2)~(5) 단계의 경우 반드시 두 명 이상의 검토자(연구자)가 독립적으로 중복하여 수행하는 것이 중요하다.

1.3. 보고서 작성

체계적 문헌고찰 보고서 작성을 할 때는 PRISMA 그룹이 제시한 체계적 문헌고찰 보고지침 (reporting guideline)을 참고하여 작성하는 것을 추천한다.

1.4. 개정(Update)

새로운 연구들이 발표되면서 해당 주제에 대한 결론이 달라질 수 있으므로 일정 시간이 지나면 다시 검색하여 체계적 문헌고찰에 포함되는 연구를 추가하기도 한다. 체계적 문헌고찰을 수행 한 연구자가 연구 결과를 갱신하는 경우가 일반화되지 않았고 그 빈도도 드물지만 코크란 그룹 의 경우 체계적 문헌고찰 갱신 절차를 수립해 놓았다.

각각의 상세한 내용은 각 장을 참고하도록 한다.

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1. 개요



Inputs

검색범위 설정

Review 질문확정 (PICOTS-SD 확정)

Protocol 개발

문헌검색

문헌 선택과 문헌 분류

자료추출

문헌의 비뚤림 위험 평가 (질평가)

자료 분석과 결과제시

근거수준 평가와 결론도출

보고서 작성

자문

Protocol 출판

선택/배제 사유

Review 출판 Review초안에 대한 자문 독립적으로 수행

독립적으로 평가

이질성 원인 조사 독립적으로 추출 추출의 정확도 확인

Outputs

그림1-2. 체계적 문헌고찰 연구과정 흐름도

참고문헌과 읽을거리

Higgins JPT, Green S (editors) Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.0.2 [updated September 2009] PART 1, Cochrane Reviews SIGN 50 A guideline developer’s handbook. Chapter 6. Systematic literature review.

Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN). UK, January 2008.

Systematic Reviews CRD’s guidance for undertaking reviews in health care. CHAPTER 1 Core principles and Methods for Conducting a Systematic review of Health interventions, 1.1. Getting Started. Centre for Reviews and Dissemination (CRD).

January 2009.

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부　록

요약

• 체계적 문헌고찰은 특정 연구 질문에 답하기 위해 사전에 정해진 선정 기준에 맞는 모든 근거를 수집하여 분석하는 연구 방법이다.

• 체계적 문헌고찰은 명확하고 체계적인 방법을 이용해 비뚤림을 최소 화하여야 한다.

• 체계적 문헌고찰은 일반적으로 연구기획과 프로토콜 개발, 체계적 문헌고찰 수행, 보고서 작성, 개정(update)의 과정을 거친다.

• 체계적 문헌고찰을 시행하기 전에 기획단계에서 연구진 및 자문진 구성, 연구계획 수립, 핵심 질문 작성 및 기존 연구 검토의 과정을 수행한다.

• 핵심질문은 가능하면 명확하고 구체적으로 작성하며, 기존 연구 검토를 통해 연구 방향을 구체화한다.

• 프로토콜은 연구 시작 전에 작성하며, 연구제목, 연구배경, 연구목적 및 핵심질문, 연구방법, 연 구 수행 일정, 참고문헌, 부록 순으로 작성한다.

• 프로토콜의 연구방법에는 PICOTS-SD를 포함한 포함/배제기준, 문헌검색 전략, 문헌 선택, 문헌분류, 비뚤림 위험 평가 방법, 자료추출 및 분석 방법, 근거수준 평가를 포함 할 수 있다.

• 프로토콜 초안 완성 후 자문을 통해 수정 및 보완과정을 거친다. 또한 연구 진행 중 프로토콜 을 개정할 경우 그 내용을 기록한다.

2.1. 체계적 문헌고찰의 기획

2.1.1. 연구진 구성

체계적 문헌고찰을 수행할 연구진은 연구기획, 핵심질문의 작성, 기존 연구 검토, 프로토콜 작성, 체계적 문헌고찰 수행 등 전 과정을 총괄한다. 이를 위해 우선 연구진을 구성해야 하는데 가장 바람직한 형태는 체계적 문헌고찰방법론 전문가, 정보검색 사서(information specialist), 해당 분야 임상전문가 등이 함께 하는 것이다. 그렇지만 현실적으로 이러한 팀 구성이 불가능하다면 현실에 맞게 구성하되 최소한 두 명의 연구자로 연구진을 구성해야 체계적 문헌고찰을 수행함에 있어서 객관성을 확보할 수 있다.

2.1.2. 자문진의 구성

연구를 주도적으로 진행할 연구진 외에 자문진을 구성하는 것도 중요하다. 기획 단계뿐만 아니 라 체계적 문헌고찰을 수행하는 각 단계에서 임상전문가, 방법론 전문가, 때로는 환자 그룹 등 에게 자문을 받는 것이 필요할 수 있다.

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1. 개요

2.1.3. 전체 연구 과정 기획

체계적 문헌고찰을 시행하기 위한 연구계획을 기획한다. 월별 시간표의 작성, 이해관계 선언, 저자됨(authorship) 결정, 교육 계획(training)등이 이에 해당한다. 이해관계 선언이 필요한 경우, 연구진과 자문진의 이해관계 선언을 완료하고 서명해야한다. 이해관계 문제가 있다며 이를 어떻게 다룰 것인가에 대해 명확히 규정한다. 저자됨(authorship)은 체계적 문헌고찰의 초안 작성자, 최종보고서의 작성자, 저자됨의 원칙, 저자의 순서 등을 결정 한다. 한국보건의료연구원의 경우 원내 규정을 따른다. 체계적 문헌고찰을 수행함에 있어 문헌선택, 자료추출, 비뚤림 위험 평가 등 교육이 필요하면 교육시간 등을 사전에 결정한다.

2.1.4. 핵심질문의 작성 및 기존 연구 검토

체계적 문헌고찰을 수행하기 위해서는 먼저 연구목적에 맞는 핵심질문 (key question)을 작성해야한다. 핵심질문은 구체적으로 만드는 것이 좋은 데 보통 PICO(Patient/Participants/Population/Problem, Intervention, comparison, outcome)의 기준을 이용하여 구체화한다. 여기에 시점 (timing), 세팅(setting), 연구설계(study design)를 추가하여 PICOTS-SD 기준에 의해 연구방법을 구체화하기도 한다.

핵심질문 완성 후 해당 주제에 대한 기존의 연구가 있는지 충분히 검토하는 것이 매우 중요하다. 이에 따라 완전히 새롭게 체계적 문헌고찰을 시행할지, 기존의 체계적 문헌고찰을 사용한 semi- 또는 using/updating 체계적 문헌고찰을 수행할 지를 결정하여 각 목적에 맞추어 프로토콜을 작성하도록 한다. (PART Ⅲ의 기존의 체계적 문헌고찰을 활용한 의료기술평가(Using Existing Systematic Reviews) 참고)

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BOX 2.1. 기존 연구 검색

기존의 체계적 문헌고찰 및 임상진료지침 (CPG)이나 의료기술평가(HTA) 보고서 검색을 위해 아래의 데이터베이스를 검색할 것을 권장한다. 자세한 검색방법은 ‘문헌검색’과 부록의 information resource를 참고한다.

- 영국 Center for Reviews and Dissemination(CRD)의 Database of Abstracts of Reviews of Effects(DARE) 및 Health Technology Assessment (HTA) Database

- Cochrane library의 Cochrane Database of Systematic Reviews(CDSR) - 미국 NLM의 PubMed에서 Clinical Queries 중 Systematic Review 추가로 아래의 사이트를 검색하는 것이 좋다.

- NHS evidence

- NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence - AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) - NGC(National Guidelines Clearinghouse)

- SIGN(Scottish Intercollegiate Guidelines Network)

- MEDLINE, EMBASE 과 같은 검색 데이터베이스에서 SIGN이 제시한 체계적 문헌고찰의 search filter를 이용하는 것도 한 방법이다. (부록 3. 연구 설계별 검색필터)

기존 연구 검토 후 연구의 핵심질문에 반영해야하는데 이러한 과정은 아래와 같다.

• 기존 연구와 연구의 핵심질문이 같다면 기존 연구 결과를 받아들이고 연구를 종료할 수 있다.

• 기존에 연구된 체계적 문헌고찰을 이용하여 연구를 진행한다. 이에 대한 방법론은 ‘PART Ⅲ 기존의 체계적 문헌고찰의 활용(using systematic reviews)’을 참고한다.

• 기존 연구와 다르게 핵심질문을 변형하여 재정의할 수 있다. 이러한 경우에는 본래의 연구목적 에 벗어나지 않도록 해야 한다.

기존 연구 검토 결과 연구의 범위나 핵심질문이 기존의 연구와 겹치지 않는다면 핵심질문을 정교하게 만드는 작업(refinement)을 진행한다. 기존 연구에는 핵심질문을 비롯하여 포함/배제기준, 결과변수 등이 잘 기술되어 있으므로 이를 바탕으로 하여 연구의 핵심 질문을 정교하게 만든다. 또한 프로토콜 작성 시에 검색어 선정, 검색전략, 검색 데이터 베이스, 연구방법 등을 반영할 수 있다.

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2.2. 프로토콜의 작성

연구진과 자문진이 구성되었다면 실제 체계적 문헌고찰을 진행하게 되는데 이를 위해 사전에 프로토콜을 작성하는 것이 중요하다. 프로토콜은 연구 계획서와 동일한 의미이며 프로토콜의 작성은 체계적 문헌고찰 연구 수행에서 첫 번째 단계로서 필수적인 과정이다. 프로토콜 작성은 연구진이

‘사전에’ 해당 주제에 대해 연구목적 및 연구 주제,포함/배제기준, 검색전략, 자료추출 방법, 비뚤림 위험 평가방법, 자료 분석 방법 등 구체적인 연구수행 방법을 명확히 하는데 그 의의가 있다.

연구 시작 전에 검토를 거쳐 연구 방법을 확정하며 연구진과 자문단 사이에 원활히 의사소통 하면서 진행하는 것이 필요하다.

프로토콜 작성에 대한 국제적인 공용 지침은 없으나 앞서 작성한 핵심질 문을 구체화 하고 이를 시행할 방법론을 작성하는 것이 기본이다. 다음에 각 항목과 해당 내용을 간단히 서술하고 작성 예를 들었다(본 예는 실제 수행된 연구의 프로토콜에서 본 서술의 목적에 맞게 다소 변형이 있음을 밝힌다).

제목

본 연구의 대상 질환(혹은 환자)과 중재를 위주로 간결하게 표현한다. 구체적 표현 을 위해 연구대상자나 지역을 한정할 수 있고, 중재간의 비교인 경우는 두 중재를 다 기술하도록 한다.

BOX 2.2. 프로토콜의 예시

골관절염 환자에서 글루코사민과 콘드로이친의 임상적 효과

1. 서론 및 배경

이 연구의 배경은 어떤지, 그리고 이 연구에서 다룰 문제는 무엇이고 핵심질문은 왜 중요한지, 그리고 현재까지 같은 주제를 다룬 연구가 있었는지, 만일 그렇다면 기존 연구와 무엇이 달라지는지 기술한다.

1) 환자와 질환의 특징 및 역학 　 : 유병률, 질병부담 등

2) 의료이용(보건의료에 미치는 영향) 3) 우리나라 현황 (현재 치료 양상)

1. 개요

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4) 관련 이슈

　 : 제도와 관련된 이슈, 기타 이슈 등 5) 기존연구

　 : 체계적 문헌 고찰 포함한 1,2차 연구, 보고서 결과

2. 연구목적 및 핵심질문

중재(intervention)와 핵심질문(key question)을 포함한 연구의 일차적 목적을 정확히 기술하고 만일 가설이 있다면 명확히 기술하도록 한다. 예를 들어 ‘글루코사민이 골관절염에 좋은가’ 하는 것보다 ‘글루코 사민이 NSAIDs에 비해서 골관절염의 통증 감소에 효과가 있는가’하는 것이 더 좋다.

연구목적

글루코사민과 콘드로이친의 효과에 대해 체계적 문헌고찰을 통하여 국내외에서 의료기술평가보고서 와 체계적인 문헌고찰 문헌의 결과를 종합하여 글루코사민과 콘드로이친의 임상적 효과성에 대해 최 신의 근거를 제공하고자 한다.

핵심질문

1. 글루코사민은 골관절염의 증상 및 통증을 완화시키는가?

2. 글루코사민은 골관절의 구조적인 진행을 지연시키는가?

3. 콘드로이친은 골관절염의 증상 및 통증을 완화시키는가?

4. 콘드로이친은 골관절의 구조적인 진행을 지연시키는가?

5. 글루코사민과 콘드로이친 병합치료는 증상 및 통증을 완화시키는가?

6. 글루코사민과 콘드로이친 병합치료는 골관절의 구조적인 진행을 지연시키는가?

3. 연구방법

1) PICOTS-SD

① 연구대상(Participants)

연구하고자 하는 질환이나 상태를 서술한다. 여기에는 질환의 중증도, 인구학적 특징(성별, 나이) 등이 포함된다. 가능하면 구체적이고 명확하게 하는 것이 좋은데, 예를 들어 ‘소아청소년’ 보다는 ‘3세 이상 16 세 이하’가 더 좋다.

• 골관절염 환자(osteoarthritis) - 무릎(knee)

- 엉덩이(hip)

- 무릎뼈-넙다리뼈 (patellofemoral)

(26)

② 중재(Interventions)

연구하고자 하는 중재법 혹은 노출(exposure)을 서술한다. 가능하면 용량, 중재 기간, 투여경로 등을 구체적이고 명확하게 기술한다. 또한 별도의 진통제 사용 등 병용투여하는 중재에 대해서 정의해주는 것이 필요하다.

• 글루코사민 치료(glucosamine treatment) - 황산글루코사민(glucosamine sulfate) - 염산글루코사민(glucosamine hydrochloride)

• 콘드로이친 치료(chondroitin treatment)

• 글루코사민과 콘드로이친 병합치료(combination of glucosamine and chondroitin)

• 용량, 중재기간, 투여경로는 특별히 구분하지 않는다.

③ 비교중재(Comparisons)

• 위약(placebo)

• 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)

프로토콜에서 위약(placebo) 혹은 active control과 같이 비교중재를 정의하는 것이 연구주제를 보다 구체적이고 명확히 하는데 필요하다.

④ 중재결과 (Outcomes)

1차 결과변수와 2차 결과변수 등을 서술한다. 결과변수는 사망률, 이환율과 관련 되거나 삶의 질, 통증이나 신체기능과 관련된 변수, 혹은 이상반응을 사용한다.

일반적으로 대리지표(surrogate outcomes)나 중간지표(interim outcomes) 를 권하지 않으나, 관심있는 결과변수와 명확한 상관성이 있을 경우에는 사용할 수 있다. Cochrane handbook에서는 전체 결과변수가 7개, 또한 1차 결과변수가 세 개를 넘지 않도록 권고한다.

• 위약(placebo)

• 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)

• 1차 결과변수 - 통증 감소 - 기능 향상

• 2차 결과변수 - 관절강 소실 지연 - 부작용

1. 개요

(27)

⑤ 시점(Time)

보고자하는 결과변수의 추적관찰 기간 기준을 설정하는 것이 필요하다. 예를 들어 1년 후 통증 변화

⑥ 세팅(Setting)

어느 세팅에서 이루어진 임상연구를 선택할 것인지 설정할 수 있다. 예를 들어 ‘병원에 입원한 경우’,

‘외래의 경우’로 한정할 수 있고, 혹은 ‘너싱홈은 제외’, ‘집에서의 자가치료는 제외’ 등과 같이 할 수 있다.

⑦ 연구설계(Study designs)

체계적 문헌고찰, 무작위배정 비교임상시험연구, 비무작위 연구(코호트연구, 단면연구, 전후비교 연구) 중 어느 연구 설계까지 포함할 지 여부를 결정해야한다. 일반적으로는 무작위배정 비교임상시험(RCT)을 기본으로 하는 것이 좋으나 해당 연구주제에서 RCT 연구가 부족할 경우 어느 연구 설계까지 포함하고 제 외해야할지 정해야한다.

다음과 같은 연구 디자인을 포함한다.

• 무작위배정 비교임상시험연구에 대한 체계적 문헌고찰 (systematic review of RCTs)

• 무작위배정 비교임상시험연구(randomized controlled trial)

• 비무작위배정 비교임상시험연구(non-randomized controlled trial)

• 전향적 코호트연구(prospective cohort study)

2) 포함, 배제기준

연구 대상을 포함, 배제하는 기준을 구체적이고 명확히 제시한다. 포함, 배제기준에서는 앞서 기술한 PICOT-SD를 구체화할 뿐만 아니라, 영어, 한국어 등 언어 제한, 연구 규모 제한, 문헌의 형태(초록만 있는 연구, 회색 문헌 등)에 따른 포함여부 등을 결정해야한다.

골관절염환자에서 글루코사민과 콘드로이친의 임상적 효과성에 대한 적절한 의료결과를 보고한 국내연구 중에 무작위배정 비교임상시험연구에 대한 체계적 문헌고찰, 비무작위배정 비교임상시험 연구, 전향적 코호트연구를 포함시키고, 국외의 경우 무작위배정 비교임상시험연구에 대한 체계적 문헌고찰을 포함시킬 예정이다. 국외의 체계적 문헌고찰 검색시 언어를 영어로 제한하였 으며, 연구대상자 수를 제한하지는 않는다. 동물실험이나 in vitro 연구인 경우, 연구 초록만 발표된 경우, 적절한 의료결과가 보고되지 않은 연구는 배제시킨다.

(28)

3) 검색전략

핵심질문에 맞추어 검색어, 검색전략 및 검색할 데이터베이스를 기술한다. 임상 전문가 및 정보검색 사서 (information specialists)와 함께 검색어, 검색 전략 및 데이터베이스를 결정하여 기술한다. 검색할 데이터베이스에 따라 검색어 및 검색 전략이 달라지므로 주의한다. 사전에 검색(pilot search)을 해보고 검색전략을 짜 는 것이 필요하다. 검색전략은 부록에 기술할 수 있다. (자세한 내용은 3. ‘문헌검색’을 참고)

문헌검색은 현재 가용할 수 있는 데이터베이스의 범위 내에서 국내와 국외로 나 누어 수행한다. 사용할 데이터베이스는 다음과 같으며 각 데이터베이스의 검색 내역은 부록에 자세히 기술하였다.

1) 국내 DB

국내문헌은 아래에 기술된 8개의 인터넷 검색 데이터베이스를 이용할 예정 이다. 일차적으로 각 데이터베이스를 검색한 후 데이터베이스별 특성을 파악 하여 사용할 검색어를 확정한다.

2) 국외 DB

국외 문헌 검색은 전자 DB 검색, 검색된 관련 연구의 참고문헌 검토, 국외 의료 기술평가 관련 기관, EBM 검색 엔진을 이용할 예정이다. 우선 검색어 선정 및 문헌검색 전략을 구축하기 위한 일차 검색 시행 후 검색어와 검색전략을 확정 한다. 체계적 문헌고찰을 검색하기 위하여 Ovid-MEDLINE, EMBASE의 경우 SIGN, PubMed의 경우 Shojania(2001)의 연구에서 사용된 검색 필터를 사용 하여 검색의 특이도를 높일 예정이다.

■ 코리아메드 http://www.koreamed.org

■ 국회도서관 http://www.nanet.go.kr

■ 의학논문데이터베이스검색 http://kmbase.medric.or.kr/

■ 의학연구정보센터 http://www.medric.or.kr/

■ NDSL http://scholar.ndsl.kr/

■ 의약정보연구소 http://sdic.sookmyung.ac.kr/

■ 한국학술지인용색인 http://www.kci.go.kr/

■ 한국교육학술정보원 http://www.riss4u.net/

■ Ovid-MEDLINE http://ovidsp.tx.ovid.com/

■ EMBASE http://www.EMBASE.com/

■ PubMed www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

■ The Cochrane library

(Cochrane systematic reviews database, DARE, NHS EED, HTA database)

http://www.thecochranelibrary.com

■ CRD database(DARE, HTA) http://www.york.ac.uk/inst/crd/

1. 개요

(29)

Tips-검색전략 수립 시 pilot 검색

- MeSH 용어를 중심으로 검색 후 100~500편의 논문을 검토하면 검색 전략에 포함되어야 하는 용어를 추리는데 도움이 된다. 물론, 비슷한 주제에 대한 기존의 체계적 문헌고찰을 참고할 수도 있겠으며, 각 질환 별 코크란 그룹 내의 information specialist의 도움을 받을 수도 있다.

4) 문헌선택

프로토콜에서는 문헌의 선택과정을 명확히 기술해야하는데 문헌을 검토할 연구자의 수와 방법을 기술하며 문헌 선택 여부에 대해 일치를 이루지 못할 경우 해결방법을 기술한다.

두 명의 연구자에 의해 논문 제목과 초록을 확인하여 1차 선택하고, 전문을 확보하여 2차 선택할 예정이며, 독립적으로 수행될 예정이다. 두 연구자간 합의를 통하여 최종 평가에 포함될 문헌을 선택 할 예정이며, 두 연구자가 합의를 이루지 못할 경우 제3자가 개입하여 다수결로 결정할 것이다.

5) 문헌분류 방법

최종 선택된 문헌의 분류를 어떤 도구를 이용하여 하며 어떻게 진행할지 기술한다. 문헌을 분류할 연구자 의 수와 방법을 기술하며 문헌 분류에 대해 일치를 이루지 못할 경우 해결방법을 기술한다. 연구설계를 체계적 문헌고찰이나 무작위배정 비교임상시험으로 한정할 경우에는 생략할 수 있다.

6) 선정된 문헌의 비뚤림 위험 평가

어떤 도구를 이용하여 어떻게 선정된 문헌의 비뚤림 위험 평가를 수행할 것인지 기술한다. 연구설계에 따라 비뚤림 위험 평가 도구가 달라지므로 주의한다. 몇 명의 연구자가 문헌의 비뚤림 위험 평가를 수행할 것인지, 의견일치를 이루지 못할 경우 해결방법을 기술한다. 추가적으로 문헌의 눈가림 여부와 연구자간 비뚤림위험 평가 일치도 여부를 보기 위해 평가자가 일치도를 측정할지 여부를 기술하기도 한다.

선택된 체계적 문헌고찰에 대한 비뚤림 위험 평가는 두 명의 검토자가 독립적으로 시행할 예정이며 두 연구자가 합의를 이루지 못할 경우 제 3자가 개입하여 다수결로 결정할 것이다. 체계적 문헌고찰 문헌의 비뚤림 위험 평가는 (Assessment of Multiple Systematic Reviews (AMSTAR) measurement tool를 사용하며, 무작위배정 비교임상시험연구의 질 평가 도구는 Cochrane's Risk of Bias tool를 사용할 예정이다.

!

(30)

국외문헌의 경우 무작위배정 비교임상시험에 대한 체계적 문헌고찰의 경우, 메타분석에 포함되었던 무작위배정 비교임상시험연구 각각의 근거표와 비뚤림 위험 평가 결과를 추출할 예정이다. 국내문헌의 경우 두 명의 연구자가 독립적으 로 표준화된 자료추출 형식을 이용하여 자료추출 할 예정이며, 불일치된 결과는 원 논문을 확인하고 토의를 통하여 해결할 예정이다.

7) 자료추출과 분석

① 자료추출

자료추출을 어떻게 수행할 것인지 기술한다. 가능하다면 미리 자료 추출양식을 정하는 것이 필요하며, 그렇지 않더라도 대략의 outline을 기술한다. 또한 추출된 자료의 분석에 있어서 어떤 소프트웨어를 이용할 것인지도 결정한다. 몇 명의 연구 자가 자료추출을 할 것이며 추출된 자료가 서로 일치를 이루지 못할 경우 해결방법 을 기술한다. 선정된 문헌에 추출해야 할 자료가 보고되어 있지 않거나 보완이 필요 한 경우 저자와 연락할 것인지도 기술한다. 미리 정해 놓은 자료 추출 양식에 따라 두 명 이상의 연구자가 독립적으로 수행하는 것이 일반적이다.

② 자료분석

자료분석의 원칙을 기술하고, 가능하다면 자료합성 등 자료분석 방법을 기술하도록 한다. 추출된 자료의 질과 형태에 따라 자료분석의 방법이 달라질 수 있으므로 이에 따른 기술은 필요하다. 이에 고려할 항목을 살펴보면 아래와 같다.

- 양적합성(quantitative synthesis) 혹은 질적합성(qualitative synthesis)

- 메타분석을 수행한다면 고정효과 모형(fixed effect model) 혹은 변량효과 모형 (random effect model)

- 출판 비뚤림(publication bias) 평가방법: funnel plot, contour-enhance funnel plot 등

- 하위그룹 분석(subgroup analysis), 민감도 분석(sensitivity analysis) - 자료분석 프로그램 : RevMan, Stata 등

기존의 출판된 무작위배정 비교임상시험연구에 대한 체계적 문헌고찰과 국내 에서 출판된 관련 문헌을 추가로 검토한 결과는 다음에 따라 분석될 예정이다.

• 글루코사민과 콘드로이친의 임상적 효과성에 관한 결론

• 기존의 체계적 문헌고찰 문헌의 결과의 차이에 대한 이유 분석

• 글루코사민과 콘드로이친의 임상적 효과성에 관한 국내 합의 도출

자료분석은 Stata SE 10.0을 이용하여 관심의료결과에 대하여 메타분석을 수행할 예정이며, 그렇지 않은 경우는 기술적 분석(descriptive analysis) 을 수행할 예정이다.자료분석은 약제 투여기간의 끝에 측정된 값으로 수행될 예정이다. 글루코사민 단독제제, 콘드로이틴 단독제제, 글루코사민과 콘드로이틴 복합제제를 구분하여 평가할 예정이다.

1. 개요

(31)

연속형 자료에 대해서, 중재군과 대조군간의 평균차이(weighted mean difference)로 분석 되며, 두 군간의 평균차는 메타분석에서 inverse variance metheod로 통합될 예정이다.

측정단위가 다를 경우에는 표준화된 평균차(standardized mean difference)로 분석될 예정이다.

범주형 자료에 대해서는 relative risk가 계산될 예정이다.

이질성에 대한 검증은 I²로 정량화하여 분석할 예정이며, 메타분석은 고정효과 모형에 따라 수행될 예정이다. 이질성이 있을 경우, 이질성의 임상적 원인이 설명가능하다면 조사될 예정이다. 이질 성의 원인은 1) 연구 관련 - 질, 2) 중재관련 - 성분명, 제조사, 치료기간 3) 질환 관련- 중증도에 대해 평가할 예정이다. 임상적으로 적절하다면, 변량효과 모형이 수행될 것이다.

출판 비뚤림을 조사하기 위하여, 각 의료결과에 대해 funnel plot을 제시하며, 출판 비뚤림에 대한 검증이 적절하다면 Egger의 검정을 수행할 예정이다.

민감도 분석은 의료결과에 대해 치료효과크기가 일관적인지를 조사하기 위해 수행될 예정이며, 추가적으로 연구비 출처에 대한 민감도 분석도 수행할 예정이다.

8) 근거수준

체계적 문헌 고찰을 통해 확인한 내용의 근거 수준을 제시할 수 있다. 근거수준을 평가하기 위하여 다양 한 방법을 활용할 수 있는데 예를 들어 The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation(GRADE) 접근법으로 평가하여 산출된 근거가 어떠한 수준인지 보고할 수 있다. (8. 근거 수준의 평가와 결론의 도출 참고)

각 관심의료결과에 대해 GRADE 접근법에 의해 근거에 대한 질 평가(high, moderate, low, very low)를 수행할 예정이다.

4. 연구 수행 일정(time frame)

전체적인 연구 수행 일정을 기술한다. 월별로 계획하는 것이 일반적이며 각 단계에 대한 수행 일정을 timetable의 형태로 표시할 수 있다. 참고로 Cochrane hand book에서 제시한 timeline은 다음과 같다.

월단위 계획

1 – 2 프로토콜 준비 (Preparation of 프로토콜)

3 – 8 선행연구 검색 (Searches for published and unpublished studies) 2 – 3 선정 기준의 적합성 사전평가 (Pilot test of eligibility criteria) 3 – 8 연구 평가 (Inclusion assessments)

3 – 9 비뚤림 위험의 사전평가 (Pilot test of ‘Risk of bias’ assessment) 3 – 10 타당도 평가 (Validity assessments)

3 데이터 수집의 사전평가 (Pilot test of data collection)

(32)

3 – 10 데이터 수집 (Data collection) 3 – 10 데이터 입력 (Data entry)

5 – 11 정보의 수정 보완 (Follow up of missing information) 8 – 10 분석 (Analysis)

1 – 11 보고서 준비 (Preparation of review report) 12 – 연구의 업데이트 (Keeping the review up to date)

5. 참고문헌

프로토콜 작성 시 참고한 문헌을 기술한다.

6. 부록

프로토콜의 부록에는 실제 수립한 검색전략, 자료추출양식 등을 기술할 수 있다.

또한 프로토콜 내에서 사용한 용어정리를 할 수 있다.

2.3. 프로토콜에 대한 자문 및 프로토콜 등록

프로토콜이 작성되었다면 내용의 적절성과 완결성에 대하여 임상 전문가 및 방법론 전문가 등 자문진에 자문을 받아 프로토콜을 수정 보완하는 작업이 필요하다. 무작위배정 비교임상시험의 경우 프로토콜 작성과 등록이 일반 화되어 있으나(예. www.clinicaltrials.gov) 체계적 문헌고찰의 경우 아직 까지 그렇지 못하고 있다. 코크란 연합(Cochrane collaboration)은 체계적 문헌고찰 프로토콜을 등록하고 공개하는 대표적인 기관이며, 현재 Centre for Reviews and Dissemination(CRD)에서 체계적 문헌고찰 프로토콜 등록 사업을 진행하고 있다.¹⁾

2.4. 프로토콜의 개정

실제 체계적 문헌고찰을 수행하다보면 문헌 선택, 자료 추출 및 분석 등 많은 경우에서 프로토콜 작성 시 생각하지 못했던 문제로 인해 프로토콜을 변경 하게 된다. 이러한 경우 프로토콜 내에 변경 내용을 기록해야하며 최종 보고 서에도 이 과정을 기록하는 것이 필요하다.

1. 개요

1) http://www.york.ac.uk/inst/crd/projects/register_background.htm

(33)

참고문헌과 읽을거리

Booth A, Clarke M, Ghersi D, Moher D, Petticrew M, Stewart L. An international registry of systematic- review protocols. Lancet 2011;377(9760): 108-9.

Higgins JPT, Green S (editors). PART 1, Cochrane Reviews. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 (updated March 2011). The Cochrane Collaboration, 2010. Available from www.

cochrane-handbook.org.

Systematic Reviews CRD’s guidance for undertaking reviews in health care. CHAPTER 1 Core principles and Methods for Conducting a Systematic review of Health interventions, 1.2. The review protocol. Centre for

Reviews and Dissemination (CRD). January 2009. PART2. 메타분석 부　록 PART3. 체계적 문헌고찰과 관련된 주요 이슈들

(34)

1. 개요

(35)

요약

• 체계적 문헌고찰에서는 민감도를 높이는 방향으로 검색전략을 수립해야 한다.

• 불리언 연산자 및 절단검색 기능을 사용하여 검색의 민감도를 높이도록 한다.

• 기존의 검색전략 혹은 필터 기능을 이용할 수 있다.

• MEDLINE, EMBASE, The Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRA L)과 같은 주요 국외 검색 데이터베이스에서 검색을 수행해야 하며, KoreaMed, KMbase, 한국학술정보(KISS). 국가과학기술정보센터(NDSL), 한국과학기술정보연구원(KiSTi)와 같은 주요 국내 데이터베이스에서도 검색을 수행해야 한다.

• 주요 검색 데이터베이스 이외의 데이터베이스 및 데이터베이스 이외의 출처에서도 검색을 시도해 볼 수 있다.

3.1. 체계적 문헌고찰 검색과 관련된 기본 개념

3.1.1. MeSH

MeSH는 Medical Subjects Headings의 약어로서 의학주제표목, 의학 주제어라고 불린다.

예를 들어 당뇨병 환자에 대한 문헌을 검색할 경우 고려해볼 수 있는 검색어는 diabetes, diabetes mellitus, DM, insulin resistance, type 2 DM 등으로 매우 다양할 수 있다. 실제논문 에서 어떤 text로 작성되어도 “Diabetes Mellitus, Type 2”로 MeSH 색인되기 때문에 검색의 질을 높이는데 매유 유용하다.

(36)

MeSH는 미국의학도서관(National Library of Medicine)에서 색인을 위해 구축한 계층적인 용어구조의 한 종류이며 EMBASE에서는 EMTREE라는 용어 구조를 제공한다(표 3-1).

MeSH를 제공하는 DB EMTREE를 제공하는 DB CINAHL Headings를 제공하는 DB MEDLINE

CRD

The Cochrane Library PsycINFO

EMBASE CINAHL

표 3-1. 제공하는 용어구조에 따른 데이터베이스 분류

그림 3-2. The Cochrane Library에서 MeSH 찾기

검색전략 수립 시 MeSH(또는 EMTREE)를 기본으로 하여 검색을 수행하고 검색결과를 반출하여 100~500개 정도의 초록을 검토한 후 필요한 검색어를 추출하여 결정할 수도 있다.

Tips

• MeSH과 관련된 Tips

- MeSH 또는 EMTREE와 같은 Tree 구조 내의 용어는 새로 생성되거나 없어질 수 있다는 점을 숙지하자(MeSH browser 확인, http://www.nlm.nih.gov/mesh /MBrowser.html).

- MeSH가 검색되지 않는 경우 검색 단어수를 줄이거나 수정하여 검색해보면 MeSH를 찾을 수도 있다.

- 예. "diagnostic test accuracy" 입력 시 관련 MeSH mapping 결과가 몇 개 나오지 않지만 여기서 diagnostic을 삭제하고 "test accuracy"만 입력하면 MeSH mapping의 결과가 늘어나는 것을 확인할 수 있다.

!

1. 개요

(37)

- Ovid에서 해당 MeSH의 정의를 확인하고자 할 경우 MeSH Tree 구조에서 scope-note( )를 클릭 하면 확인할 수 있다.

• DB별로 제공하는 검색어 구조는 서로 다르므로 주의한다.

- 예를 들어 Ovid-MEDLINE의 MeSH 구조와 Ovid-EMBASE의 EMTREE 구조는 다르다. 그러므 로 동일한 인터페이스더라도 서로 다른 용어 구조를 제공하는 DB를 동시에 선택하면 MeSH 검색을 할 수 없다. (예. EMBASE + MEDLINE) 동일한 인터페이스에서 다수의 DB를 동시에 선택하여 검색한다 하더라도 각각의 DB에서 검색된 결과에서 중복되는 서지정보들이 제거되어 나 오는 것은 아니다. 따라서 필요한 DB만 선택하여 검색하는 것을 권장한다.

그림 3-1-1. Ovid에서 MeSH 정의 확인하기

Tips:

1. 제공연도 확인

2. 필요한 DB만 선택하여 검색 검색어에 대한 간략한 용어 설명, 유사어 및 동의어 등에 대한 정보 등 제공

(38)

• MEDLINE에서 색인기간(index period)

- 논문이 출판되면 MEDLINE에 색인되는데 이 때 논문이 실제로 출판되는 시점 과 MEDLINE에 색인되는 시점 사이에 time lag이 발생할 수 있다.

- 예를 들어 2010년 10월 1일에 출판된 논문이나 2010년 10월 28일에 MEDLINE에 등재가 될 수 있다. 이러한 경우 이미 출판되었음에도 불구 하고 2010년 10월 15일에 검색 수행 시 개별 저널 홈페이지에서는 검색이 되 나 MEDLINE에서 검색이 되지 않는다.

- 최근에는 time lag이 많이 짧아진 것으로 알려져 있으나 모든 저널에 해당되 지는 않으므로 검색 시 이를 고려하여 체계적 문헌고찰 수행 도중 검색결과를 갱신(update)하기도 한다.

- 일반적으로 PubMed의 경우 time lag이 비교적 짧고(며칠~수주), Ovid나 EBSCOhost 등의 별도의 인터페이스에서 검색할 경우 이보다 조금 더 긴 것으 로 알려져 있다.

2010년 1월 논문 publish

2010년 2월에 MEDLINE에 색인 되어 검색 가능해짐 Index period

(time lag )

그림 3-1-3. 색인기간의 개념

3.1.2. 검색의 민감도와 특이도

검색에는 민감도와 특이도라고 불리는 두가지 요소가 있으며 각각에 대한 설명은 다음과 같다.

• 민감도(sensitivity): 적절한 연구를 찾을 가능성으로 정의되며 민감도 가 높은 검색은 포괄적(comprehensive)인 검색이라고 할 수 있다.

• 특이도(specificity): 부적절한 연구를 배제할 가능성으로 정의되며 특 이도가 높은 검색은 특정문제에 대한 중요한 연구를 포함하는데 목적 이 있으며, 보다 집중되어 있는(focused) 검색이 이에 해당된다.

체계적 문헌고찰에서는 민감도가 높은 검색을 수행하는 것이 중요하며 일반적으로 검색의 민감도를 향상시키기 위해 고려해볼 수 있는 사항은 다음의 두 가지로 알려져 있다.

- 유의어 또는 대안어 확인

- 불리언 연산자 및 절단검색어 사용

1. 개요

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1) 유의어 또는 대안어 확인

검색의 민감도를 향상시키기 위해 검색어를 선정할 때는 검색하고자 하는 단어에 대한 약어, 유의어, 미국식 용어, 영국식 용어에서 차이가 있는지 등을 고려하여 검색전략을 수립하도록 한다 (표 3-2).

검색어 추가 고려 검색어 (예) 설명

Recombinant rhGH 약어(abbreviation)가 존재하는 경우

human growth

horm one 약물의 경우 동일 계열군 내의 특정 약물도 고려

Aspirin acetylsalicylic acid

ASA 유의어, brand name, generic name 등

Tum or tum our 미국식 용어, 영국식 용어

Caliectom y calicectomy 의학용어 (유의어)

Randomized controlled trial

randomized controlled

trials 복수단어 존재 시

2) 불리언연산자 및 절단검색 사용

AND, OR, NOT, adj과 같은 불리언연산자(Boolean operators) 및 *, $, #, ? 등의 절단검 색(Truncation) 기능 사용을 고려한다. 사용방법에 대한 상세한 내용은 3.4.5를 참조한다.

검색어를 선정하는데 참고할 수 있는 출처의 예시는 아래(표 3-3)와 같으며 해당주제에 대한 임상전문가 및 방법론전문가의 자문을 반드시 구하도록 한다

표 3-2. 유의어 또는 대안어 확인의 예

• MeSH 또는 EMTREE 구조 및 정의(scope note)

• PubMed의 Search details

• 비슷한 P 또는 I에 대한 기존의 체계적 문헌고찰 검색전략

• Cochrane review group 내의 trials search coordinator(TSC)

• Information specialists, 사서(librarian)

표 3-3. 검색어 선정 시 참고할 수 있는 출처

Developing a Search stategy is an iterative process!

(40)

3.2. 검색원

이번 장에서는 문헌검색을 위한 일반적인 방법을 살펴보기로 한다.

일반적으로 문헌검색을 위해 검색원을 선정할 때 미국립의학도서관 (National Library of Medicine, NLM)이 제시한 COSI(COre, Standard, Ideal) 모델을 사용하는데 이 중 Core는 문헌 검색의 핵이 되는 부분으로 관련 국내 문헌, 핵심 데이터베이스(예를 들어 PubMed, EMBASE, Cochrane central 등) 등이 여기에 해당한다.(그림 3-3²⁾) Standard는 표준 검색 범위라고 할 수 있는데 핵심 잡지에 대한 수기 검색, Core에 있는 데이터베이스 이외의 다른 일반적 데이터베이스(Web of Science, DARE 등) 그리고 특이적 데이터베이스(CINAHL, PsycINFO, ERIC, CANCERLIT 등) 를 말하며, Ideal은 이상적인 검색 범위로 학술대회 초록집, 출판되지 않은 문헌, 현재 진행되고 있는 임상시험 등이 포함된다. 체계적 문헌고찰의 경우 Standard와 Ideal 포함 여부가 중요하다.