대 한 수 부 외 과 학 회 지 제 8 권 제 2 호 The Journal of the Korean Society for Surgery of the Hand VOLUME 8, NUMBER 2, JUNE 2003
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Median Nerve Compression caused by a Venous Aneurysm
- A Case Report -
Chang Whan Han, M.D., Jin Young Kim, M.D., Eun Seok Choi, M.D.*, Jong Hun Jee, M.D., Won Sik Nam, M.D., Sang Mook Lee, M.D.**, Weon Yoo Kim, M.D.
Department of Orthopedic surgery, Department of Rehabilitation Medicine*, Department of Anesthesio- logy**, Daejeon St. Mary’s hospital, College of Medicine, the Catholic University of Korea, Seoul, Korea
Peripheral nerve compression leading to focal neu- ropathy is caused by various factors. This is a rare case of median nerve compression by brachial vein aneurysm.
The patient showed symptoms and signs of median nerve compression after minor trauma. After surgical resection of brachial vein aneurysm impinging on median nerve, there was improvement of symptoms of focal neuropa- thy.
Key Words: Median nerve, Brachial vein aneurysm
서 론
혈관에 발생한 동맥류나 혈전증으로 인한 말초 신경 의 충돌( i m p i n g e m e n t )은 말초신경 압박의 한 원인
으로 밝혀져 왔다3 , 6 ). 동맥은 그 자체로, 혹은 진성 또 는 외상 후에 발생한 가성 동맥류에 의해 말초 신경을 압박하는 것으로 보고되어 왔다3 , 6 ). 가성 정맥류에 의 한 말초 신경 압박은 장기간 혈액 투석을 받는 요독증 환자에서 상완 동맥-기저 정맥 문합부의 합병증으로 보고되고 있다1 , 5 ). 심하지 않은 외상 후에 발생한 상완 정맥의 가성 정맥류에 의한 정중 신경 압박의 증례는 아직 보고되지 않은 상태이다. 본 연구에서는 경한 외 상 후에 발생한 상완 정맥의 가성 정맥류에 의해 정중 신경의 압박 증상을 보여 이를 절제 후 증상의 호전을 보여 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
증 례
1. 병력
4 7세 여자 환자로 2개월 전 넘어진 후 지속된 우측 팔 전면의 통증과 제2, 3, 4 수지의 감각 이상을 보여 왔다. 통증으로 인해 밤에 잠에서 깨기도 하였으며, 일상 생활중 심해지는 손의 근력 약화를 호소하였다.
환자는 다른 개인 병원, 한방 병원 등에서 v i t a m i n B 복합체 등의 약물 치료, 물리 치료 등을 시행하였으 나 증상이 호전되지 않았다.
2. 검사
환자는 정중신경 지배 부위를 따라 손의 저림을 호 소하고 있었으며, 단 무지 외전근(abductor pollicis b r e v i s )과 무지 대립근(opponens pollicis)이 약화된 소견이 보였고, 무지구 근(thenar muscle)의 위축이 관측되었다. 상완 원위부의 중앙 내측 부위에서 T i n e l 징후가 관측되었다. 이 결절에 압력을 가하면 날카로 운 통증이 발생하여 전완부를 따라 방사되어 제2, 3 수지까지 전달 되었다. 수상 후 5주에 시행한 전기 진
정맥류에 의한 정중 신경 압박
- 1예 보고 -
가톨릭대학교 대전성모병원 정형외과, 재활의학과 , 마취과
한창환・김진영・최은석 ・지종훈・남원식・이상묵 ・김원유
통신저자: 김 원 유
대전광역시중구 대흥동 520-2 가톨릭대학교대전성모병원정형외과 TEL: 042-220-9530, FAX: 042-221-0429 E-mail: [email protected]
단학적 검사에 따르면 신경 전도 검사상 정중 신경을 손목 부위에서 자극하고 단 무지 외전근에서 기록한 복합근 활동 전위의 진폭이 건측(8.8 mV)에 비해 환 측(3.0 mV)에서 현저히 감소되었으며 정중 감각신경 활동 전위 역시 유사한 양상을 보였다(47.0 uV vs.
15.7 uV). 이때, 우측 척골 신경, 요골 신경 및 내측 전완 피부 신경은 정상 소견을 보여 병변이 상완 신경 총 원위부임을 시사하였다. 침근전도 검사상 우측 원 회내근(pronator teres) 이하 정중 신경의 지배를 받 는 요측 수근 굴근(flexor carpi radialis)과 무지 외 전근(abductor pollicis) 등에서 모두 안정시 근세동 전위(fibrillation potential) 및 양성 예각파( p o s i- tive sharp wave) 등 비정상 자발 전위의 현저한 출 현을 보였고, 수의적인 근수축시에도 이들 근육에서 운동단위 활동 전위(motor unit action potential) 의 다상성(poliphasicity) 증가 및 동원 양상 (recruitment pattern)의 감소 등 전형적인 국소 신 경성 병변에 합당한 소견을 보였다. 한편, 감별 진단 을 위해 함께 시행된 동측 상완 신경총으로부터 유래 되는 기타 말초신경의 지배를 받는 근육들에서는 침근 전도상 정상 소견을 나타내었다. 상완 원위부의 정중 신경 부위에서의 자기공명 영상 검사 결과 신경종은 보이지 않았으며 촉지되는 결절도 사진에는 보이지 않 았다.
3. 수술
미세 수술 수기를 이용한 수술이 시행되었다. 임상 양상과 근전도 소견, 자기 공명 영상 소견을 바탕으로 정맥류에 의한 충돌을 의심하여 정맥류의 허탈( c o l- l a p s e )을 방지하고자 지혈대( t o u r n i q u e t )를 대지 않
고 수술을 시행하였다. 압통이 촉지되는 상완 원위부 에 종으로 피부를 절개한 후 상완근막(brachial fas- c i a )을 절개하니 무박동성의 청색을 띤 종괴가 드러났 다. 좀더 절개를 하자 상완 동맥과 주위의 정중 신경 을 압박하고 있는 정맥류가 발견되었다. 정중신경은 정맥류에 유착되어 있었고 심하게 눌리고 있었다( F i g . 1-A). 신경을 자유롭게 분리하자 정맥류가 시작되는 상완 정맥이 노출되었다. 정맥류의 첨부에서 한 개의 작은 정맥 분지가 나오고 있었고 이 분지를 결찰한 후 정맥류를 완전히 절제하였다(Fig. 1-B).
4. 수술 후 경과
수술 직후 환자는 더 이상 통증이나 감각이상을 호 소하지 않았다. 손의 저림은 몇 주 뒤 소실되었고 손 의 근력 약화도 환자가 4주간 외래 통원 가료한 후에 는 현저히 소실되었다. 수술 후 1년 8개월이 지난 현 재 반흔을 만져도 통증은 유발되지 않았다.
고 찰
국소 신경병증의 가장 흔한 원인은 해부학적으로 중 요한 부위의 만성적인 말초신경 압박이다3 , 6 - 8 ). 수근관 증후군(Carpal tunnel syndrome), 주관 증후군 (Cubital tunnel syndrome), 원형 회내근 증후군 (Pronator teres syndrome), 또는 가이언 터널 증 후군(Guyon tunnel syndrome)과 같은 특발성 포 착 증후군은 임상적으로 널리 알려진 질병이다6 ). 국소 신경병증의 원인들로는 골 관절염, 연부조직 종양, 활 액막 낭종, 그리고 점액낭 비후 등이 있다6 ). 증후성
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정맥류에 의한 정중 신경 압박
Fig. 1-A. Brachial vein pseudoaneurysm compressed the median nerve at the distal part of the arm. B. Schematic diagram of the relationships between the median nerve and brachial vein pseudoaneurysm
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한창환・김진영・최은석・지종훈・남원식・이상묵・김원유
말초신경 압박의 흔치 않은 원인으로는 혈관 기형이 있다. 동맥은 그 자체로 또는 외상 후 발생한 가성 동 맥류의 결과로 말초신경을 압박함이 보고되어 왔다3 , 6 -
8 ). 정중 동맥의 잔존이나 요골 동맥의 큰 표재성 분지 에 의해 정중 신경이 압박됨이 밝혀져 왔고, 구불 구 불한 척골 동맥, 혈관종, 척골 동맥의 동맥류에 의해 척골 신경이 압박됨이 밝혀져 왔다3 , 4 , 6 - 8 )
. 말초 신경에 대한 정맥성 충돌은 장기간의 혈액 투석을 받고 있는 요독증 환자에서 가성 정맥류의 형성에 의한 상완 동 맥-기저 정맥 문합부의 합병증으로 기술되어 왔다1 , 5 ). G a b r i e l과 F r i e d m a n2 )은 견관절 부위의 상완 신경총 에서 신경을 압박하는 정맥 기형을 보고하였으며, Zikel 등9 )은 주관절 부위에서 정맥류에 의한 정중 신 경의 압박 증후군을 보고하였다. 본 증례는 경미한 외 상 후에 발생한 상완 원위부의 상완 정맥 정맥류에 의 해 정중신경이 압박되는 예이다.
동맥 기형에 의해 말초 신경 충돌이 일어날 때는 신 경 줄기에 박동성 압박이 가해진다. 이와 같은 예는 뇌신경에서 보여지는데, 감각 신경 섬유의 이소성 자 극을 유발해서 보통 운동 기능은 보존되는 반면에 심 한 통증과 감각 신경병증을 일으킨다6 ). 반면에, 정맥 기형은 무박동성 종괴이다. 신경은 정맥 기형에 의해 종양성 병변에 의한 효과와 비슷한 지속적인 압력에 노출된다. 본 증례에서는, 정중신경에 대한 정맥류의 압력이 정중신경 분포 부위의 통증과 저림을 유발하였 고 운동 기능의 저하도 역시 동반하였다. 정맥류를 살 짝 만져서 압력이 증가하면 날카로운 통증이 유도될 수도 있었다.
외래에서 흔히 볼 수 있는 정중신경의 이상에 의한 수근관 증후군을 의심했었으나, 신경 진단학적 검사에 의하면 수근관을 지나는 정중신경의 국소적 지연은 보 이지 않았다. 비 진단적 소견에도 불구하고 손목 부위 와 주관절 부위에 대해 다른 의료 기관에서 침술, 부 신 피질 호르몬 주입, 약물 치료 등의 치료를 받았다.
본원에서 시행한 자기 공명 영상은 음성으로 나왔다.
그러나, 자세한 이학적 검사 결과 상완 원위부의 중앙 내측 부위에서 압통이 촉지되었으며, 이 부위로부터 날카로운 방사통이 반복적으로 유발되었다. 이 압통 부위는 인상적인 임상적 징후를 보이긴 했어도 자기 공명영상에서는 보이지 않았다.
본 증례는 경미한 외상 후에 발생한 정맥류에 의한
말초신경인 정중신경 압박 증후군의 드문 증례이다.
국소 신경병증의 임상적 증거가 있는 환자에서 말초신 경 포착이 흔한 해부학적 위치에 병리학적 소견이 없 는 경우 정맥에 의한 충돌을 고려해볼 것을 제안하고 자 한다. 일단 정맥류가 의심될 시에는 지혈대를 사용 하여 정맥의 허탈을 초래하지 않도록 지혈대를 사용하 지 않고 수술 부위에 도달하는 것이 중요할 것으로 사 료된다.
REFERENCES
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