자가이식 아킬레스건을 이용한 후방십자인대 재건술 후 16년 추시 결과 -1례 보고-
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 정형외과
서재곤∙조병철
후방십자인대의 손상으로 수술적 재건술이 필요한 경우에 충분한 강도와 길이의 이식건을 필요로 한다. 연구된 다양한 수술 방법 중에서 자가이식 아킬레스건을 이용한 보고는 드물며 장기 추시된 증례에 대한 결과 보고는 아 직 없는 상태다. 이에 저자들은 자가이식 아킬레스건을 이용하여 후방십자인대 재건술 후 16년 장기 추시된 1례 의 결과에 대해 보고 하고자 한다.
25세 남자로 교통사고 수상 후 좌측 슬관절 후방 불안정성이 지속되어 후방십자인대 재건술을 시행하였다. 수상 동측 아킬레스건의 내측 부위를 종골의 골편을 포함하여 채취하고 이식을 시행하였다. 수술 후 16년 추시 결과에 서 관절 운동 범위 정상이었으며, 후방 불안정성은 없었다. 단순 방사선 검사상 슬관절에 퇴행성 변화는 관찰되지 않았으며, 자기 공명 영상 검사상 재건된 후방십자인대의 연속성은 정상 이었다. 본 증례의 자가이식 아킬레스건 은 16년 장기 추시에서 만족스러운 결과를 보여주어 후방십자인대의 대치물로 적절하였다.
색인 단어: 후방십자인대, 재건술, 자가이식 아킬레스건
16-Years Follow-up Results of Posterior Cruciate Ligament Reconstruction using an Achilles Tendon Autograft
- A Case Report -
Jai Gon Seo, M.D., Byung Chul Jo, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea
In posterior cruciate ligament (PCL) reconstruction, sufficient strength and length of the graft is required. Although many procedures of PCL reconstruction are reported, reconstruction using achilles tendon autograft are rare and results of long-term follow-up are not yet reported.
Accordingly, we report a case that 16 years long-term follow-up on one patient, performed PCL reconstruction using achilles tendon autograft.
After traffic accident, PCL reconstruction was performed on 25-year-old male due to posterior instability of left knee. Ipsilateral to injury, medial part of achilles tendon with calcaneal bone
� Address for Correspondence: Byung Chul Jo, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 50 Ilwon-dong, Gangnam-gu, Seoul 135-710, Korea
Tel : 82-2-3410-3509, Fax : 82-2-3410-0061, E-mail : [email protected]
후방십자인대 손상으로 수술적 재건술이 필요한 경우에 동종건 및 자가건 등의 다양한 이식물이 이 용되고 있다. 이식물로서 동종건은 여러 장점이 있 어 널리 이용되고 있으나, 질병의 전이, 면역학적 반 응, 살균시 변성 등의 문제점으로 그 이용이 제한되 고 있다.1) 이러한 문제점을 근본적으로 극복할 수 있는 방법으로는 이식물로 자가건을 이용하는 것이 다. 자가건 중 선택할 수 있는 것은 골-슬개건-골, 슬괵건, 대퇴 사두건 등을 이용할 수 있다.2)그러나, 이러한 자가건을 선택할 경우 공여부의 합병증이나,
충분한 강도와 길이의 이식건을 얻는데 제한이 있는 단점이 있다. 그래서, 이러한 단점을 극복하기 위하 여 이식건을 효율적으로 채취할 수 있고, 충분한 강 도와 길이를 갖춘 자가건으로 아킬레스건 부분이식 을 고려하게 되었다. 이전 연구에서 전방십자인대 재건술시 자가이식 아킬레스건을 이식물로 이용함 으로써 충분한 강도와 길이의 자가건을 이용할 수 있었으며, 만족스러운 임상적 결과에 대해 보고한 바 있다.3)자가이식 아킬레스건은 이식물로서 여러 장점을 가지고 있음에도 불구하고 후방십자인대 재
fragment was harvested and transplanted. After 16 years of follow-up, it was found to have nor- mal range of motion in knee joint and no posterior instability. Plain radiograph did not show any degenerative change, and magnetic resonance imaging indicated a normally maintained continu- ity of reconstructed PCL. Long-term follow-up demonstrated satisfactory results, proving that achilles tendon autograft was a suitable substitute of PCL.
Key Words: Posterior cruciate ligament, Reconstruction, Achilles tendon autograft
Fig. 1. Posterior stress radiograph using Telos stress arthrometer indicates 12.3 mm posterior translocation of tibia compared to the normal contralateral side. (A) Posterior stress radiograph of right knee shows 4.5 mm posteri- or translocation of tibia. (B) Posterior stress radiograph of left knee shows 16.8 mm posterior translocation of tibia.
A B
건술에서 자가이식 아킬레스건의 이용에 대한 보고 는 드물며,4) 장기 추시된 증례에 대한 결과 보고는 아직 없는 상태다. 이에 저자들은 자가이식 아킬레 스건을 이용한 후방십자인대 재건술 후 16년 장기 추시 된 1례의 결과에 대해 보고 하고자 한다.
증례 보고
25세 남자 환자로 교통사고 수상 후 발생한 좌측 슬관절의 동통, 부종 및 운동제한으로 내원하였다.
환자는 사무직 종사자로서 특별한 스포츠 활동은 하 고 있지 않았다. 내원 당시 이학적 소견상 슬관절을 90도 굴곡하여 현수하였을 때 경골이 후방으로 전 위되었고, 후방 전위 검사 양성 소견과 내반 외력 검 사 양성 소견을 보였다. 슬관절 90도 굴곡 상태에서 Telos 관절계(Telos GmbH, Weiterstadt,
Germany)를 이용한 후방 스트레스 방사선 사진 상에서 건측과 비교하였을 때 12.3 mm의 후방 전 위 차이를 보였다(Fig. 1). 자기 공명 영상 검사상 슬관절 삼출을 동반한 후방십자인대의 파열 소견과 (Fig. 2), 외측 측부 인대의 부분 파열 소견이 관찰 되었다. 슬관절 동통으로 관절운동에 어려움이 있었 으며, 과신전 되는 경향이 있었다. 수상 후 8주까지 보조기를 착용하고 보존적 치료를 유지하여 외측 측 부 인대 증상은 호전되었으나, 슬관절 후방 불안정 성이 지속되어 수술을 시행하였다. 전방 도달법으로 관절을 노출시킨 후 대퇴골 내과의 과간면 전면과 경골 후방의 중앙부위에서 약간 외측을 등척점으로 하였다. 대퇴골 내과는 과간면 전면의 등척점을 통 과하여 대퇴골의 관절면보다 3 cm상방의 전내측으 로 K 강선을 삽입하였으며, 경골 부위는 근위 경골 의 전내측에서 시작하여 관절면 후외측의 등척점을 통과하도록 K 강선을 삽입하였다. K 강선을 따라 확공하여 대퇴골 부위에 7 mm 직경의 터널을 만들 었으며, 경골의 전내측을 통과한 K 강선 주위의 피 질골 골편을 넓이 1.2 cm×1.2 cm, 깊이 1 cm정도 로 떼어내어 보관한 후, 경골 터널 전면의 직경을 12 mm로 하고 터널 후방의 직경을 7 mm로 좁아지게 하여 깔때기형의 터널을 만들었다. 그리고, 동측 아 킬레스건의 내측 1/3부위를 12 cm정도의 길이로 채취하고, 종골의 골편을 넓이 1.5 cm×1 cm, 깊이 5 mm 포함하여 함께 채취하였다. 골편의 채취로 인 한 종골 결손은 경골의 골편 채취시 해면골을 채취 하여 골이식을 시행하였다. 아킬레스 자가건을 원형 으로 봉합 후 건단에 강선으로 Bunnell suture를 30회 시행하여 튼튼히 고정될 수 있도록 하였다. 경 골 터널에 아킬레스건을 통과시킨 후 아킬레스건의 종골 골편을 경골의 깔때기형의 터널에 걸리게 하여 확고한 고정을 얻고, 먼저 떼어냈던 경골 피질골 골 편을 원위치에 삽입하였다. 관절강을 통과한 아킬레 스건을 대퇴골의 터널 밖으로 빼내고 대퇴골의 확공 시 채취한 골편을 대퇴골의 터널과 이를 통과한 아 킬레스건 사이에 삽입하여 단단히 고정한 후 강선은 나사와 와셔를 이용하여 대퇴골에 고정하였다. 고정 위치는 내회전 및 30도 굴곡 위치에서 경골의 후방 늘어짐이 없어질 정도의 장력을 가한 위치로 하였 Fig. 2. Rupture in PCL of left knee is evident in preop-
erative T2-weighted sagittal magnetic resonance imaging.
다. 이식건의 공여부인 족관절은 보조기 착용이나 고정 없이 수술 후 1일째부터 아킬레스건 스트레칭 운동을 시작하여 건측의 족관절 운동 범위와 같아질 때까지 관절 운동을 시행하였다. 수술 후 3주에 보 조기를 착용시켜 슬관절 굴곡 운동을 시작하였고, 수술 후 3개월에 부분적 체중 부하, 6개월 후에는 완 전 체중 부하를 시행하였다. 슬관절 운동 범위의 회 복은 수술 후 3개월에 90도, 수술 후 6개월에 120도 로 호전되었다. 수술 후 16년 최종 추시시 슬관절 운 동 범위는 정상이었으며, 후방 불안정성은 없었다.
단순 방사선 검사상 슬관절에 퇴행성 변화 관찰되지 않았고(Fig. 3), 자기 공명 영상 검사상 재건된 후방 십자인대의 연속성이 정상으로 관찰되었다(Fig.
4). 그리고, 아킬레스 자가건 공여부인 족관절은 후 족부 변형 등의 합병증 없이 정상적인 기능이었다.
환자는 사무직 종사자로 특별한 스포츠 활동은 하고 있지 않았으며, 일상 활동은 제약 없이 활동 가능하 다고 하였다. 환자의 주관적인 평가로 1시간 이상 보행이 가능하였고 보행시 안정감을 보였으며, 수술 전 Lysholm score가 42점에서 수술 후 94점,
IKDC score가 39.1점에서 88.5점으로 향상되어 만족스러운 결과를 보였다.
고 찰
후방십자인대는 경골의 후방 전위를 막아주는 일 차적인 역할을 하며, 외회전, 내반, 외반 및 과잉 신 전 등을 방지하는 이차적인 역할과, 신전시 슬관절 회전 운동의 중심축으로 작용하는 역동학적으로 매 우 중요한 구조물이다.5)후방십자인대의 손상은 슬 관절의 후방 불안정성을 초래하고 결국에는 연골판 과 연골의 손상을 초래하여 슬관절의 퇴행성 변화를 초래하게 된다.6)후방십자인대 손상시 보존적 치료 를 고려해 볼 수 있으나, 많은 수의 환자에서 장기 추시시 슬관절 불안정성으로 인한 퇴행성 변화가 나 타나기 때문에7) 이러한 합병증을 방지하기 위해서 일반적으로 이식건을 이용한 후방십자인대 재건술 을 고려하게 된다.8)이식건의 선택에 있어서 종골- 아킬레스건 등의 동종건을 선택할 경우, 충분한 강 도와 길이를 얻을 수 있고 공여부 합병증의 걱정이
Fig. 3. After 16 years of postoperative follow-up, weight bearing plain radiograph does not show any degenerative change in left knee. (A) Anterioposteior view on weight bearing plain radiograph. (B) Lateral view on weight bearing plain radiograph.
A B
없는 장점이 있으나, 질병 전이, 면역학적 반응, 살 균시 변성 등의 단점이 있다. 이러한 동종건의 단점 을 극복하기 위한 대안으로 자가건을 이용할 수 있 다. 자가건은 여러 부위에서 채취되어 이용되며, 채 취된 부위에 따라서 각각의 제한점이 발생할 수 있 다. 대표적으로 이용되는 골-슬개건-골 자가건의 경우는 이미 외상 받은 슬관절에 추가적인 이환율을 높일 수 있고, 자가 슬괵건과 대퇴 사두건은 충분한 강도와 길이를 얻기가 어려우며 이식건 공여부의 합 병증이 발생될 수 있는 단점이 있다.1) 저자들은 이 식물의 충분한 강도와 길이를 동시에 갖추면서 동종 건의 단점을 보완할 수 있는 자가건을 모색하게 되 었고, 아킬레스건에 상당한 치유 잠재력이 있다는 것과9)아킬레스건의 일부를 효율적으로 채취 할 수 있다는 점에 착안하여 자가이식 아킬레스건을 임상 에 활용하게 되었다. 자가이식 아킬레스건을 이용한 전방십자인대 재건술후 족관절 유병률에 대한 이전 연구에서 최소 추시 기간은 10년 이었으며, 장기 추
시에서 이식건 공여부인 족관절에 특별한 합병증 없 이 아킬레스건이 재형성 된 결과가 보고된 바 있 다.10)본 증례에서도 이전 연구와 마찬가지로 자가이 식 아킬레스건의 내측 1/3을 절제함으로써 효율적 으로 채취가 가능하였으며, 그 강도와 길이에 있어 서 후방십자인대의 대치물로 적절하였다. 추시에 따 른 수술 결과를 판단함에 있어서도 슬관절 안정화 및 운동 능력 회복이 관찰되었으며, 공여부 족관절 에도 특별한 합병증이 발생하지 않았고, 16년 장기 추시에서도 이식물의 이완으로 인한 슬관절의 조기 퇴행성 변화가 발생하지 않는 만족스러운 임상 결과 를 보여주었다. 그러나, 신체의 일부에서 이식건을 채취하는 술식이므로, 공여부 감염, 아킬레스건염, 아킬레스건 파열, 족관절 운동 이상, 반흔부위 감각 이상 등의 공여부 합병증 발생 가능성을 완전히 배 제할 수 없는 제한점도 고려해야 할 것이다.10)추가 적인 연구가 필요하겠지만, 자가이식 아킬레스건은 후방십자인대 재건술 시행시 자가건 선택의 폭을 넓 혀줌으로써 수술적 치료방법의 다양성을 제공하며, 충분한 강도와 길이의 장점을 가진다는 점에서 선택 가능한 우수한 이식물 중의 하나가 될 수 있으리라 사료된다.
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weighted sagittal magnetic resonance imag- ingindicates well-maintained continuity of reconstructed PCL.
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