원 저 Korean Circulation J 2003;33(10):871-877
전벽부 급성심근경색증 환자에서 심전도 V1 유도의 ST 분절 상승과 우관동맥 Conal Branch의 연관성
고신대학교 의과대학 내과학교실
신호식·김수홍·김은석·허진욱·최병주 김성만·차태준·주승재·이재우
Correlation of ST Segment Elevation in Lead V1 and the Conal Branch of Right Coronary Artery in Patients with Acute Anterior Wall Myocardial Infarction
Ho Shik Shin, MD, Su Hong Kim, MD, Eun Seok Kim, MD, Jin Wuk Hur, MD, Byung Joo Choi, MD, Seong Man Kim, MD, Tae Joon Cha, MD, Seung-Jae Joo, MD and Jae Woo Lee, MD
Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Kosin University College of Medicine, Busan, Korea ABSTRACT
Background and Objectives：Dual blood supply to the anterior interventricular septum (IVS), derived from the septal branches of the left anterior descending artery (LAD) and the conal branch of the right coronary artery (RCA), may prevent ST segment elevation in lead V1 during an anterior acute myocardial infarction (AMI), and predict a favorable in-hospital clinical course. Subjects and Methods：The admission 12-lead electrocardiogram (ECG), and the coronary angiograms performed within 10 days of hospital admission, were evaluated in 67 patients with anterior wall AMI, as defined by a ST segment elevation ≥2mm in at least 2 of the V1 to 4 leads. The patients were divided into two groups according to the magnitude of the ST segment elevation in V1 lead：group 1 (ST
<1.5 mm, n=22) and group 2 (ST ≥1.5 mm, n=45). The conal branch types were classified into small (a diameter
<0.5 mm), not reaching the IVS, and large (a diameter >0.5 mm), reaching the IVS. Results：A large conal branch was found in 11 patients of each group 50 and 24%, respectively (p=0.04). There was no significant relation bet- ween the sites of the LAD lesion, whether proximal or distal to the first septal branch, and the presence of ST seg- ment elevation in lead V1. The serum cardiac enzymes, Killip class and the incidence of in-hospital congestive heart failure, were not significantly different. Conclusion：The absence of ST segment elevation in lead V1 during an anterior AMI suggested that the IVS is protected by a large conal branch, in addition to the septal branch of the LAD, but this did not influence the in-hospital clinical course. (Korean Circulation J 2003;33 (10):871-877) KEY WORDS：Myocardial infarction；Coronary vessels；Electrocardiography；Prognosis.
서 론
심전도는 임상에서 간편하고 비관혈적으로 심근경색
증의 위치를 파악하는데 유용한 방법 중의 하나이다.
전벽부에 면하는 흉부 유도에서 ST 분절 상승과 병적 Q파를 발견하면 전벽부 심근경색증으로 진단할 수 있 논문접수일：2003년 6월 24일
심사완료일：2003년 7월 31일
교신저자：주승재, 602-702 부산광역시 서구 암남동 34 고신대학교 의과대학 내과학교실 전화：(051) 990-6206·전송：(051) 248-5686·E-mail：[email protected]
다.1-3) 또한 심전도에 의해서 전중격부(anterseptal) 급 성 심근경색증으로 진단되면 관동맥의 좌전하행지(left anterior descending artery)의 폐쇄가 원인일 가능성 이 매우 높다고 한다.4-6)
그러나 전벽부의 급성 심근경색증에서도 급성기에는 측벽부, 하벽부, 후벽부 등을 향하는 심전도 유도에서 ST 분절이 상승될 수 있으며,7-9) 심전도에 의한 심근 경색증의 위치와 부검에 의한 심근 경색의 위치가 정확 히 일치하지 않는다.3)10) 더군다나 심전도상 전중격부 심 근 경색이 심초음파에서는 전첨부(anteroapical) 심근경 색이었다는 보고도 있다.11)
전벽부 심근경색증 환자에서 V1 유도의 ST 분절이 상승되어 있으면 전중격부에 심근 경색이 있는 것으로 진단할 수 있다. 그러나 거의 모든 전중격부 심근경색 환 자의 심전도에서 V2, V3, V4 유도의 ST 분절이 상승 하지만 V1 유도의 ST 분절 상승은 반 수 미만에서만 관찰되고,12)13) 급성심근경색증 환자의 입원시 심전도 V1, V2, V3 유도의 상승이 관동맥 좌전하행지 근위부 병변을 반드시 의미하지 않는다는 보고도 있다.14) 최근 의 연구에서 전중격부의 혈액 공급이 좌전하행지 뿐만 아니라 우관동맥의 conal branch에 의해서도 이루어질 때는 좌전하행지 폐쇄에 의한 급성심근경색시 전중격 부위의 우측이 심근 허혈로부터 보호를 받아서 V1 유 도의 ST 분절이 상승하지 않을 수 있다고 한다.13)15) 그러나 아직 그러한 보호 효과의 임상적 의의는 불확실 하다.
이 연구에서는 좌전하행지 폐쇄에 의한 전중벽부 급 성심근경색증 환자에서 우관동맥의 conal branch에 의 한 전중격부 혈액 공급이 V1 유도의 ST 분절 변화에 미치는 영향과 그 효과의 임상적 의의를 분석하였다.
대상 및 방법
대 상
전벽부 급성심근경색증으로 입원한 환자 중 입원 10 일 이내 관상동맥조영술을 시행받은 67예(남 53예, 평 균 연령 57±11세)를 대상으로 하였다. 전흉부 통증이 30분 이상 지속되고 심전도 V1-4 유도 중 적어도 두 군데 이상의 연속된 흉부 유도에서 ST 분절이 2 mm 이상 상승되어 있으며 심근 CK-MB치가 정상의 2배 이상 증가되었을 때 전벽부 급성심근경색증으로 진단하
였다. 심전도에 각차단이 동반된 환자는 연구 대상에서 제외하였다.
방 법
심전도 분석
내원 당시 처음 기록된 표준 12 유도 심전도에서 ST 분절의 상승을 측정하였다. 심전도는 25 mm/sec의 속 도와 1 mV/10 mm의 크기로 기록하였다. 심전도의 TP 분절을 등전압선으로 하여 J점에서 80 msec 떨어진 곳 의 ST 분절 상승을 측정하였다. V1 유도에서 ST 분절 의 상승 정도에 따라서 두 군으로 분류하였다. V1 유도 의 ST 분절 상승이 1.5 mm 미만인 22예를 1군(남 16
I aVR V1 V4
V2 V5
V3 V6
II aVL
III aVF
I aVR V1 V4
V2 V5
V3 V6
II aVL
III aVF
Fig. 1. An example of anterior wall acute myocardial in- farction (A) with or (B) without elevation of ST segment in lead V1.
A
B
예, 평균연령 58±11세)으로, 1.5 mm 이상 상승되어 있는 45예를 2군(남 37예, 평균연령 57±11세)으로 각각 분류하였다(Fig. 1).
관상동맥 촬영 소견의 분석
관상동맥 촬영은 입원 후 10일 이내에 시행되었다. 대 퇴동맥 혹은 요골동맥으로 Judkin 카테타를 삽입하여 좌관동맥과 우관동맥을 각각 촬영하였다. 좌관동맥은 적 어도 네 방향에서 촬영되었고, 우관상동맥은 두 방향에서
촬영되었다. 좌전하행지에 2개 이상의 병변이 있는 경 우 혈전과 궤양성 병변의 존재 등을 기초로 하여 culprit lesion을 결정하였다. 첫 번째 중격 분지(septal branch) 를 기준으로 병변의 위치를 근위부와 원위부로 분류하 였다. 우관동맥에서 분지되는 conal branch를 관찰하고, conal branch의 혈관 내경이 0.5 mm 미만이거나 전중 격부에 도달하지 않는 경우에는 small conal branch로, 혈관 내경이 0.5 mm 이상이고 전중격부에 도달하는 경 우에는 large conal branch로 분류하였다(Fig. 2).
Table 1. Clinical characteristics of patients according to ST segment elevation in lead V1
Group 1 (n=22) Group 2 (n=45) p
Age (years) 058±011 057±011 0.900
Male 16 (73%) 37 (82%) 0.370
Body mass index (kg/m2) 24.9±2.90 22.4±4.90 0.078
Hypertension 09 (41%) 14 (31%) 0.430
Diabetes Mellitus 05 (23%) 09 (20%) 0.800
Smoker 18 (82%) 33 (73%) 0.440
Total serum cholesterol (mg/dL) 193±041 204±046 0.340 Previous myocardial infarction 0.1 (4.5%) 0.3 (6.7%) 0.730 Reperfusion therapy 11 (50%) 30 (67%) 0.190 Thrombolytic therapy 10 (46%) 17 (38%) 0.550
Primary PTCA 0.1 (4.5%) 13 (29%) 0.021
Killip class 0.280
I 19 (86%) 31 (69%)
II 03 (14%) 13 (29%)
III 01 (02%)
Peak serum CK-MB (IU/L) 411±442 320±295 0.490
Peak serum AST (IU/L) 287±159 345±271 0.460
LV ejection fraction (%) 056±012 055±012 0.800 CHF during hospitalization 04 (18%) 09 (20%) 0.860 Group 1：ST elevation <1.5 mm in V1, Group 2：ST elevation ≥1.5 mm in V1
LV：left ventricular, CHF：congestive heart failure, PTCA：percutaneous transluminal coronary angioplasty
Fig. 2. Coronary angiography of the right coronary artery. A：a small conal branch (black arrow) that dose not reach the interventricular septum (IVS). B：a large conal branch (black arrow) that reaches the IVS.
A B
통계 분석
모든 통계 값은 평균±표준편차로 표시하였다. 통계 분석에 Windows용 SPSS(ver 10.0)를 사용하였다. 1 군과 2군 사이의 비교에 측정치가 연속 변수인 경우에 는 Student’s t-test, 비연속 변수인 경우에는 chi- square test를 하였다. P값이 0.05 미만인 경우에 통계 학적인 유의성을 인정하였다.
결 과
일반적인 특성
1군과 2군 사이에 연령, 성비, 체질량 지수, 고혈압, 당 뇨병과 오래된 심근경색증의 동반 비율, 흡연률, 혈청 총 콜레스테롤치 등의 유의한 차이가 없었다(Table 1). 급 성심근경색 발생 8시간 이내의 재관류요법은 1군의 11 예(50%), 2군의 30예(67%)에서 시행되어 양군간에 차 이가 없었다(p>0.05). 일차적 경피적 관동맥풍선성형 술은 2군의 13예(29%)에서 시행된 반면에 1군에서는 1예(4.5%)에서만 시도되어 양군간에 유의한 차이가 있 었다(p=0.02).
관동맥 조영 소견
우관동맥의 conal branch는 총 67예 중 61예(91%)
에서 관찰되었다. 1군의 3예(14%), 2군의 3예(7%)에 서 conal branch가 관찰되지 않았다(Table 2). Large conal branch는 1군의 11예(50%), 2군의 11예(24%) 에서 관찰되어, V1 유도의 ST 분절이 상승되지 않은 환자에서 large conal branch를 더 많이 볼 수 있었다 (p=0.04). 2군에서는 관동맥 조영술의 시행 시기에 따 라서 large conal branch의 비율에 차이가 있었다. 심 근경색 발생 6시간 이내에 관동맥 조영술을 시행받은 11예 중 5예(45%)에서 large conal branch가 발견된 반면에 6시간 이후에 관동맥 조영술을 시행받은 34예 에서는 6예(18%)에서 large conal branch가 관찰되 었다(p=0.13)(Fig. 3). 1군에서는 6시간 이내에 관동 Table 2. Comparison of coronary arteriographic findings according to ST segment elevation in lead V1
Group 1 (n=22)
Group 2 (n=45) p
Conal branch 0.04
Small 08 (36%) 31 (69%) Large 11 (50%) 11 (24%) Not identified 03 (14%) 03 (07%) Site of LAD lesion 0.77 Proximal to 1st septal branch 08 (36%) 18 (40%) Distal to 1st septal branch 14 (64%) 27 (60%) Group 1：ST elevation <1.5 mm in V1, Group 2：ST ele- vation ≥1.5 mm in V1. LAD：left anterior descending.
Large 24%
NI 7%
Small 69%
Large 50%
NI 14%
Small 36%
Large 18%
NI 9%
Small 73%
Large 45%
Small 55%
Group 1
(n=22) Group 2
(n=45)
Time Interval
>6 hours (n=34)
Time Interval
<6 hours (n=11)
Fig. 3. Comparison of coronary arteriographic (CAG) findings between group 1 and group 2. Patients with ST ele- vation less than 1.5 mm in V1 (group 1) have significantly more large conal branches than patients with ST elevation greater than 1.5 mm in V1 (group 2). In group 2, large conal branch was more frequently found in immediate CAG subgroup. NI：not identified.
맥 조영술을 받은 환자가 없었다.
심근 경색을 유발한 좌전하행지 병변의 위치에 따른 비교에서 첫 번째 중격 분지 근위부에 병변이 있는 경우 는 1군과 2군에서 각각 8예(36%), 18예(40%)였고, 원 위부에 발생한 경우가 각각 14예(64%), 27예(60%) 로 두 군 사이에 좌전하행지 병변의 위치가 V1 유도의 ST 분절 상승에 영향을 미치지 못하였다(p>0.05)(Ta- ble 2).
임상 경과
양 군 사이에 최대 혈청 심근 효소치, 좌심실 구혈률 등의 유의한 차이가 없었다. 입원시 Killip 분류 II 이상 인 예는 1군과 2군에서 각각 3예(14%), 14예(31%)로, 2군에서 많은 경향이 있었으나 통계적인 유의성은 없었 다(Table 1). 입원 중 사망한 환자는 없었다. 1군의 4 예(18%), 2군의 9예(20%)에서 입원 중 울혈성 심부 전이 발생하여 양군간에 차이가 없었다.
고 찰
이 연구에서 전벽부 급성 심근 경색증 환자의 첫 심 전도 V1 유도에 ST 분절의 상승이 없는 경우 전중격부 가 관동맥 좌전하행지의 중격 분지뿐만 아니라 일부에 서는 우관동맥의 large conal branch로부터 혈액 공급 을 받고 있다는 것을 의미하였지만 의미있는 임상 경과 의 차이는 관찰되지 않았다.
심전도가 급성 심근경색의 존재여부를 가리는데는 가 치가 있지만, 정확한 해부학적 위치를 파악하는데는 한 계가 있다. 실제로 Sullivan 등3)은 심전도로 진단한 경 색 심근의 범위는 부검에 의한 경색 심근의 크기를 과소 평가한다고 하였다. 급성심근경색시 심전도 V1-4 유도 의 ST 분절 상승은 대개 좌전하행지의 폐쇄에 의한 전 중벽부 심근경색증이 원인이지만6) V1 유도가 좌전하행 지 폐쇄를 반영하는가에 대해서는 논란이 있다. 전벽부 심근경색증 환자의 상당수에서 V1 유도의 ST 분절 상 승이 관찰되지 않으며12)13) 우관동맥의 근위부가 폐쇄 되었을 때 우심실 흉부 유도와 더불어서 V1 유도의 ST 분절이 상승되는 현상으로부터16) V1 유도가 좌심실보 다는 우심실 쪽의 심근 경색을 잘 반영한다는 주장이 제 기되었다.13)15)
심장의 중격부의 혈액 공급에 3개의 주 관동맥이 모
두 관여할 수 있다. 중격부 중에서 기저 부분은 좌전하 행지의 첫 번째 중격 분지만이 혈액 공급을 담당하기도 하고, 첫 번째 중격 분지와 더불어서 우관동맥의 conal branch가 이중으로 혈액 공급을 담당하는 경우도 있 다.13) Conal branch는 우관동맥에서 처음 분지되는 혈 관으로 우심실의 앞쪽 벽을 뚫고 심내막을 가로질러 전 중격부에 도달한다.17) Conal branch는‘descending septal branch’로 불리기도 하며18) 죽상경화증이 잘생 기지 않아서 좌전하행지가 폐쇄되었을 때 측부순환에 중요한 역할을 할 것이라고 추측되고 있다.15)19) 우관동 맥 조영술시 약 20%에서 conal branch를 관찰할 수 없 는데,19) 이런 경우에는 주로 우관정맥동에서 우관동맥 과는 다른 구멍으로부터 conal artery가 분지된다.19)20) 이 연구에서는 6예(9%)에서 우관동맥에서 분지되는 co- nal branch를 관찰할 수 없었는데, 인종간에 우관동맥 에서 분지되는 conal branch의 빈도에 차이가 있다고 보고되었다.13)
Ben-Gal 등15)은 좌전하행지 폐쇄에 의한 전벽부 급 성심근경색시 심전도 V1 유도는 우측 전중격부의 심근 혈류 감소를 반영한다고 하였다. 만약 우측 전중격 부위 가 좌전하행지의 중격 분지뿐만 아니라 우관동맥의 co- nal branch로부터 동시에 혈액 공급을 받는다면 좌전 하행지가 폐쇄되어도 심근 허혈이 발생하지 않고 V1 유 도의 ST 분절이 상승하지 않을 수 있다. 이 연구에서는 우선 우관동맥의 conal branch가 크게 발달한 경우 좌 전하행지가 폐쇄되어도 우측 전중격부가 심근 허혈로부 터 보호를 받아서 V1 유도의 ST 분절이 상승하지 않을 수 있는가를 알아보았다. 전벽부 급성심근경색증으로 입 원 시 첫 심전도에서 V1 유도의 ST 분절이 상승하지 않은 경우는 33%(22예)로 기존의 보고12)13)보다 적었 다. 이중 large conal branch는 50%에서 관찰되어 V1 유도의 ST 분절이 상승된 환자의 large conal branch 비율 24% 보다 유의하게 많아서 conal branch에서 우 측 전중격부에 혈액 공급을 일부 담당하면 좌전하행지 가 폐쇄되어도 심근 허혈로부터 어느 정도 보호받을 수 있음을 알 수 있었다. 그러나 V1 유도의 ST 분절이 상 승된 환자의 24%에서도 large conal branch를 관찰할 수 있었다. V1 유도의 ST 분절이 상승된 환자에서는 관 동맥조영술의 시행 시기가 large conal branch의 관찰 빈도에 영향을 미치는 경향이 있었다. 통계적인 유의성 은 없었지만 6시간 이내에 관동맥조영술을 시행받은 환
자에서 large conal branch가 더 흔히 발견되었다. 이것 은 좌전하행지 폐쇄 직후에는 conal branch가 원래 크 지 않더라도 크게 발달하여 측부순환을 담당하다가 좌 전하행지 폐쇄 부위가 재관류되면서 원래 크기로 되돌아 갈 수 있다는 가능성을 암시하며 추후 더 많은 증례에 서 이에 관한 연구가 필요하다.
좌전하행지의 폐쇄 부위가 첫 번째 중격 분지 원위부 이면 conal branch가 없어도 우측 심중격 부위의 혈액 공급이 이루어져서 V1 유도의 ST 분절이 상승하지 않 을 수 있다. 그러나 이 연구에서 좌전하행지의 폐쇄 부 위는 V1 유도의 ST 분절 상승에 영향을 미치지 못하였 는데 이는 기존의 보고와 유사하였다.13-15) 즉 V1 유도 의 ST 분절 상승 여부로는 좌전하행지의 폐쇄 부위가 근위부인지 원위부인지 판단할 수 없었으며, 이러한 사 실은 심전도 V1 유도가 좌심실보다는 우심실 쪽의 심근 경색을 잘 반영한다는 주장을 뒷받침하였다.
전벽부 급성심근경색증 발병시 large conal branch 에 의해서 우측 전중격부가 심근 허혈로부터 보호를 받 아 심전도 V1 유도의 ST 분절이 상승하지 않는다고 하 여도 이것이 좌심실의 전반적인 기능에 어떠한 영향을 미치는가는 아직 확실치 않다. 이 연구에서 V1 유도의 ST 분절 상승 유무가 혈청 심근 효소치에는 영향을 미 치지 못하였다. 즉 좌전하행지 폐쇄시 large conal bra- nch에 의해서 보호받는 심근의 크기가 크지 않다는 것 을 의미하며, 이것은 V1 유도의 ST 분절 상승 유무에 따른 좌심실 구혈률의 차이가 없었던 이유가 될 수 있 다. 따라서 입원시 Killip 분류와 입원 중 심부전의 발생 도 V1 유도의 ST 분절 상승 유무에 의해서 영향을 받 지 않았다. 이러한 결과를 토대로 할 때 이 연구에서 장 기 예후를 관찰하지는 않았지만 large conal branch의 존재가 전벽부 급성심근경색증 후 장기 예후에 영향을 미칠 가능성은 적다고 생각된다.
요 약
배경 및 목적：
전중격 부위의 혈액 공급이 좌전하행지의 중격 분지 뿐만 아니라 우관동맥의 conal branch에 의해서도 이 루어질 때는 급성 심근 경색시 좌전하행지가 폐쇄되어 도 전중격 부위의 혈액 공급이 유지되어 심전도 V1 유 도에서 ST 분절이 상승되지 않을 수 있다. 이 연구에서
는 급성 전벽부 심근 경색증 환자에서 우관동맥의 conal branch가 심전도 V1 유도의 ST 분절 변화에 미치는 영 향과 임상적 의의를 분석하였다.
방 법：
심전도 전흉부 유도(V1-V4) 중 적어도 2개 이상에 서 ST 분절이 2 mm 이상 상승되어 있으며 입원 10일 이내에 관동맥 조영술을 시행받은 전벽부 급성 심근 경 색증 환자 67예 중 V1 유도에서 ST 분절 상승이 1.5 mm 미만인 22예(남 16예, 평균연령 58±11세)를 1 군으로, ST 분절 상승이 1.5 mm 이상인 45예(남 37 예, 평균연령 57±11세)를 2군으로 분류하여 우관동맥 conal branch의 크기를 비교하였다. 혈관내경이 0.5 mm 미만이거나 전중격부에 도달하지 않는 경우 small conal branch(SCB), 혈관내경이 0.5 mm 이상이고 전 중격부에 도달하는 경우 large conal branch(LCB)로 분류하였다.
결 과：
1군의 50%에서 LCB가 관찰된 반면 2군에서는 24%
에서 관찰되어 1군의 LCB 비율이 유의하게 높았다 (p<0.05). 그러나 첫번째 중격 분지를 기준으로 좌전하 행지 병변의 위치를 근위부와 원위부로 분류하였을 때 근위부 병변의 비율은 양군 사이에 차이가 없었다(1군 36%, 2군 40%). 양군간에 최대 혈청 CK-MB치와 AST치, 입원시 Killip 분류, 입원 중 심부전 발생 비율 의 차이는 없었다.
결 론：
전벽부 급성 심근 경색증에서 심전도 V1 유도에 ST 분절의 상승이 없는 경우 전중격부가 좌전하행지의 중 격 분지뿐만 아니라 일부에서는 우관동맥의 LCB로부터 혈액 공급을 받고 있다는 것을 의미하나 의미있는 임상 경과의 차이는 관찰되지 않았다.
중심 단어：심근경색증；관동맥；심전도；예후.
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