대한내과학회지 제: 78 권 부록 1 호 2010
개원의 연수강좌
-S 26 -
갑상선결절의 빈도 및 암을 의심하는 임상소견
갑상선결절은 가장 흔한 내분비질환의 하나로 성인의4~
에서 촉지되며 부검이나 초음파 검사로는 전 인구의
7% , 30~
에서 발견된다고 한다 갑상선결절의 빈도는 연령 증가에
50% .
따라 증가하며 갑상선암은 갑상선결절의 약, 5%정도일 것으로 추정하고 있다.
갑상선결절을 가진 환자에서 다음과 같은 소견이 동반될 때 갑상선암을 강력히 의심하여야 한다 첫째 최근에 수주 또는. , 수개월에 걸쳐 갑자기 크기가 커진 경우 둘째 성대마비가, , 지정되어 움직이지 않는 경우 넷째 경부 림프절이 동시에, , 촉지되는 경우 다섯째 갑상선 수질암의 가족력이 있는 경, , 우 등이다 이보다는 다소 가능성이 적지만 다음과 같은 경. 우에도 갑상선암을 의심하는 것이 좋다 첫째. , 20세 이전 또 는60세 이후에 발견한 경우 둘째 남자에서 발생한 단일 결, , 절 셋째, , 4 cm이상의 낭종 및 낭성변화가 동반된 결절 넷, 째 두경부에 방사선을 조사한 병력이 있는 경우 등이다, .
갑상선결절의 진단
갑상선결절의 악성여부는 일차적으로 미세침흡인세포검사로 판정한다 세포검사는 안전한 검사이며 진단적 예민도는. , 특이도는 정확도 로서 매우 정확한 85~87%, 90~95%, 97%
검사이다 한 슬라이드당. 10~15개의 여포세포로 구성된 세 포집단이5~6개는 보여야 악성과 양성결절의 판단이 가능하 다 그러나 실제로 검체의 약. 10~25%는 부적절한 검체로 판 명된다 부적절한 검체는 주로 낭액 또는 혈액만 뽑힌 경우. 이며 재검사가 필요하다 부적절한 검체의 경우 수술을 해보. 면 약3~12%에서 암으로 판명되기 때문이다 갑상선암의 진. 단에 있어 미세침흡인세포검사의 위양성율은1~6%이며 위, 음성율은 1~10% 정도이다 따라서 미세침흡인세포검사로. 갑상선암이 의심되어도 수술 후 진단이 바뀔 수가 있어 세포 검사만으로 갑상선암을 확진하여서는 안 된다.
반복적인 세포검사에도 비진단적인(non-diagnostic) 낭성 종양은 주의 깊은 추적관찰 혹은 수술을 필요로 한다 특히.
세포학적으로 비진단적인 종양이 고형종양이라면 수술을 더 욱 적극적으로 고려한다 세포검사 후에도 악성과 양성의 구. 별이 모호한 소위 미결정형(indeterminate)인 경우 수술 후 암으로 판명될 확률은 약12~34%이다 세포검사상 미결정형. 으로 나온 경우 치료법 선택은 혈청TSH농도의 측정과 스 캔소견을 고려하여 결정하는 것이 좋다 즉 혈청. , TSH농도 가 감소되어 있고 스캔상 열결절 또는 온결절로 나온 경우, 암의 가능성이 매우 낮다 미결정형 결절의 진단을 돕기 위. 하여 18FDG-PET 스캔을 시행하는 것에 대해서는 이론이 있다.
다결절성 갑상선종 환자의 악성 위험도는 단일 결절 환자 와 동일하다 결절들을 확인하기 위해 갑상선초음파를 시행. 하는데 만약 주된 결절 혹은 가장 큰 결절에서만 세포검사를 시행한다면 갑상선암을 간과할 수 있다 결절의 크기보다 초. 음파 소견상 악성의 가능성이 높은 결절에서 우선적으로 세 포검사를 시행하는 것이 좋다 초음파 소견상 악성이 의심되. 는 결절이 없고 초음파 소견이 유사한 융합성 결절들이 다, 수 관찰된다면 가장 큰 결절에서만 세포검사를 시행하여도 무방하다.
미세침흡인세포검사상 양성으로 판정된 경우 일정한 간격 을 두고 재검하였을 때 처음 진단이 변할 가능성은0.5~0.7%
최대 이다 따라서 미세침흡인세포검사상 양성으로 판 ( 2%) .
정된 경우에는 경과 중 임상적으로 악성을 의심할만한 소견 이 발견되지 않는다면 년 이내 한번 정도 재검을 해보고 관1 찰하여도 되나 중간형인 경우에는 일정한 간격으로 재검할, 필요가 있다.
갑상선 초음파검사는 결절의 크기를 정확히 알 수 있고, 결절 내 낭성 변화를 판정하는데 좋다 특히 양성결절에서. 치료 후 결절의 크기 변화를 관찰하거나 결절 절제 후 경과, 관찰에 도움이 된다 갑상선 초음파만으로 악성과 양성의 감. 별은 불가능하나 심한 저에코성 결절인 경우 내부에 석회, , 화 소견이 동반된 경우, 경계가 불분명하거나 침상형 인 경우 종양이 서 있는 경우 갑 (spiculated) , (taller than wide) 상선암의 가능성이 높다. 2006년 미국갑상선학회와 2007년
우연히 발견된 갑상선결절의 관리
성균관대학교 의과대학 내과학교실
정 재 훈
정재훈 우연히 발견된 갑상선결절의 관리.
-S 27 - 대한내분비학회에서 제시한 치료지침을 보면 갑상선결절의 진단 및 추적관찰을 할 때 반드시 초음파를 사용하도록 권유 하고 있다.
전산화단층촬영이나 자기공명영상 등은 극히 제한적으로 사용된다 혈청 갑상선글로불린. (thyroglobulin) 농도는 갑상 선암에서 증가하지만 양성종양을 포함한 대부분의 갑상선질 환에서도 상승하므로 진단적 가치는 없다 갑상선 수질암이. 의심되면 혈청 칼시토닌(calcitonin) 농도 측정이 도움이 된 다 모든 갑상선 종양 환자에서 일상적으로 혈청 칼시토닌. 농도를 측정하는 것이 선별검사에서 도움은 되나 비용 효용, - 측면을 고려하여야 한다 특히 가족 중에 갑상선 수질암이나. 제 형 다발성 내분비성 선종의 병력이 있는 경우에는 필요2 하다 혈청 칼시토닌 농도가 애매한 경우. pentagastrin 또는 칼슘 주입 후 자극된 칼시토닌 농도를 보고 진단을 내리기도 한다.
갑상선 결절의 치료원칙
미세침흡인세포검사상 양성결절로 판정되면 원칙적으로 수술을 할 필요는 없다. 제한적으로 갑상선호르몬제 를 투여하여 결절의 크기를 줄이거나 더 (Levothyroxine, T4)
커지는 것을 막을 수도 있으나 일상적인 치료는 아니다 이. 의 이론적인 근거는 갑상선호르몬제를 투여하여 음성되먹이 기 기전으로 갑상선결절 성장의 가장 강력한 물질인TSH분 비를 억제하면 결절에 대한 성장자극효과를 감소시킬 수 있 다 지금까지의 여러 연구보고를 보면 도움을 준다는 보고가. 있는 반면 그렇지 않다는 보고도 있다 따라서 갑상선호르몬. 제 투여는 개별화하여야 하며 혈청, TSH 농도를0.10~0.50 정도로 낮추어서 약 년 정도 투약하여 효과를 관찰하
mU/L 1
는 것이 좋다 그러나 대부분의 경우 특별한 치료없이 경과. 를 관찰하게 된다 갑상선결절로 인하여 미용상 문제가 되거. 나 주위 조직을 압박하는 증상이 있을 때 또는 결절의 크기, 가4 cm이상으로 커진 경우 수술을 하기도 한다 낭종의 경. 우 낭액의 반복적인 흡인만으로도 치유가 가능할 수 있다. 낭성변화를 일으킨 결절은 대부분 양성결절이지만 암의 일, 부에서도 낭성변화를 일으키는 수가 있다.
갑상선 유두암이나 여포암으로 판정된 경우에는 전이여부 에 관계없이 일차적으로 수술을 한다 수술 후 소견이 이미. 진행되어 있거나 향후 재발의 가능성이 높은 경우 방사성요, 오드 치료를 시행한다 이후 평생동안 갑상선호르몬 치료를. 받아야 하는데 갑상선기능저하증의 경우보다 더 많은 양의, 를 투여한다 이는 갑상선절제술이나 방사성요오드 치료
T4 .
로 갑상선이 제거되어 나타나는 갑상선기능저하증의 치료 목적 이외에, TSH 자극에 의한 암세포의 성장을 억제하여 재발률과 사망률을 감소시키기 위함이다 저위험군 환자에. 서 혈중TSH농도는 정상의 하한선 또는 이보다 조금 낮은 수준(0.10~0.50 mU/L)을 목표로 한다 반면 고위험군 환자에. 서는 혈청TSH농도를0.10 mU/L 미만으로 유지하는 것이 바람직하다.
갑상선 양성결절의 장기간 관찰
미세침흡인세포검사는 최대 10% 정도의 무시할 수 없는 위음성률을 보이므로 추적관찰이 필요하다 양성종양은 크. 기가 감소할 수 있지만 서서히 크는 경우가 더 흔하다 종양, . 의 크기 증가는 그 자체로 악성을 시사하지는 않지만 반복적 인 세포검사의 적응증이 된다 모든 갑상선 양성결절은. 6~18 개월 간격으로 초음파를 이용하여 추적관찰한다 만약 결절. 의 크기가 증가하지 않는다면 용적이( 50% 미만으로 증가하 거나 딱딱한 결절 부분의 최소 곳에서 직경의2 20%미만으 로 증가하는 경우 예를 들어) 3~5년마다 정도로 검사의 간격 을 더 벌릴 수 있다.
세포검사에서 양성종양으로 진단된 환자를 주기적으로 반 복하여 세포검사를 시행하였더니1%미만(306명 중 명 에3 ) 서 결국 암으로 진단되었다는 보고도 있다 촉진으로 종양의. 크기 변화를 판단하는 것이 부정확하기 때문에 임상적으로 의미 있는 크기 변화를 판단하기 위하여 정기적인 갑상선초 음파를 시행해야 한다 그러나 종양의 성장을 정의하는 기준. 이나 반복적인 세포검사의 필요를 시사하는 종양 크기 증가의 역치에 대한 일치된 의견은 없다. 2009년 미국갑상선학회의 권고안을 보면 용적이50% 이상 증가하거나 종양의 딱딱한 부분의 직경이 최소 두 측정 장소에서 20% 이상 증가되는 것 최소( 2 mm 이상 크기 증가 을 결절 성장으로 정의하고) 있다 반복적인 세포검사에서 양성인 경우 위음성율은 낮다. .
REFERENCES
1) Braverman LE, Utiger RD. The thyroid. 9th ed. pp 889-1010, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2005
2) Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, Mclver B, Sherman SI, Tuttle RM.
Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Taskforce, 16(2):109-142, 2006 3) 김원배 등.갑상선결절 및 암 진료 권고안 대한내분비학회지.
22(3):157-187, 2007
대한내과학회지 제: 78 권 부록 1 호 2010
-S 28 - 4) Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL,
Mandel SJ, Mazzaferri EL, Mclver B, Pacini F, Schlumberger M, Sherman SI, Steward DL, Tuttle RM. Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with
Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Taskforce, 19 (11):
1167-1214, 2009
