건강보험심사평가원에서 시행한
유방암 적정성 평가결과의 5년간 추이 분석
최규혜ㆍ이시원ㆍ이종훈
가톨릭대학교 의과대학 방사선종양학교실
교신 및 책임저자: 이종훈
주소: 수원시 팔달구 중부대로 93, 성빈센트병원 방사선종양학과 (16247) E-mail: [email protected]
Tel: 031-249-8440 Fax: 031-881-8560
Abstract
Background: The incidence of breast cancer in Korea is increasing due to changes in culture and dietary habit. The Korean Health Insurance Review and Assessment Service (HIRA) has been conducting national quality assessments of the treatment of breast cancer to reduce variations in social costs and improve oncologic outcomes. This study aimed to evaluate the trends of the results of the quality assessments for 5 years from 2013 to 2017, and suggest future directions for improving the quality of treatment in accordance with the epidemiologic changes.
Methods: Evaluation of medical institutions where breast cancer surgery patients was conducted based on Korean healthcare claims database and medical records. A total of 20 indicators for evaluation were used. The coefficient of variation was calculated to identify the variation between institutions, and then the
trend of the coefficient of variation by year was analyzed.
Results: In structural and process indicators, 8 out of 18 factors showed a difference between institutions with a coefficient of variation greater than 0.1% at the time of initial evaluation. In the five-year trend since then, the coefficient of variability decreased in 6 indicators, but the coefficient of variability was still higher than 0.1% in the 4 indicators (professional staff composition, target therapy execution rate, average hospitalization days and cost).
Conclusion: The difference of breast cancer treatment according to the type of institution was generally improving, but it was found that the difference in the composition of the medical staff and adjuvant therapy execution was still not resolved. It is necessary to modify indicators in the structure or process and to revise the evaluation method.
Keywords: Breast cancer, Quality assurance, Korean, Trend
한글초록
배경: 국내 건강보험심사평가원에서는 유방암에 치료에 대한 질 수준 향상을 위해 2013년부터 매년 적정성 평가를 실시하고 있고 일부 의료기관 간 구조와 진료 과정의 적절성에 차이가 있는 것 으로 나타났다. 본 연구는 2013년부터 2017년까지 5년간의 적정성 평가 결과의 추이와 경향성을 평가하여 향후 암의 역학적 변화와 추세에 맞는 치료의 질 개선에 대한 방향을 제시하는 기초 자료 로 활용하고자 하였다.
방법: 유방암 수술 환자가 발생한 전체 요양기관을 대상으로 평가 전년도 건강보험 의료급여 청 구명세서와 의무 기록에 근거한 조사표를 분석하여 세 부문으로 나누어 총 20개의 지표로 구성하여 평가하였다. 평가지표에 대해 기관 종류별로 나누어 2013년 첫 조사 시 기관간 변이를 파악하기 위 해 변이 계수를 계산하였고, 이후 연도별 변이 계수의 추이를 분석하였다.
결과: 구조 및 과정 지표에서 첫 평가 시 변이 계수 값이 0.1% 이상으로 기관 간 차이를 보이는 지표는 18개 요소 중 8개였고, 결과 지표 2개 모두 높은 변이 계수를 나타내었다. 이후 5년간의 연 도별 추이에서 6개의 지표는 변이 계수가 감소하였으나, 4개 지표(전문인력 구성 여부, 표적 치료 시행률, 평균 입원일 수, 평균 입원 진료비)에서는 여전히 0.1% 이상으로 높은 변이 계수 값을 유지
하고 있어 기관 간 차이가 줄어들지 않았던 것으로 분석되었다.
결론: 기관 종류에 따른 유방암 치료의 과정 지표 영역에서의 차이는 대체로 호전되는 추세였으 나, 의료진의 구성과 결과 지표인 입원비와 입원일 수의 차이는 여전히 해소되지 못하는 것으로 나 타났다. 이를 극복하기 위한 평가지표에 대한 재편과 평가 방식의 개선이 필요할 것으로 생각된다.
중심단어: 유방암, 적정성 평가, 한국인, 경향
서론
유방암은 세계에서 두 번째로 많이 발생하는 암종으로 여성암 중 24.2%를 차지하는 가장 흔한 암이다.(1) 국내에서도 2000년 여성 인구 10만 명당 26.3명에서 2014년 84.3명으로 지속적으로 증가하는 추세이다.(2) 사망 원인과 관련된 통계 자료에서도 국내 여성의 암 사망 원인으로 유방암 이 6위(8.1%)를 차지하고 있고, 세계적으로 유방암이 여성 암의 사망 원인 1위(15%)로 보고되고 있다. 국내 유방암 발생율의 지속적인 증가로 진단 및 치료에 대한 사회적 관심이 높아지고 있고, 세 계적으로 2020년 미국 암학회에서 새롭게 진단받은 유방암 환자 수가 전체의 11.7%로 폐암의 신 환자 수의 비율인 11.4%보다 높은 비율을 차지하는 것으로 보아 세계적으로 향후 역학적 변화가 있을 것으로 예측하고 있다.(3)
국내에서는 2013년 유방암에 치료에 대한 질 수준 향상을 위해 건강보험심사평가원에서 매년 적정성 평가를 실시하고 있고 일부 의료기관 간 구조와 진료 과정의 적절성에 차이가 있는 것으로 나타났다. 이후 상향 평준화가 지속된다는 지적으로 2018년부터 일부 적정성 지표를 20개 지표에 서 11개 지표로 축소하여 평가를 시행하고 있다. 평가 지표를 종합하여 기관별 종합점수를 산출하 여 등급화하여 각 기관을 평가하고 있고, 이는 국내 기관의 의료의 질을 대표하는 지표로서 이용되 고 있다. 본 연구는 지표가 축소되기 전인 지난 2013년부터 2017년까지 5년간의 적정성 평가 결 과의 추이와 경향성을 평가하여 향후 암의 역학적 변화와 추세에 맞는 치료의 질 개선에 대한 방향 을 제시하는 기초 자료로 활용하고자 하였다.
연구 방법
1. 연구 대상 및 관찰 기간
유방암 수술 환자가 발생한 전체 요양기관을 대상으로 평가 전년도 건강보험 의료급여 청구명세
서와 의무 기록에 근거한 조사표를 분석하여 매년 지표에 대한 점수를 합산하여 발표하였다. 조사표 의 대상 환자는 원발성 유방암으로 수술 받은 만 18세 이상 여성 환자였고, American Joint Committee on Cancer (AJCC) 병기 4기이거나, 양측 유방, 다른 원발성 암상병을 5년 이내 진 단받거나, 타병원에서 수술 혹은 치료를 받은 환자, 육종이나 림프종의 병리 소견, 임신 중인 환자, 염증성이나 잠재성 유방암은 조사 대상에서 제외되었다. 수술 건수가 150건 이하인 기관은 전수조 사, 150건 초과인 기관은 표본추출하여 평가하였다. 2012년부터 2016년에 진료분을 매년 조사하 여 2013년부터 2017년까지 매년 보고한 데이터를 바탕으로 추이와 경향성을 분석하였다.
2. 변수의 정의
평가 지표는 크게 구조, 과정 그리고 결과 지표의 세 부문으로 나누어 총 20개의 지표로 구성하 였다. 구조 지표로는 치료 대응력 영역으로 전문인력 구성 여부를 조사하였고, 과정 지표에서 진단 적 평가 및 기록 충실도 영역으로 6개 지표(유방암 가족력 확인 비율, 전신상태 평가 기록 비율, 보 조 치료 환자 동의서 비율, 항암화학요법 기록 비율, 방사선치료 기록 비율, 전문의 암 관련 정보 기 록률), 수술 관련 영역의 3개 지표(병리 보고서 기록 충실률, 감시림프절 생검 또는 액와 림프절 절 제술 시행률, 최종 절제연 음성 비율), 전신보조요법 영역의 6개 지표(수술 후 8주 이내 보조요법, 보조내분비요법 시행률, 권고된 보조항암화학요법 시행률, 항구토제를 투여 받은 환자 비율, 표적 치료 시행률, 아로마타제 억제제 투여 전 환자의 골밀도 검사 시행률), 그리고 방사선치료 영역의 2 개 지표(방사선치료 시작 시기, 유방전절제술 후 방사선치료 시행률)로 구성되었다. 결과 지표로 평 균 입원일수를 반영한 입원일 수 장기도 지표와 평균 입원진료비를 반영한 입원 진료비 고가도 지표 를 이용하여 평가하였다. 각각의 자세한 수식은 Table 1에 자세히 기술하였다.
3. 분석 방법
평가지표에 대해 기관 종류 별로 나누어 2013년 첫 조사 시 기관간 변이를 파악하기 위해 변이 계수를 계산하여 평가하였다. 변이 계수는 시행률의 표준편차를 평균으로 나누어 구하였고, 기관간 차이가 클수록 값이 크게 나타났다. 변이 계수가 0.1% 이상인 경우를 기관간 차이가 큰 지표로 구 분하여 정의하였다. 이후 매년 변이 계수의 추이를 확인하여 그 경향성을 파악하였다.
Table 1. 평가 지표의 산출식이나 정의
평가 지표명 산출식이나 정의
전문인력 구성 여부 요양기관의 전문 인력(외과, 혈액종양내과, 병리과, 방사선종양학 과 상근 전문의 각 1인 이상) 구성비율
유방암 가족력 확인 비율
전신상태 평가 기록 비율
보조치료 환자 동의서 비율
항암화학요법 기록 비율
방사선치료 기록 비율
병리보고서 기록 충실률
전문의 암 관련 정보 기록률
감시림프절 생검 또는 액와림프절 절제술 시행률
최종 절제연 침윤성 유방암 음성 비율
수술 후 8주 이내 보조요법 (항암화학요법 또는 내분비요법) 시행률
보조내분비요법 시행률
권고된 보조항암화학요법 시행률
항구토제를 투여 받은 환자 비율
표적치료 시행률
Table 1. Continued
평가 지표명 산출식이나 정의
Aromatase inhibitor (AI) 투여 전 환자의 골밀도 검사 시행률
방사선치료 시작 시기
유방전절제술 후 방사선치료 시행률
평균 입원일수 [수술 후 입원일수 포함]
h=대상 요양기관 g=종별 DRG별
nhg=대상 요양기관의 종별 DRG별 건수 Lg=종별 DRG별 건당입원일수
Lhg=대상 요양기관의 종별 DRG별 건당입원일수 LIh=대상 요양기관의 장기도 지표
평균 입원진료비 [모니터링 지표] h=대상 요양기관 g=종별 DRG별 그룹
nhg=대상 요양기관의 종별 DRG별 건수 Cg=종별 DRG별 평균 진료비
Chg=대상 요양기관의 종별 DRG별 평균 진료비 CIh=대상 요양기관의 고가도 지표
결과
1. 인구학적 및 임상적 특징
2013년 평가 대상 4,574건에서 매년 평가 대상이 증가하여 2017년에서는 8,624건을 평가하 였고, 기관수 역시 160개 기관에서 193개 기관으로 증가하였다. 연도별 평가 대상에 대한 자세한 설명은 Table 2에 기술 되어있다. 연도에 따라 종합병원, 병원의 수가 지속적으로 증가하고 있고, 50∼69세의 건수가 상대적으로 많이 증가하는 것으로 확인된다. 유방전절제술에 비해 유방보존술 의 건수 증가율이 더 높은 것으로 나타났다.
2. 첫 평가 시 지표별 시행률 분석
처음 2013년 시행하면서 조사되었던 18개의 구조 및 과정 지표와 2개의 결과 지표의 기관간 차이를 분석하기 위해 변이 계수를 추출하여 비교하였다. 구조 및 과정 지표에서 첫 평가 시 변이 계 수 값이 0.1% 이상으로 기관 간 차이를 보이는 요소는 18개 요소 중 8개였다(Table 3). 전문 인력
Table 2. 평가 연도별 현황 요약
평가 실시 년도
2017 2016 2015 2014 2013 평균
기관 종류별 기관 수
상급종합병원 43 43 43 43 44 43.2
종합병원 118 114 113 116 95 111.2
병원 21 22 19 18 15 19.0
의원 11 8 10 8 6 8.6
연령 분포별 평가 건수(세)
18∼29 68 46 57 64 - 58.8
30∼39 703 668 714 739 - 706.0
40∼49 2,784 2,765 2,677 2,676 - 2,725.5
50∼59 2,710 2,510 2,396 2,404 - 2,505.0
60∼69 1,449 1,325 1,192 1,111 - 1,269.3
70∼79 720 640 639 621 - 655.0
80 이상 190 124 107 95 - 129.0
수술 종류 평가 건수
유방보존술 5,661 5,323 5,052 4,967 2,976 4,795.8 유방전절제술 2,963 2,755 2,730 2,743 1,598 2,557.8 암 병기* 평가 건수
1기 3,882 3,649 - 3,557 2,110 3,299.5
2기 3,488 3,254 - 3,031 1,843 2,904.0
3기 1,254 1,174 - 1,122 621 1,042.8
*American Joint Committee on Cancer eighth edition.
구성 여부, 기록에 대한 영역, 그리고 전신보조요법 시행률에서 기관 간 차이가 컸던 영역이었다. 이 중 전문인력 구성 여부인 구조 지표의 변이 계수가 0.631%로 가장 크게 나타났다. 반면, 수술이나 방사선치료 관련 영역은 첫 평가 시작 시기부터 기관 간 큰 차이를 보이고 있지 않았다. 결과 지표에 서 입원 일수와 입원 진료비의 변이 계수는 각각 0.528%와 0.292%로 기관 간 차이가 큰 것으로 분석되었다.
3. 연도에 따른 변이 계수의 추이
매년 각 지표의 추세를 확인 하였고, 그 중 0.1% 이상의 변이 계수를 나타내었던 8개의 구조 및 과정 지표와 2개의 결과 지표에 대한 연도별 추세를 그래프로 상세히 나타내었다(Fig. 1). 6개의 지 표(유방암 가족력 확인 비율, 전신상태 평가 기록 비율, 보조 치료 환자 동의서 비율, 보조내분비요 법 시행률, 항구토제를 투여 받은 환자 비율, 아로마타제 억제제 투여 전 환자의 골밀도 검사 시행
Table 3. 2013년 평가 시 평가지표들의 기관간 변이계수
평가 지표명(결과지표 제외) 2013년
변이계수(%)
구조지표 치료대응력 영역 전문인력 구성여부 0.631
과정지표 진단적 평가 및 기록충실도 영역
유방암 가족력 확인 비율 0.233
전신상태 평가 기록 비율 0.226
보조치료 환자 동의서 비율 0.535
항암화학요법 기록 비율 0.030
방사선치료 기록 비율 0.005
병리보고서 기록 충실률 0.003
전문의 암 관련 정보 기록률 0.098
수술관련 영역 감시림프절 생검 또는 액와림프절 절제술 시행률 0.027
최종절제연이 침윤성 유방암 음성 비율 0.007
전신보조요법 영역 수술 후 8주 이내 보조요법(항암화학요법 또는 내분비요법) 시행률
0.014
보조내분비요법 시행률 0.370
권고된 보조항암화학요법 시행률 0.013
항구토제를 투여 받은 환자 비율 0.197
표적치료 시행률 0.506
아로마타제 억제제 투여 전 환자의 골밀도 검사 시행률 0.250
방사선치료 영역 방사선치료 시작 시기 0.037
유방전절제술 후 방사선치료 시행률 0.060
Fig. 1. 첫 평가시 높은 변이 계수 값을 가진 10개 지표의 연도별 추이.
률)에서 0.1% 미만으로 변이 계수의 감소를 보여 기관간 차이가 줄어 들었음을 나타내었다. 4개 지 표(전문인력 구성 여부, 표적 치료 시행률, 평균 입원 일수, 평균 입원 진료비)에서는 여전히 0.1%
이상으로 높은 변이 계수 값을 유지하고 있어 기관간 차이가 줄어들지 않았던 것으로 분석되었다.
고찰
2013년부터 국내 유방암 환자들의 의무 기록과 의료급여 청구 명세서를 기반으로 건강보험심 사평가원에서 유방암 진료 적정성 평가를 시행하고 있다. 진료 적정성 평가를 실시하면서 전반적인 국내 의료 기관에서 암 치료의 질을 높이는데 크게 기여하였다. 이는 1등급 기관 수의 증가와 생존 율의 증가라는 통계를 보아도 알 수 있다.(4) 2017년까지 5년간 시행되었던 20개의 평가 지표는 2018년 평가 시 상향 평준화라는 지적으로 11개로 축소되었고, 이는 지난 5년간 의료 질 향상되면 서 이미 달성된 지표를 삭제하는 목적으로 개선되었던 사항이다.
이번 시행한 분석에서는 20개 중 삭제된 9개 지표 중에서 여전히 격차를 좁히지 못한 지표가 있 고, 단순한 지표의 삭제로 그 격차를 좁히는 데에는 한계가 있음을 보여주었다. 이에 추가로 보완해 야할 새로운 평가 체계가 필요함을 제시하고 있다. 이번 분석의 결과 상 삭제된 지표에 대해 다시 시 행해야 하거나, 수정하여 세분화할 필요가 있는 영역은 전신보조요법 영역으로 분석되었다. 유방암 의 경우 수술 이후 보조적 치료를 호르몬 수용체와 HER2 유형에 따라 다양하게 시행되고 있고, 현 재도 전신보조요법의 치료 약제에 대한 다양한 연구들이 진행되고 있다.(5, 6) 이로 인하여 기관이 나 규모, 경험에 따라 다양한 치료 방법을 이루어지고 있고, 외과나 혈액종양내과 등 다양한 과에서 전신보조요법을 처방하고 있는 것 또한 높은 변이 계수의 원인이 될 수 있을 것이다.
구조 지표상 전문인력 구성의 기관 간 차이가 큰 것은 유방암뿐만 아니라 암 치료 기관에서 공통 적으로 나타나는 현상이다. 구조상의 격차는 각 기관의 노력으로 해결하기에는 한계가 있고, 이는 정부의 지원이나 정책적 변화가 필요한 부분으로써 5년간의 짧은 추이로는 개선을 확인하기 어려울 것이다. 이를 보완하기 위해 과정 지표 중 구조를 개선할 수 있는 항목을 추가하고, 구조 지표 영역 을 세분화하여 향후 장기간의 추적관찰을 통해 구조의 개선을 확인하는 것이 필요하다.
현재 많은 기관에서 이 적정성 평가를 진료의 질을 대표하는 지표로 이용되고 있고, 이를 병원 홍보에 이용하고 있어 환자들이 병원을 선택하는 데에 있어 하나의 기준이 되고 있다. 하지만 본 적 정성 평가는 수술 기반 평가방식에 국한되어 있어 포괄적인 암 치료의 질을 대표하기에는 한계가 있 다. 첫 평가 당시부터 수술 영역에서는 기관의 격차가 높지 않았고, 이는 모든 평가 대상 기관의 평 가 점수를 높이게 하고, 격차가 큰 전신 치료 영역에 대한 차이를 희석시키고 있다. 또한 현재 암 환
자의 역학적 변화로 고령 환자가 증가하고 있고, 세계적으로 암에 대한 다학제적 접근이 강조되고 있는 경향을 반영이 이루어지지 않아 현재의 의료 환경에 맞는 평가 기준과 평가 방식의 재편이 필 요하다.
결론
기관 종류에 따른 유방암 치료의 과정 부분에서의 차이는 대체로 호전되는 추세였으나, 의료진 의 구성과 치료로 인한 입원비와 입원일수의 차이는 여전히 해소되지 못하는 것으로 나타났다. 구조 상의 격차를 줄이기 위해 구조 지표상의 세분화나 정부의 지원이나 정책적 뒷받침이 필요할 것으로 보인다. 또한 결과 지표의 차이를 해결하기 위해 과정 지표를 통한 평가 방식의 개선이 필요할 것으 로 생각된다.
감사의 글
본 연구는 건강보험심사평가원에서 제공한 데이터를 기반으로 하였습니다.
REFERENCES
1. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018;68(6):394-424.
2. National Cancer Information Center [cited 2021 Sep 23]. Available from: https://
www.cancer.go.kr/.
3. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 2021;71(3):209-49.
4. OECD. Health at a Glance 2019. 2019.
5. Burstein HJ, Prestrud AA, Seidenfeld J, Anderson H, Buchholz TA, Davidson NE, et al.
American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline: update on adjuvant endocrine therapy for women with hormone receptor-positive breast cancer. J Clin Oncol. 2010;28(23):3784-96.
6. Burstein HJ, Temin S, Anderson H, Buchholz TA, Davidson NE, Gelmon KE, et al.
Adjuvant endocrine therapy for women with hormone receptor-positive breast cancer: american society of clinical oncology clinical practice guideline focused update. J Clin Oncol. 2014;32(21):2255-69.
