Anterior Screw Fixation of Type II Odontoid Fracture

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제 Ⅱ 형 치상돌기 골절에서 전방경유 나사못 고정술

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경북대학교 의과대학 신경외과학교실

김명진·황정현·성주경·황성규·함인석·박연묵·김승래

= Abstract =

Anterior Screw Fixation of Type Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Odontoid Fracture

Myung-Jin Kim, M.D., Jeong-Hyun Hwang, M.D., Joo-Kyung Sung, M.D., Sung-Kyu Hwang, M.D., In-Suk Hamm, M.D.,

Yeun-Mook Park, M.D., Seung-Lae Kim, M.D.

Department of Neurosurgery, Kyungpook National University, College of Medicine, Taegu, Korea

bjective：The aim of this study is to evaluate clinical outcome of anterior screw fixation for type Ⅱ odontoid fractures for the prliematim of atlanatoaxial mobility.

Methods：Between 1995 and 1999, we treated 15 cases of type Ⅱ odontoid fractures by anterior screw fixa- tion among 44 cases of odontoid fractures. Thece included 14 males and 1 female aged from 23 to 63 years, with a mean age of 39.7 years. The causes of trauma were traffic accident in 13 cases, slip down in 1 and fall down in 1.

The fracture type was type Ⅱ-P in 7 cases, type Ⅱ-A in 3, type Ⅱ-N in 2 and type Ⅱ-A and P in 3. The fracture line was oblique downward and backward in 6 cases, oblique downward and forward in 3 and horizontally in 6. The range of follow up was 4 to 47 months(mean 26.5 months).

Results：Adequate reduction and fixation were obtained in 12 cases. Three cases in which fracture type and line were type Ⅱ-A and oblique downward forward were failed, so posterior transarticular screw fixation was performed.

All except 3 failed cases had adequate cervical movement and stability. There were no operative mortality nor mor- bidity.

Conclusion：Anterior screw fixation provides the best anatomical and functional results for type Ⅱ odontoid fracture with intact transverse ligament when fracture line is horizontal or oblique downward and backward. But it is limited when fracture line is oblique downward and forward.

KEY WORDS：Atlanto-axial instability・Type Ⅱ odontoid process fracture・Anterior screw fixation.

서 론

제2경추 치상돌기 골절은 전체 경추 골절 환자의 8~15%

를 차지하며 오랫동안 신경외과 및 정형외과에서 관심의 대 상이 되어왔다¹⁾. Anderson and D’Alonzo의 분류가¹⁾ 예후 에 관한 지표를 제시해 주고 있는데 제I형 치상돌기 골절은 드물며 증상 치료만 하면 되고, 제Ⅲ형 치상돌기 골절은 정 상 배열의 복구와 Halo 흉곽고정술로 96%의 골유합이 온

다고 하나, 제Ⅱ형 치상돌기 골절은 15~85%에서 불유합이 발생하고⁴⁾ 이렇게 유합이 잘되지 않기 때문에 아직 치료방 법에 논란이 많다.

이러한 불유합의 위험때문에 제Ⅱ형 치상돌기 골절에는 전방경유 또는 후방경유의 여러 가지 수술 방법이 개발되었 다. 전방경유 수술법으로는 경구강(transoral)법, 전측방 경 관절(anterolateral transarticular) 나사못 고정법 등이 있 으며, 후방경유 수술법으로는 후방 극상돌기간 철사고정 및 골유합술(Gallie법, Brooks⁶⁾ and Jenkins법¹⁵⁾), meth- ylmetacrylate, rod, plate를 철사나 나사못으로 고정하는 법²¹⁾, Halifax clamp를 이용한 interlaminar clamp¹⁴⁾, C1-

OOOO

*본 논문의 요지는 1999년도 신경외과추계학술대회에서 발표되었음.

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2경관절 나사못 고정법(Margerl법) 등¹¹⁾이 사용되어왔다.

그러나, 대부분의 방법이 제1, 2경추를 유합하는 방법으로 유합을 하여도 일상 생활에 별 지장이 없다고 주장하는 이도 많지만 후방 제1, 2경추 유합을 하면 회전운동이 47도, 굴 곡-신전운동에 10도의 제한이 온다고 한다¹⁾.

이러한 경부 운동의 제한으로 제1, 2경추 안정성 유지에 중요한 환추 횡인대가 손상받지 않은 경우에 전방경유 나사 못 고정법이 고안되게 되었으며 이는 골절부위를 직접 고정 할 수 있어 수술후 즉시 안정성이 유지되고, 경부 운동제한이 거의 없고, 골이식이 필요없고, 덜 침습적 이고, 척추의 정상 생체 역학을 복구하고 유지할 수 있는 좋은 수술방법으로 사료되어 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

대상 및 방법

1. 대 상

1995년 4월부터 1999년 11월까지 본 교실에서 수술한 58례의 환추축성 불안정증중 치상돌기 골절은 44례였으며 이중 15례의 제Ⅱ형 치상돌기 골절에서 전방경유 나사못 고정술을 실시하였다. 대상 환자 15명중 14명이 남자였고 나이는 23세에서 63세로 평균 39.7세였다. 골절의 진단은 단순방사선검사, 전산화단층촬영, 자기공명영상을 이용하였 으며, 성별, 연령별, 원인, 치료 결과 등을 분석하였다(Table 1). Anderson and D’Alonzo 분류에 의하여 Type Ⅱ 골절 중 치상돌기의 전방전위가 있는 경우를‘Type Ⅱ-A’, 후방 전위를‘Type Ⅱ-P’, 전위가 없는 경우를‘Type Ⅱ-N’, 전방 전위 후 추적 검사상 다시 후방으로 전위가 생긴 경우로 매우 불안정한 경우를‘Type Ⅱ-A and P’로 추가 정의하 였다. 추적기간은 4개월부터 47개월까지로 평균 26.5개월이 었다.

2. 수술방법

환자를 앙와위로 하고 Gardner-Wells 견인기로 견인을 유지하면서 경비기관내 삽관술을 실시한다. 양측 어깨에 받 침을 받쳐 경추부를 약간 신전시켜 전흉곽 벽에 방해를 받지 않고 나사못 주입이 가능한 각도가 나올 수 있는지를 K- wire로 몸 바깥에서 치상돌기 방향으로 중복되게 fluoros- opy로 투영해서 확인한다. 측면상에서 골절부위의 해부학 적 정복이 된 상태로 시술이 가능한 정확한 환자의 자세를 잡아야하며 전흉곽 벽의 방해로 가능한 각도가 나오지 않으 면 전방경유 나사못 고정법의 시술은 불가능하다. 전후면은 환자의 턱과 치아가 방해되지 않도록 입을 거즈뭉치로 충분 히 벌려서 골절부위가 잘 보이도록 C-arm의 전후면 각도를

조정한다. 수술을 시작하기 전에 제 2 경추체와 치상돌기가 잘 보일 수 있도록 Fluoroscopic beam angle, 환자의 자세, 수술대의 높이를 잘 조절하여 수술중에 C-arm의 회전을 신 속하게 할 수 있게 준비를 한다.

전경부의 제5경추체 높이에 정중선에서 우측 흉쇄유돌근 의 전연에 걸쳐 수평의 피부 절개를 하고 경동맥은 외측으로 식도, 후두, 후인두는 내측으로 분리하며 경추골 전면을 노출 시킨후 전종인대를 따라 두부쪽으로 계속 박리하여 제2경 추체 전면의 하단부까지 노출시킨다. 제2경추체의 전하부를 중심으로 전종인대를 박리하고 제2-3경추간 추간판 전면 중앙부 및 제3경추체 전상부의 일부를 제거하여 나사를 고 정하는데 방해되지 않게 하고 나사머리가 위치할 수 있게 한 후 Caspar 견인기로 후두, 인두, 식도를 견인한다. 천공의 기시부는 제2경추체의 전하부에서 시작하며 직경 2mm K- 강선으로 제2경추체를 뚫고 정중선 방향과 평행하게 치상 돌기 끝의 후상부를 향해 천공한다. 전후면과 측면상을 보면 서 2~3mm씩 전진하여 제2경추체, 치상돌기 골절부, 치상 돌기 첨단부의 피질을 뚫는다. 두번째 2mm K-강선을 약간 바깥쪽에 처음과 같은 방법으로 천공하고 2개의 guide wire drill이 끝나면 한 개를 제거하고 depth gauge로 깊이를 재 어 나사의 길이를 결정한 후 drill hole을 3.5mm tap으로 ta- ping한다. 치상돌기의 상부 피질을 뚫을 수 있는 충분한 길 이의 4.0mm 해면골 나사(cancellous screw)로 fluoro- copic control하에 나사를 천자된 구멍으로 삽입하며 두번 째 나사 역시 같은 방법으로 시행한다. 4.0mm 해면골 나사 는 smooth screw shank를 가지고 있어 단단하게 조이면 골절부위에 lag screw compression을 할 수 있고 두번째 나사를 삽입하면 회전의 축이 내고정되는 역할을 하며 골이 식은 시행하지 않는다.

나사못 고정후의 안정성은 즉시 fluoroscopy control하에 경부의 굴곡 및 신전으로 수술중에 검사하며 치상돌기, 제2 경추체와 나사못의 움직임이 없어야 한다.

술후 1일째부터 보조기(주로 Philadelphia collar)를 착용 하고 보행시켰으며 약 3개월뒤 경부단순촬영으로 안정성의 유지를 확인하고 보조기를 제거하였다.

2. 수술후 추적검사

수술후 및 외래방문시 신경학적 상태의 변화 및 수술직후, 1, 3, 6개월과 12개월에 단순방사선 사진상의 안정성, 골유 합, 형태변화 등을 검사하였다. 골절부위의 골절선이 보이지 않고 골밀도가 유지되면서 굴곡-신전상에서 골절부위의 움 직임이 없으면 골유합이 된 것으로 판단하였다.

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결 과

1. 연령 및 성별

15례중 남자 14명, 여자 1명이었으며, 나이는 23~63세 로 평균 39.7세이었다(Table 1).

2. 손상 형태

사고의 원인은 주로 교통사고에 의한 것으로 13례가 이 에 해당되었으며, 추락사고가 1례, 미끄러짐이 1례였다.

Type Ⅱ-P가 7례, type Ⅱ-A 3례, type Ⅱ-N 2례, Halo 로 실패한 type Ⅱ-A and P 2례, type Ⅱ-A and P 1례였 으며 모든 경우에서 자기공명영상을 실시하여 횡인대의 손 상이 없는 것을 확인하였다(Fig. 1).

3. 임상증상

술전 증상으로 경부동통은 13례에서 있었으며 2례에서는 경도의 사지 불완전운동마비가 있었다. 수술후 경부동통은 유합에 실패한 3례를 제외하고는 호전되었으며 운동마비의 경우 다소 호전은 있었으나 정상으로 회복되지는 않았다.

4. 치상돌기의 전위정도

Type Ⅱ-P에서는 5~10mm, type Ⅱ-A and P에서는 7~9mm, type Ⅱ-A에서는 6~9mm의 전위가 있었으며 Gardner traction후 모두 정복되었고 수술시에는 완전정복 상태에서 시술하였다.

5. 사용한 Screw

6례에서는 2개의 3.5mm 해면골 나사를, 8례에서는 1개

의 4.0mm 해면골 나사를 사용하였고 1례에서는 1개의 4.0 mm Cannulated cancellous screw를 사용하였다. 나사의 길이는 각 례마다 수술중 결정하였으며 대부분 35~40mm 의 나사를 사용하였다.

6. 수술후 골유합 및 합병증

타 병원에서 Halo 흉곽고정술후 실패한 2례는 수술후 2개 월간 Halo 흉곽고정을 하였으며 type Ⅱ-P, Ⅱ-N, type

Ⅱ-A and P의 12례에서는 수술후 즉시 필라델피아칼라 착 용후 보행을 실시하여 모두 잘 유합되었다(Fig. 2).

Type Ⅱ-A 3례에서는 술후 안정성을 확인하고 필라델피 아칼라를 착용하여 보행하였으나 술후 1주일째 추적검사상 다시 치상돌기의 전위가 있어 후방 경관절 나사못 고정법을 실시하였는데 3례 모두가 골절면이‘downward and for-

Table 1. Clinical summary of cases.

No. Age/Sex Cause Sx. & Sign Type & D/P** Fracture line Outcome

1 42/M TA* Neck pain P 8mm Downward & Backward Good

2 41/M TA Quadriparesis P 10mm Downward & Backward Good

3 35/M TA Quadriparasis P 8mm Downward & Backward Good

4 47/M TA Neck pain P 5mm Horizontal Good

5 32/M TA Neck pain P 6mm Downward & Backward Good

7 31/M TA Neck pain A 9mm Downward & Forward Fail

8 63/F Slip down Neck pain N 1mm Horizontal Good

9 23/M TA Neck pain A & P 9mm Horizontal Good

11 58/M Fall down Neck pain A 6mm Downward & Forward Fail

12 36/M TA Neck pain A 9mm Downward & Forward Fail

13 31/M TA Neck pain N 0mm Horizontal Good

TA*：traffic accident D/P**：displacement

Fig. 1. Preoperative MRI illustrating lateral displacement of odontoid process and an intact transverse ligament.

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ward’였다(Fig. 3). 전방경유 나사못 고정술만으로 골유합 이 된 경우는 모두 경부운동의 제한은 없었다.

고 찰

제2경추의 치상돌기 골절은 1900년대 초기부터 문헌상 에 보고되기 시작했는데 1910년 Mixter and Osgood이 처 음으로 수술적 가료를 적용하였고 대부분의 경우에서 초기 신경학적 증상은 없으나 심한 후유증과 사망에 이르는 것으 로 인식되어 있었으며 이는 불안정한 치상돌기 골절의 지연 성 전위의 결과로 생기는 것이다.

1974년 Anderson and D’Alonzo¹⁾가 골절의 해부학적 위치 및 모양에 의거하여 제Ⅰ형, 제Ⅱ형 및 제Ⅲ형 골절 등 의 치상돌기 골절의 분류를 제안하였다. 제Ⅱ형 골절은 초 기 측면 경부 사진에 의해 전방전위(type Ⅱ-A), 후방전위 (type Ⅱ-P), 전위없는 형(type Ⅱ-N)으로 세분화 할 수

있으며, 전위를 일으키는 손상의 기전이 서로 다른데 전방전 위는 과굴곡으로 즉 후두부의 가격으로 생기고 후방전위는 과신전 손상이며 전두부의 강타로 생긴다. Type Ⅱ-P 골절 에서 type Ⅱ-A 골절에 비해 신경손상 빈도가 높고 Halo 흉곽고정장치를 했을 경우에 불유합의 빈도도 훨씬 높다.

전위정도가 작은 제Ⅱ형 골절에서 고식적 방법(견인, rigid cervical orthosis, halo vest 등)으로 치료하였을 경우 불유 합이 0~64%, 평균 34%를 보고하고 있으며^3)10)25) 이처럼 불유합율이 높은 것은 외부고정술 단독으로는 안정성 유지가 충분치 못하기 때문이다^20)24)25). 비수술적인 외부 고정술을 사용했을 경우 치상돌기 골절의 유합이 잘 안되는 이유로는 첫째, 치상돌기의 혈액순환의 붕괴, 둘째, 골절된 치상돌기의 주위 활액낭내에 부유성, 셋째, 골절부위 두 해면골 사이의 제한된 접촉 등이다²⁴⁾. 특히 4mm 이상의 전위가 있는 경우 에는 불유합의 빈도가 매우 높기 때문에 조기에 수술적 가료 를 권하며 Hadley등은¹³⁾ 6mm이상 전위일 때는 67%의 불

Fig. 2. A and B：Preoperative anteroposterior and lateral cervical X-ray showing type Ⅱ-P odontoid fracture. C and D：This type Ⅱ-P odontoid fracture was trlated with anterior screw fixation.

A A A

A BBBB

CCC

C DDDD

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유합이 오고 4mm이하의 전위일 때는 10%의 불유합이 온 다고 주장하면서 제Ⅱ형 골절이 5mm이상 전위되었을 때는 환자의 연령, 전위의 방향, 신경학적 이상소견 정도에 관계없 이 고식적 방법으로는 불유합률이 높으므로 조기수술을 권 하였다. 다른 요소로는 저자마다 일치하지는 않지만 50세 이상의 연령에서, 골절편의 전위가 후방인 경우, 견인치료를 오랫동안 했거나 진단이 지연되어 부적절한 치료를 한 경우, 류마치스성 관절염이나 골소공증이 동반된 경우 등이다.

수술 방법으로는 전방경유 고정법과 후방경유 고정법 크 게 두 가지로 대별할 수 있다. 후방경유 고정법은 90%이상 의 유합율을 보이지만⁶⁾¹⁶⁾ 여러 가지 단점이 있다. 첫째, 경관 절 나사못고정술의 경우 신경혈관조직의 손상의 가능성과 판 하 철사고정술의 경우에는 신경손상의 위험성 등의 높은 수 술 전후 유병율(5~19%)²²⁾²³⁾을 보이고, 둘째, 모든 후방경 유 고정법은 골절에 대한 간접적 고정방법이고 제1, 2경추간

의 관절유합술로서 골이식이 필요하며 정상경추부 회전의 50%정도의 소실이 온다. 셋째, 자가장골이식시에 공여부 합 병증과 관련된 유병율이 20~30%이다⁸⁾. 넷째, 넓은 수술 시 야확보가 필요하며 안정성을 얻기 위하여 정상 척추구조물 을 파괴시키며 후방 인대나 골 구조물의 손상으로 술후 통증 의 유발을 증가시킨다.

현재까지 이용되어 온 수술방법들 중 후방 철사고정법은 전방전위 치상돌기 골절에서는 생체역학적으로 적합하나 후 방철사 고정술이 후방전위 치상돌기 골절에는 적합하지 않 아서 레진을 이용한 후방고정술, 제1, 2경추 경관절 나사못 고정법 등의 방법이 개발되었으며 이는 모두 제1경추와 제2 경추를 유합하는 방법이다. 제1, 2경추 관절에서 10도의 굴 곡/신전, 47도의 회전운동이 일어나고 제1, 2경추를 유합하 여도 운동의 제한이 크지 않다고 보고되기도 하나 활동에 많 은 불편이 따르는 현실이다. Rogers는 후두골까지 유합한 경

Fig. 3. A：Preoperative lateral cervical X-ray showing type Ⅱ-A odontoid fracture in which fracture line is oblique downward and forward. B：Postoperative X-ray dcmmshotiy a good alignment and well placement of screws. C：Note anterior angulation, 1 week later. D：Postrperayve transarticular fixation.

CC

CC DDDD

AA

AA BB BB

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우에는 회전운동이 80~90%까지 감소되었고 제1, 2경추만 유합하였을 때 회전운동이 50%감소되었다고 보고하였다.

전방 치상돌기 나사못 고정술은 골절에 대한 직접적인 고 정술이며 골이식이 필요없고 상대적으로 비침습적이며 환자 의 수술후 불편함을 감소시키고 재원일수를 줄일 수 있는 장 점이 있다. Nakanishi는 환추축성 회전을 보전할 목적으로 1978년 처음으로 치상돌기 골절에 전방 나사못를 사용하였 으며¹⁹⁾ 같은 수기가 1979년 Margerl에 의해 독립적으로 사 용되었고 1982년 Bohler⁴⁾에 의해 suprahyoid technique 및 15례의 수술례를 발표하면서 널리 알려지게 되었다. 그 후 1986년 Roy-Camille, 1988년 Aebi등이 전방 치상돌기 나사못 고정술을 보고하였다.

전방경유 치상돌기 나사못 고정법의 적절한 대상자로서 고 려할 사항으로는 첫째, 횡인대의 손상유무이다. 횡인대가 완 전하지 않으면 단순 치상돌기 고정법만으로는 안정성을 얻 지 못한다. 인대의 완전성은 plain film, CT, MRI로 평가할 수 있다⁷⁾. 둘째, 적절한 골절정복이다⁹⁾. Subach 등은²⁶⁾ 정 복이 되지 않으면 나사못 고정술이 상대적 금기라고 생각하 지만 Chang 등은 완전정복이 되지 않은 상태에서 나사못을 고정하여 성공적 유합을 보고했다. 실제로 골절정복은 아급 성기의 경우에는(수상 2주 이상) 매우 어렵다. 셋째, 일반적 으로 아급성기 골절, 만성기 골절, 만성 불안정성 불유합은 후방 제1, 2경추 골유합이 최선의 치료법이다. 가관절은 금 기가 아니라고도 하며¹⁷⁾ 저자의 경우에도 1례에서 수상후 3 개월째 시도하였으나 실패하였는데 Subach 등은²⁶⁾ 최근에 는 적응증을 급성기 골절에 국한시켰다고 한다. 넷째, 방사선 투시검사기상 전후면을 보기 위하여 적절한 개구가 필요하 며 하악골 골절이 있으면 시술이 불가능하다. 다섯째, 비만하 거나 원통형 가슴인 환자는 적당한 나사못 천자궤도가 나오 지 않아 어렵고 퇴행성 척추증이 심한 고령 환자도 시술하 기 어렵다. 여섯째, 골절선의 방향에 따른 문제로서 1974년, Roy-Camille가 골절선의 방향에 따라서 사하전방(oblique downward and forward), 사하후방(oblique downward and backward), 수평(horizontal)으로 분류하였으며 후자 의 두 종류의 골절은 후방전이와 신경 압박의 위험성이 있고 Morandi 등은¹⁸⁾ 전방나사못 고정법으로 치료하였다.

대부분의 저자들^4)5)17)은 type Ⅱ and shallow type Ⅲ중 에 골절선이 사하후방 혹은 수평인 경우에 한정하여 적응증 으로 잡았고 골절선이 사하전방인 경우에는 금기로 하였다.

이는 나사못이 가능한 골절선과 수직으로 되어야 하는데 골 절선이 사하전방인 경우에는 불가능하기 때문이다. 실제로 골절선이 사하전방인 경우에는 후방으로의 전위가 역학적으 로 불가능하며 전방전위가 일어나게 된다. 저자의 경우에도

실패한 type Ⅱ-A 및 type-Ⅲ의 경우에 모두 골절선이 사 하전방인 경우로서 정복과 정확한 자리에의 나사못 삽입은 가능하였지만 경추칼라만으로 유지가 불가능하였으며 type

Ⅱ-A골절인 경우는 효과가 있다고 주장하는 이도 있으나 아 직은 논쟁의 여지가 있고, 이 type Ⅱ-A 또는 골절선이 사 하전방인 경우에는 앞으로 많은 연구가 필요할 것이다. 저자 의 경우에도 type Ⅱ-A 3례에서 모두 술후 1주째에 전방 굴절(anterior angulation)이 일어나서 후방 경관절 나사못 고정법을 시도하였는데 모두가 골절면이 사하전방이었다.

이상의 여러 사항을 고려하여 가능하다면 제1, 2경추 안정 성의 유지에 가장 중요하게 작용하는 환추 횡인대의 손상이 비교적 없는(손상 기전상 후방전위시는 힘이 치상돌기와 제 1경추의 전방 아치에 가해지기 때문) type Ⅱ-P 골절인 경 우에는 반드시 thin sliced CT scan 또는 MRI로 환추 횡인 대의 손상유무를 확인하고 손상이 없을 경우에는 관절의 유 합이 필요없어 운동반경에 제한이 없는 전방경유 나사못 고 정술을 시도하여야한다.

시술시 한개의 나사못 혹은 회전문제로 두개의 나사못 사 용⁵⁾에 대한 이견이 있었으나 대개 초기에는 두개의 나사못 을 선호하였다. 이는 다지점 고정술의 가설하에서 이론적으 로 내구력을 증가시킬 것 같지만 회전력에 대한 추가적 저항 력을 제공하지 못했다. 최근에는 단일 나사못으로서 시술한 경우에도 골유합율의 차이가 없었다¹⁰⁾¹⁵⁾. Subach 등은²⁶⁾ 두 번째 나사못의 시술시에 부가적 위험성만 있고 분명한 생체 역학적 이점이 없기 때문에 단일 나사못만 사용하였다. 저자 등은 초기 4례에서는 2개의 나사못을 사용하였으며 그후에 는 1개의 나사못을 사용하였으나 결과에는 유의할만한 차이 가 없었다.

대부분의 술자들은 제5, 6경추 높이에서 피부 절개후 접 근하였고 이것이 천자와 나사못 삽입과정에서 충분한 상방 성향을 확보할 수 있다고 하며, 저자의 경우에는 초기에는 제5, 6경추 높이에서 시술하였으나 제2, 3경추부까지의 도 달 거리가 멀어 최근에는 제4, 5경추 높이에서 피부절개를 하였는데 특별한 위험성 없이 접근 및 시술이 용이하였다.

Morandi등은¹⁸⁾ 천자동안 주변조직 손상을 방지하기 위한 보 호장비가 된 천자기의 사용을 중요시하였다. 전방 치상돌기 나사못 고정법과 관련된 위험도는 주로 수술과정의 기술적 인 요구와 관계가 있다. Worsdorfer는 23명의 환자중 11명 의 합병증을 보고하였는데 이중 나사못골절 6례, 불유합 3 례, 경동맥 파열 1례, 척수증이 동반된 골절전이 1례, 기관식 도루 1례로서 전체적 평균 합병율이 9.5%, 나사못 변위가 3%이었다. Jenkins등¹⁵⁾은 20명중 2례의 나사못실패를 보 고하였고 Subach등²⁶⁾은 나사못골절이나 이동은 없었으며 가

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성관절이 완전금기는 아니었다고 하였으며¹⁷⁾ 저자들은 2례 에서 시도하여 좋은 결과를 보였다. Hacker¹²⁾는 전방 나사 못 고정법이 전방 추간판 제거술을 무난하게 시술할 수 있는 수술자에게는 다른 접근법보다 쉽다고 하였고 Graziano는 전방 나사못 고정법이 제1, 2경추 철사고정법에 비하여 비 틀림에서는 비슷하고 구부림에서는 더 안정한 것을 증명하 였다¹⁰⁾.

비록 전방 치상돌기 나사못고정법이 회전운동의 장애없이 즉각적인 환추축성 안정성이 오지만 온전한 치상돌기의 50%

의 힘만 온다. 이러한 상대적인 구조적 위약함에도 몇몇 저 자들은 술후 외부고정을 하지 않았다²⁾. Subach 등²⁶⁾은 나사 못이 골유합이 되기전에는 생리적 압력을 견디기에는 부적 당하므로 기구를 보호하기 위하여 술후 고정이 최소한 6주는 필요하다고 하였으며, 저자등은 술후 약 12주간 필라델피아 칼라로 고정하였다. Morandi등은¹⁸⁾ 처음 4례에서는 1.5~3 개월간의 rigid collar를 사용하였으나 그후에는 이것이 불필 요한 것을 알고는 사용하지 않았으며 술후 hard collar사용 이 필요없다고 하였다.

치상돌기 나사못 고정법은 조속한 고정, 최소한의 술후 통 증, 입원기간의 단축 등의 이점이 있고 특히 고령 환자에서 조기 보행으로 유병율 및 사망율에서 외고정 단독으로 사용 한 경우과 비교하여 유의한 차이가 있다^3)4)19)25).

결 론

1) 전방 치상돌기 나사못 고정술은 골절에 대한 직접적인 고정술이며 골이식이 필요없고 상대적으로 비침습적이며 환 자의 수술후 불편함을 감소시키고 재원일수를 줄일 수 있는 장점이 있다. 그리고 전방경유 나사못 고정술로써 수술후 즉 시 안정성을 회복하였으며 장기간 추적 관찰결과 충분한 골 유합이 관찰되었다.

2) 환추 횡인대의 손상이 없는 Type Ⅱ-P 치상돌기 골절 인 경우 관절의 유합이 필요없는 전방경유 나사못 고정술이 가장 좋은 치료방법으로 생각되었다.

3) Type Ⅱ-A 치상돌기 골절에서는 3례 모두 실패하였 는데 골절면이 사하전방인 것과 관련이 있는 것으로 이에 대 한 전방경유 나사못 고정술의 적응에는 향후 더 연구가 필요 할 것으로 판단되었다.

•논문접수일：2000년 5월 15일

•심사완료일：2000년 9월 1일

•책임저자：황 정 현

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References

1) Anderson, D’Alonzo RT, Lewis D, Richard T：Fracture of the odontoid process of the axis. J Bone Joint Surg 56A： 1663-1674, 1974

2) Apfelbaum R：Anterior screw fixation of odontoid fractures, in Camins M, O’Leary P(eds)：Diseases of the cervical spine.

Baltimore：Williams & Wilkins, pp603-608, 1992

3) Bednar DA, Parikh J, Hummel J：Management of type Ⅱ odontoid fractures in geriatric patients：A prospective study of sequential cohorts with attention to survivorship. J Spinal Disord 8：166-169, 1995

4) Bohler J：Anterior stabilization for acute fractures in non- union of the dens. J Bone Joint Surg 64A：18-27, 1982 5) Borne GM, Bedou GL, Pinaudeau M, Cristino G, Hussein A：

Odontoid process fracture osteosynthesis with a direct screw fixation technique in nine consecutive cases. J Neurosurg 68： 223-226, 1988

6) Brooks AL, Jenkins EB：Atlantoaxial arthrodesis by the wedge compression method. J Bone Joint Surg 60A：279-284, 1988 7) Dickman CA, Mamourian A, Sonntag VK, Drayer BP：Mag- netic resonance imaging of the transverse atlantal ligament for the evaluation of atlantoaxial instability. J Neurosurg 75： 221-227, 1991

8) Fernyhough JC, Schimandle JJ, Weigel MC, Edwards CC, Levine AM：Chronic donor site pain complicating bone graft harvesting from the posterior iliac crest for spinal fusion.

Spine 17：1474-1480, 1992

9) Geisler FH, Cheng C, Poka A, Brumback RJ：Anterior screw fixation of posteriorly displaced type Ⅱ odontoid fractures.

Neurosurgery 25：30-38, 1989

10) Graziano G, Jaggers C, Lee M, Lynch W：A comparative study of fixation techniques for type Ⅱ fractures of the odon- toid process. Spine 18：2383-2387, 1993

11) Grob D, Jeanneret B, Aebi M, Markwalder TM：Atlantoaxial fusion with transarticular screw fixation. J Bone Joint Surg 73B：972-976, 1991

12) Hacker R, Golden PF：Internal fixation of the odontoid：a newer approach to an old problem. Nebr Med J 76：325- 329, 1991

13) Hadley MN, Browner C, Sonntag VK：Axis fractures：a com- prehensive review of management and treatment of 107 cases.

Neurosurg 17：281-290, 1985

14) HolnessRO, Huestis WS, Howes WJ, Langille RA：Posterior stabilization with a interlaminar clamp in cervical injuries： Technical note and review of the long term experience with the method. Neurosurgery 14：318-322, 1984

15) Jenkins JD, Coric D, Branch CL Jr：A clinical comparison of one- or two-screw odontoid fixation. J Neurosurg 89：366- 370, 1998

(8)

16) McBride AD, Mukherjee DP, Kruse RN, Albright JA：Anterior screw fixation of type Ⅱ odontoid fractures：A biomechani- cal study. Spine 20：1855-1859, 1995

17) Montesano PX, Anderson PA, Schlehr F, Thalgott JS, Lowrey Gl：Odontoid fractures treated by anterior odontoid screw fixation. Spine 16(suppl 3)：s3337, 1991

18) Morandi X, Hanna A, Hamlat A, Brassier G：Anterior screw fixation of odontoid fractures. Surg Neurol 51：236-242, 1999 19) Nakanishi, Sasaki T, Tokita N：Internal fixation for the odon-

toid fracture. Orthop Trans 6：176-183, 1982

20) Rainov NG, Heidecke V, Burkert W：Direct anterior fixation of odontoid fractures with a hollow spreading screw system.

Acta Neurochir(Wien) 138：146-153, 1996

21) Roy-Camille, Maszel C：Treatment of cervical spine injuries by a posterior osteosynthesis with plates and screws. In：

Cervical Spine I, Springer Verlag, New York, pp163, 1987 22) Song GS, Theodore N, Sonntag VK：Unilateral posterior

atlantoaxial transarticular screw fixation. J Neurosurg 87： 851-855, 1997

23) Sonntag VK, Dickman CA, Vardiman A：Anterior odontoid screw fixation, in Menezes AH, Sonntag VK(eds)：Principles of Spinal Surgery：New York, McGraw-Hill, pp1039-1049, 1996 24) Southwick WO：Management of fractures of the dens(odon-

toid process). J Bone Joint Surg[Am] 62：482-486, 1980 25) Stoney J, O’Brien J, Wilde P：Treatment of type Ⅱ odontoid

fractures in halothoracic vests. J Bone Joint Surg[Br] 80B： 452-455, 1998

26) Subach BR, Morone MA, Haid RW, McLaughlin MR, Rods GR, Comey CH：Management of acute odontoid fractures with single-screw anterior fixation. Neurosurgery 45：812-820, 1999