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서 론
폐암은 높은 사망률을 보이는 악성종양 중 하나로 거 의 모든 장기로 전이가 가능하다고 알려져 있다.1) 폐암 이 주로 전이하는 곳은 폐문 림프절(hilar lymph node), 부신(adrenal gland), 간, 뇌, 뼈 등이며 피부로의 전이는 드물다.2) 하지만 피부 전이를 보이는 암 중에선 폐암이 상당 부분을 차지하고 그 중 편평 세포암(squamous cell carcinoma)이 소세포 폐암(small cell lung cancer)보다 더 많은 비율을 차지하며, 폐암으로부터의 피부 전이가 일 어나는 곳은 두피, 얼굴, 가슴, 복부, 등, 사지 등이다.3)
흉부컴퓨터단층촬영 및 조직 생검에서 비소세포성 폐암 (non small cell lung cancer)으로 확진되어 본원 호흡기 내과 추적관찰 중인 환자에서 입술과 손가락 끝에 피부 암으로 의심되는 종괴가 발견되어 수술적으로 제거하였 다. 조직 생검 결과 모두 편평세포암으로 확진되었으나 입술의 종괴는 원발성 피부암이었고 손가락 끝의 종괴는 피부 전이암이었다. 폐와 입술의 이중 원발암을 지닌 환 자에서 손가락 끝으로 전이된 흔치 않은 증례이기에 문 헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
79세 남자 환자로 4년 전부터 기침, 가래 증상 지속되 다 증상이 악화되어 2015년 1월 본원 호흡기 내과에 내원 하였다. 결핵 및 만성 폐쇄성 폐질환(chronic obstructive pulmonary disease)의 과거력 있었으며, 하루 반 갑씩 60 년간 흡연하였고 내원 2달 전부터 금연 중이었다. 흉부엑 스선 촬영 후 흉부컴퓨터단층촬영(chest CT)을 시행하였
Received
Re v i se d Accepted
: October 11, 2016 : October 26, 2016 : October 31, 2016
+
Corresponding author: Jin Kyung Song, MD, PhD Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Hanil General Hospital, 388-1 Ssangmun 3-dong, Dobong-gu, Seoul 132-703, Korea.
Tel: (02) 901-3109 Fax: (02) 901-3104 E-mail: [email protected]
대한두경부종양학회지, 제32권 제2호, 2016. pp.69-72 Korean Journal of Head & Neck Oncology, Vol.32, No.2
http://dx.doi.org/10.21593/kjhno/2016.32.2.69 ISSN 1229-5183(Print)
폐와 입술의 이중 원발암을 가진 환자에서 손가락 끝으로의 전이 1례
안건형·송진경
+
·주홍실·임성윤한전의료재단 한일병원 성형외과
A Case of Finger Tip Metastasis in Patient with Double Primary Cancer of Lung and Lower Lip
Gun Hyung Ahn, MD, Jin Kyung Song, MD, PhD
+, Hong Sil Ju, MD, PhD, Seong Yoon Lim, MD Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Hanil General Hospital, Seoul, Korea
= Abstract =
Lung cancer is one of high mortality malignancy. It is known that skin metastasis from lung cancer is uncommon. We report a very rare case of finger tip metastasis from double primary cancer of the lung and lower lip. A 79 year-old man diagnosed with non small cell lung cancer presented with protruding solid mass in his lower lip. It showed central necrosis with purulent discharge. It had appeared rapidly growing features.
Simultaneously, another solid mass accompanying painful swelling without skin lesion was found in his left middle finger tip. Both two solid masses were moderately differentiated squamous cell carcinomas. Lower lip mass was a primary cancer, while middle finger tip mass was diagnosed with clinically metastatic cancer from lung or lower lip, which means that it had double primary cancer origin.
Key Words：Finger metastasisㆍLung cancerㆍLower lip squamous cell carcinoma
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으며 좌상엽에 1.9 × 1.8 ㎠ 크기의 분엽화된 종괴 (lobulated mass)가 확인되었다. 기관지 내시경 및 경피적 침생검(percutaneous needle biopsy)을 추가로 시행하였으 며 중등도로 분화된(moderately differentiated) 편평세포 암으로 확진되었고 병기는 stage IIIB 였다. 확진 후 항암 치료 거부하여 대증적 치료(conservative treatment)만 시 행하며 추적 관찰 하였다. 2015년 9월 추적 관찰 시 시행 한 흉부컴퓨터단층촬영에서 종격(mediastium)과 폐동맥 (pulmonary artery), 좌상엽 기관지(left upper lobe bron- chus)까지 폐암에 침범된 소견 보였고, 폐문 림프절 및 대동맥하 림프절(subaortic lymph node) 또한 침범되었다.다른 장기로의 전이 확인하기 위하여 양전자컴퓨터단층 촬영(PET-CT) 권유하였으나 환자가 거부하였고, Gemcitabin 및 Carboplatin으로 한 차례 항암 화학요법 (chemotherapy)만 시행하였다. 항암치료 위하여 호흡기 내과 내원하였을 때 아랫입술에 화농성 분비물, 국소적 부종, 통증 및 중심부 괴사(central necrosis)를 동반한 0.5cm 가량 돌출된 종괴(protruding mass)가 발견되어 성 형외과 외래 내원하였다. 임상적으로 폐암으로부터 전 이된 피부암이 의심되었으며 절제 및 생검술을 계획하였 다. 수술은 전신 마취하에 진행되었으며, V-Y 전진피판 (advancement flap)을 디자인(design)한 후 종괴를 제거하 였다(Fig.1A, 1B). 종괴 제거 후 가장자리(margin)에 대하 여 동결 절편 생검(frozen section biopsy) 시행하였으며, 좌측 가장자리에서 암종(carcinoma)에 침습(invasion)된 소견 보여 추가적인 변연절제술(debridement) 시행하였 다. 이후 가장자리에 대하여 추가로 시행한 동결 절편 생검에서 암종이 없음을 확인하였고 배액관을 거치 시킨 후 봉합하였다. 병리조직검사 결과 중등도로 분화된 편 평세포암 이었으며 종괴의 크기는 1.8 × 1.5 ㎠ 이었고 최대 두께는 1cm 이었다. 피하층(stratum subcutaneum)까 지 침범하여 클라크씨 분류상 5단계(Clark level V)에 해 당하였으며, 신경주위 침습(perineural invasion)은 있었으 나 림프계 침습(lymph vascular invasion)은 없어 피부 전 이암이 아닌 원발성 피부암으로 확진되었다. 수술 후 염 증 및 감염, 혈종, 상처 벌어짐 등의 합병증은 없었으며 봉합사 제거 후 퇴원하여 추적 관찰 하였다. 추적 관찰 중 1개월이 지나지 않은 시점에서 좌측 가운데 손가락 (middle finger)에 또 다른 종괴가 발견되었다. 특징적인 피부 병변은 없었으나 촉진 하였을 때 딱딱하게 만져졌 으며 심한 통증과 함께 연부조직 부종(soft tissue swel- ling)이 동반되었다. 이 종괴 또한 피부 전이암이 의심되 었으며 절제 및 생검술을 계획하였다(Fig.2A). 수술은 국 소 마취하에 진행되었고, 국소 피판(local flap)을 디자인
A
B
Fig. 1. (A) Painful irregular shaped protruding mass showing central necrosis with purulent discharge located in lower lip. (B) Well circumscribed mass which precise size was 1.8 × 1.5 × 1 ㎤.
A
B
Fig. 2. (A) Left middle finger tip mass (yellow index). There
was no visible skin lesion but painful swelling was
accompanied. (B) 3 pieces of lobulated mass. Each size
was 0.9 × 0.7 ㎠, 0.7 × 0.5 ㎠, 0.7 × 0.5 ㎠.
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한 후 종괴를 제거하였다(Fig.2B). 종괴는 3개의 분엽으 로 나누어져 있었으며 각각의 크기는 0.9 × 0.7 ㎠, 0.7× 0.5 ㎠, 0.7 × 0.5 ㎠ 이었다. H&E 염색을 통한 병리조직 검사 시행하였으며, 표피(epidermis)층은 정상 소견을 보 였으며 표피층 아래로 암종에 침습된 소견 관찰 되어, 해부병리학적으로 폐 또는 입술의 이중 원발암으로부터 전이되었으며 중등도로 분화된 편평세포암으로 확진되 었다. 추가적인 면역염색은 시행하지 않았다.
고 찰
2012년 중앙암등록본부에서 시행한 국가암등록 통계 에 따르면 폐암은 모든 연령대에서 발생분율을 살펴볼 때 남성에서 위암(18.5%), 대장암(15.5%)에 이어 13.7%
로 세 번째로 많이 발생하였으며, 여성에선 갑상샘암 (32.2%), 유방암(14.8%), 대장암(10.3%), 위암(9.0%)에 이 어 6.0%로 다섯 번째로 많이 발생한 암이다.4) 같은 통계 에 따르면 2008년부터 2012년까지 5년 생존율을 보았을 때 췌장암(8.8%)에 이어 21.9%로 두 번 째로 낮은 생존율
4)을 보였다. 폐암은 간이나 부신, 뼈, 뇌, 신장 등 다른 내부 장기로 전이가 흔하다고 알려져 있으며,2) Schwartz 등의 연구에 따르면 다양한 종류의 폐암으로부터 피부로 의 전이가 일어나는 경우는 1.5~2.6% 에 불과하다.5) 하 지만 피부 전이를 일으킨 원발성 암 중 남성에서는 폐암 이 가장 많으며 대장암, 악성 흑색종(malignant melano- ma), 구강암(oral cavity carcinoma) 등이 뒤를 따랐고, 여 성에서는 유방암, 대장암, 악성 흑색종 다음으로 폐암이 많다는 연구 결과가 있다.6) 이전의 국내 문헌에서도 남 성에서 발생한 피부 전이암 중 폐암이 원발성 암인 경우 가 가장 많았다고 보고하였다.7) 폐암의 피부 전이가 임 상적으로 중요한 것은 원발성 암의 말기에 일어나고 좋 지 않은 예후(poor prognosis)를 나타내는 지표가 되기 때 문이다.5) 피부 전이가 발견된 폐암 환자들은 뇌, 간, 뼈, 부신 등 다른 내부 장기로 폐암이 전이된 경우가 많았고 평균 생존기간은 3개월에서 5개월 정도라고 보고되었
다.8-10) 다른 내부 장기로 전이된 암의 경우 진단을 위하
여 여러 가지 방사선학적 검사나 침습적인 생검이 필요 할 수 있으며 치료 또한 항암 화학요법이나 방사선요법 (radiation therapy) 등이 필요하지만7) 피부 전이암이 의심 되는 경우 절제 생검을 통하여 비교적 쉽게 확진 및 치료 가 가능하다. 저자들이 소개한 증례의 경우 비소세포성 폐암으로 진단 받고 한 차례 화학요법 이후 대증적 치료 만 시행하며 추적 관찰하던 환자에서 입술과 손가락에 각기 다른 임상 양상의 종괴가 발견되었다. 입술의 종괴
는 표면으로 0.5cm 가량 돌출되어 있었고 중심부 괴사와 같은 뚜렷한 피부 병변을 지니고 있어 임상적으로 전형 적인 피부암이 의심되었다. 한편 손가락의 종괴는 돌출 되어 있지 않았고 뚜렷한 피부 병변 또한 관찰 되지 않았 으며 특징적으로 스치기만 해도 심한 압통을 호소하였 다. 병리조직검사 결과 입술의 종괴(Fig.3A)는 폐로부터 전이된 것이 아닌 원발성 피부암으로 확진되었고, 손가 락의 종괴(Fig.3B)는 피부 전이암으로 확진되었다. 피부 전이암이 확진되어 기타 다른 장기로의 전이 또한 추가 적인 방사선학적 검사를 통하여 확인이 필요하였으나, 검사에 필요한 비용 및 매우 불량한 예후를 이유로 환자 및 보호자 모두 검사를 거부하였다. 통증 및 증상 조절을 위한 보존적인 치료 이외의 치료 또한 더 이상 시행 되지 않았으며 추가적인 추적관찰 또한 거부하였다. 폐와 입 술의 비동시성(metachronous) 이중 원발암을 지닌 환자 에서 손가락으로 원격 전이된 증례는 매우 드문 증례이 기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
중심 단어：손가락 전이ㆍ폐암ㆍ입술 편평세포암
