경희대학교 의과대학·의학전문대학원

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제

26 장

조산

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용어의 정의

조산 (preterm birth): 20 주부터 37 주 이전의 분만 저체중출생아 (low birth weight; LBW): 2,500g 미만

초저체중출생 (very low birth weight; VLBW): 1,500g 미 만

극저체중출생 (extremely low birth weight; ELBW): 1,000g 미만

저체중아 (small for gestational age), 태아발육부전 (fetal-growth restriction, intrauterine growth restriction): 신생아 체중 <10%

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조산 37 주 이전 출생 폐성숙 여부에 따라 예후가 다르므로 세분화함 Early preterm: 34 주 이전 출생 Late preterm: 34 주부터 37 주 이전 출생 Early term: 37 주부터 39 주 이전 출생 Term: 39 주부터 41 주 이전 출생

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국내

2012 년 출생아의 15% 가 조산아

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Major Short- and Long-Term Problems in Very-Low-Birthweight Infants

Organ or

System Short-Term Problems Long-Term Problems

Pulmonary Respiratory distress syndrome, air leak, bronchopulmonary dysplasia, apnea of prematurity

Bronchopulmonary dysplasia, reactive airway disease, asthma

Gastrointestinal

or nutritional Hyperbilirubinemia, feeding intolerance, necrotizing enterocolitis, growth failure Failure to thrive, short-bowel syndrome, cholestasis

Immunological Hospital-acquired infection, immune

deficiency, perinatal infection Respiratory syncytial virus infection, bronchiolitis

Central nervous

system Intraventricular hemorrhage, periventricular leukomalacia, hydrocephalus Cerebral palsy, hydrocephalus, cerebral atrophy, neurodevelopmental delay, hearing loss

Ophthalmological Retinopathy of prematurity Blindness, retinal detachment, myopia, strabismus

Cardiovascular Hypotension, patent ductus arteriosus,

pulmonary hypertension Pulmonary hypertension, hypertension in adulthood

Renal Water and electrolyte imbalance, acid–base

disturbances Hypertension in adulthood Hematological Iatrogenic anemia, need for frequent

transfusions, anemia of prematurity

Endocrinological Hypoglycemia, transiently low thyroxine

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생존력의 한계

(viability)

22, 23, 24, 25 주에 출생하는 미숙아들을 생존 자체가 위협 받으며 국가 , 분만 기관에 따라 한계가 차이가 있음 . 일반적으로 24 주 이전에 태어난 영아들은 생존의 가능성이 떨 어지며 생존하더라도 약 반에서 정신적 발달 , 정신운동 발 달 , 신경학적 기능 , 감각 기능 , 의사소통 기능에 장애를 보인다는 사실을 부모에게 주지시켜야 함 . 심한 조산아들에 대한 심폐소생술의 결과는 확실하지 않고 , 따 라서 신생아 개개인에 대한 개별화된 접근이 필요하다 . 극단적 조산아에서 제왕절개술의 이득은 없다고 판단하여 Parkland Hospital 의 경우 , 24 주 이전 , 750 g 이하 의 체중에서는 fetal distress 로 C/S 을 시행하지 않음 . .

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Obstetrical complications associated with late preterm birth

Late preterm 의 경우도 term 에 비해 신생아 이환이 증가하 므로 수긍할 만한 적응증이 있을 때 late preterm birth delivery 하여야 함 .

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원인

① Spontaneous unexplained preterm labor with intact membranes

② Idiopathic preterm premature rupture of membranes ③ Delivery for maternal or fetal indications

④ Twins and higher-order multifetal births

자연적인 진통과 조기양막파수 (75%): 자연적인 진통 , 조기양

막파수 , 자궁경부무력증 , 융모양막염 , 다태임신

임신부나 태아의 적응증에 의한 조산 (25%): 임신부의 산과적 ,

내과적인 질환 ( 전치태반 , 고혈압 , 태아사망 , 선천성 기형 ,

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조산의 위험인자

① Threatened abortion ② Lifestyle factors ③ Genetic factors ④ Periodontal disease ⑤ Birth defects

⑥ Interval between pregnancies and preterm birth

⑦ Prior preterm birth

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Lifestyle factors

Cigarette smoking

Inadequate weight gain Illicit drug

Restricted fetal growth

Young or advanced maternal age Poverty

Short stature

Vitamin C deficiency

Occupational factors: prolonged walking or standing,

strenuous working condition, long weekly work hours Psychological factors: depression, anxiety, chronic stress

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조산 위험이 있는 임신부의 예측 및 조기발견

1) 위험도 점수평가법 (Risk-scoring systems)

2) 조산의 기왕력 (prior preterm birth): 첫임신시 조산의 과거력이 있는 경우 17.2%, 두 번 조산의 경우 28.4% 에서 조산 3) 태아섬유결합소 (fetal fibronectin) 4) 자궁경관길이 : 자궁경관길이가 짧고 모양의 깔대기변화 가 있으면 조산의 위험이 증가함 . 5) 자궁수축의 정도 6) 감염

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감염

Intrauterine infection ->IL, TNF

->Prostaglandin

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조산의 원인

Uterine distention, Maternal-fetal stress, Infection 등이 원인으로 분석됨 다양한 원인이 작용하지만 자궁내감염에 의한 염증반응이 조기 진통을 유발하는 것으로 보이며 그 외에도 임신부 영양상 태 , 유전 요인 , 질내 세균에도 연구가 진행 중이다 . PPROM Multifetal gesation

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조기 진통의 진단

① 증상 : 규칙적 자궁의 수축 (Braxton Hicks

contraction 과의 감별 ), 골반압박감 , 생리통같은 통 증 , 물같은 질 분비물 , 요통

② 자궁목의 변화 :

③ Ambulatory uterine monitoring ④ Fetal fibronectin

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자궁목의 변화

① 자궁목의 개대 : 임신 중기 이후 증상 없이 자궁목이 열리는 것을 위험인자로 연구함 . 자궁목 내진은 임신예후를 개선시 키지 못함 . ② 자궁목의 길이측정 : 임신 중기 자궁목길이가 짧아지는 경우 조산의 위험성이 증가함 . 그러나 뚜렷한 치료방법이 없어 routine screening 은 아직은 권장되지 않음 .

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Ambulatory uterine monitoring: 권장되지

않음

.

Fetal fibronectin

cervicovaginal fluid

reflect stromal remodeling of the cervix prior to labor

a possible marker for impending preterm labor 무증상 임신부에서 screening 으로 권장되지 않음 .

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예방

① 자궁목 원형결찰술 (cerclage)

-recurrent midtrimester loss with cervical insufficiency

-sonographic short cervix of prior preterm birth -rescue op of cervical incompetence

② 프로게스테론 요법

Women with a documented history of a previous spontaneous birth <37 weeks

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처치

조기양막파수가 동반된 경우 양막파수가 없는 경우

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조기양막파수의 진단

(preterm premature rupture of membranes, PPROM) • 물같은 질분비물 호소함 .

• 무균적 질경검사 : 액체가 고여있는 것을 확인 , Valsalva 법을 이용해 확인하는 것이 도움이 됨 .

• 나이트라진 검사 (nitrazine test), pH testing: 양수의 pH 7.1-7.3 의 알칼리성이므로 정상질내분비물 (pH

4.5-6.0) 과 구분이 됨 . 혈액 , 정액 , 염기성 소독제 , 세균성 질염 등에 의해 위양성의 가능성이 있음 .

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조기양막파수의 처치

① 진단의 확립 . 75% 의 임신부가 PPROM 당시 진통이 동 반되어 있으며 10% 는 48 시간 안에 진통이 발생하고 약 7% 만이 48 시간 이후까지 진통이 발생하지 않음 . ② 입원 ③ 임신주수의 산출 ④ 적극적 분만 또는 기대요법 : 임신 주수에 따라 임신부와 태아의 예후가 달라짐 . ⑤ 융모양막염의 확인 : fever>38℃

maternal or fetal tachycardia, uterine

tenderness, malodorous vaginal discharge increased fetal, neonatal morbidity

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조기양막파수의 처치

⑥ 항생제 : 항생제 (ampicillin, amoxicillin+erythromycin) 를 투여하면 신생아 의 RDS, NEC 등의 합병증이 감소하는 것으로 보고됨 . ⑦ 태아폐성숙을 위한 스테로이드 치료 : 융모양막염이 없는 32 주 이전 PPROM 임신부에게 투여 , 32-34 주는 no consensus, 34 주 이후는 투여가 권장되지 않음 . ⑧ Membrane repair

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Recommended Management of Preterm Ruptured Membranes

Gestational Age Management

34 weeks or more •Proceed to delivery, usually by induction of labor •Group B streptococcal prophylaxis is recommended 32 weeks to 33

completed weeks •Expectant management unless fetal pulmonary maturity is documented •Group B streptococcal prophylaxis is recommended

•Corticosteroids—no consensus, but some experts recommend

•Antimicrobials to prolong latency if no contraindications 24 weeks to 31

completed weeks •Expectant management •Group B streptococcal prophylaxis is recommended •Single-course corticosteroids use is recommended •Tocolytics—no consensus

•Antimicrobials to prolong latency if no contraindications Before 24 weeksa •Patient counseling

•Expectant management or induction of labor

•Group B streptococcal prophylaxis is not recommended •Corticosteroids are not recommended

•Antimicrobials—there are incomplete data on use in prolonging latency

a_{The combination of birthweight, gestational age, and sex provide the best estimate of chances of survival and}

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양막파수가 동반되지 않은 조기진통의 처치

가능한 34 주 이전의 분만을 막는다 . ① 감염을 확인하기 위한 양수검사 - 예후와 무관하여 routine 으로 권장되지는 않음 . ② 태아폐성숙을 위한 스테로이드 치료 - 주산기 예후 향상 임신 24-34 주 사이 임신부가 7 일 이내 조산 위험성이 있을 때 , 단일요법으로 투여 . betamethasone vs dexamethasone ③ 항생제 - 조산 예방 목적으로는 권장되지 않음 . ④ Bed rest- 조산 예방에 효과적이지 않음 . ⑤ Cervical pessaries ⑥ 응급 자궁목 결찰술 - 자궁목무력증

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⑦ 조기진통의 억제 - 약물 치료

( 스테로이드 투여를 위한 48 시간 여유를 제공 )

Tocolytic agents do not markedly prolong gestation but may delay delivery in some women for up to 48

hours.

Maintenance therapy with tocolytics is ineffective for preventing preterm birth and improving neonatal outcome and is not recommended for this purpose. Women with preterm contraction without cervical

change, especially those with cervical dilatation of less than 2 cm, genearally should not be treated with tocolytics.

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조기진통의 약물적 처치

주산기 예후를 향상시키지는 못함 . • 베타 아드레날린성 수용체 작용제 β-adrenergic agonist Ritodrine, terbutaline • 황산마그네슘 magnesium sulfate • 프로스타글란딘 생성억제제 prostaglandin inhibitor • 칼슘통로 차단제 calcium channel blocker

• 아토시반 atosiban

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조기진통의 약물적 처치

• 베타 아드레날린성 수용체 작용제 β-adrenergic agonist Ritodrine 부작용 : 폐부종

risk factor: tocolytic therapy with β-agonist, multifetal gestation, concurrent corticosteroid

therapy, tocolytics more than 24 hours, large IV crystalloid volume infusion

• 황산마그네슘

4 g loading followed by 2 g/hr

태아의 bone thinning 과 fracture 에 대한 우려로 5-7 일 이상 장기간 사용은 금기 .

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• Prostaglandin inhibitor Prostaglandin synthesis 억제로 자궁수축 억제시킴 . Indomethacin. 태아 및 신생아의 예후 악화에 대하여 논란이 있음 . • 칼슘통로차단제 Acute tocolysis 에 대한 RCT 가 없음 . • Atosiban

Competitive antagonist of oxytocin-induced contraction

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Prevention of neonatal ICH Magnesium sulfate

VLBW 에서 maternal magnesium sulfate therapy 가 fetal neuroprotective effect 가 있음 .

Neonatal death, cerebral palsy 감소한다는 연구가 있었음 . VLBW 에서 routine 사용은 하지 않으며 specific guideline

이 필요함 .

Parkland hospital 에서는

24-27+6 주까지 6 g loading followed by 2 g/h for at least 2 hrs.

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자궁수축억제제의 금기증 • 자궁내태아사망 • 생존할 수 없는 기형을 가진 태아 • 태아의 상태를 안심할 수 없는 경우 • 중증 전자간증 또는 자간증 • 임신부의 출혈로 혈역학적으로 불안정한 경우 • 융모양막염 • 조기양막파수 • 자궁수축억제제의 약제 특이적 금기증이 있는 경우

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조기진통의 처치

1. Confirmation of preterm labor as detailed in Diagnosis

2. For pregnancies less than 34 weeks in women with no maternal or fetal indications for delivery, close observation with monitoring of uterine contractions and fetal heart rate is appropriate. Serial examinations are done to assess cervical changes

3. For pregnancies less than 34 weeks, corticosteroids are given for enhancement of fetal lung maturation

4. Consideration is given for maternal magnesium sulfate infusion for 12 to 24 hours to afford fetal neuroprotection

5. For pregnancies less than 34 weeks in women who are not in advanced labor, some practitioners believe it is reasonable to attempt inhibition of contractions to delay delivery while the women are given corticosteroid therapy and group B streptococcal prophylaxis.

6. For pregnancies at 34 weeks or beyond, women with preterm labor are monitored for labor progression and fetal well-being

7. For active labor, an antimicrobial is given for prevention of neonatal group B streptococcal infection.

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