건강보험심사평가원 데이터의 정신건강의학과 활용

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건강보험심사평가원 데이터의 정신건강의학과 활용

이병철

¹

ㆍ석정호

²

1한강성심병원 정신건강의학과, ²강남세브란스병원 정신건강의학과

교신 및 책임저자: 이병철

주소: 서울시 영등포구 국회대로56길 18 E-mail: woldyfig@icloud.com Tel: 02-2639-5460

Fax:

Abstract

Health insurance review and assessment (HIRA) data are Korean national claim data which is used for many research-related medical treatments. However, due to several regulations to control unnecessary usage of medical resources, it does not comply with the law of demand and supply. To verify reasonable outcome, research should consider these various regulation changes range from regulation of medication to payment system change. Especially psychiatry department has many medications with the risk of abuse and long term treatment period which may affect more by these regulations. To check major changes affecting the usage of medical resources, we arranged regulations related to psychiatric patients.

Key words: HIRA, Bigdata, Claim, Insurance

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서론

2019년 현재 국내에서 의료이용 빅데이터는 건강보험심사평가원(이하 심평원)의 보건의료빅데 이터 표본자료 및 원데이터를 공개하고 있다. 표본자료는 해마다 입원환자데이터셋, 전체환자데이 터셋, 고령환자데이터셋, 소아청소년환자 데이터셋의 4종류를 공개하고 있으며 해마다 샘플링을 해 뽑아 종단 연구는 어려우나 대략의 의료사용행태 등은 확인이 가능하다. 종단적 연구를 위한 의료데 이터는 보건의료빅데이터개방시스템을 통해 허용되고 있으며 이를 통해 2007년도부터 국내 의료 데이터 전체에 대한 추적 연구가 가능하다.

심평원에서도 이러한 데이터를 정기적으로 분석해 국가단위의 유병률, 의료 이용도 등을 발표 하고 있으나 임상가 입장에서 필요한 내용을 확인해보기는 어려워 현재 많은 연구자들이 이 데이터 를 이용해 다양한 연구를 진행하고 있다. 대개 연구는 임상지식이 있는 의사와 데이터를 분석할 수 있는 분석가가 협업을 하는 형태인데 이 경우 의사가 데이터의 속성에 대해 숙지하고 있지 않으면 예상하지 못한 결과를 가져오는 경우가 많다. 현재 심평원의 심사가 많은 경우 상병을 중심으로 적 절한 시술이나 투약이 이루어졌는지를 보고 있고 그 기준이 다양한 이유에서 의사들이 생각하는 교 과서적인 진료와는 일부 차이가 있다. 이러한 이유로 진료와는 별개로 의료비 청구 목적으로 상병이 변경되거나 추가되는 경우들이 있고 또 같은 이유로 심평원 데이터를 신뢰하지 못한다는 의견도 있 다. 예를 들면 공황장애 적응증이 있는 클로나제팜의 경우 의존성 문제가 적은 반감기가 긴 벤조다 이아제핀을 사용하기 위해 선택할 수 있으나 불안장애에는 적응증이 없어 처방시 공황장애 상병을 추가하게 되고 이로 인해 공황장애 환자가 많이 늘어난 것처럼 보이게 되는 현상이 생긴다. 이는 현 재까지의 진료 및 평가체계에서 불가피한 것으로 보이며 이러한 부분을 고려, 검토해서 분석 계획을 세우고 결과를 해석하는 것이 필요하다. 다양한 고시개정이나 기준변경이 진료 행태에 영향을 미칠 수 있으며 이러한 고려를 위해서는 이에 대한 체계적인 정리와 검토가 있어야 하고 이에 대해 정신 건강의의학과 영역에서 보건의료빅데이터 분석시 고려해야할 중요한 변화들을 정리해 보고자 한다.

본론

1. 상병

심평원 데이터는 청구와 지급을 주 목적으로 하는 데이터로 이 목적에 부합하는 항목은 매우 정 확하나 이와 관련이 없는 변수에 있어서는 자료의 신뢰성이 다소 떨어진다. 특히 수가 내용이 상병 과 연관되어 처리되는 경우가 많이 이로 인한 불필요한 상병의 추가나 유사 상병으로 수정(업코딩)

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Table 1. 환자 본인부담률 변화로 인한 상병의 변화

항목 내용 고시

약제비 52개에서 100개로 확대된 신규경증질환(우울장애, 강박장애, 불안 장애, 신체화장애, 수면장애 등 포함)으로 상급종합 30%에서 50%, 종합병원 30%에서 40%로 본인 외래 약제 본인부담률 증 가(비 경증 상병으로 변경 가능)

제2018-224호 (2018.11.1)

Table 2. 정신요법 기준 변화

개인정신요법 구분변경

지지요법, 집중요법, 심층요법에서 개인정신치료 I-V의 다섯단계로 세분화

제2018-135호 (2018.7.1) 가족치료

횟수제한

가족치료(개인)은 주 3회이내, 가족치료(집단)은 주 1회 인정 횟수 초과시는 선별급여 90%

제2018-135호 (2018.7.1) 가족치료(개인)은 주 3회이내, 가족치료(집단)은 주 1회 인정 제2015-185호

(2015.11.1) 격리보호료

횟수제한

6시간 이상 격리관찰시 1일 1회, 치료기간 중 7회 이내 인정 제2015-155호 (2015.9.1) 이 있어 연구를 위해서는 이에 대한 고려가 필요하다. 특히 정신과의 경우 유사한 상병으로의 전환 이 상대적으로 용이한만큼 특정 상병에서 투약이나 환자 부담에 불이익이 있는 경우 상병을 교체할 가능성이 있다. 또한 병원급 이상인 경우 의사가 상병을 넣더라도 심사에서 문제가 발생할 소지가 있는 경우 병원 심사팀에서 임의로 우선순위를 변경하는 경우가 있다. 현재 많은 분석에서 주상병, 부상병 두개를 주로 보는 상황에서 이러한 부분에 대한 고려도 필요하다. 예를 들어 정신건강의학과 입원중에 고가의 외과적 수술을 시행하는 경우 비용이 큰 외과 수술 상병이 주상병으로 되는 경우가 일반적이다. 이러한 상병의 불확실성은 심평원 데이터 분석시 의사들이 가장 우려하는 부분이며 다 양한 방법으로 보완이 이루어지고 있으나 심평원과 요양기관의 공동의 노력이 있어야 하겠다.

2. 입원

입원 기간의 경우 방문일자별로 작성되는 외래와는 달리 입원진료기간의 요양급여내역을 동일 한 명세서에 통합하여 작성한다. 따라서 입원명세서에 있는 시술이나 투약은 명세서 청구 기간 안에 시행된 것만 확인될 뿐 정확한 날짜나 전후관계를 파악하기 어렵다. 입원 따라서 입원 명세서의 약 물이나 시술은 최대 30일의 편차가 발생할 수 있다. 특히 입원 청구서의 진료년월은 퇴원일을 기준

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Table 3. 급여화로 인한 변화

수면다원검사 급여화

진단시 1회, 양압기 사용시 전후 1회 인정 제2018-135호 (2018.7.1) 인지행동치료

급여화

수면장애는 연간 6회, 그외 정신 및 행동장애는 연간 12회 제2018-135호 (2018.7.1) 뇌MRI 급여화 정신질환으로 외래 초발 또는 입원 시 뇌질환과 감별진단을

위해 필요하다고 판단한 경우

제2018-301호 (2019.1.1) 으로 잡히게 된다. 다시 말하면 2019년 입원 진료기록을 확인하면 여기에는 2019년 퇴원을 기준 으로 자료가 수집되고 따라서 1년 이상 입원의 경우 2018년 혹은 그 이전에 입원을 시작한 환자의 입원기록이 포함될 수 있다.

3. 정신요법

정신요법은 현재 일부에서 횟수제한이 시행되고 있다. 특히 개인정신요법은 2018년 7월 1일로 3단계에서 5단계로 변경되었다.

4. 약제

교과서에는 다양한 약물의 적응증이 있으나 모든 약물은 국내 식약처에서 사용이 가능한 허가 상병을 받게 되며 그 상병 외에는 사용이 금지된다. 또한 사용 금기가 있는 경우에도 사용이 금지되 는데 이러한 부분은 실제 조정은 심평원에서 시행되고 있으나 그 기준은 식약처에 있어서 고시개정 을 통해 허가 범위가 넓혀지지 않으면 사용이 어렵다. 현재는 ‘허가 또는 신고범위 초과 약제 비급여 사용승인에 관한 기준 및 절차’에 의해 개별 병원에서 IRB를 통해 제한된 범위에서 허가 범위를 확 대할 수 있다. 임상시험이 어려운 소아, 임산부 등이나 현재 허가된 약으로 증상조절에 한계가 있는 암환자, 완화의료에서 주로 사용되나 정신건강의학과에서 흔히 섬망에 사용되는 쿠에타핀, 긴 반감 기를 가진 벤조다이아제핀이 필요한 경우 사용되는 클로나제팜 등은 해당된다. 이와 별개로 임상에 서는 환자의 증상과 관계없이 사용하고자 하는 약제의 상병을 추가 후 사용하는 경우가 있다. 이러 한 편법은 건별 심사로 인한 조정을 피하고자 하는 편법으로 피하는 것이 바람직하다. 허가 초과 약 제 사용에 대한 승인은 과정이 다소 번거로우나 임상에서 필요한 허가 외 사용에 대한 공식적인 자 료로 급여 범위 확대 등의 시점에서 우선 논의가 필요한 근거가 된다는 점을 이해할 필요가 있다.

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Table 4. 의료급여 정신과 약제비 변화

약제비 분리 정신질환 의료급여 입원 일당 정액제에서 약제비 분리 제2019-61호 (2019.6.1) 외래 원외처방허용 의료급여 정신건강의학과 외래 환자의 원외처방 가능 제2018-143호

(2018.7.1) 의료급여

외래행위별

의료급여 정신과 외래 일당정액제에서 행위별로 전환(입원은 유지)

제2017-40호 (2017.3.1)

Table 5. 장기지속형 주사제 기준 변화

메인테나주 조현병 내에서 인정

양극성장애 1형 유지치료 단독요법으로 재발입원경험에 인정

제2019-21호 (2019.2.1)

조현병 내에서 인정 제2016-173호

(2016.9.1) 서스티나주,

콘스타주

조현병 내에서 인정(기준 완화) 제2015-184호

(2015.11.1) 순응도가 낮아 재발로 인한 입원경험이 있는 환자(기준 강화) 제2013-34호

(2013.3.1) 순응도가 낮아 자주 재발하거나 증상이 악화되는 환자 제2011-122호

(2011.10.1) 콘스타주 순응도가 낮아 자주 재발하거나 증상이 악화되는 환자 제2005-22호 (2005.4.1)

5. 의료급여 외래 원외약제 허용

정신건강의학과에 의료급여 환자들의 투약을 의약분업 이후 원내에서만 가능하였다. 심평원 데 이터는 원내 처방과 원외 처방이 별도의 테이블에 존재하며 2018년 7월 1일 전 의료급여 외래 약 제는 원내 처방에서는 이후에는 원내, 원외처방 테이블 모두에서 확인하여야 전체가 파악된다.

6. 장기지속형 주사제

의료급여 외래 행위별 전환시 장기지속형 주사제는 환자 본인부담 10%를 정하여 실제 경제적 부담으로 사용이 상당히 제한되고 있다는 것도 고려해야 한다.

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Table 6. 타과에서 시행하는 정신건강의학과 치료 기준 변화

인지행동치료 수면장애, 신경계질환(뇌전증, 뇌졸중, 치매, 파킨슨병)에 한해 신경과에서 시행 가능

제2018-135호 (2018.7.1) 항우울제 섬유근육통, 과민성장증군에서 TCA

턱관절장애로 인한 만성통증,대상포진후 신경통, 신경병증성통증, 편두통 예방에서 일부 TCA 허용

제2018-18호 (2018.2.1)

섬유근육통, 과민성장증군에서 TCA

턱관절장애로 인한 만성통증, 대상포진후 신경통에서 일부 TCA 허용

제2017-193호 (2017.11.1)

타과 우울병에서 항우울제 사용은 60일 범위 내에서 인정 암환자의 경우, 신경계질환(뇌전증, 뇌졸중, 치매, 파킨슨병)의

경우 60일 이상 인정

- 기면증 탈력발작의 경우 TCA가 불가능시 플루옥세틴 인정

제2016-263호 (2017.1.1)

타과 우울병에서 항우울제 사용은 60일 범위 내에서 인정 암환자의 경우 60일 이상 인정

기면증 탈력발작의 경우 TCA가 불가능시 플루옥세틴 인정

제2013-54호 (2013.4.1)

섬유근육통, 과민성장증군에서 TCA 인정 턱관절 장애로 인한 만성통증 일부 TCA 인정

제2011-163호 (2012.1.1) 섬유근육통, 과민성장증군에서 TCA 인정 제2010-57호

(2010.8.1)

섬유근육통 진단시 TCA 인정 제2008-131호

(2008.11.5) 항우울제 플루옥세틴에서 타과 사용시 2주 이상 증상 지속시 60일

인정하되 지속시 정신과 자문함이 바람직.

소아 청소년의 경우 신중한 투여

제2007-26호 (2007.4.1)

7. 정신건강의학과 외 타과 치료

현재 타과에서 우울장애 진료시 암환자와 일부 신경계환자를 제외하고는 60일 제한이 있는 상 태이다. 그러나 통증에 허가된 항우울제를 사용하면서 통증이 아닌 우울장애 상병을 넣거나 하는 경 우들이 적지 않아서 정신건강의학과 이외 과에서 항우울제 사용이 정확히 우울장애에 사용한 것인 지 60일 처방 기준은 지켜지고 있는지 정확한 파악은 어려운 상태이다. 이 부분은 2020년 현재 준 비 중인 우울장애 적정성 평가 이후 적정 진료에 대한 합의가 있어야 하겠다.

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Table 7. ADHD 약물 치료 기준 변화

ADHD 약물 허가 기준

6~65세 이하 ADHD 아토목세틴, 메틸페니데이트 서방 인정 6~18세 메틸페니데이트 일반형, 6~17세 클로니딘 인정 1가지 약제로 1달간 사용후 효과 부족시 2종 사용가능

제2019-252호 (2019.12.5)

6~17세 전체 ADHD에서 클로니딘 인정 제2019-191호 (2019.9.1) 6~65세(18세 초과 첫 진단시 소견서 제출) 메틸페니데이트

서방, 아토목세틴 인정

6~18세 메틸페니데이트 일반형 인정 기존 복용자는 필요시 18세 이후 지속 가능

제2016-173호 (2016.9.1)

6~17세 틱이나 뚜렛증후군 동반 ADHD에서 클로니딘 인정 제2016-21호 (2016.2.1) 6~18세 메틸페니데이트 일반형, 서방형 인정

기존 복용자는 필요시 18세 이후 지속 가능

제2013-127호 (2013.9.1) 6~18세 ADHD로 운동성 틱, 뚜렛증후군, 중증 불안장애

동반해 MPH 사용이 어려운 경우 아토목세틴 인정

제2009-161호 (2009.9.1) 6~18세 ADHD 메틸페니데이트 서방정 인정 제2005-40호

(2005.7.1) 6~12세 ADHD 메틸페니데이트 서방정 인정 제2003-31호

(2003.5.31)

8. ADHD 약물 치료

ADHD의 경우 2종 이상을 사용하는 경우가 드물지 않고 이 경우는 최근까지 1종을 본인부담으 로 해왔다. 또한 신규로 진단되는 성인 ADHD 경우 소견서 제출이 의무조항으로 되어 있는 상태이다.

9. 치매 치료

치매의 경우 도네페질 등을 사용하기 위해서는 치매 확진 이외에도 6~12개월마다 MMSE, CDR 혹은 GDS를 평가하여야 한다.

10. 약제 심사 기준

약제는 허가 상병에 대해 사용이 가능하며 허가 상병의 변화가 사용량의 변화를 가져온다. 때로 는 식약처 허가 사항이 지나치게 제한적인 경우 ‘임상적 유용성이 위험성보다 높은지 신중하게 고려

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Table 8. 치매 치료에서 약제 기준 변화

약제 범위 허가사항에서 ‘혈관성 치매’ 인정 범위 삭제 제2019-153호 (2019.2.1) 약제 심사 치매 평가 MMSE 10점 미만 CDR 3일시 36개월 간격

장기요양1등급인 경우 장기요양인정 유효기간까지 재평가 없이 계속 투여 가능

제2015-154호 (2015.9.1)

아리셉트, 메만틴 경구시 중등도, 중증 치매에서 병용 인정 Ginko Biloba 병용시 저렴한 1종 약값 본인부담

제2014-166호 (2014.10.1) 아리셉트 23mg은 MMSE 20 이하이면서 CDR 2-3 혹은

GDS 4-7에 알쯔하이머, 뇌혈관질환 동반 알쯔하이머 인정

제2013-113호 (2013.8.1) 아리셉트는 MMSE 26 이하이면서 CDR 1-2 혹은 GDS

3-5에 알쯔하이머, 뇌혈관질환 동반 알쯔하이머 인정

제2008-131호 (2008.11.5) Ginko Biloba는 인지기능 장애 동반 치매에서 동시 사용시

1종 인정외 본인 부담

제2008-10호 (2008.5.1) 아리셉트는 MMSE 10-26이면서 CDR 1-2 혹은 GDS 3-5에

알쯔하이머, 뇌혈관질환 동반 알쯔하이머 인정

제2006-10호 (2006.2.1) MMSE 20 이하 및 CDR 2-3, GDS 4-7에서 타약물 병용시

1종급여인정 외 본인 부담

제2013-113호 (2013.8.1)

Table 9. 기타 약제 기준 변화

클로나제팜 허가 범위 외에 렘수면행동장애 인정 제2018-18호

(2018.2.1) 뇌전증, 공황장애에서 급여 인정(상병추가로 해당 상병 증가 가능) 제2011-39호

(2011.4.1) 듀록세틴 우울장애 기존 항우울제 기준에 의해 인정

당뇨병성 말초 신경병증성 통증, 섬유근육통 인정

제2016-263호

하여 투여하는 것’으로 고시에서 여지를 두거나 개별 병원 단위로 IRB를 통해 허가 상병이나 용량 외 사용을 심의해 허가하기도 한다.

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결론

심평원 데이터는 2007년부터 수집된 전국민 건강보험 전체 데이터로 그 규모나 질에서 세계적 인 수준에 있음은 자타가 공인하는 사실이다. 이를 활용하여 올바른 정책결정과 국민건강에 기여할 수 있다는 점에서 대한임상보험학회가 적극 활용해야 할 귀중한 자원이라고 생각한다. 각 전문 분야 에서 이 자료를 객관적이고 유용하게 활용하기 위해 다듬는 노력들이 필요할 것 같고 초심자의 경우 편향된 분석으로 언론에 공개되어 불필요한 논쟁을 일으키는 것을 막기 위해 언급된 보험변화들을 잘 점검하고 기회, 분석하는 것이 필요하겠다.

HIRA 데이터를 가지고 연구하는 연구자들은 데이터 사용에 지나친 규제가 많다고 생각한다. 중 요한 환자의 사망 여부 확인도 통계청에 별도의 과정을 거쳐야 확인이 되고 샘플데이터를 얻는데도 사용 용도를 적어 심사를 받아야 한다. 그러나 이러한 규제는 여러 윤리적인 문제를 고려해 생각하 는게 필요하다. 현재 민간 보험회사에서는 이러한 의료 데이터를 이용해 가입자를 구별하려는 노력 들이 지속되고 있고 자신들의 계열사 데이터와 결합해 비식별정보가 개인 식별이 가능해질 수도 있 는 위험이 항상 존재하고 있다. 이러한 과정들은 개인간의 소득과 건강에 따른 차별을 더욱 크게 할 수 있다. 또한 아이슬란드의 사례에서 같이 건강데이터의 구축과 활용을 민간에게 맡기는 경우 회사 의 파산과 더불어 외국 제약회사로 국민들의 건강데이터가 송두리째 팔릴 수도 있다. 향후 연구자들 은 데이터 분석의 질적인 부분뿐만 아니라 윤리적인 부분에도 폭넓은 이해를 가지고 연구하는 태도 가 필요하다.

물론, 위에서 언급한 변수들이 개별 연구 결과에 얼마나 영향을 미치는 지는 확실하지 않다. 또 한 의료 데이터의 특성상 다양한 요인들이 영향을 미치며 제도의 변화도 시간을 두고 천천히 나타나 는 만큼 세부적인 것에 지나치게 무게를 두는 것도 적절하지 않다. 다만 관련된 변수에 대한 종단연 구(longitudinal study)를 하거나 소집단(subgroup)을 분석하는 경우에는 이러한 영향이 커질 수 있어 중요하다. 무엇보다도 연구의 계획단계에서 결과에 영향을 줄 수 있는 중요한 부분들을 고 려해 디자인하는 주의가 필요하다.

REFERENCES

1. 보건복지부 훈령/예규/고시/지침 http://mohw.go.kr/react

2. 건강보험 심사평가원 보건의료빅데이터개방시스템 http://opendata.hira.or.kr/home 3. 손원, 보건의료 빅데이터 종류와 내 연구에 맞는 자료 선택하기, 한국간재단, 2018

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4. 조금준, 의료 빅데이터를 활용한 임상 연구, Anesth Pain Med 2017;12:9-15 5. 김진현, 보건의료 빅데이터, 예견된 실패, 사회진보연대, 2017 http://www.pssp.org