Time Required to Overcome the Laparoscopic Assisted Distal Gastrectomy Learning Curve in Early Gastric Cancer in Terms of Operative and Clinical Parameters

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서 론

복강경 담낭절제술의 여러 장점들이 보고된 이후, 복강 경 수술은 지속적으로 발전하여 다양한 장기에 발생한 암 에 대한 치료 방법으로까지 그 영역이 확대되고 있다.

위암 영역에서의 복강경 위절제술은 1994년 Kitano 등(1)이 처음 보고한 이후 조기위암의 한 치료 방법으로 빠르게 받 아들여지고 있으며, 그 수술 건수 또한 현재 지속적으로 증 가하고 있는 추세이다.(2) 복강경 보조 원위부 위절제술의 장점 및 이 술기와 개복술을 비교한 다수의 문헌들이 발표 되고 있으며, 이러한 문헌들은 복강경 술기의 가능성과 유 효성 및 안전성을 보여주고 있다.(3-9)

하지만 아직까지 모든 외과의사들이 처음부터 수월하게 복강경 보조 원위부 위절제술을 시행하지는 못하고 있다.

이는 아마도 복강경 보조 원위부 위절제술은 외과의사가 어느 정도의 복강경 수술 경험을 축적한 이후라야 시작이 가능하다는 것과 이 술기의 학습곡선을 극복하기까지 오랜 시간이 걸린다는 것이 그 이유일 것이다. 하지만 아직까지

조기위암에 시행된 복강경 보조 원위부 위절제술의 학습곡선 극복 시점 및 극복 전후의 비교

1서울대학교 의과대학 외과학교실, ²분당서울대학교병원 외과, ³동아대학교 의과대학 외과학교실

최유신²․박도중²․이혁준¹․김민찬³․김형호^1,2․양한광¹․한호성^1,2․이건욱¹

책임저자：김형호, 경기도 성남시 분당구 구미동 300 ꂕ 463-707, 분당서울대학교병원 외과 Tel: 031-787-7095, Fax: 031-787-4055 E-mail: hhkim@snubh.org

접수일：2005년 11월 22일, 게재승인일：2006년 3월 10일 본 논문의 주요내용은 2005년도 대한위암학회 제19회 춘계학술대 회에서 구연되었음.

Time Required to Overcome the Laparoscopic Assisted Distal Gastrectomy Learning Curve in Early Gastric Cancer in Terms of Operative and Clinical Parameters

Yoo Shin Choi, M.D.², Do Joong Park, M.D.², Hyuk-Joon Lee, M.D.¹, Min Chan Kim, M.D.³, Hyung-Ho Kim, M.D.^1,2, Han-Kwang Yang, M.D.¹, Ho-Seong Han, M.D.^1,2 and Kuhn Uk Lee, M.D.¹

Purpose: Laparoscopic assisted distal gastrectomy (LADG) has been increasingly used for the treatment of early gastric cancer. However, there have been few studies on the learning curve (LC) for this procedure. The aim of this study was to determine the time needed to overcome the LC of LADG and to document the surgical and clinical differences.

Methods: This study retrospectively reviewed 202 LADGs performed by a single surgeon. The time required to overcome the LC was determined by examining the operation times. The surgical results, preoperative and postoperative clinicopathology data between before and after overcoming the LC were compared. In addition, the point of overcoming the LC was determined according to the occurrence of major complications.

Results: The 63^rd case was identified as the point when the LC had been overcome according to the operation time, and the differences between before and after overcoming the LC with regard to the operative time (250 vs 156 minutes), transfusion rate (30 vs 2.8%), proximal and distal safety margin from the lesion (4.3 vs 5.9 and 4.3 vs 6.9 cm), the total number of dissected lymph nodes (20.6 vs 34.2), white blood cell count checked at the postoperative 2^nd day (12,377 vs

9,567/mm³), hospital stay (10.8 vs 7.9 days) and the rate of major complications (6 vs 1%) were all significant (all P＜

0.05). The point when the LC was overcome according to the occurrence of major complications occurred at the 50^th case.

Conclusion: Overcoming the LC of LADG has benefits in terms of the patientꡑs safety and surgeonꡑs stress. (J Korean Surg Soc 2006;70:370-374)

Key Words: Laparoscopy, Laparoscopic gastrectomy, Gastric cancer, Learning curve

중심 단어: 복강경, 복강경 위절제술, 위암, 학습곡선 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Department of Surgery, ¹Seoul National University College of Medicine, Seoul, ²Seoul National University Bundang Hospital, Gyeonggi, ³Dong-A University College of Medicine, Busan, Korea

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ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 복강경 보조 원위부 위절제술의 학습곡선 극복까지 어느

정도 시간이 소요되며, 학습곡선 극복 전후의 차이점을 비 교한 문헌은 거의 없는 실정이다.

본 저자들은 약 7년 동안 시행된 복강경 보조 원위부 위 절제술 202예의 결과를 토대로 이 술기의 학습곡선 극복 시 점과 학습곡선 극복 전후의 임상적 차이를 알아보고자 한 다.

방 법

1) 대상

1998년 5월부터 2005년 2월까지 동아대학교 의과대학 외 과학교실과 분당서울대학교병원 외과에서 조기위암 환자 중, 단일 술자에 의해 복강경 위절제술을 시행 받은 총 230 예를 대상으로 하였다. 이중 복강경 보조 위전절제술과 복 강경 보조 근위부 위절제술을 시행 받은 28예를 제외한 복 강경 보조 원위부 위절제술을 시행 받은 202예만을 대상으 로 하였다. 수술 전 정확한 병기 결정을 위하여 위식도십이 지장 내시경, 내시경 초음파 그리고 복부 전산화단층촬영 을 모든 환자에서 시행하였다. 2001년 이전까지 이 수술의 적응증은 병기 Ia (T1N0)로 국한하였으나, 2001년 발표된 일본위암학회 위암치료지침(the gastric cancer treatment gui- delines by Japaneses Gastric Cancer Association)에 따라 그 후 부터는 적응증을 병기 Ia 및 Ib (T1N1, T2N0)로 확대하였다.

2) 수술 방법

복강경 보조 원위부 위절제술의 술기는 환자를 전신 마 취하에 reverse Trendelenberg position으로 수술자는 환자의 우측에, 카메라 조수는 수술자의 우측에 그리고 제 1 조수 는 환자의 좌측에 위치한다. 배꼽 아래에 Hasson technique 을 이용하여 11 mm 투관침을 위치시킨 다음 이산화탄소를 복강 내에 주입하여 13 mmHg 이하의 기복을 유지하면서 이를 통한 카메라 직시하에 환자의 복부 좌측에 5 mm 투관 침 2개, 우측에 12 mm와 5 mm 투관침을 각각 1개씩 위치시 키고, 수술 중 간의 견인을 위하여 십이지장 직상방 위치에 11 mm 투관침을 추가로 위치시킨다. 먼저 위대망혈관으로 부터 약 3∼4 cm 떨어진 부위의 대망을 복강경용 지혈기구 (Harmonic scalpel; Ethicon Endo-Surgery, Johnson & Johnson company, Ohio, USA)로 절개하여, 좌측으로는 1∼2개의 단 위동맥과 좌위대망혈관을 결찰하여 4sb 림프절을 포함 절 제한다. 우측으로는 우위대망혈관을 결찰하면서 6번 림프 절을 절제하고, 14v 림프절을 포함 절제하기도 한다. 우위 동맥 위치 확인 후 소낭을 노출시키고 우위동맥과 좌위동 맥 및 정맥을 결찰하면서 7, 8, 9, 11, 12번 림프절을 포함 절제하고 위식도 연결부까지 위 소만의 림프절을 절제한 다. 이때 미주신경의 간가지는 손상입지 않도록 한다. 복부 절개는 간의 견인을 위해 기왕에 있던 투관의 우측으로 절

개를 확대하여 총 4∼5 cm의 절개창을 만든다. 이리로 위를 복강 밖으로 꺼내어 절제하고, 주로 원형자동 문합기(Proxi- mate CDH; Ethicon Endo-Surgery, Johnson & Johnson company, Ohio, USA)를 사용하여 위십이지장 문합을 시행하고, 상황에 따라서는 봉합사를 이용하거나 자동 문합기(Proxi- mate linear cutter; Ethicon Endo-Surgery, Johnson & Johnson company, Ohio, USA)를 사용하여 위공장 문합을 시행한다.

이후 복부 절개창을 봉합하고 복강경하에서 출혈여부 확인 및 배액관을 삽입 후 수술을 마친다.

3) 비교 분석

학습곡선의 극복 시점을 정하는 기준에는 여러 견해가 있을 수 있겠으나, 본 저자들은 수술 시간이 급격히 감소하 는 시기를 학습곡선을 극복한 시점으로 정하였다. 수술 기 록 및 임상 기록 등을 후향적 분석을 통하여 학습 곡선 극 복 전후의 수술 결과 및 수술 전후의 임상적 병리학적 자료 를 비교 분석하였다. 또한 중한 합병증 발생에 따른 학습곡 선 극복 시점을 알아보았다.

통계학적 분석은 SPSS 10.0 (SPSS, Korea)을 이용하여 Chi-square test와 unpaired Student t test를 적절히 사용하였 으며, 평균±표준편차로 표시하였다. P 값이 0.05 이하인 경 우에 유의한 차이가 있다고 해석하였다.

결 과

수술 건수에 따른 수술 시간은 60번째 예 근처에서 급격히 감소하여 본 저자들은 63번째 예를 학습곡선을 극복한 시 점으로 정하였다(Fig. 1). 이에 따라 초기에 시행된 62예를 학습곡선 극복 전 시기에 포함하였으며, 그 후의 140예를

Fig. 1. The operative time according to the accumulation of the cases. As the cases were accumulated, the operative time has being decreased (black arrow). The operative time was definitely decreased around 60^th case (banked arrow).

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ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 학습곡선 극복 후 시기에 포함하여 비교 분석하였다. 두 시

기간 대상 환자의 임상적 특성에는 유의한 차이는 없었다 (Table 1).

수술 결과들 중 두 시기의 위-소장 문합 방법에는 통계학 적 차이는 없었으나, 수술 시간, 수술 중 수혈빈도, 병변으 로부터 절제연까지의 거리, 절제된 총 림프절 수는 두 시기 에 유의한 차이가 있었다(Table 2).

수술 후 결과로서 두 시기간 유동성 식이의 시작 시점에 유의한 차이는 없었으나, 수술 후 2일째 검사한 혈중 백혈 구 수치와 재원기간에는 유의한 차이가 있었다. 또한 중한 합병증 발생률도 유의한 차이를 보였으나, 경한 합병증 발

병률에는 두 시기 간 유의한 차이는 없었다. 두 시기 모두 수술로 인해 사망한 예는 없었다(Table 3).

한편 중한 합병증은 50번째 예 이후 단 두 예만 발생하여, 이 시점이 중한 합병증 발생에 따른 학습곡선 극복 시점이 었다(Fig. 2).

Table 2. The operative results of the two groups

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Before overcoming LC After overcoming LC

P-value

(n=62) (n=140)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Anastomosis method (Billroth I：II) 55：7 127：13 NS

Operation time (minutes) 250±41.7 156±31.5 ＜0.0001

Transfusion rate (No.) 30% (19/62) 2.8% (3/140) ＜0.0001

Proximal resection margin (cm) 4.3±2.6 5.9±2.5 ＜0.0001

Distal resection margin (cm) 4.3±2.6 6.9±3.4 ＜0.0001

Total dissected LN (No.) 20.6±10.3 34.2±13.2 ＜0.0001

Conversion to open procedure (No.) 0/62 1*/140

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ LC = learning curve; NS = not significant; LN = lymphnode. *Right gastric arterial bleeding due to endoclip loosening.

Table 1. Demographics of the two groups

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Before overcoming After overcoming

LC LC P-value

(n=62) (n=140)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Sex ratio (M：F) 37：25 85：55 NS

Age (year) 55.3±11.7 59.1±12.1 NS

BMI (kg/m²) 23.3±2.8 22.9±2.8 NS

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ LC = learning curve; NS = not significant.

Fig. 2. The occurrence of major and minor complication according to the accumulation of the cases. After 50^th case (arrow), the development of major complication was decreased.

Table 3. The postoperative results of the two groups

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Before overcoming LC After overcoming LC

P-value

(n=62) (n=140)

WBC count at POD#2 (/mm³) 12,377±3,782 9,567±3,038 ＜0.0001

Resume of liquid diet (POD#) 3.9±1.2 3.6±1.0 NS

Hospital stay (POD#) 10.8±63.8 7.9±4.1 0.042

Major complication rate (No.) 6% (4/62) 1% (2/140) 0.046

Minor complication rate (No.) 8% (5/62) 7% (10/140) NS

Mortality rate (No.) 0% (0/62) 0% (0/140) NS

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ LC = learning curve; WBC = white blood cell; POD = postoperative day; NS = not significant.

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고 찰

위절제술을 통한 조기위암의 5년 생존율이 90%까지 이 르면서, 위절제술 후의 삶의 질에 대한 관심과 그 중요성이 증대되고 있다.(10) 이에 진단 기술의 발달과 더불어 내시 경 위점막 절제술이나 복강경 수술 같은 미세 침습수술에 대한 그 관심 또한 증가하고 있는 추세이다.(11)

최근 들어 복강경 보조 원위부 위절제술의 건수는 계속 증가하고 있으며, 개복술과 비교한 여러 장점들이 보고되 고 있다.(11-14) 하지만 복강경 위절제술은 다양한 복강경 수술의 경험을 통한 숙련된 복강경 술기를 필요로 하기 때 문에 모든 외과의사들이 쉽게 시행하지 못하고 있다.

본 저자들의 연구에서 보면 수술 시간의 급격한 감소를 보이는 학습곡선의 극복 시점은 대략 63번째 예에서였다.

복강경 보조 원위부 위절제술시 학습곡선 극복 전 기간 및 후의 초기에는 연구기관이 교육기간인 관계로 제1조수와 카메라 조수는 주로 순환하는 전공의가 맡았으나, 극복 후 의 최근 수개월 간은 제1조수는 2명의 전임의가, 카메라 조 수는 주로 1명의 전문간호사(physician assist)가 맡았다. 또 한 연구 초기의 3∼4년 간은 매년 적은 수의 복강경 보조 원위부 위절제술만 시행되어 63번째 예까지는 총 6년이란 시간이 소요되었으나, 나머지 140예는 단지 약 2년에 걸쳐 시행되었다. 연구기간 동안 대상에서 제외된 복강경 보조 전 위절제술과 복강경 보조 근위부 위절제술은 학습곡선 극복 전에 각각 10예, 0예, 극복 후에는 각각 14예, 4예였다.

만약 다수의 복강경 보조 원위부 위절제술이 보다 짧은 기 간에 시행된다면, 외과의사를 비롯한 수술팀(마취의사, 보 조의, 간호사 등)은 복강경 보조 원위부 위절제술에 대해 좀더 빠르게 적응하고, 수술 과정은 보다 체계화되어 학습 곡선 극복 시점을 앞당길 수 있으리라 생각한다.

수술 결과 중, 수술 중 수혈 빈도, 병변으로부터 절제연까 지의 거리 그리고 절제된 총 림프절수는 두 시기간에 의미 있는 차이를 나타내었다. 아마도 이유 중 하나는 학습곡선 을 극복한 이후 수술 술기의 발전으로 인한 것으로 사료된 다. 이는 시술자가 학습곡선 극복 이후 수술에 숙달되고, 복 강경 수술 기구의 발전과 이를 사용함에 있어 술기가 향상 됨으로써 보다 다양하고 효과적으로 출혈에 대한 대처 및 주변 조직과의 박리와 림프절 절제를 좀더 광범위하게 시 행할 수 있게 되었다. 다른 이유로는 연구기간 중에 복강경 보조 원위부 위절제술의 적응증이 확대되었다는 것이다.

2001년 이전에는 수술의 적응증은 임상적으로 TMN 병기 Ia (T1N0)에 국한되었으며, 학습곡선 극복 전의 많은 예가 이 시기에 시행되었다. 2001년 발행된 일본위암학회의 위 암치료지침에서 복강경 위절제술이 임상연구로서 적응되 어, 이후에는 수술 적응증에 TMN 병기 Ib (T1N1, T2N0)를

포함하였다. 이와 같이 복강경 보조 원위부 위절제술의 적 응증이 확대됨에 따라, 병변에서 절제연까지의 거리가 길 어지고, 절제되는 림프절수 또한 증가하였다.

수술 후 결과 중에서, 수술 후 2일째 검사한 혈중 백혈구 수치가 학습곡선 극복 전 시기보다 극복 후 시기에서 의미 있게 낮았다. 이 또한 수술 과정 및 술기가 학습곡선 극복 후에 보다 빨리 적응되어지고 발전함에 따라 불필요한 수 술 행위(실수로 인한 출혈, 불필요한 부위의 조작 및 박리 등)를 피할 수 있었다. 이러한 것이 학습곡선 극복 후에 수 술후의 염증반응이 보다 적게 나타난 이유로 생각한다.

또한, 수술 예가 증가하여 수술 술기가 발전함에 따라 중 한 합병증의 발생률은 감소하였으나, 경한 합병증의 발생 률은 감소하지 않았다. 학습곡선 극복 전 시기에 총 4예의 중한 합병증이 발생하였는데, 자동 문합기 기능불량으로 인한 십이지장 절단부 누출, 심한 지방간으로 인한 복강내 출혈, 문합부위 누출 그리고 비장 경색증이 각각 1예씩 발 생하였다. 학습곡선 극복 후 시기에는 겸상인대 손상으로 인한 복강 내 출혈 1예와 문합부 누출 1예로 총 2예가 발생 하였다. 경한 합병증은 두 시기 모두 비슷한 발생률 및 유형 을 보였으며, 복강 내 수액 저류, 절개창 감염, 흉막삼출 그 리로 유미배액 등이 그 예로 이들 모두 보존적 치료로 호전 되었다.

학습곡선을 극복 후 시기에 개복술로의 전환이 1예에서 발생하였는데, 이는 절개창을 통한 위 적출시에 우측 위장 동맥을 결찰한 endoclip이 풀리면서 발생하였다.

수술 시간에 따른 학습곡선 극복과는 달리 중한 합병증 발생에 따른 복강경 보조 원위부 위절제술의 학습곡선은 50번째 예 근처에서 극복되었다. 이 시점 후에 중한 합병증 은 단 2예만 발생하여 그 발생률이 감소하였다. 이 이유 또 한 외과의사 및 수술팀이 수술과정에 잘 적응하고 수술 술 기가 발달함에 따라 중한 합병증이 감소했으리라 사료된 다. 하지만 경한 합병증은 수술 그 자체에 의한 것으로 학습 곡선 극복 후에도 수술 건수가 증가함에 따라 지속적으로 발생하였다.

결 론

수술 시간에 따른 복강경 보조 원위부 위절제술의 학습 곡선은 60예 근처에서 극복되었다. 학습곡선 극복 후에 수 술 시간과 재원 기간이 단축되었으며, 이와 더불어 수술 후 의 경한 염증반응, 보다 충분한 병변에서 절제연까지의 거 리, 수술 중 적은 수혈 그리고 더 낮은 합병증 발생률을 학 습곡선 극복 후에 얻을 수 있었다.

이에 본 저자들은 복강경 보조 원위부 위절제술은 학습 곡선이 극복된다면, 환자에게는 보다 안전하고 외과의사에 게는 부담이 덜한 술식이 되리라 생각한다.

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