흉통에 대한 다각적 접근 - 정신과적 견해 -
함 봉 진 함 봉 진
서울대학교 의과대학
P hi t i t f h t i Psychiatric aspect of chest pain
• Chest pain d/t medical conditions
C bid hi t i diti I i i t d i – Comorbid psychiatric conditions; Insomnia, anxiety, depression – Impact of psychiatric comobidity
기질적 상태에 비해 과 한 증상 호
• 기질적 상태에 비해 과도한 증상 호소
• 건강염려경향, 결과불신, doctor shopping, 대체보완치료 추구
• 의사소통 및 관계 문제 발생
• 의사소통 및 관계 문제 발생
• Morbidity & mortality 증가
• Chest pain d/t non-medical conditions
• Chest pain d/t non-medical conditions
– Somatic presentation of psychiatric disorders (“Medically U l i d S t ” Mi d di i )
Unexplained Symptoms”: Missed diagnosis)
• Panic disorder
D i
• Depression
증례 증례
• 63/F
• 젊어서 부터 천식으로 치료 중인 환자
• 1년 전부터 ‘숨이 차고, 가슴이 아프고, 가래를 억지로 뱉어야 한다’는 증상 호소
• PFT, EKG 등 검사에서는 이상 소견 없음
• 내과 외래에 전화를 하거나 예약일 전에 방문하여 같은 증상을 호소하는 빈도 증가
• 정신과 진료 권유하였으나 거부
• 내과 의사 및 간호사들의 스트레스 증가, 정신과 진료 강력하게 권유
• 정신과 방문: ‘내가 왜 정신과에 와야 하느냐?’
– 수면장애: ‘숨이 차서 잠들기 어렵고 자다가도 가래 때문에 자주 깬다’
– 기분: ‘몸이 이러니 걱정이 되고 불안하고 우울하다’
활력 ‘기운이 없죠 밥맛도 먹고 ” – 활력: ‘기운이 없죠. 밥맛도 먹고,…”
– Ass) Depression (comorid psychiatric condition)
– Rx) Lexapro 5mg p pc, alpram 0.125mg tidRx) Lexapro 5mg p pc, alpram 0.125mg tid 처방 (sensival 10mg hs, alpram 0.125mg tid)처방 (sensival 10mg hs, alpram 0.125mg tid)
증례
• 28/M
• 평소 건강
• 평소 건강
• 2개월 전 집에서 갑자기 가슴이 아프고 숨이 가쁜 증상 발생하여 인근 응급실 방문
• EKG, C-PAEKG, C PA 등 검사상 이상 없고 혈압 상승, 맥박증가 소견 관찰되었음, 곧 안정되어 퇴원등 검사상 이상 없고 혈압 상승, 맥박증가 소견 관찰되었음, 곧 안정되어 퇴원
• 1주일 뒤 비슷한 증상 다시 발생하여 응급실 방문, 이상 소견(-)
• 1주일 뒤 회식한 다음날 증상 심하게 나타난 바로 응급실 방문
• CAG 하기로 하고, 순환기 내과로 연계
• CAG 상 이상소견(-), 순환기 문제 가능성 낮은 것으로 보고 alpram 0.25m tid 처방하고 정신 과 의뢰
과 의뢰
• 정신과 방문:
– 증상: 흉통 호흡곤란 쓰러질 것 같은 느낌 죽을 것 같은 두려움 팔 저린감 10분 정도 지속되다가 차증상: 흉통, 호흡곤란, 쓰러질 것 같은 느낌, 죽을 것 같은 두려움, 팔 저린감, 10분 정도 지속되다가 차 츰 해소, 순환기 내과 약 복용하고 빈도 감소, 증상도 완화됨.
– 수면, 식사: 양호
기분 ‘이게 무슨일인지 불안하다 또 그런 증상이 나타날 것 같아서 걱정이 된다 어디 가기가 겁이 난 – 기분: ‘이게 무슨일인지 불안하다. 또 그런 증상이 나타날 것 같아서 걱정이 된다. 어디 가기가 겁이 난
다’
– Ass) Panic disorder
– Rx) Lexapro 5mg p pc, alpram 0.125mg tid 처방 (imipramine 10mg hs, alpram 0.125mg tid)
Panic disorder 1
Criteria for panic attack:
A di t i d f i t f di f t i hi h f ( ) f th f ll i A discrete period of intense fear or discomfort, in which four (or more) of the following
symptoms developed abruptly and reached a peak within 10 minutes (1) Palpitations pounding heart or accelerated HR
(1) Palpitations, pounding heart, or accelerated HR (2) Sweating
(3) Trembling or shaking (3) Trembling or shaking
(4) Sensations of shortness of breath or smothering (5) Feeling of choking
( ) g g
(6) Chest pain or discomfort
(7) Nausea or abdominal distress
(8) Feeling dizzy, unsteady, lightheaded, or faint
(9) Derealization (feeling of unreality) or depersonalization (being detached from oneself) (10) Fear of losing control or going crazy
(11) Fear of dying
(12) Paresthesia (numbness or tingling sensations)
(13) Chills or hot flushes
APA 1994
Panic disorder 2
• Laboratory findings
• Laboratory findings
– No diagnostic findings C
– Compensated respiratory alkalosis
• Associated physical exam & general medical conditions
– Transient tachycardia, elevation of systolic BP – Mitral valve prolapse & thyroid disease
• Differential diagnosis
– Anxiety disorder d/t a general medical conditions Anxiety disorder d/t a general medical conditions
• hyperthyroidism, hyperparathyroidism, pheochromocytoma
• vestibular dysfunctions, seizure disorders, cardiac conditionsy , ,
– Substance-induced anxiety disorder
• caffeine
• alcohol withdrawal
증례
• 34/F
3 개월 전부터 가슴이 답답하고 두근거리고 아픈 증상 발생 밥 맛이 없고 속이 쓰
• 3 개월 전부터 가슴이 답답하고 두근거리고 아픈 증상 발생. 밥 맛이 없고 속이 쓰 리고 소화도 안되면서 한달 동안 체중이 3kg이 감소되어 내과 방문
• 혈액검사 EKG CPA 위내시경검사 시행: 경도 위염 이외 이상 소견 없음
• 혈액검사, EKG, CPA, 위내시경검사 시행: 경도 위염 이외 이상 소견 없음
• 위염에 대한 약물치료 시작, ativan 0.5mg bid 처방: 위장증상과 가슴답답한 증상이 다소 호전되었지만 증상이 지속되어 힘들다고 호소하여 정신과로 의뢰
다소 호전되었지만 증상이 지속되어 힘들다고 호소하여 정신과로 의뢰
• 정신과 방문:
– 증상: 다양한 신체증상 호소증상: 다양한 신체증상 호소
– 수면: 잠들기 어렵다. 꿈이 많고 자주 깬다, 자고 나도 개운하지 않다.
– 기분: 불안하다, 초조하고 가만히 있지 못하겠다. 우울하다. 눈물도 잘 나고.. 짜증이 잘 나다.
– 활력: 무기력하고 조금만 일을 해도 피곤하다. 만사 귀찮고 사는 재미가 없다. 내과 약을 먹은 다음 부터 몸에 힘이 빠진다
먹은 다음 부터 몸에 힘이 빠진다.
– 인지기능: 산만하고 집중이 안되고 건망증이 심해졌다.
– Ass) Somatic presentation of depressionAss) Somatic presentation of depression
– Rx) Lexapro 5mg p pc, ativan 1mg hs로 변경
Depression 1 p
Criteria for Major Depressive Episode:
아래 9가지 중 5개 이상/ 2주 이상 지속 (1) 우울감
( ) 우울감
(2) 의욕저하 또는 흥미상실
(3) 식욕저하 또는 항진 / 체중감소 또는 증가 (3) 식욕저하 또는 항진 / 체중감소 또는 증가 (4) 불면 또는 수면과다
(5) 정신신체 초조 또는 지체
(6) 피로감, 무기력, 에너지 저하 ( ) 피 감, 무기력, 에너지 저하 (7) 자신에 대한 무가치감, 죄책감
(8) 생각하는 힘이 저하 집중력 저하 우유부단 (8) 생각하는 힘이 저하, 집중력 저하, 우유부단
(9) 죽음에 대한 생각, 자살생각, 자살계획, 자살시도
Depression 2
P t ti f d i
p
• Presentation of depression
– Somatic presentation: “masked depression” Somatic presentation: masked depression
• 모든 신체 증상: 흉통, 두근거림, 열오름, 답답, 호흡곤란, 숨참, 두 통 어지러움 이명 입마름 목 이물감 소화불량 위장증상 과민 통, 어지러움, 이명, 입마름, 목 이물감, 소화불량, 위장증상, 과민 성대장증상, 빈뇨
• 건강염려경향: 검사상 이상이 없어도 안심을 못하고 다시 …
– Behavioral presentation Behavioral presentation
• 예민, 과격, 충동적, 공격적: 대인관계문제
– Cognitive presentation
• 집중력 & 기억력 저하: “pseudo-dementia” 중력 기억력 저하 p
Management g
• 설명 & 지지
– 환자의 심리와 행동에 대한 이해 – 환자가 이해할 수 있는 언어로 설명
Ph th
• Pharmacotherapy
– Antianxiety drug
• Alprazolam 0 25mg hs or 0 125mg tidAlprazolam 0.25mg hs or 0.125mg tid
• Ativan 0.5mg hs or 0.25mg bid
– Antidepressants
• Imipramine 25mg hs
• Etravil 10mg ~50mg hs
• Sensival 10mg ~50mg hs
• SSRIs: 1/2t p pc로 시작, 1t 까지 사용
• 주의
– 부작용: sedation, cardiac effect, respiratory depression, drug-drug interaction
– 조증 유발: 감정기복 충동적인 환자 – 조증 유발: 감정기복, 충동적인 환자 – 자살위험: medico-legal issue