대한수부외과 학회지 제4권 2호 Vo l. 4 , No 2 , Nove m be r 199 9 .
Hypodermic Needle을 이용한 Pullout Suture의 응용술식
경희대학교 의과대학 정형외과학 교실
정 덕 환
=A b s t ra c t =
Con v e n i e n t w ire p a s s i n g t e c h n i qu e i n pu ll out s ut u re w it h h y p o de rm i c n e e dl e s
D u k e w h a n Ch u n g , M .D .
D ep artm ent of Orthop aedic S urg ery, K y ung H ee Univers ity H osp ital S eoul, K orea
Pullout w ire sutur e t echniqu e is on e of the m ost u seful and popular fix atin g t echnique in the hand sur gery su ch a s m allet fin ger , distal t en don injuries an d joint capsule and collateral lig am ent r epair or recon stru ction . Author introduce the m or e conv enient t echniqu e for w ire pas sin g t echniqu e in pullout w ir e sutur e t echniqu e.
Aft er drillin g of th e bon e for pas sin g the fix ating w ir e, in sert th e hypodermic needle direct ed t o the out er skin throu gh the drill hole w hich m ade by 0.046 in ch Kir schner w ire. No.26 w ir e (0.018 in ch ) intr odu ced t o the inner hole of th at hypodermic n eedle thr ou gh the drilled bone and soft tis su e an d skin w hich cov er ed b on e. An other sam e sized hypodermic n eedle introduced t o pr ox im al dir ection alon g the N .26 w ir e that penetr ated fir st hypodermic needle until th e both tip s of the hypodermic n eedles those ar e dir ect ed opposite side. With rot ating the n eedle, side cut of those n eedles adju st ed t o formin g closed long tube w hich cont ain s w ire in th e tube. T he closed tub e w hich form ed w ith tw o n eedles centered w ith w ire can pas s ea sily through skin , soft tis su es and b on e w ithout resistance.
After rem ov al of the fir st needle an d inn er w ir e, pullout w ir e can pa ss v ery easily through the second hypodermic n eedle t o the outer surface of the skin . Repeat th at pr ocedur e for pullout w ire suturin g on the skin w ith or w ithout button for securing th e pullout w ir e tyin g .
T he m ain adv antages of this proposed t echniqu e is simplicity an d easiness . An other adv ant ag e is larg er w ir e can be pulled out thr ough the sm aller drill hole w ith this procedur e that av oid lar ger drill
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※ 통신저자 : 정 덕 환
서울특별시 동대문구 회기동 1번지 경희대학교 부속병원 정형외과
서 론
끌어내기 봉합법 (pullout suture technique)은 건 이 골에 부착되는 종지부 (insertion)에서 파열되거 나 관절인대의 재건술 및 작은 관절내 골편의 고정 시에, 특히 골성추지 (bony mallet finger )의 수술적 치료시1 )에 골 조직과 연부조직을 직접 고정하는데 흔히 이용되고있는 수술기법의 하나로서 수부외과 영역에서는 자주 시행하게 되는 방법이다. 이와 같 은 수술과정 중에는 고정하고자하는 구조물을 강 선이나 봉합사를 이용하여 견고하게 봉합한 후에 봉합된 강선이나 봉합사를 골이나 연부조직을 통과 하여 피부 밖에서 단추 등을 이용하여 서로 결찰하 여 고정하는 방식을 취하게 되는데, 이 과정에서 봉 합된 강선을 피부 밖으로 뽑아내는데 어려움을 겪 게되는 경우가 드믈지않다. 그 이유로는 강선이 통 과하여야 할 구멍이 깊게 위치하여 있거나 수술시
야에서 잘 안보이는 경우가 대부분이며, 고정하고 자 하는 구조물을 통과하여 봉합된 봉합사나 강선 이 대부분 가늘기 때문에 통과시키려는 경로가 좁 고 깊을 때에는 강성 (stiffness)이 약하여 도중에 구부러져서 통과하지 못하게된다. 문헌에 소개되어 있는 통과 방법으로는 straight needle 에 강선을 통 과시켜서 뽑아내는 방법1 ,6 , 7 )과 통과할 경로를 더욱 크게 하여 통과시키거나 다른 강선을 "U" 형태로 두 겹으로 겹쳐지게 하여 구멍으로 먼저 통과시킨 후 접혀진 강선의 사이를 통과하여 뽑아내고자 하는 강 선이나 봉합사를 역시 두겹으로 겹쳐서 뽑아내는 방
법들이다2 , 3 ). 그러나 이와 같은 방법들은 통과할 구
멍의 크기와 통과하는 강선이나 봉합사의 직경이 적어도 두배 이상의 차이가 많이 나야만 하므로 작 은 골편의 고정 시에 필요 이상의 bone drilling을 하게되어 골편의 파괴 및 고정력의 약화를 초래할 수도 있다. 특히 강력한 고정상태를 얻기 위하여 충 h ole in th e bone w hich w ill be m ade in str aight suture needle aid pas sin g t echniqu e th at is popular t echnique in the pullout w ir e sutur e .
K ey W ord s : Pullout w ire sutur e, Hypodermic needle
A
F ig . 1. A. Insert No.26 wire (0.018 inch diameter ) through 21G hypodermic needle which passed through drill hole in distal phalax in schematic medel in case of bony mallet finger fix ation . (Above) Second 21G hypodermic needle inserted following that No.26 wir e(Below ). B. Adju st the side cut s of each ends of t wo hypodermic needles with straight line to hide the sharp edges of the needles (Above).
T hen penetr ating the finger pulp skin and dist al phalangeal bone at once by simple pushing t o pr oximal direction with minimal r esistance (Below )
B
F ig . 2 . A and B. Schematic dr awings of the key point of the pr ocedur e - adjusting the side cut ends of the hypodermic needles- which penetr at ed by No.26 wir e and magnifying view of the cut ends of the hypodermic needles. Marking on the base of the hypodermic needle which indicate tip of the needle is convenient for adju sting the each needle side cut s.
분히 굵은 강선으로 고정하고자 하는 경우에는 굵 은 강선이 직침 (straight suture needle)의 needle hole에 들어가지도 않을 뿐만 아니라 다른 강선을 이용하려하여도 두 겹으로 접혀서 굵어진 강선이 통과하려면 상당히 큰 drill hole이 필요하게 된다.
이에 저자는 두개의 주사바늘을 이용하여 골 편에 작은 drill hole을 만들어서도 충분히 굵은 강선이나 봉합사를 간편하고 정확하게 통과시켜서 pullout wir e sutur e를 용이하게 할 수 있는 방법을 소개하 고자 한다.
방 법
본 술식을 이용하기 위하여는 두개의 21G 주사바 늘(hypodermic needle)과 No. 26 또는 28 wire가 필 요하다. Bony mallet finger를 관혈적으로 정복하고 작은 근위 골편을 고정하기 위하여 pullout wiring 하는 과정을 들어서 사진과 같이 손의 모형에 술식 을 모의로 실행하는 과정을 통하여 설명한다면(Fig.
1. A , B), 수지신근을 포함한 근위 골편을 wire sutur e 하고 두 가닥의 wire를 큰 원위 골편을 통과 하여 수장부의 finger pulp의 밖으로 뽑아내어 단추 등을 이용하여 결찰하여 고정하는 과정을 취하게 되는데 이때 원위골편의 골절면을 통하여 K-
B
강선 등으로 원위지골을 천공한 후 finger pulp를 통과하는 drill hole을 만드는 것이 일반적인 단계이 다. 그러나 drilling된 구멍으로 suture된 wire를 그 냥 통과시키려면 골 부위는 잘 통과하지만 가는 wir e가 finger pulp의 두텁고 단단한 연부 조직을 직접 통과하지는 못하는 경우가 대부분이다. 본 술 식은 이런 경우에 천공된 원위지골의 구멍을 통하 여 21G 주사용 바늘을 근위부로부터 삽입하여 골조 직 뿐만 아니라 finger pulp의 단단한 연부 조직을 단번에 통과하게 한 후 주사바늘의 구멍을 통하여 No. 26 또는 28 wir e를 삽입하여 주사바늘 끝으로 나오게 한 후 반대편인 finger pulp의 피부 밖에서 주사바늘을 통과하여 나온 wire를 새로운 주사바늘 의 첨단부로 부터 바늘 속의 공간을 통하여 바늘 을 밖으로 나오게 한 다음 두개의 서로 마주 보고 있는 주사바늘의 첨단부의 측절면 (side cut )이 서 로 합쳐져서 (Fig. 2. A) 삽입되어 있는 감춰지고 두 개의 주사바늘의 첨부가 하나로 이루어지듯이 잘 맞춘 후에(Fig. 2. B) 마치 하나의 원통을 형성하고 있는 듯한 두개의 주사바늘을 원위 방향으로 잘 밀 어 넣어서 수지첨부의 연부조직과 원위지골에 천공 된 구멍을 통하여 원위부의 주사바늘이 원위지골 근위부의 천공 기시부를 충분히 통과하게 한 후 근 위부에 있는 주사바늘과 강선을 모두 제거하면 원
A
위부로 부터 삽입된 바늘만 바늘 끝을 근위 방향으 로 한 채로 원위 골편과 finger pulp를 동시에 관통 한 채로 남아 있게되어 이를 통하여 근위 골편을 잡 고 있는 sutured wire를 쉽게 finger pulp 밖으로 뽑 아낼 수 있다. 이와 같은 과정을 한번 더 시행하여
두개의 pullout wire가 작은 drill hole을 통하여도 손쉽게 피부 밖으로 나올 수 있어서 신속하고 정확 하게 pullout suture를 할 수 있으며 특별한 기구도 필요하지 않는 간단한 방법이라고 생각된다. 이와 같은 방법은 thumb collateral ligament recons -
A B
Fig . 3 . A . In case of the r epairing the radial side met acarpophalangeal joint capsule and ulnar collat er al ligament of the thumb with pullout wir e suture technique, the sutured wire which holds joint capsules and collater al ligament s on ulnar side can pass t o the r adial side thr ough the met acarpal base and r adial side soft tissues and skin v ery easily with this pr ocedure. B. Pullout wire sutur e was made in the r adial side with wire knot on the butt on which can give secure tightening of the ruptur ed capsule through the strong wire suture that penetr at ed bone of proximal portion of the metacarpus. Such a thick wire can pass easily without making large drill hole of the bone with this pr ocedure.
Fig . 4 . Composed step by step pictur es in the surgi- cal pr ocedur e of the neglected mallet finger deformity in 4th finger of the 17 year s boy . P ullout wir e sutur e performed very easily with t wo hypothermic needle t echnique.
truction시(Fig. 3. A , B)에도 유용하게 사용할 수 있었고 추지의 수술적 치료시에 시행한 증례를 수 술과정을 단계별로 집약하여 사진으로 (Fig. 4) 예 시하면 17세의 남자 환자로서 4개월전에 농구 경기 도중 수상하여 우측 제 4수지에 발생한 추지를 보 존적 방법으로 치료하였으나 예시된 사진과 같은 심한 추지 변형이 잔존하여 수술적 방법으로 치료 하고자 수상부위를 횡절개하고 원위지골 기저부로 부터 완전히 분리되어 있는 수지신건을 원위지골에 부착하기 위하여 끌어내기 봉합법 (pullout wire sutur e)을 시행하는 과정에서 본 술기를 이용하는 과정을 사진을 통하여 보여 주고 있으며 본 환자는 술후 6개월 추시시에 원위관절의 완전신전 및 관 전 굴곡이 가능한 우수한 경과를 보여 주었고 실 제 수술시간은 30분 정도로 신속하게 수술과정을 수행할 수 있었다. 이와 같은 주사바늘 두 개를 이용하는 강선의 통과 방법은 골 및 연부 조직을 동시에 통과시키는 끌어내기 봉합법을 많이 이용하 게되는 수부외과 영역의 수술시에 매우 유용한 간 편한 술식이다.
고 찰
Pullout wir e suture t echnique은 수부외과 영역 에서 널리 응용되고 있는 방법인데1 - 3 , 6 , 8 ) 골조직과 연부조직을 동시에 관통하여 wire를 고정하는 경우 에 있어서 대개의 경우 K- wire를 이용한 drill hole 을 만들고 이를 통하여 가는 suture wire나 봉합사 를 통과시키는데, 가는 wire나 봉합사는 경도가 약 하여서 골 조직내의 drill hole은 잘 통과 하지만 두 터운 연부 조직을 통과하려면 꺾이거나 휘어지기 쉬워서 일반적으로는 바늘귀(needle hole)가 달린 str aight suture needle 을 이용하게되는데 이때는 needle hole이 있는 부분이 두텁고, needle hole에는 두겹의 wire가 통과하여야 하는 관계로 필요 이상 으로 넓은 drill hole을 뚫어야 하는 경우가 많다. 그 러나 본 술식은 21G needle을 사용할 경우에는 직 경 1.1mm (0.046 inch)의 K- wire로 drilling한 hole 을 통하여 직경 0.46mm (0.018 inch )인 No. 26 wire 나 0.38mm (0.015 inch)인 No.28 wire를 통과시킬 수 있어 straight needle을 이용하는 경우보다 작은
drill hole을 통하여 더 굵은 wir e를 뽑아낼 수 있다 는 장점이 있고 , 사실상 straight needle 중에서 No.
26 wire를 통과시킬 수 있는 바늘귀(needle hole)를 갖고 있는 바늘은 많지 않고 needle hole 부분이 매 우 굵어서 0.046 inch 직경의 K- wire로 뚫은 drill h ole은 통과하지 못한다. 주사바늘을 이용하는 방
법3 , 4 )도 기존에 많이 사용되고 있지만 근위부에서
drilling 하고 원위부로 부터 주사바늘을 삽입하는 방법은 수지 첨부 같이 연부조직이 두터운 곳은 시 야가 확보되지 않아서 blind하게 drill hole 을 찾아 야하므로 연부조직의 손상을 줄 수가 있을 뿐만 아 니라 매우 어렵고 drilling한 방향과 같은 방향으로 주사바늘을 삽입하면 wire를 통과시킨 후 주사바늘 을 제거할 수가 없어서 pullout suture를 할 수 없 다. 본 술식의 착안점은 두개의 주사바늘의 side cut이 서로 만나서 폐쇄된 원통형과 유사한 모양을 형성하여 적은 저항으로 연부 조직을 통과 할 수 있 다는 점인데 연부조직을 통과할 시에 두개의 주사 바늘을 통과시켜 바늘을 연결시키는 wire를 가급적 이면 팽팽하게 양쪽에서 당겨야 용이하게 주사바늘 이 연부조직 및 골 조직을 통과할 수 있었다. 주사 바늘에는 side cut의 첨단부가 위치하는 방향과 일 치하는 바늘 base에 미리 표시를 하여 놓으면 두개 의 바늘이 만나서 원통을 만드는 과정을 더욱 용이 하게 할 수 있다. 이와 술식은 21G needle뿐만 아니 고 더욱 가는 needle을 사용할 시는 더욱 작은 drill hole을 이용하여 가는 suture wire를 통과시킬 수도 있을 것이므로 그 적용 범위를 넓힐 수 있다. 저자 의 경험에 의하면 0.046 inch K- wire를 이용한 drill hole을 이용하여 No. 26 wir e를 통과시킬 시에는 조 금이라도 wire가 휘어 있으면 용이하게 주사바늘 속을 통과하지 못하므로 wire의 관리에 주의하여야 하는 것을 알 수 있었다. 그러나 더욱 가느다란 Kir schner wir e로 drilling한 후 더 작은 주사바늘과 가는 wire를 사용하여서 아주 가는 강선이나 섬유 질의 봉합사도 뽑아낼 수 있을 것이지만 저자의 의 견으로는 이와 같은 경우에는 기존의 방식4 , 5 , 8 )인 곧은 봉합침( straight needle )을 이용하는 것이 더 편리한 것으로 사료된다.
요 약
쉽게 구할 수 있는 주사바늘 두개와 wire를 이용 하는 pullout suture의 편리한 응용방법을 고안하 여 작은 drill hole을 통하여 더욱 굵은 wire를 통과 시킬 수 있는 술식을 소개함으로서 더욱 간편하고 견고한 pullout wire suture를 얻을 수 있으므로 수 부외과 영역에서 널리 응용되고 있는 pullout wire 방법을 더욱 편리하게 하는 방법을 제안하는 바이 다.
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