Journal of Korean Spine Surg.
Vol. 6, No. 1, pp 104~109, 1999
Address reprint requests to Byung-Joon Shin, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Soonchunhyang University College of Medicine, Seoul Hospital
# 657 Hannam-dong, Youngsan-ku, Seoul, 140-743, Korea
Tel : 82-2-709-9114, Fax : 82-2-794-9414, E-mail : [email protected] 본 논문의 요지는 1 9 9 8년도 대한정형외과학회 추계학술대회에서 구연되었음.
요추부 추간판 절제술 후의 초기 문제점
신병준・김경제・장인관・서유성・김연일
순천향대학교 의과대학 서울병원 정형외과학교실
– Abstract –
Early Problems of Open discectomy for Lumbar Intervertebral Disc Herniation
Byung-Joon Shin, M.D., Kyung-Je Kim, M.D., In-Kwan Jang, M.D., Yoo-Sung Suh, M.D. and Yon-Il Kim, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Soonchunhyang University College of Medicine, Seoul Hospital, Seoul, Korea
Study Design : This is a retrospective study analyzing early problems of open discectomy for lumbar intervertebral disc herniation.
O b j e c t i v e s : To analyse the incidence of intraoperative and postoperative problems developed within six weeks and their relationship with reoperation and prognosis.
Materials and Methods: Hundred and ninty-four patients with intervertebral disc herniation, treated by open discectomy from April 1987 to December 1997, were assessed for intraoperative and postoperative problems. The problems were classified into three degrees : major, moderate and minor problem. when the problem was related to readmission, reoperation and prolonged admission for more than six weeks, it was classified as major problem. When the problem was related to prolongation of duration of admission for two to six weeks, it was classified as moderate problem. When the problem was not related to any prolongation of duration of admission, it was classified as minor one.
Results: Seven intraoperative and twenty-three postoperative problems were developed in twenty-seven patients. There were seven major problems : three recurrence of symptom and four suspicious deep infections. Nine moderate problems : six remained radiating pain, two serous discharge from operative wound and one urinary tract infection. and remained fourteen were minor problems : two recurrent symptom, two persistent pain, three serous discharge and seven intraoperative complications.
C o n c l u s i o n s: The early major problems of open discectomy were recurrence of intervertebral disc herniation and deep infections. Problems with remainded radiating pain usually don’t need reoperation and those symptoms were relieved with time goes. The prognosis was not influenced by minor problems.
Key Words: Intervertebral disc herniation, Open discectomy, Early problems.
서 론
요추부 추간판탈출증에 대한 후궁절제술 및 수핵제 거술의 결과는 환자의 선택, 수술수기와 방법 및 추적 조사 기간 등에 영향을 받기는 하지만 대체적으로 양 호한 것으로 보고되고 있으며 합병증의 빈도가 적은 안전한 수술로 인식되고 있다1-3, 18). 수술 후 발생하는 합병증의 빈도는 4 ~ 1 0 . 8 %14, 15, 17)로 보고되고 있고 재 수술의 빈도는 3 ~ 1 8 %까지 보고되고 있는데14, 15) 수술 중 또는 수술 후에 발생하는 문제는 집도의를 긴장시 키는데 특히 수술 후 초기에 발생하는 합병증은 환자 의 심리 상태에 영향을 줄 뿐 아니라 법적인 문제까 지도 야기 시킬 수 있는 소지를 제공하고 있다. 본 논 문의 목적은 요추부 추간판탈출증으로 후궁절제술 및 수핵제거술로 치료받은 환자에서 수술 중 및 수술 후 6주 이내의 초기에 발생한 문제점의 빈도와 경과를 분 석하고 예후와의 관계를 알아보기 위한 것이다.
재료 및 방법
1 9 8 9년 4월부터 1 9 9 7년 1 2월까지 9년 동안 순천향대 학병원 정형외과에서 제 1저자에 의해 수술 받은 환 자 중 산재나 교통사고와 관련되어 수술을 받았던 경우를 제외한 1 9 4례를 대상으로 하였다. 이 중 남자 가 1 3 7례, 여자가 5 7례였고 연령은 1 7세부터 7 5세까지 평균 3 7 . 6세였다.
수술의 적응증은 극심한 하지의 방사통과 요통이 휴식과 물리치료 및 약물 치료에도 불구하고 지속되 며, 보존적인 치료에도 불구하고 약 3개월 이상 호전 이 없고 동통으로 인해 심한 활동장애를 보이거나 점차로 악화되는 신경증상을 보이면서, 척수강조영술 과 조영술 후에 실시한 전산화단층촬영 및 자기공명 영상 등에서 뚜렷한 추간판탈출의 소견이 있는 환자 로 제한하였다.
전례에서 후궁절제술 및 수핵제거술을 시행하였으 며, 수술시간은 평균 5 5분( 3 0 ~ 1 2 0분)이었다. 술후에 는 침상에서 안정을 취하고 통증이 경감되면 콜셋 보조기를 착용하고 조기에 보행을 권하였으며 입원 기간은 평균 1 0 . 9일( 2 ~ 6 4일)이었다.
문제점 및 그 경과에 관한 기록은 저자의 p r o t o c o l 및 통계자료를 기초로 하였으며 입원 및 외래 의무 기록을 참조하였다. 문제점은 수술 중에 발생한 것과 수술 후 6주 이내에 발생한 것으로 나누었고 임상적
인 결과에 미치는 중요성에 따라 중요 문제점, 중등 도 문제점, 그리고 경도 문제점으로 분류하였다. 중 요 문제점은 입원기간이 6주 이상 지연되었거나 재 입원 또는 재수술이 필요하였던 경우를 포함 시켰고, 중등도의 문제점은 입원기간이 2 ~ 6주간 지연된 경 우를, 경도의 문제점은 입원기간도 지연되지 않고 임 상적으로 큰 문제를 야기 시키지 않은 경우로 분류 하였다. 임상적인 결과는 김 등1 0 )의 분류를 사용하여 평가하였는데 매우 우수는 통증이 전혀 없고 활동에 전혀 제한이 없는 경우를, 우수는 가끔 경한 통증을 느끼지만 어떠한 진동제도 필요치 않으며 활동에 제 한이 없는 경우, 양호는 소량의 진통제가 지속적으로 필요한 중등도의 통증과 중등도로 활동의 제한이 있 는 경우, 불량은 술전에 느꼈던 것과 같은 정도나 또 는 점점 악화되는 통증을 느끼고 다량의 진통제를 지속적으로 필요로 하며 만약 같은 상황에 처했을 때 다시는 수술을 받지 않겠다고 한 경우로 평가하 였다.
결 과
수술 중 또는 수술 후 6주 이내에 발생한 문제점은 2 7명( 1 4 % )의 환자에서 3 0례였는데 수술 중에 발생한 문제가 7례( 3 . 6 % )로 우발적인 관절돌기 절제가 3례, 신경근의 부분손상이 2례, 경막손상이 1례, 경막손상 과 신경근 부분손상이 동반된 경우가 1례였다( T a b l e 1). 수술 후에 발생한 문제는 2 3례( 1 1 . 8 % )였는데 심 부 감염으로 추정된 경우가 4례, 수술 봉합부에서 장 액성 삼출액이 나온 경우가 5례, 증상이 재발된 경우 가 5례, 술후 2주 이상 방사통이 지속된 경우가 7례, 반대편 하지로 방사통이 발생한 경우가 1례, 요로감 염이 1례였다(Table 2).
증상의 재발을 보인 5례 중 3례와 심부 감염이 의 심되었던 4례를 합하여 7례( 3 . 6 % )가 중요 문제점으 로 분류되었는데 특히 증상의 재발이 있던 환자 중 2례는 재수술이 필요하였다. 방사통이 계속된 7례 중 6례, 수술상처의 봉합 부위에서 장액성 삼출액을 보 인 5례 중 2례, 요로 감염 1례 등 9례( 4 . 6 % )를 중등 도로 분류하였으며, 나머지 1 4례( 7 . 4 % )는 경도의 문 제점으로 분류하였다(Table 3).
문제점들의 경과를 추시하여 본 결과 우발적인 관 절돌기 절제를 한 3례 중 1례는 수술 후 요통이 심하 여져 1 8개월간 증상이 지속되다가 호전되었으며 신 경근의 부분손상을 받은 3례는 모두 신경섬유속 ( f a s c i c l e )의 손상으로 1례에서 만 감각저하를 나타내
었다. 경막 손상이 발생한 2례는 경미하여 경막을 봉 합하지는 않았는데 술후 뇌척수액의 유출은 없었다.
심부감염으로 추정되는 4례는 술후 4일에서 3주 사이 에 요통이 매우 심해지면서 ESR, CRP의 상승을 보 Table 1. The Relationship of Problems with Prognosis
No S/A Level Problem
DoA†(wks) Prognosis Remark
intraoperative postoperative
1 M/44 L3-4 incidental facetectomy --- 1 good ---
2 F/35 L4-5 incidental facetectomy --- 1 fair ---
3 M/42 L4-5 incidental facetectomy persistent leg pain 1 good back pain for
18months
4 M/29 L4-5 partial root injury --- 1 good ---
5 M/35 L4-5 partial root injurydural tear --- 1 exellent sole
hypoesthesia
6 M/48 L4-5 dural tear --- 1 fair ---
7 F/66 L4-5 partial root injurt --- 1 exellent ---
8 M/17 L4-5 --- suspicious deep infection 4 exellent readmission
9 M/28 L4-5 --- persistent leg pain
6 good ---
suspicious deep infection
10 M/32 L4-5 --- suspicious deep infection 6 exellent ---
11 M/21 L4-5 --- suspicious deep infecion 6 exellent ---
12 F/41 L5-S1 --- serous discharge 1 exellent I & D
13 M/43 L4-5 --- serous discharge 3 good ---
14 M/25 L4-5 --- serous discharge 3 good ---
15 M/41 L4-5 --- serous discharge 1 good removal of
drain
16 M/26 L4-5 --- serous discharge 1 exellent ---
17 M/53 L4-5 --- recurrent symptoms 3 exellent reoperation
18 M/21 L4-5 --- recurrent symptoms 2 exellent readmission
19 M/31 L4-5 --- recurrent symptom 1 exellent ---
20 M/44 L5-S1 --- recurrent symptom 1 good ---
21 F/48 L5-S1 --- recurrent symptom 3 good reoperation
22 M/45 L5-S1 --- persistent leg pain 3 exellent ---
23 M/28 L4-5 --- persistent leg pain 4 exellent ---
24 F/62 L5-S1 --- persistent leg pain 3 fair ---
25 M/45 L4-5 --- perisistent leg pain 4 good ---
26 M/20 L4-5 --- contralat. leg pain 1 fair ---
27 F/53 L5-S UTI* 4 good ---
persistent leg pain
* : urinary tract infection †: duration of admission
Table 2. The early problems of open discectomy for lumbar disc herniation
Intraoperative problem No Postoperative problem No
Incidental facetectomy 3 Deep infection 4
Partial root injury 2 Serous discharge 5
Dural tear 1 Recurrent symptom 5(2)*
Dural tear with root injury 1 Persistent leg pain 7
Contralateral leg pain 1
Urinary tract infection 1
Total 7(3.6%) 23(11.8%)
* : reoperation
여 진단한 경우로 배양검사는 실시하지 못하였고 항 생제 투여만으로 치유되어 재수술을 시행한 경우는 없었다. 증상의 재발은 술후 3일에서 6주에 나타났는 데 3례에서는 재입원이 필요하였고, 그중 2례는 재수 술을 시행하였으며 2례 모두 수술부위에 남아있던 수핵이 재 탈출한 경우였으며, 나머지 1례는 보존적 치료만으로 증상이 호전되었다. 술후에도 방사통이 남아 있던 7례는 2주에서 2개월간의 보존적 요법으로 점진적인 회복을 보여 재수술을 시행한 예는 없었다.
고 찰
요통은 과거로부터 많은 사람들을 괴롭혀 왔던 증 상으로 전체인구의 약 8 0 %가 일생 중 한번이상 요통 을 경험한다고 하는데 4 5세 미만의 청장년 층에서 척추의 이상은 가장 큰 활동장애의 원인이 되며 이 로 인한 개인 및 사회적 손실은 상기도염과 함께 질 병으로 인한 생산성 감소의 가장 큰 원인으로 알려 져 있다5 ). 요통의 원인은 여러 가지가 있으나 보통 요부 염좌, 퇴행성 관절염, 요추간판 탈출증의 빈도 순으로 되어 있으며 수핵 탈출증은 1 9 3 4년 M i x t e r와 B a r r1 2 )가 발표한 이래 보존적 요법과 수술적 치료가 병행되어 왔는데 수술적 치료로는 후궁절제술 및 수 핵제거술이 보편화 되어있다.
요추간판 탈출증 환자의 수술 합병증 중에 가장 위 험한 것은 복강 내 혈관의 손상이며 다음으로 마미총 신경손상 등에 의한 하지운동 미약 및 괄약근 장애에 의한 배뇨 및 배변 장애나 신경근 손상에 의한 하지 의 운동 능력저하 라고 하였다3, 14). 복강 내 혈관 손 상은 아마도 추간판을 제거할 때 과도한 기구조작으 로 인해 발생한다고 했으나1 4 ) 저자들의 경우에서는 추간판핵을 완전히 제거하려 과도한 조작을 시행하지 는 않았고 상기에서 기술한 심각한 문제점들은 발생 하지 않았다. 3례에서 신경근의 손상이 있었으나 신 경섬유속( f a s c i c l e )의 일부만이 손상 받았으며 감각이 상은 1례에서 나타났다. 경막 손상이 발생하면 경막
내의 신경근의 손상은 없는지 확인하고 손상유무를 평가한 후 경막의 봉합을 시행하고 봉합되지 않을 시 에는 근건막과 근의 이식, Gelform, fibrine glue 등을 사용할 수 있다고 하였으나 Gurdjiau 등9 )은 경막 손 상이 발생하면 G e l f o r m과 근육 등은 경막과 지주막의 파열을 치유하기에는 적당하지 않으며 주의 깊은 일 차 봉합을 요한다고 하였다. 경막 손상을 수술도중에 발견하지 못하였거나 적당하게 봉합하지 못한 경우에 는 가성수막류를 만들기도 하는데1 6 ) 이는 요추부가 경추부 보다 더 흔한 것으로 알려져 있다. 경막 손상 시는 뇌척수액의 정수압 (hydrostatic pressure)이 증가 하므로 누공형성의 가능성이 커진다고도 하였으나 저 자의 경우에서는 아주 경미한 경막의 손상으로 봉합 할 정도가 아니었으며 수술 후 누공 형성으로 인한 뇌척수액의 유출, 가성수막류 형성 그리고 뇌막의 감 염 등으로 인한 지속적 두통이나 요통 등은 없었다.
수술 후에도 지속되는 요통과 증상의 재발을 호소 하는 경우는 약 4 ~ 1 0 . 8 %로 보고되고 있으며14, 15, 17)
그 원인으로는 부적절한 술전 평가 및 환자 선택, 불 완전한 제거, 술자의 실수, 척추의 불안정성, 척추관 협착증, 질환의 재발, 감염, 신경근 손상 그리고 경막 이나 신경근의 반흔 유착 등이 있다4, 6-8, 12). 본 연구 에서는 증상이 재발한 5례와 방사통이 2주이상 지속 된 7례를 합쳐서 6 . 2 %였으며 증상이 재발한 3례와 방 사통이 지속된 7례는 보존적 요법으로 증상이 호전되 었다. 재수술율은 3 ~ 1 8 %까지 보고되고 있는데3, 14, 15) 본 연구에서는 증상이 재발된 2례( 1 % )에서 재수술을 시행하였고, 그 중 1례는 5주에 증상이 재발하여 6주 에 재수술을 시행하였고 다른 1례는 수술 직후에 증 상이 재발하였는데 전에 수술한 동일한 부위에서 재 탈출증이 발생하여 수술하였다.
추간판 수술후의 환부 감염율은 O’C o n n e l1 3 )과 박 등1 )은 3 . %로, Knutsson과 W i e b e r g1 1 )는 3 . 6 %로 보고 하고 있으며 추간판 내의 감염은 0 . 8 - 1 %이하로 보고 되며7 ), 감염에 의한 증상을 부적절한 수술에 의한 증 상으로 오인하여 수일에서 수주까지 진단이 늦어질 수 있다고 하였다. 본 연구에서는 5례에서 장액성 삼 Table 3. The classification of problem
Major problem No Moderate problem No Minor problem No
Deep infection 4 Persistent pain 6 Recurrent symptom 2
Recurrent symptom 3(2)* Serous discharge 2 Persistent pain 2
UTI† 1 Serous discharge 3
intraoperative Cx 7
7(3.6%) 9(4.6%) 14(7.4%)
* : reoperation †: urinary tract infection
출액이 있었는데 1례는 d r a i n이 수술상처 속으로 들 어가서 부분마취 하에 제거하였고, 1례는 배액술로 치료하였으나 입원기간에 영향을 주지는 않았으며 심해지는 요통과 혈액소견으로 심부 감염으로 추정 된 4례는 모두 수술적 치료 없이 6주간의 항생제만 으로 치유되었다.
결 론
요추부 추간판절제술 후 초기에 문제가 되는 것은 심부 감염과 증상의 재발이었다. 수술 후에도 방사통 이 계속되는 경우들은 대부분 방사통이 줄어든 상태 에서 통증이 지속되며 어느 정도 시간이 경과하면 호전되므로 재수술이 필요한 경우는 없었고, 수술 중 에 기술적 문제로 인해 야기된 것들은 술후 환자의 입원기간이나 예후에는 별 영향을 주지 않은 것으로 분석되었다.
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연구계획 : 요추부 추간판탈출증에서 후궁절제술 및 수핵제거술을 시행한후 초기에 발생한 문제점을 후향적으로 분석하였다.
연구목적 : 수술중 및 수술후 6주 이내에 발생한 문제점의 빈도와 문제점과 재수술 및 예후와의 관계를 분석하 고자 하였다.
대상 및 방법 : 1987년 4월부터 1 9 9 7년 1 2월까지 1 9 7명의 환자를 대상으로 하였으며 수술중 및 수술후 6주 이내 에 발생한 문제점들을 평가하였는데 입원기간이 6주이상 지연되었거나 재입원 또는 재수술이 필요하였던 경우를 중요 문제점으로, 입원기간이 2주에서 6주간 지연된 경우를 중등도 문제점으로, 입원기간이 지연되지 않고 임상적 으로 큰 문제를 야기하지 않은 경우를 경도 문제점으로 분류하였다.
결과 : 23명의 환자에서 수술중에 7례, 수술후 6주 이내에 2 3례의 문제점이 발생하였는데 증상이 재발된 3례와 심 부감염으로 추정되는 4례를 합하여 7례가 중요 문제점으로 분류되었고 방사통이 계속된 6례와 수술상처에서 장액성 삼출액을 보인 2례 그리고 요로감염 1례를 합하여 9례가 중등도 문제점으로, 증상재발을 보인 2례, 방사통이 계속된 2례, 장액성 삼출액을 보인 3례 및 수술중에 발생한 문제점 7례를 합하여 1 4례가 경도 문제점으로 분류되었다.
결론 : 추간판 절제술후의 초기 중요 문제점들은 추간판 탈출의 재발과 심부감염이었고 방사통이 계속된 경우 재수술이 필요치 않았으며 시간이 경과할수록 증상이 호전되었고 경도 문제점들은 예후에 영향을 미치지 않았다.
색인단어 : 요추부, 추간판탈출증, 후궁절제술, 수핵제거술, 초기 문제점 국 문 초 록
※ 통신저자 : 신 병 준
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